Nextera Protokolü

Yeni Nesil Dizi Analizi için kütüphane hazırlığında Nextera V2 kit kullanılmaktadır. Kütüphane hazırlığı aĢamaları aĢağıdaki gibidir.

3.2.7.1.PCR Amplifikasyonu

1. Her bir amplikon kendi metot talimatına göre hazırlanır. 2. Tüm amplikonlar eksosap ile purifiye edilir.

67 3. Purifiye edilmiĢ amplikonların DNA konsantrasyonları nanodrop ile ölçülür.

4. Verilen listedeki havuzlar oluĢturulur ve her amplikon havuzu Qubid (Invitrogen, California, ABD) ile ölçülür.

5. Havuzdaki örnkeler 0.2 ng/ul olacak Ģekilde seyreltilir ve sonraki aĢamalara geçilir.

3.2.7.2. DNA Tagmentasyonu

1. Tagmentasyon aĢaması (VTA plate)

2. 5 µl örnek enzimatik olarak parçalanır ve sonrasında enzim aktivitesini durdurmak için nötralizasyon aĢaması uygulanır.

3.2.7.3.Indeks PCR

Tagmentasyon yapılmıĢ örneklere 5 µl (i7) ve 5µl (i5) indeks primeri ile çift taraflı olarak barkot eklenir. Bu aĢama kısa bir PCR iĢlemi ile uygulanır.

3.2.7.4.PCR Purifikasyonu

Bu aĢamada Ampure magnetik boncuklar (bead) kullanılarak örnekler purifiye edilir.

3.2.7.5.Kütüphane Havuzlama ve Miseq Cihazına Yükleme

Bu aĢamada her bir barkotlu örnek havuza eklenir. Bu örnek havuzu NaOH ile denatüre edilir ve üzerine gerekli miktarda HT1 eklenerek 600 µl örnek kütüphanesi kartuĢa yüklenir ve koĢum baĢlatılır.

3.2.7.6.Analiz

1. KoĢum sonrası cihazda 3 tip veri elde edilir ( BAM, VCF, FASTQ ) . 2. VCF dosyaları variant studio programı ile analiz edilir.

3. Sonrasında elde edilen sonuçlar FASTQ dosyasından Nextegene analiz programı ile konfirme edilir.

4. BAM dosyaları kullanılarak her gendeki farklı bölgelerin kaplamı kontrol edilir ve zayıf amplifikasyon bölgeleri tespit edilir.

68 3.3. İstatistiksel Analiz

ÇalıĢmamızın verileri bilgisayar ortamında SPSS 22.0 (SPSS, Inc., Chicago, Illinois, USA) istatistik programı kullanılarak değerlendirildi. BaĢlangıçta tanımlayıcı istatistikler uygulandı. Öncelikle kullanılan verilerin normal dağılıma uygunluğu için Shapiro-Wilk testi yapılmıĢ ve normal dağılım göstermediği (p <0,05) saptandı. Ölçümle belirlenen değiĢkenler için ortanca ve çeyrekler Ģeklinde tanımlayıcı veriler hesaplandı. Bundan dolayı istatistiksel analizde non-parametrik testler yapılması uygun bulundu. Ġkili kıyaslamalarda Mann-Whitney U Testi, ikiden fazla kıyaslamalarda Kruskal–Wallis Testi kullanıldı. Korelasyon testi ile iki grup arasındaki iliĢki araĢtırıldı. Çapraz tablo (Cross Tab) analizi ile iki kategorik (isimsel veya dereceli) değiĢken arasındaki iliĢki incelendi. Elde edilen 0.05’ten küçük p değerleri anlamlı kabul edildi. Sonuçlar ortalama ± standart sapma Ģeklinde verildi. Tüm testlerde istatistiksel anlamlılık düzeyi (p değeri) 0,05 olarak kabul edildi.

69 4. BULGULAR

ÇalıĢmaya 01.10.2019-15.10.2020 tarihleri arasında Düzce Üniversitesi Tıp AraĢtırma ve Uygulama Hastanesi Dahiliye Yoğun Bakım Ünitesi’nde yatan sepsis tanılı 49 olgu dahil edildi. Hastalar sepsise bağlı ABH geliĢenler hasta (n=25) ve ABH geliĢmeyenler kontrol (n=24) olmak üzere sınıflandırıldı. YaĢ açısından değerlendirildiğinde gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıĢtır. Toplam olgularımızın %32.6’sı (n=16) kadın, %67.3’ü (n=33) erkek vakalardan oluĢurken, ABH geliĢen grubun %80’i (n=20) erkek ve ABH geliĢmeyen grubun ise %54.2’si (n=13) erkek vakalardan oluĢmaktadır. Gruplar arası vücut ağırlığı değerlendirildiğinde hasta grubunda vücut ağırlığının anlamlı düzeyde yüksek olduğu görüldü (p=0.043).

Hastaların özgeçmiĢ tanıları incelendiğinde, ABH grubunda KAH, kalp yetmezliği (KY) ve KBY istatistiksel olarak yüksek saptandı (pKAH=0.007;

pKY=0.040; pKBY=0.01). GKS, alkol kullanım oranı, sigara kullanım oranı ve sigara

kullanım miktarları iki grup arasında benzer saptanırken, antitrombotik ve antihipertansif ilaç kullanımı ABH grubunda anlamlı yüksek saptanmıĢtır (pantitrombotik=0.047; pantihipertansif=0.015). Bazal kreatinin düzeyi, APACHE II skoru ve

SOFA skoru hasta grubunda istatistiksel olarak yüksek bulunmuĢtur (pbazalkreatinin=0.013; pAPACHEIIskoru < 0.001; pSOFAskoru <0.001). Hastaların YBÜ’ye

kabul edilen servisler ve son 3 ayda hastaneye yatıĢ öyküleri açısından her iki grup benzer bulunmuĢtur. Kritik hastaların %67.5’i dahili servislerden, %16’sı cerrahi servislerden ve %16’sı da diğer yoğun bakım ünitelerinden dahili yoğun bakım ünitesine yatıĢı yapılmıĢtır. Gruplar arasında yatıĢ servisleri açısından farka rastlanmamıĢtır. Hastalara ait genel bilgiler Tablo 30’da gösterilmiĢtir.

70 Tablo 30. Hastalara ait genel bilgiler-1.

Parametreler Kontrol (n=24) Hasta (n=25) Z/X2* p YaĢ, (Yıl) 68 (61-79) 74 (66-81) -1.491 0.136 Erkek, n (%) 13 (54.2) 20 (80) 3.716 0.054 Vücut ağırlığı, (kg) 70 (62-78) 82 (72-91) -2.021 0.043 Ek hastalık, n (%) Hipertansiyon 15 (62.5) 16 (64) 0.012 0.913 DM 6 (25) 10 (40) 1.253 0.263 KBY 0 (0) 9 (36) 10.584 0.001 KAH 3 (12.5) 12 (48) 7.265 0.007 SVO 5 (20.8) 4 (16) 0.191 0.662 KY 2 (8.3) 8 (32) 4.222 0.040 Alzheimer 6 (25) 5 (20) 0.176 0.675 KC sirozu 0 (0) 2 (8) 2.002 0.675 KOAH 4 (16.7) 2 (8) 0.856 0.355 Malignite 4 (16.7) 5 (20) 0.091 0.763 Serebral palsi 2 (8.3) 0 (0) 2.171 0.141

Sigara kullanımı oranı, n (%) 13 (54.2) 14 (56) 0.017 0.897

Sigara kullanım miktarı, (Paket/yıl)

20 (20-45) 38 (30-51) -1.799 0.072

Alkol kullanım oranı, n (%) 1 (4.2) 2 (8) 0.313 0.576

Bazal kreatinin, (mg/dL) 0.69 (0.52- 0.84) 0.9 (0.63- 1.5) -2.483 0.013 APACHE II 23 (20-30) 31 (28-35) -3.632 <0.001 SOFA skoru 7 (6-9) 10 (9-13) -3.494 <0.001

Glaskow koma skalası 8 (6-14) 7 (5-12) -0.433 0.665

Kullanılan ilaçlar, n (%) Psikiyatrik 7 (29.2) 5 (20) 0.556 0.456 Antiepileptik 6 (25) 0 (0) 7.122 0.008 OAD 5 (20.8) 3 (12) 0.699 0.403 Ġnsülin 1 (4.2) 5 (20) 2.857 0.091 Antihipertansif 10 (41.7) 19 (76) 5.975 0.015 PPĠ 6 (25) 12 (48) 2.787 0.095 Antiplatelet 7 (29.2) 10 (40) 0.634 0.426 Antitrombotik 7 (29.2) 10 (40) 3.934 0.047

Son 3 ayda hastane yatıĢı 21 (84) 16 (66.7) 1.989 0.158

DM, diyabetes mellitus; KBY, kronik böbrek yetmezliği; KAH, koroner arter hastalığı; SVO, serebrovasküler olay; KY, kalp yetmezliği; KOAH, kronik obstrüktif akciğer hastalığı; APACHE, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; SOFA, Sequential Organ Failure Assesment; OAD, oral antidiyabetik; PPĠ, proton pompa inhibitörü.

*

71 Hastaların yatıĢ tanıları, enfeksiyon odakları, IMV ihtiyacı, vazopressör kullanımları, RRT gereksinimi ve mortalite oranları Tablo 31’de verilmiĢtir. Hastaların ana yatıĢ nedenleri pnömoni (n=27, [%55]), postoperatif takip (n=6, [%12]) ve SVO (n=5, [%10]) idi. Sepsise neden olan ana enfeksiyon kaynağı akciğer enfeksiyonu (n=42, [%85]) olduğu görülmüĢtür. GIS kanaması ile yatırılan hastaların yatıĢ esnasında 1 hastada bakteriyemi ve 3 hastada pnömoni saptanmıĢtır. SVO tanısı ile yatırılan hastaların yatıĢ esnasında 1 hastada bakteriyemi ve 4 hastada pnömoni tanısı konulmuĢtur. Tüm kardiyopulmoner resüsitasyonlar, koroner yoğun bakım ünitesinden devir alınmıĢtır ve alındıkları anda hastaların hepsinde pnömoni varlığı mevcut idi. Benzer Ģekilde postoperatif takip edilen 6 hastada eĢ zamanlı pnömoni tanısı konulmuĢtur. YatıĢ tanıları ve sepsise neden olan odak açısından gruplar arasında bir fark bulunmamıĢtır. YatıĢ tanısı, IMV gereksinimi, vazopressör gereksinimi ve vazopressör doz kullanımı açısından iki grup benzer bulunmuĢtur. RRT ihtiyacı ve YBÜ, hastane ve uzun dönem mortalite oranları ABH grubunda yüksek saptanmıĢtır (pRRT<0.001;

72 Tablo 31. Hastalara ait veriler-2.

Parametreler Kontrol (n=24) Hasta (n=25) Z/X2* p YatıĢ tanısı, n (%) Pnömoni 13 (54.2) 14 (56.0) 12.022 0.061 Serebrovasküler olay 0 (0) 5 (20) 12.022 0.061 GĠS kanama 2 (8.3) 2 (8) 12.022 0.061 Üriner sistem enfeksiyonu 0 (0) 2 (8) 12.022 0.061 Post KPR 2 (8.3) 0 (0) 12.022 0.061 Postoperatif 5 (20.8) 1 (4) 12.022 0.061 Diğer** _{2 (8.3) 1 (4) 12.022 0.061} Enfeksiyon odağı, n (%) Akciğer 20 (83.3) 22 (88) 0.275 0.872 Ġdrar 1 (4.2) 1 (4) 0.275 Kan 3 (12.5) 2 (8) 0.275

IMV gereksinimi (Ġlk 48 saat), n (%) 17 (70) 18 (72) 0.008 0.928 IMV gereksinimi (YatıĢı süresince), n (%) 18 (75) 22 (88) 1.380 0.240

Vazopressör gereksinimi (Ġlk 48 saat), n (%)

12 (50) 14 (56) 0.177 0.674

Vazopressör gereksinimi (YatıĢı süresince), n (%)

16 (66.7) 22 (88) 3.201 0.074

Maksimum vazopresör dozu (YatıĢı

süresince), (mcg/kg/dk.) 0.2 (0.1-0.52) 0.39 (0.1-0.62) -0,593 0.553 RRT (YatıĢı süresince), n (%) 0 11 (44) 18.816 <0.001 YatıĢ süresi, (Gün) 19 (10-55) 22 (11-46) -0.210 0.834 Mortalite, n (%) YBÜ 10 (50) 22 (88) 11.602 0.001 Hastane 12 (58.3) 22 (88) 8.324 0.004 6 ay 17 (70.8) 24 (96) 5.677 0.017 12 ay 18 (75) 24 (96) 4.410 0.036

KPR, kardiyopulmoner resüsitasyon; ABH, akut böbrek hasarı; IMV, invaziv mekanik ventilasyon; RRT, renal replasman tedavisi.

*

Nonparametrik verilerde Z değeri verilmiĢtir; kategorik verilerde X2 değeri verilmiĢtir. **_{Diğer grup 1 tane enfektif endokardit, 1 tane sıtma ve 1 tane de ateĢli silah yaralanması} sonrası pnömoni ile yoğun bakıma yatıĢı yapılan hastaları içermektedir.

73 Grupların yatıĢ anındakilökosit sayısı, hemoglobin, trombosit, RDW, glukoz, bilirubin, kreatinin, albumin, CRP, INR, Pa02/FiO2, bikarbonat ve laktat

parametreleri Tablo 32’de gösterilmiĢtir. ABH tanısı alan hastaların giriĢ kreatinin değerleri anlamlı yüksek saptanmıĢtır (p <0.001). Diğer yatıĢ parametreleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıĢtır.

Tablo 32. Grupların yatıĢ parametreleri.

Parametreler Kontrol (n=24) Hasta (n=25) Z* p Lökosit, (x103 / uL) 12 (9-19) 12 (8-17) -0.150 0.881 Hemoglobin, (g/L) 10 (8-11) 10 (8-11) -0.010 0.992 Trombosit, (103/L) 201 (150-318) 254 (174-283) -0.670 0.503 RDW, (%) 17 (15-18) 18 (16-19) -0.750 0.453 Glukoz, (mg/dL) 134 (103-166) 166 (124-217) -1.890 0.059 Bilirubin, (mg/dL) 0.7 (0.4-1.9) 1 (0.5-1.2) -0.532 0.595 Kreatinin, (mg/dL) 0.75 (0.6-0.9) 1.80 (1.4-3.6) -5.921 <0.001 Albümin, (g/dL) 3 (2.7-3.2) 2.6 (2.3-3) -1.430 0.153 CRP, (mg/dL) 8.3 (4.9-11) 5.7 (1.5-19) -0.020 0.984 INR 1.1 (1-1.5) 1.4 (1.2-1.9) -1.450 0.147 PaO2/FiO2 215 (142-346) 265 (184-365) -1.330 0.183 Bikarbonat, (mEq/L) 24 (20-26) 20 (17-25) -1.620 0.105 Laktat, (mmol/L) 2 (1.2-4) 2.1 (1.6-4.4) -0.881 0.378

RDW, red cell distribution width; INR, international normalized ratio; PaO2, arteriyel parsiyel oksijen basıncı; FiO2, inspiryum havasındaki fraksiyone O2.

74 Grupların 48. saatteki lökosit sayısı, hemoglobin, trombosit, RDW, glukoz, bilirubin, kreatinin, albumin, CRP, INR, Pa02/FiO2, bikarbonat ve laktat

parametreleri Tablo 33’de gösterilmiĢtir. YatıĢ değerlerine benzer olarak ABH tanısı alan hastaların 48. saatte bakılan kreatinin değeri anlamlı yüksek saptanmıĢtır (p <0.001). Diğer parametreler arasında ABH grubunda laktat değeri anlamlı yüksek ve bikarbonat değeri ise anlamlı düĢük saptanmıĢtır (pLaktat=0.036; pBikarbonat <0.001).

Tablo 33. Grupların 48. saatteki parametreleri.

Parametreler Kontrol(n=24) Hasta (n=25) Z* p

Lökosit, (x103 /uL) 10 (8-13) 11 (8-15) -0.910 0.363 Hemoglobin, (g/L) 9.6 (8.6-10.8) 9.4 (8.3-10.4) -0.170 0.928 Trombosit, ( 103/L) 188 (116-222) 209 (156-252) -0.810 0.418 RDW, (%) 17 (15-18) 17 (16-20) -0.760 0.447 Glukoz, (mg/dL) 145 (120-156) 141 (121-201) -0.880 0.379 Bilirubin, (mg/dL) 0.6 (0.4-1.3) 0.8 (0.5-1.3) -0.490 0.624 Kreatinin, (mg/dL) 0.54 (0.46-0.87) 1.9 (1.4-3) -5.861 < 0.001 Albümin, (g/dL) 2.5 (2.2-2.7) 2.4 (2-2.8) -1.430 0.484 CRP, (mg/dL) 9.7 (6.6-14) 9.5 (4.4-14) -0.350 0.726 INR 1.1 (0.9-1.35) 1.2 (1.1-1.5) -1.791 0.073 PaO2/FiO2 287 (227-357) 322 (235-412) -0.980 0.327 Bikarbonat, (mEq/L) 28 (24-29) 23 (19-25) -3.772 < 0.001 Laktat, (mmol/L) 1.2 (1-1.7) 1.8 (1.2-2.9) -2.095 0.036

RDW, red cell distribution width; INR, international normalized ratio; PaO2, arteriyel

parsiyel oksijen basıncı; FiO2, inspiryum havasındaki fraksiyone O2. *Nonparametrik verilerde Z değeri verilmiĢtir.

75 Grupların primer enfeksiyon odağı, üreme zamanı ve üreyen mikroorganizmalar Tablo 34’de gösterilmiĢtir. Hastalarda en sık üreyen mikroorganizmalar, K.pneumonia (n=11, [%22]), A. baumani (n=10, [%20]),

P.aeruginosa (n=8, [%16]) ve S.aureus (n=6, [%12]) saptanmıĢtır.

Tablo 34. Enfektif parametreler.

Parametreler Kontrol _(n=24) Hasta

(n=25) X2* p Primer enfeksiyon odağı, n (%) Akciğer 20 (83.3) 22 (88) 0.275 0.872 Ġdrar 1 (4.2) 1 (4) 0.275 0.872 Kan 3 (12.5) 2 (8) 0.275 0.872 Kültürde üreme zamanı, (gün) YatıĢ günü 20 (83.3) 18 (72) 1.886 0.390 YatıĢın 2. günü 3 (12.5) 3 (12) 1.886 0.390 YatıĢın 3. günü 1 (4.2) 4 (16) 1.886 0.390 Üreyen mikroorganizma, n (%) Acinetobakter 2 (8.3) 8 (32) 8.007 0.433 Pseudomonas 6 (25) 2 (8) 8.007 0.433 Klebsiella 6 (25) 5 (20) 8.007 0.433 S. aureus 3 (12,5) 3 (12) 8.007 0.433 E.coli 2 (8.3) 2 (8) 8.007 0.433 Enterokok 1 (4.2) 2 (8) 8.007 0.433 Enterobakter 3 (12.5) 1 (4) 8.007 0.433 Diğer** 1 (4.2) 2 (8) 8.007 0.433 *

Kategorik değerlerde X2 değeri verilmiĢtir. **_{Diğer grup Plazmodium ve Serratia diğer ilk üreyen mikroorganizmaları içermektedir.}

76 Gruplar arasındaki BCL-2 polimorfizm varlığı Tablo 35’te gösterilmiĢtir. BCL-2’nin rs1801018 ve rs4987711 genetik polimorfizm oranları ABH geliĢen hasta grubunda daha yüksek saptanmıĢtır (ptoplamvaryasyon=0.003)

Tablo 35. BCL-2 polimorfizm varlığı.

BCL-2 Genindeki Genetik Varyasyon Kontrol n (%) Hasta n (%) X2* p BCL-2 rs1801018 Var 6 (25) 16 (64) 11.370 0.003 Yok 18 (72) 9 (36) BCL-2 rs4987711 Var 0(0) 2(8) Yok 24 (100) 23 (92)

Varyasyon (Toplam) Var 6 (25) 18 (72) 10.824 0.001

Yok 18(75) 7(28)

*_{Kategorik değerlerde X}2 _{değeri verilmiĢtir.}

BCL-2 genetik varyasyonu taĢıyan hastalarda, ABH, KBY, RRT gereksinimi, 6 aylık mortalite ve 12 aylık mortalite oranları anlamlı düzeyde yüksek saptanmıĢtır (pABH=0.001; pKBY=0.05; pRRT=0.047; p6ay=0.024; p12ay=0.047) (Tablo

36).

Tablo 36. BCL-2 genetik varyasyonuna göre istatistiksel parametreler.

Parametreler BCL-2 varyasyonu olan (n=24) BCL-2 varyasyonu olmayan (n=25) Z* p ABH, n ( %) 18 (75) 7 (28) 10.824 0.001 KBY, n ( %) 7 (29.2) 2 (8) 3.659 0.05 RRT, n ( %) 10 (41.7) 4 (16) 3.953 0.047 YBÜ mortalite, n ( %) 18 (56.3) 14 (43.8) 1.951 0.162 Hastane mortalite, n (%) 19 (55.9) 15 (44.1) 2.118 0.146 6 aylık mortalite, n ( %) 23 (95.8) 18 (72) 5.091 0.024 12 aylık mortalite, n ( %) 23 (95.8) 19 (76) 3.934 0.047

ABH, akut böbrek hasarı; KBY, kronik böbrek yetmezliği; RRT, renal replasman tedavisi. *_{Nonparametrik verilerde Z değeri verilmiĢtir.}

77 BCL-2 genetik varyasyon durumu göz önünde bulundurulduğunda, genetik varyasyon taĢıyanlarda ABH geliĢme riski, taĢımayanlara oranla 7.714 kat daha fazla saptanmıĢtır (OR:7.714, 95% CI, 2.164-27.501, p=0.001). KBY geliĢme riski ise taĢımayanlara oranla 4.735 kat daha fazla bulunmuĢtur (OR:4.735, 95% CI, 0.872-25.711, p=0.05).

Mortalite durumuna göre değerlendirildiğinde, BCL-2 genetik varyasyonu taĢıyanlar taĢımayanlara göre 6 ve 12 aylık süreçlerde mortalite oranları sırasıyla 8.944 (OR:8.944, 95% CI, 1.007-79.457, p=0.024) ve 7.263 (OR:7.263, 95% CI, 0.803-65.713, p=0.047) kat daha fazla saptanmıĢtır.

78 5. TARTIŞMA

Sepsis, enfeksiyona karĢı düzensiz bir enflamatuvar yanıtın neden olduğu fizyolojik, biyolojik ve biyokimyasal anormallikleri olan klinik bir sendromdur. Sepsiste artmıĢ proenflamatuvar mekanizmalar ve regülasyonu bozulmuĢ antienflamatuvar mekanizmalar arasındaki dengesizlik sonucunda endotelyal hasar meydana gelmektedir. Endoteliyal hasar serbest oksijen radikallerinin açığa çıkmasına, apoptozisin meydana gelmesine ve proenflamatuvar yöndeki artmıĢ sistemik yanıtın meydana gelmesine neden olarak, baĢta böbrek olmak üzere birçok organ hasarına neden olmaktadır [24]. Böbrek hasarı için önceden tanımlanan risk faktörleri olan yaĢ, cinsiyet ve baĢlangıçtaki komorbiditeler, sepsiste meydana gelen ABH geliĢimi için bireyselleĢtirilememiĢtir. Dolayısıyla, bireyler arasındaki genetik değiĢkenliğin ABH geliĢim riskinin önemli bir bölümünü açıklayabileceğini düĢündürmektedir. ÇalıĢmamızda sepsis tanılı hastalarda apoptoziste önemli rol oynayan BCL-2’nin genetik varyasyonunun ABH geliĢimi üzerindeki etkinliği araĢtırılmıĢtır.

Akut böbrek hasarı, böbrek fonksiyonlarında saatler veya günler içinde geliĢen ani bozulmadır. ABH, serum kreatinin değerindeki küçük değiĢiklikler veya idrar çıkıĢındaki akut azalma ile tespit edilmektedir. Ancak sadece serum kreatinin yüksekliğiyle tanı konması sepsis iliĢkili ABH’nın tanısında gecikmeye neden olarak daha fazla RRT gereksinimine, uzun dönemde daha fazla KBY geliĢimine ve daha fazla mortaliteye yol açmaktadır. Mortalite riskini azaltmak ve tüm klinik sonuçları iyileĢtirmek için sepsis iliĢkili ABH’yı erken dönemde tanıyarak uygun ve etkili tedavilere erken baĢlamak ve ABH riski yüksek hastalarda nefrotoksik ajanlardan kaçınmak önem arz etmektedir.

Literatürde sepsis tanılı hastalarda ABH geliĢiminin mortaliteyi arttırdığını gösteren birçok çalıĢma bulunmaktadır. Ancak bu çalıĢmalar ağırlıklı olarak ileri evre ABH olan ve yoğun bakımda takip edilen hastaları içermektedir [114]. Yeğenağa ve arkadaĢlarının sepsis hastalarının ABH ile kombine olup olmamalarına göre yaptıkları karĢılaĢtırmalı çalıĢmada, ABH olan sepsisli hastaların ABH olmayan sepsisli hastalara göre daha kötü prognoza sahip olduklarını göstermiĢlerdir [136]. Neveu ve arkadaĢlarının 354 hastada yaptıkları prospektif bir

79 çalıĢmada sepsis genel mortalitesinin %45.2 olduğu ve ABH eklenmesiyle de mortalite oranının %74.5’e yükseldiği gösterilmiĢtir [173]. Benzer bir oran da Brivet ve arkadaĢları tarafından yapılan 360 hastalık bir çalıĢmada bulunmuĢtur. Sepsiste ABH geliĢmemiĢ hasta grubunda mortalite oranı %58.3 iken ABH grubunda ise mortalite oranı %72 olarak saptanmıĢtır [35]. ÇalıĢmamızda yoğun bakım takipleri sonucunda tüm hastaların mortalite oranı %69.3 bulunmuĢtur. ABH geliĢen grupta mortalite oranı %88 iken, ABH geliĢmeyen grupta ise %10 saptanmıĢtır. Uzun dönem (6 ve 12 aylık) mortalie oranına bakıldığında ise, Payen ve arkadaĢlarının sepsise bağlı ABH geliĢen hastaları içeren çalıĢmasında bizim çalıĢmamıza benzer Ģekilde uzun dönem mortalite oranı yüksek bulunmuĢtur [137]. Bunun nedenin de meydana gelen böbrek hasarının kalıcı hasara yol açması ve buna bağlı geliĢen komplikasyonlar olduğu düĢünülmektedir [95].

Sepsis ve ABH birlikteliğinin mortalitesinin yüksek olması sebebi ile, yatıĢ esnasında mortalite oranını ön görmek için APACHE ve SOFA skorlarıyla ilgili birçok çalıĢma yapılmıĢtır. Bagshaw ve arkadaĢları yoğun bakımda sepsis tanısıyla yatan hastalarda ABH’nın klinik özelliklerini değerlendirdikleri çok merkezli çalıĢmada, sepsiste ABH geliĢenlerin SOFA skorunun daha yüksek olduğu saptanmıĢtır [138]. Bizim çalıĢmamızda da bu çalıĢmayla benzer sonuçlar elde edilmiĢ olup SOFA skoru ABH geliĢen grupta daha yüksek saptanmıĢtır. APACHE II skorunun ABH geliĢen ve geliĢmeyen sepsis tanılı hastalarda karĢılaĢtırıldığı Türkiye’de yapılan Yeğenağa ve arkadaĢlarının bir çalıĢmasında, APACHE II skorunu ABH geliĢenlerde ABH geliĢmeyen gruba göre daha yüksek bulmuĢlardır [136]. Bizim çalıĢmamızda da benzer Ģekilde ABH geliĢen grupta APACHE II skoru, ABH geliĢmeyen gruba göre anlamlı oranda daha yüksek saptanmıĢtır.

Literatürde cinsiyet ile ABH geliĢimi arasında bir iliĢki olup olmadığı konusunda farklı görüĢler sunulmuĢtur. ABH’nin cinsiyet farklılığından etkilenip etkilenmediği üzerine Müller ve arkadaĢlarının ratlar üzerine yaptığı çalıĢmada cinsiyetin renal iskemi açısından kadınlar için koruyucu olduğu gösterilmiĢtir [139]. Bu sonuç hormonal farklılığa dayandırılmıĢtır. Mehta ve arkadaĢlarının 2013 yılında yayınlanan kardiyopulmoner by-pass operasyonu geçirmiĢ 13734 hastanın değerlendirildiği çalıĢmada, kadınların ABH toleranslarının daha yüksek olduğu

80 belirtilmiĢtir [140]. Diğer taraftan ise Wang ve arkadaĢlarının 3107 hastada yaptığı çok merkezli bir çalıĢmada ise cinsiyet ve ABH geliĢmesi arasında belirgin bir iliĢki gösterilmemiĢtir [141]. Bizim çalıĢmamızda da cinsiyet açısından ABH geliĢme oranı arasında anlamlı iliĢki bulunmamıĢtır, bunun sebebi olarak çalıĢmamıza dahil edilen örnek sayısının az olması düĢünülmektedir. Ġlerleyen yaĢla beraber böbrek fonksiyonlarında birtakım değiĢiklikler meydana gelmesine rağmen, böbrek fonksiyonlarını etkileyen birçok farklı mekanizma mevcuttur [95]. Bagshaw ve arkadaĢlarının ABH tanılı hastalarda gerçekleĢtirdikleri çok merkezli bir çalıĢmada, septik olan hastaların yaĢ ortalaması 63.5 yıl, olmayanların ise 62.9 yıl olduğu ve iki grup arasında anlamlı farklılık olmadığı gösterilmiĢtir [138]. ÇalıĢmamızdaki bulgulara benzer bir Ģekilde ABH geliĢen ve geliĢmeyen hastalarda yaĢ ortalamasında farklılık bulunmamaktır ve bu bulguların diğer çalıĢmalarla benzer olduğu göze çarpmaktadır. Glomerüllerde meydana gelen hasar vücut ağırlığının artmasına bağlı olarak artmaktadır. Serra ve arkadaĢlarının yaptığı bir çalıĢmada artmıĢ vücut ağırlığı olan hastaların böbrek biyopsilerinde daha fazla hasar görülüdüğü ve ABH görülme oranının daha yüksek olduğu saptanmıĢtır [141]. Bizim çalıĢmamızda da benzer Ģekilde ABH olan grupta vücut ağırlığı daha yüksek bulunmuĢtur.

YandaĢ sistemik hastalıkların varlığı ABH geliĢme riskini arttırmaktadır. Cartin ve arkadaĢlarının yoğun bakımlarda yapılmıĢ 504535 hastayı kapsayan 31 farklı çalıĢmayı içeren metaanaliz sonuçlarına göre, ABH’nın en önemli risk faktörleri arasında DM, HT, KY ve sepsis yer almaktadır [142]. KY olan hastalarda ejeksiyon fraksiyonunun düĢüklüğüne bağlı ön yükün azalmasından dolayı böbreğe gelen kan akımı azalarak, KAH’da ise miyokart iskemisine bağlı geliĢen kalp yetmezliği tablosu ile KY gibi böbrek kan akımı azalacağından ABH daha fazla meydana gelmektedir [143]. Bagshaw ve arkadaĢlarının 4532 sepsis tanılı hastada yaptıkları retrospektif bir çalıĢmada KY tanısı olan hastaların %19-45’i, KAH tanılı hastaların ise %9-24’ünde ABH görüldüğü saptanmıĢtır [144]. ÇalıĢmamızda da benzer Ģekilde KY ve KAH öyküsü, ABH geliĢen grupta ABH geliĢmeyen gruba göre daha fazla bulunmuĢtur ve istatistiksel olarak anlamlıdır. Kronik böbrek yetmezliğinin ABH geliĢiminde risk faktörü olduğu bilinmektedir [145]. KBY olan hastalarda böbrek fonksiyonlarındaki ani düĢüĢler geri dönüĢsüz böbrek fonksiyon

81 kaybına neden olabileceği için, bu hastalarda altta yatan nedene yönelik tanı ve tedavi erken zamanda yapılmalıdır. KBY üzerine eklenen ABH tablosunun son dönem böbrek hastalığının geliĢime ve mortalite riskini arttırabilmektedir [145]. ÇalıĢmamıza alınan sepsisli ABH hastalarında da KBY öyküsü oranı %36 bulunmuĢtur. KBY öyküsü anlamlı yüksek saptanmıĢtır.

Normal böbrek fonksiyonlu hipertansiyon tanısı olan hastalarda, ACE inhibitörü ve ARB kullanımı ile ABH geliĢme riskinin arttığı bildirilmiĢtir [111]. Bizim çalıĢmamızda da antihipertansif ilaç kullanım öyküsü ABH geliĢen grupta daha yüksek bulunmuĢtur. Antitrombotik ilaç kullanım öyküsü ise ABH geliĢen grupta anlamlı oranda yüksek bulunmuĢ olup, bunun ABH geliĢen grupta koroner hastalığı tanısı olan hastaların daha fazla bulunması ile iliĢkili olduğu düĢünülmüĢtür. ABH geliĢen grupta antiepileptik ilaç kullanan hasta bulunmazken ABH geliĢmeyen grupta 6 (%25) kiĢide antiepileptik ilaç kullanım öyküsü mevcuttur ve istatistiksel olarak anlamlı saptanmıĢ. Bu durum ile ilgili arĢiv taramalarında herhangi bir çalıĢmaya rastlanılmamıĢtır. Mevcut sonuç anlamlı olabileceği gibi rastlantısal kabul edilebileceği düĢünülmüĢtür. Bundan dolayı daha fazla hasta sayısını içeren çalıĢmalara ihtiyaç olduğu kanaatine varılmıĢtır.

Sepsiste ABH olan hastalarda böbrek fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak birçok laboratuvar parametrelerinde anormallik gözlenmektedir. Zhang ve arkadaĢlarının metabolik asidozlu sepsisli tanılı 1718 hastada yaptığı çalıĢmada ABH geliĢen hastalarda bikarbonat değerinin düĢük, laktat seviyesinin ise artmıĢ olduğu gösterilmiĢtir [146]. Bizim çalıĢmamızda da YBÜ’ye yatıĢının 48. saatinde bakılan laktat ve bikarbonat değerleri arasındaki fark anlamlı bulunmuĢ olup laktat değeri ABH olan grupta daha fazla saptanırken, bikarbonat değeri ABH geliĢmeyen grupta daha yüksek saptanmıĢtır. Laktat yüksekliğinin sebebi de böbrek hasarına bağlı dolaĢım bozukluğu sonucuda hücresel mekanizmaların bozulması olarak düĢünülmüĢtür ve bikarbonat yüksekliği ise böbrek fonksiyonlarının normal olmasına bağlanmıĢtır [147].

ÇeĢitli nedenlere bağlı ortaya çıkan ve yeterli sıvı replasmanına rağmen hipotansiyonun devam ettiği durumlarda gerekli OAB’yi sağlayabilmek için vazopressör ajanların kullanımı gerekmektedir. Legrand ve arkadaĢlarının yaptıkları

82 bir çalıĢmada septik hastalar incelenmiĢ, ABH tanısı olanlar ile olmayanlar arasında vazopressör ajan kullanımları arasında fark bulunmamıĢtır [148]. Bizim çalıĢmamızda ise bu çalıĢmaya benzer Ģekilde hastaların yatıĢı süresince vazopressör ihtiyaçları açısından anlamlı fark saptanmamıĢtır. Bu durum çalıĢmaya dahil edilen tüm hastalarda sepsis tanısı olması ile iliĢkili olduğunu düĢündürmüĢtür.

Sepsiste ABH geliĢiminde apoptozisin rol aldığı düĢünülmektedir. Yapılan deneysel çalıĢmalarda sepsise bağlı ABH geliĢen ratların böbrek tübül hücrelerinde nekroza bağlı hasar yerine apoptozise uğramıĢ hücreler gösterilmiĢtir [149]. Lerolle ve arkadaĢları sepsisten ölen 19 hastanın ölüm sonrası böbrek

biyopsilerine baktığında, sepsis tanısı olmayanlara oranla sepsisli hastalarda apoptotik hücre ve kapiller lökosit infiltasyonunun daha fazla olduğunu göstermiĢlerdir [150]. Bununla birlikte postmortem sepsisli vakalardan alınan böbrek biyopsilerinde apoptotik hücre varlığının daha az olduğunu gösteren çalıĢmalarda bulunmaktadır [151]. Yapılan bu çalıĢmalara bakılarak sepsiste meydana gelen organ hasarının herkeste farklı Ģekilde görülmesinin sebebi, kiĢilerin genetik yapısının farklı olmasından kaynaklanabileceğini düĢündürmüĢtür.

Apoptotiste ana modülatör BCL-2 protein ailesidir. BCL-2’nin bazı alt grupları mitokondriyi yeniden Ģekillendirerek mitokondriyal dıĢ membran permeabilizasyonunu baĢlatmaktadır ve böylece apoptozis baĢlamaktadır. BCL-2’nin diğer alt kırımları ise tüm bu süreci baskılayarak antiapoptotik olarak etki etmektedir [152]. Antiapoptotik olan BCL-2’nin ekspresyonunun kanser, nörodejeneratif