O grau de associação entre as variáveis independentes que obtiveram um valor de p
Tabela 14 - Modelo de regressão logística binária para a variável dependente diagnóstico peri-implantar (saúde x doenças peri-implantares).
Doenças peri-implantares OR IC (95%) OR ajustada IC (95%) ISG >10% 3,093 (2,053 - 4,661) p < 0,001 1,742 (1,056 – 2,871) p = 0,030 Mais de 2 anos de prótese 3,110 (2,090 - 4,628)
p<0,001
3,144 (2,008 - 4,922) p < 0,001 A partir de 3 roscas expostas 5,158 (3,100 - 8,580)
p<0,001 4,701 (2,694 – 8,202) p<0,001 Maxila 2,500 (1,744 - 3,582) p<0,001 2,654 (1,747 – 4,032) p<0,001 Uso de medicação 1,574 (1,111 - 2,229) p = 0,010 1,784 (1,157 – 2,753) p=0,009 Fonte: Banco de dados da pesquisa (NATAL/RN2012).
*Valores de p significantes para p<0,05. Teste de Hosmer and Lemeshow p=0,56. IC, Intervalo de confiança.
OR, odds ratio.
Indivíduos que faziam uso de medicação, com um ISG > 10%, com implantes instalados na maxila onde a prótese sobre o implante tinham mais de 2 anos em função e, que radiograficamente, apresentavam uma perda óssea atingindo a terceira rosca do implante mostraram uma associação positiva com as doenças peri-implantares. Assim, indivíduos que reunem essas fatores de risco têm mais chance ter essas doenças.
6 DISCUSSÃO
Parâmetros clínicos comumente empregados em Periodontia foram utilizados neste estudo com o objetivo de avaliar a frequência das doenças peri-implantares bem como os fatores associados a estas doenças. A frequência das doenças peri-implantares relatada pela literatura varia consideravelmente. No presente estudo, as doenças peri-implantares foram encontradas em 82% (n = 127) dos 155 indivíduos examinados. A mucosite e a peri- implantite afetaram 54% (n = 83) e 28% (n = 43) dos indivíduos, respectivamente. Estas frequências mostraram estar de acordo com os achados de Zitzmann e Berglundh (2008), que em uma revisão sistemática, concluíram que a frequência das doenças peri-implantares variava na literatura entre 24% e 91%. Ferreira et al. (2006)relataram que de 212 indivíduos 73,3% tinham doença peri-implantar. Já Roos-Jansaker et al. (2006b) encontraram uma frequência de 83,2% de doenças peri-implantes em 216 pacientes.
Em termos gerais, a prevalência das doenças peri-implantares enquadra-se na faixa da frequência citada por Zitzmann e Berglundh (2008). A maior variação é verificada quando a doença é classificada em mucosite ou peri-implantite. A frequência da peri-implantite encontrada foi elevada quando comparada a alguns relatos na literatura. Berglundh; Persson; Klinge et al. (2002), em uma revisão sistemática, relataram que a frequência de peri- implantite pode variar entre 0% e 14,4%. Já Ferreira et al. (2006) citaram que, nos 212 indivíduos 64,4% apresentaram mucosite, enquanto que 8,9% peri-implantite. No estudo seccional de Roos-Jansaker et al. (2006b), um total de 216 pacientes e 978 implantes foram avaliados e a mucosite foi diagnosticada em 76,6% dos pacientes, enquanto que a peri- implantite foi diagnosticada em 16% dos pacientes e 6,6% dos implantes. O presente estudo teve seus resultados semelhantes aos de Fransson et al. (2005), os quais avaliaram 662 pacientes e 3412 implantes, e os autores encontraram a peri-implantite em 27,8% dos indivíduos e em 12,4% dos implantes.
A grande disparidade encontrada na frequência da peri-implantite em diversos estudos pode ser justificada pelo fato de diferentes parâmetros clínicos serem utilizados para avaliar e definir a doença, bem como a falta de padronização na avaliação, o que dificulta comparações entre os estudos (PJETURSSON et al., 2004).
Para Roos-Jansaker et al. (2006a), a mucosite é caracterizada clinicamente pela presença de sangramento à sondagem associada a uma profundidade de sondagem maior do que 4mm; no entanto, Ferreira et al. (2006) consideram que a presença do sangramento à sondagem por si só, é capaz de determinar a doença. O critério utilizado para o diagnóstico
das doenças peri-implantares no presente estudo foi o mesmo utilizado por Mombelli (1999) e posteriormente por Ferreira et. al (2006), em que a ocorrência do sangramento à sondagem peri-implantar, por ser um sinal clínico objetivo e simples, caracterizava a presença de mucosite. O registro do sangramento à sondagem (SS) pareceu ser o parâmetro mais indicado para diagnóstico das mucosites e para o monitoramento clínico dos implantes, alguns autores consideraram também, para este diagnóstico, alterações no volume como edema e/ou na coloração (vermelhidão) dos tecidos marginais peri-implantares (APSE et al., 1991; PJETURSSON et al., 2004). A ausência de mucosa queratinizada e a presença de cicatrizes provenientes de procedimentos cirúrgicos prévios podem influenciar o investigador no momento de quantificar o grau de inflamação pelo critério visual. Adicionalmente, dificuldades na reprodutibilidade destes índices foram citados em inúmeros estudos (COX; ZARB, 1987; PJETURSSON et al., 2004; SALVI; LANG, 2004). Portanto, este critério não foi incorporado no método do presente estudo em razão das particularidades de vieses que acompanham estas informações subjetivas.
O diagnóstico de peri-implantite foi dado a implantes que tiveram profundidade de sondagem maior ou igual a 5mm, sangramento à sondagem ou supuração e perda óssea envolvendo a terceira rosca do implante, critério preconizado por Mombelli . (1999) e utilizado por Ferreira et al. (2006)e Costa et al. (2012).
Na literatura também se atribui o diagnóstico ao paciente pela pior situação do implante. Entretanto, o diagnóstico generalizado de um indivíduo pela presença de apenas um implante comprometido parece não ser justo. Ao avaliar a frequência da peri-implantite em implantes observou-se que a mesma declinou. As doenças peri-implantares afetaram 57% dos 523 implantes de maneira que a mucosite ocorreu em 43% dos implantes e a peri-implantite em 14%, fato também observado por Fransson et al. (2005) onde a frequência da peri- implantite de 27,8% dos indivíduos reduziu para 12,4% dos implantes. Mir-Mari et al. (2012) detectaram a mucosite em 21,6% dos implantes avaliados e em 38,8% dos pacientes; já a peri- implantite ocorreu em 9,1% dos implantes e em 16,3% dos pacientes. Desta forma, a doença peri-implantar parece ser mais dependente do implante do que do indivíduo.
Zupnik et al. (2011), avaliando os fatores de risco para as falhas nos implantes dentários de 341 pacientes, relatam que os homens têm um maior número de falhas, em longo prazo, comparados às mulheres. Shiau e Reynolds (2010) realizaram uma meta análise tendo como base 12 populações diferentes e um total de mais 50.000 pacientes para verificar a influência do sexo na destruição periodontal. Os autores verificaram que a doença periodontal causava uma maior destruição no periodonto dos homens que no das mulheres. Os homens
mostraram uma maior perda óssea e uma maior profundidade de sondagem aumentadas que as mulheres. Ferreira et al. (2006) e Koldsland, Scheie e Aass, (2010) também verificaram que o sexo masculino esteve associado à presença das doenças peri-implantares. No presente estudo, os homens também tiveram mais doenças peri-implantares (p = 0,051) e o sexo feminino teve mais saúde com uma OR= 0,249. Contudo, Costa et al. (2012) não mostrou nenhuma relação entre o sexo e as doenças peri-implantares. Como a doença periodontal é relatada como fator de risco para as falhas de implantes, esta diferença significativa entre os sexos pode ser explicada devido a maior frequência das doenças periodontais em homens.
A idade média dos pacientes avaliados foi de 54,05 anos (±12,61). Indivíduos com mais de 51 anos tinham mais doenças peri-implantares, entretanto, uma diferença significativa entre as idades não foi encontrada. Ferreira et al. (2006) apontam para uma maior susceptibilidade às doenças peri-implantares em indivíduos mais velhos, enquanto outros estudos afirmam que os indivíduos mais jovens tiveram piores condições peri-implantares. (RUTAR et al., 2001).
Pacientes com diabetes, alterações cardiovasculares, alterações hormonais e osteoporose mostraram ser mais susceptíveis às doenças peri-implantares (p = 0,045) aumentando o aparecimento destas doenças em 2,6 vezes (OR = 2,626). Para Roos-Jansaker et al. (2006c), que buscaram os fatores de risco para as doenças peri-implantares em 218 pacientes durante um período de acompanhamento de 9 a 14 anos, essas doenças não foram significativas para o aparecimento das doenças peri-implantares, entretanto, os pacientes com essas doenças tinham 1,1 vezes mais chance de ter mucosite. Ao estudar populações diferentes, os resultados das associações parecem ser contraditórios; logo, mais estudos a respeito da influência de alterações sistêmicas devem ser realizados. Pacientes com alterações sistêmicas necessitam do uso de medicamentos para controlar os efeitos dessas alterações no organismo, assim, uma diferença estatística significativa (p = 0,007) foi encontrada em pacientes que usavam medicações para as alterações sistêmicas citadas, de forma que usar medicamentos proporcionava 3,7 vezes mais chance de ter doenças peri-implantares (OR = 3,689).
Na amostra, apenas 20 pacientes eram fumantes e destes 16 tinham doença peri- implantar. O fumo é uma variável de risco que pode ser responsável por taxas de sucesso baixas nos implantes e, possivelmente, para taxas mais altas de infecções peri-implantares (HAAS et al., 1996; LINDQUIST et al., 1997). Os resultados de Roos-Jansaker et al. (2006a, b) mostraram que fumar estava associado a presença da peri-implantite mas não com a perda do implante. Outros estudos também relatam uma associação entre as doenças peri-
implantares e hábitos de fumar (EKELUND et al., 2003; FRANSSON; WENNSTROM; BERGLUNDH, 2008). Uma associação entre história de tabagismo às doenças peri- implantares não foi encontrada neste estudo assim como por Koldsland et al. (2011). Este autor relata que os resultados do estudo podem ter sido influenciados pelo número de participantes e/ou porque o registro de tabagismo foi baseado no auto-relato. Outra explicação dada pode ser que o fumante / ex-fumante tenha parado de fumar antes da inserção dos implantes, e / ou fumantes podiam não apresentar sinais e sintomas da doença ainda.
O sangramento durante a sondagem periodontal reflete a quantidade de inflamação dos tecidos gengivais sendo uma variável de risco utilizada para a caracterização das doenças peri-implantares. O índice de sangramento gengival médio da boca completa foi de 7,98% (± 13,71). Um índice de sangramento >10% foi significativo para o aparecimento das doenças peri-implantares na amostra estudada (p = 0,009), de maneira que os pacientes que tinham um índice de sangramento > 10% tinham três vezes mais chance de ter doenças peri-implantares (OR = 3,300). A higiene oral tem sido apontada pelos estudos como tendo um efeito importante sobre a saúde peri-implantar (SALVI et al., 1999; ZITZMANN et al., 2001). Nos resultados deste estudo observou-se um índice de placa visível médio 48,83% (± 26,60) e valores acima de 30% mostraram um risco significativo para os pacientes com má higiene oral (p = 0,006 e 0R = 3,210). Estes resultados demonstram a associação entre o sangramento a sondagem, a higiene oral deficiente e a ocorrência das doenças peri-implantares (BRAGGER et al., 1997; KAROUSSIS et al., 2004a). Fatores esses que destacam o papel do biofilme em relação a ocorrência da doença (FERREIRA et al., 2006).
Diversos estudos relatam, significativamente, uma maior incidência de complicações biológicas relacionadas a implantes dentários em indivíduos susceptíveis a periodontite do que em indivíduos periodontalmente saudáveis (HARDT et al., 2002; KAROUSSIS et al., 2003; FERREIRA et al., 2006; ROOS-JANSAKER et al., 2006b). Por outro lado, outros estudos relatam pequenas ou insignificativas diferenças estatísticas em relação ao resultado do tratamento com implantes entre indivíduos suscetíveis a periodontite e indivíduos que necessitam de terapia com implantes por outras razões (BAELUM; ELLEGAARD, 2004; ROSENBERG et al., 2004).
Autores defendem que bactérias podem ser transmitidas de bolsas periodontais remanescentes para os sítios peri-implantares, ou seja, as bolsas periodontais podem funcionar como nichos de infecção para os implantes adjacentes (MOMBELLI et al., 1995; MOMBELLI, 1999; SUMIDA et al., 2002; KAROUSSIS et al., 2003). A associação entre a presença das doenças periodontais e a ocorrência de doenças peri-implantares foi encontrada
neste estudo (p <0,001), mostrando, assim, que os indivíduos com periodontite tinham mais chances de desenvolver doenças peri-implantares. Resultados semelhantes foram encontrados por Hardt et al. (2002), Koldsland et al. (2011), Jepsen et al. (1996), Roos-Jansaker et al. (2006b), CHO-YAN, et al (2012) e Costa et al. (2012). Entretanto, determinados estudos indicam que indivíduos com uma história de periodontite podem manter tecidos peri- implantares saudáveis (BAELUM; ELLEGAARD, 2004; KAROUSSIS et al., 2004; FERREIRA et al., 2006). Discrepâncias entre os estudos que avaliam a periodontite como indicador de risco para a peri-implantite podem ser explicadas pelos diferentes critérios de diagnósticos existentes na literatura.
Com a idéia de que quanto mais implantes, maiores as probabilidades de se ter bolsas peri-implantares, buscou-se avaliar se o número de implantes tinha alguma associação com as doenças peri-implantares. Indivíduos com 3 ou mais implantes foram significativamente mais propensos às doenças peri-implantares (p=0,008), de maneira que tinham aproximadamente 3 vezes mais chances de serem acometidos por essas doenças (OR = 3,105) (MOMBELLI et al. 1995; MOMBELLI, 1999; SUMIDA et al., 2002; KAROUSSIS et al., 2003). Da mesma maneira que nos implantes e baseado nos pressupostos que as bactérias periodontopatogênicas podem ser transmitidas entre os dentes adjacentes (MOMBELLI et al., 1995; MOMBELLI, 1999; SUMIDA et al., 2002; KAROUSSIS et al., 2003), buscou-se alguma associação entre o número de dentes presentes na cavidade bucal e às doenças peri-implantares. Entretanto, nenhuma associação significativa foi encontrada (p = 0,100), porém, indivíduos com menos elementos dentais tinham 2 vezes mais chances de ter doenças peri-implantares, o que pode ser explicado por uma pior condição periodontal destes pacientes.
Ao realizar uma análise estatística multi-nível em 109 pacientes, Koldsland et al. (2011) observaram que implantes inseridos na maxila eram mais susceptíveis à inflamação e à peri-implantite que os implantes na mandíbula. Concordando com o autor citado, este trabalho teve os implantes instalados igualmente entre as arcadas e pode-se observar que implantes instalados na maxila apresentam 2,5 vezes mais chance de ter doenças peri-implantares (p < 0,001). Além disto, foi verificado que implantes na região anterior tem 1,611 vezes mais chance de ter doenças peri-implantares (p = 0,008). Isto pode ser explicado pelas características anatômicas do osso maxilar devido a sua parede vestibular fina, na região anterior, ou na presença de uma parede óssea palatina traumatizada em implantes na região dos incisivos superiores, entretanto, não parece justificar a progressão da peri-implantite (KOLDSLAND et al., 2011). Implantes substituindo incisivos na maxila perdidos devido a traumas, muitas vezes, têm pilares longos, criando pseudo bolsas que podem favorecer a
inflamação (KOLDSLAND et al., 2011). Fransson et al. (2009) testaram a associação entre a peri-implantite e as diferentes posições dos implantes nos maxilares. Eles relataram que os implantes na região anterior, tanto da maxila quanto da mandíbula, tinham mais peri- implantite, entretanto, implantes colocados na região antero-inferior eram significativamente mais associados a peri-implantite em comparação com os implantes colocados em outras regiões. Lindquist, Carlsson e Jemt (1996) avaliaram 47 indivíduos que foram tratados com implantes mandibulares e verificou, depois de 12 a 15 anos, que os implantes da região anterior tinham uma perda óssea mais acentuada em comparação aos implantes colocados na região posterior. Ekelund et al. (2003), avaliando 30 indivíduos durante 20 anos, relataram que a perda óssea peri-implantar em implantes com peri-implantite localizados na região anterior da maxila era cerca de um milímetro mais apical do que em implantes posteriores na mandíbula.
Em um estudo de 10 anos de acompanhamento em 13 indivíduos, Carlsson, Lindquist e Jewt (2000) relataram que a média da perda óssea foi semelhante na maxila e na mandíbula e que implantes na região anterior da maxila apresentaram perda óssea mais acentuada que implantes na região posterior da mandíbula. Chung et al. (2007), em um estudo retrospectivo sobre 339 implantes colocados em 65 indivíduos, verificaram que a quantidade de perda óssea em radiografias intra-orais que ocorreu após o primeiro ano em função e até 3 a 24 anos não estava relacionada se os implantes foram colocados na maxila ou na mandíbula, ou na região posterior ou anterior da mandíbula. No entanto, no estudo referido, quase duas vezes mais implantes foram instalados na região posterior do que na região anterior.
O tempo médio de função das próteses sobre os implantes observado neste estudo foi de 47,42 meses (± 26,45). Albrektsson, Sennerby (1991) reforçam a necessidade de que os estudos tenham um período de acompanhamento de pelo menos 5 anos. Segundo Tonetti (1998) e Heitz-Mayfield e Lang (2004), o tempo de função dos implantes pode influenciar os parâmetros clínicos peri-implantares e, consequentemente, na frequência da peri-implantite. Principalmente em indivíduos parcialmente desdentados, alterações microbianas como o aumento nas proporções de microrganismos patogênicos, devido a variações na higiene local e ausência de monitoramento periódico, podem ser consideradas como potencial fator de risco para o desenvolvimento das doenças peri-implantares (QUIRYNEN et al. 2002). Entretanto, Ferreira et al. (2006) mostraram que as taxas de prevalência da doença peri-implantar encontradas foram elevadas em relação ao período de função das próteses sobre os implantes (implantes com menos de 4 anos em função tinham mais doenças peri-implantares) e que
falhas iniciais no procedimento cirúrgico e a remodelação óssea associada a um curto período de observação poderiam levar a uma superestimação da peri-implantite.
Assim como Mombelli (1999), Ferreira et al. (2006) e Costa et al. (2012), ao adotar o critério de diagnóstico baseado em implantes com formação de bolsa maior ou igual a 5 mm e sangramento e/ou supuração após a sondagem com exposição de 3 ou mais roscas radiograficamente, esse viés pode ser minimizado. Uma associação significativa entre o aparecimento das doenças peri-implantares e o tempo foi encontrada a partir do segundo ano de reabilitação protética do implante, aumentando a chance do implante ter doenças peri- implantares três vezes mais (p < 0,001 e OR = 3,110). Já Koldsland et al. (2011) não encontraram associação entre o tempo e à presença das doenças peri-implantares.
No presente estudo, a faixa média de mucosa queratinizada, por implante, foi de 2,15 mm (± 1,76). A presença de mucosa queratinizada ao redor dos implantes esteve correlacionada com a saúde dos tecidos moles e duros, de maneira que, sua ausência aumentou significativamente o risco de ter doenças peri-implantares (p < 0,001 e OR = 2,730), corroborando com os achados de Block et al. (1996) e de Bouri Júnior et al. (2008). Esses autores relataram associações entre zonas estreitas de mucosa queratinizada e a perda óssea alveolar ao redor de implantes dentários. Estes autores mostraram que o índice gengival médio, índice de placa e a perda óssea radiográfica foram significativamente maiores para os implantes com uma faixa estreita de mucosa queratinizada. A presença da mucosa queratinizada foi significativamente vantajosa para a redução da inflamação da gengiva, acúmulo de biofilme e recessão gengival. Os resultados do estudo sugerem que zonas estreitas de gengiva ceratinizada são menos resistentes a inflamação e podem estimular a migração apical dos tecidos gengivais induzindo recessões marginais. Por outro lado, as zonas mais amplas de gengiva ceratinizada podem oferecer mais resistência aos fatores iatrogênicos.
No entanto, outros estudos não foram capazes de demonstrar, em longo prazo, que uma adequada faixa de mucosa queratinizada é essencial para uma condição clínica saudável em implantes dentários (WENNSTROM; BENGAZI; LEKHOLM, 1994; BENGAZI; WENNSTROM; LEKHOLM, 1996; ZITZMANN et al., 2001; CHUNG et al., 2006). Crespi; Cappare; Gherlone, (2010) inseriram implantes em alvéolos frescos de 132 dentes maxilares e 32 dentes mandibulares na região de incisivos, caninos e pré-molares. Baseados nos valores da mucosa queratinizada, os implantes foram classificados da seguinte forma: grupo A, MC
≥2 mm; grupo B, MC <2 mm. Os parâmetros clínicos (profundidade de sondagem, índice de
placa, alterada índice de sangramento e índice gengival) e níveis de osso marginal foram acompanhados por 4 anos após a colocação dos implantes. Os resultados do estudo indicaram
que a perda óssea média não foi influenciada pela quantidade de mucosa queratinizada, confirmando que a ausência de mucosa queratinizada adequada tem pouco ou nenhum impacto sobre o nível ósseo alveolar.
CHO-YAN et al. (2005) descreveram que a altura da papila entre implantes sofre influência da quantidade da mucosa queratinizada e do fenótipo gengival dos dentes adjacentes, concluindo que quanto mais espessa e larga for a faixa de gengiva queratinizada, maior a chance de haver papila com aspecto de normalidade. Todavia, sabe-se que a presença das papilas é condicionada pela altura do osso alveolar nas proximais (AVIVI-ARBER; ZARB, 1996), pela relação da distância entre o implante e o dente adjacente (AVIVI-ARBER; ZARB, 1996) e pelo tipo do biótipo periodontal após a extração do dente (BECKER et al., 1997). Não foi encontrada nenhuma associação entre a ausência ou a presença de papilas e as doenças peri-implantares (p = 0,225), o que pode ser justificado pela a amostra incluída também ser de pacientes edêntulos os quais foram reabilitados com implantes intalados com uma distância horizontal entre eles maior (casos de protocolo e overdenture), assim a ausência de papilas era verificada mesmo na presença da saúde peri-implantar
Ao associar a análise radiográfica com os parâmetros clínicos peri-implantares estudados, verificou-se que indivíduos que tinham mais de 3 roscas do implante expostas na radiografia devido à reabsorção óssea tinham, significativamente (p < 0,001), mais inflamação gengival e maiores profundidades de sondagem, com isso, mais doenças peri-implantares (OR = 5,158). Além disto, este achado pode confirmar a efetividade do método utilizado por Mombelli (1999) para o diagnóstico das peri-implantite ao incluir a exposição de 3 ou mais roscas.