nvaziv Olmayan Yöntemler

4.7.2.1. Üre Nefes Testi (ÜNT)

ÜNT invazif olmayan testler içinde alt n standart bir yöntemdir (19,20). Bu testin esas amac H. pylori taraf ndan üretilen gastrik üreaz n belirlenmesidir (12,133) Bu test

organizman n CO2’yi sindirilmi üreden ayr t ran üreaz aktivitesi temel al narak

haz rlanm t r. aretlenmi ürenin yutulmas bu reaksiyonda üretilen i aretli CO2’nin nefeste

belirlenmesi esas na dayan r (19,12). ki tipi vard r; Radyoaktif karbon14C karbon izotopu ve stabil, non-radyoaktif 13C izotopu (30). ÜNT’nin tan etkinli i %95’den fazla oldu u bildirilmi tir. ÜNT geçerli, pratik ve kolay okunabilir bir testtir (19).

Bu testin dezavantaj , maliyetinin yüksek olmas ve pahal ve özel enstrümentallere ihtiyaç duyulmas d r (134-136). Buna kar l k bu testin avantaj kullan m kolay olmas ve özel transport ko ullar na ihtiyaç duyulmamas d r (134). 14C üre nefes testi ucuzdur, fakat radyoaktif bile iklerin kullan lmas özel ruhsat gerektirir ve bu testleri uygulayan personelin radyoaktif kimyasallar n kullan m nda e itimli olmalar gereklidir. 13C üre nefes testi hiçbir

gerekmez. Ayr ca gebe kad nlar ve çocuklar da güvenlik endi esi duyulmaks z n test edilebilir ve tekrar testleri de hiçbir sorun olu turmaz (30). Ayr ca, ÜNT’nin spesifitesi genç çocuklarda azalmaktad r (137). Yap lan çal malarda alt ya n alt ndaki çocuklarda 13C-ÜNT’nin spesifitesinin azald rapor edilmi tir (138).

4.7.2.2. Serolojik Yöntemler

Serolojik testler pahal olmayan ancak tan etkinli i dü ük (%80-84) bir non invaziv bir yöntemdir (19). PPI tedavisi invaziv ve invaziv olmayan testlerde yanl negatif sonuçlar verebilir. PPI test yap lmadan en az dört hafta önce b rak lmal d r Ancak bu durum serolojik testler için gerekli de ildir. Serolojik testler kanamal ülseri olan ve dü ük bakteriyal dansite oldu u durumlarda önerilmektedir (19). Serolojik testlerin H. pylori enfeksiyonu izlenmesinde önemli bir role sahip de ildir ve idrardan ve tükürükten spesifik H. pylori antikorlar n n saptanmas da hasta takibinde önerilmemekte ancak epidemiyolojik çal malar için önerilmektedir (19).

4.7.2.2.1. Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA)

H. pylori enfeksiyonu kronik bir durumdur ve immunoglobilin G (IgG) (subtip 1 ve 4)

çocuklarda da dominant immunoglobilindir. IgG mukozal düzeyde bulunur ve hemen hemen bütün kan örneklerinde saptanabilir. IgM nadir gözlenir, sadece çal ma yap lacak olan akut

H. pylori enfeksiyonlar için nadiren uygundur. Morris ve ark. enfeksiyonda ilk IgM yan t

gözlenmi tir. IgA da enfeksiyon durumlar nda yükselme gösterir ancak her zaman gözlenmez. Bu sebeple, IgM ve IgA antikorlar ile ili ki s n rl d r, ticari kitler ilk olarak anti- H. pylori IgG antikorunu saptamak için tasarlanm t r. IgG antikor düzeyi H. pylori eradikasyon tedavisinden sonra azald bilinmektedir, fakat normal düzeye inmesi için aylar veya y llar gerekebilir (20).

CagA antikorlar n saptayan rekombinant proteinler kullan larak tasarlanm t r. Bu testler gastrik adenokarsinoma hastalar n n serumlar nda çal ld nda, standart H. pylori ELISA testinden daha fazla pozitiflik bulunmu tur. Bu durum CagA’n n yüksek immunojenik molekül yap s na sahip olmas ndan kaynaklanabilece i dü ünülmektedir (20).

4.7.2.2.2. Westernblot

Yeti kinlerde H. pylori enfeksiyonu tan s için ELISA yöntemi yüksek do rulu a sahipken çocuklarda çe itli duyarl l k ve özgüllük görülmü tür. Western blot testi ise CagA ve VacA gibi virulans faktörlerini içeren spesifik H. pylori antijenlerine ba lanan antikorlar n direkt olarak görebilme olana sa lar. Bu proteinler yüksek immunojeniktir ve CagA için 118-136 kDa’luk ve VacA için 89 kDa’luk ptoteinlere kar spesifik IgG immun yan t n genellikle uyar rlar. Bu yüzden, bu test çocuklarda H. pylori enfeksiyonu tan s için daha kesin oldu u dü ünülmekte ve muhtemelen virulan su lar ile enfeksiyonun ayr lmas na olanak tan maktad r (139).

4.7.2.3. D k Örneklerinde Kullan lan Tan Yöntemleri

4.7.2.3.1. D k Kültürü

D k dan H. pylori kültürünün ba ar oran transport süresine ba l d r. Thomas ve ark. geli mekte olan ülkelerdeki kötü beslenmi çocuklar n d k lar kullan larak k sa transport süresi ile ilk kez d k dan kültür yönteminde ba ar elde edilmi tir. H. pylori pozitif yeti kin gönüllüleri sodyum fosfat ile diyare olu turularak yap lan çal mada, Parsonnet ve ark. bu örneklerin % 50’sinde bakteri kültürü yapmay ba arm lard r. Dore ve ark. ayr ca 12 hasta aras ndan üç H. pylori pozitif hastadan H. pylori izolasyonunu kültür ortam na önceden safra- ay rma ajan olan kolestramin ekleyerek kültürde ba ar sa lad klar n bildirmi tir (20).

4.7.2.3.2. D k Antijen Testleri

D k örneklerinde H. pylori antijenlerinin belirlenmesi ilk kez 1997 y l nda bildirilmi tir. Poliklonal ve monoklonal anti-H. pylori d k antijen testleri kullan lmaktad r. Megraud ve ark.; Kozak ve ark’lar n n H. pylori antijenlerini saptamak için poliklonal anti-H.

pylori antikorlar ile kapl mikro kuyucuklarda immun kompleksleri saptamak için peroksidaz ile konjuge edilmi poliklonal antikorlar kullanarak 100 eri kin dispeptik hastan n d k örneklerinde uygulad klar ELISA testinin (HpSA, Meridian Diagnostic, Cincinnati, OH) duyarl l n %88.8 ve spesifikli i %94.5 olarak bildirmi lerdir. Avrupa’da 11 endoskopi ünitesi ile yap lan çok merkezli 500 hastan n de erlendirildi i çal mada, ÜNT’nin duyarl l

saptanm t r. HpSA’n n tedavi öncesi tan daki önemi çok say da çal ma ile konfirme edildi i bildirilmi tir. Ayr ca çok merkezli bir çal mada bu testin H. pylori eradikasyon tedavisinin de erlendirilmesinde de yararl oldu u bildirilmi tir. Perri ve ark. 4-6 haftal k postterapi alan 458 hastan n ÜNT ve HpSA sonuçlar n kar la t rd klar nda hastalar n % 8’inde tutars z veya ku kulu sonuçlar bildirmi lerdir. Monoklonal antikorlar n kullan ld Femtolab, Amplified- IDEA-HpStar ve Immunocard STAT HpSA testleri poliklonal antikorlar n kullan ld testlere göre sabit reaktif kalitesine sahiptir, testler aras de i ikliklerden daha ziyade çok iyi üretilebilir özellikte ve elde edilen optik dansiteler belirgin olarak daha yüksektir (20).

D k antijen testlerinin baz k s tl klar vard r. Ba rsak haraketlerinin etkisi henüz detayl olarak çal lmam t r. Temelde kab zl k antijenin parçalanmas na neden olurken, önemli bir dilüsyon faktörü var olmad kça, k sa bir geçi zaman nda de i tirilmemi antijenin eliminasyonu söz konusudur. Deneysel örnekte en dü ük konsantrasyon yaln zca 24 saat bekletilme sonras nda saptanamayabilir. D k örne inin mukolitik ajan N-asetil sistein ile muamele edilmesi testin duyarl l k ve spesifikli ini azaltmaktad r. Pozitif örne in saptanmas için cut-off de erinin belirlenmesi önemlidir. Bu testler oldukça spesifik olmas na ra men, d k da nadir bulunan di er Helicobacter türlerinide saptayabilmektedir (20).

Üst gastrointestinal kanama varl nda H. pylori enfeksiyonu tan s nda, HUT ve ÜNT yalanc negatif sonuçlar verebilmektedir. Demiray ve ark. iki farkl monoklonal d k antijen testini (Rapid STR P HpSA ve Simple H. pylori antijen kaset test) kar la t rm lar. Rapid STR P HpSA testinin duyarl l %60, spesifikli i %86, Simple H. pylori antijen kaset testinin duyarl l %33 ve spesifikli i %86 saptanm t r. Bununla birlikte Rapid STR P HpSA testinin üst gastrointestinal sistem kanamal hastalarda H. pylori enfeksiyonunun saptanmas nda ve eradikasyon kontrolünde rutin tan testi olarak kullan labilece ini bildirmi lerdir (5).

HpSA non-invaziv diagnostik testler aras nda tan do rulu u aç s ndan her ya taki hasta için uygulanabilir olan bir testtir. Çünkü 13C-ÜNT testinin çocuklarda spesifitesinin dü ük oldu u ayn zamanda serolojik testlerin de çocuklarda sensivitesinin dü ük oldu u bilinmektedir. Böylece d k antijen testleri özellikle çocuklar için hem de epidemiyolojik çal malar için ön plana ç kmaktad r (137).

Maastrich III Sonuç raporuna göre, monoklonal d k antijen testinin duyarl l %91 ve spesifikli i ise %93 olarak bildirilmi tir. D k antijen testi birden fazla örnek test edildi i

zaman uygundur. Ancak, test hemen uygulanmayacaksa d k örnekleri –200C’de saklanmal d r. D k antijen testinin duyarl l d k 2-3 gün oda s s nda bekletildikten sonra %69’a dü mektedir. Seksen dokuz tane çal man n ele al nd sistemik derlemede d k antijen testinin duyarl l ve özgüllü ü s ras yla % 91 ve % 93 olarak bildirilmi tir. Ayr ca, tedaviden en az dört hafta sonra H. pylori eradikasyonunun de erlendirilmesinde, ÜNT önerilir ancak ÜNT’nin yap lamad durumlarda eradikasyon tedavisi takibinde monoklonal antikorlar n kullan ld d k antijen testlerinin kullan lmas önerilmektedir (19).

Geleneksel HpSA testlerinde temel teknik ELISA (HpSA ELISA) yöntemidir. HpSA ELISA yüksek diagnostik etkinli i ile hem yeti kinlerde hem de çocuklarda uygulanmaktad r. Ayr ca, monoklonal anti-H. pylori antikorlar kullan larak h zl , be dakika da sonuç al nabilen immunoassay (rapid HpSA test) d k antijen testleri geli tirilmi tir. Bu testin temel tekni i lateral ak gösteren immunokromatografi tekni idir (138).

4.7.2.3.3. D k PCR

1993 y l nda ilk kez Mapsone ve ark. d k dan izole etikleri H. pylori DNA’s ile PCR çal m lard r. Ancak, ayn ba ar ya Van Zwet ve ark. ula amam lard r. Bu ba ar s zl n nedeni hedef DNA’n n çok az miktarda bulunmas ve polimeraz reaksiyonunu inhibe edecek maddelerin d k da bulunmas olarak bildirilmi tir. Bu istenmeyen maddelerin elimine edilmesi için çok uzun, kompleks ve zor olan metotlar geli tirilmi tir (20).

D k -PCR H. pylori enfeksiyonun tan mlanmas için kullan l bir metot olabilir ancak d k dan H. pylori DNA’s n n elde edilmesinde ba ar oranlar % 25- %100 olarak rapor edilmi tir. Bu de i kenli in gastrointestinal sistemde H. pylori’nin degradesyonu ve/veya kompleks polisakkaritler gibi inhibitörlerin varl n n neden oldu u dü ünülmektedir (140). Ancak en ve ark. ise dispeptik hastalarda tek basamakl PCR amplifikasyon yöntemi ile d k da H. pylori tan s n n ve eradikasyon sonras nda d k PCR tekni inin kullan labilece ini bildirmi lerdir (141).

4.7.2.3.4. D k Real Time PCR

Melting curve analizi ile biprobe real-time PCR kullanan Schabereiter-Gurtner ve ark. taraf ndan bildirilmi tir. Bu ara t rmac lar tan için kullan labilece ini bildirdiler ancak duyarl ve dirençli su lardan olu an kar k populasyona sahip örneklerden sadece duyarl

su lar n saptanabildi i baz çal malarda ise hem H. pylori varl hem de üç nokta mutasyonunu da saptayan klaritromisin direncini göstermektedir (20,142,143). D k dan PCR ile H. pylori ve klaritromisin direncinin belirlenebilece i ticari kitlerin geli tirilmesi tan metodlar için üphesiz geçerli ve kullan l olacakt r. Ancak, duyarl l k ve özgüllük de erleri henüz daha belirlenememi tir (20).

4.7.2.4. drar Antikor Testleri

drardan H. pylori antikoru için kullan lan immunoassaylerin H. pylori tan s için önemli ve kullan l bir teknik oldu u, ayr ca, H. pylori’ye kar idrar antikorlar n n tespit edildi i ELISA testlerinin hem sensivitesi hem de duyarl l bildirilmi tir (136). drardan IgG antikorlar n n non-invaziv olarak belirlenmesi kan testleri ile belirlenen antikor testlerine kar alternatif olabilece i dü ünülmektedir. drar IgG URINELISA ve hasta ba kromatografik yöntemle idrar testleri (RAPIRUN) Japonya’da kullan lm ve sonuçlar n olumlu oldu u bildirilmi tir. Ayr ca, hasta ba testleri Amerika ve Tayvan populasyonlar nda yap lan çal malarda yüksek do ruluk bulunmu tur (143). Ancak, idrardan H. pylori antikorlar n n belirleyen immunoassay metodu (URINELISA) Japonya’da kullan lmakta ve bu testin klinik yarar s n rl oldu u bildirilmi tir. Neden olarak, hastalar n ve H. pylori su lar n n farkl genetik yap ya sahip olmalar ile farkl antijen-antikor yan t olu turduklar ndan URINELISA sonuçlar n da etkiledi i dü ünülmektedir (144).