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4.5.1 Relação temporal entre infecção por HIV e LV

Dos 81 pacientes coinfectados com HIV incluídos no estudo, 38 (46,9%) receberam diagnóstico das duas infecções de forma concomitante. O restante já possuía diagnóstico prévio de infecção por HIV à época do diagnóstico da leishmaniose. Neste segundo grupo, a mediana de tempo decorrido entre os diagnósticos das duas doenças foi de 30 meses, com intervalo variando de 2 a 135 meses.

4.5.2 Outras doenças oportunistas

Na TABELA 7 estão apresentados os dados referentes às doenças oportunistas mais frequentes nos pacientes coinfectados. Enquanto tuberculose predominou no período prévio ao primeiro episódio de LV (ocorreu, neste período, em 16% dos pacientes), a partir deste momento a candidíase foi a condição mais frequentemente verificada. Quase um terço dos pacientes no primeiro episódio de calazar e um quinto daqueles que evoluíram com recidivas apresentaram infecção por Candida concomitante à leishmaniose.

Outras doenças menos frequentes incluíram: citomegalia (5, sendo 3 retinites e 2 esofagites), sarcoma de Kaposi (3), leucoplasia pilosa oral (3), estrongiloidíase intestinal (2), hepatite B crônica (2), hepatite C crônica (1), leucoencefalopatia multifocal progressiva (1), molusco contagioso (1), actinomicose cutânea (1), micobacteriose não-tuberculosa (1), criptococose pulmonar (1), criptosporidiose intestinal (1), adenocarcinoma de reto (1), adenocarcinoma de colo uterino (1) e complexo demencial associado ao HIV (1).

4.5.3 Linfócitos T CD4 e carga viral do HIV

No período que variou de três meses antes até três meses após o diagnóstico da LV, a mediana da contagem de células T CD4 foi de 90 células/mm3. Quando comparados os níveis

de células T CD4 e carga viral pré e pós-LV (para os pacientes que tinham estes dados

disponíveis), só foi verificada diferença estatisticamente significante para a variável carga viral (cuja mediana reduziu-se em 1,7 logaritmos) (TABELA 8).

relação temporal com a leishmaniose.

Prévia ao 1o _episódio de LV Concomitante ao 1o _episódio de LV Posterior ao 1o episódio de LV, não concomitante a recidiva Concomitante a recidiva Total n = 81 n = 81 n = 67 n = 25 n (%) Candidíase 9 (11,1) 26 (32) 7 (10,4) 5 (20) 47† TB 13 (16) 4 (4,9) 1 (1,4) 2 (8) 20§ HSV 4 (4,9) 7 (8,6) 5 (7,4) 1 (4) 17‡ NTX 7 (8,6) 3 (3,7) 1 (1,4) 2 (8) 13 Sífilis 5 (6,1) 2 (2,4) 3 (4,4) 1 (4) 11* Zoster 5 (6,1) 1 (1,2) 5 (7,4) 0 11 Histoplasmose 1 (1,2) 6 (7,4) 2 (2,9) 0 9** PPC 4 (4,9) 1 (1,2) 2 (2,9) 0 7 Isosporíase 2 (2,4) 3 (3,7) 0 1 (4) 6

Os números representam pacientes que tiveram a doença em algum momento. Mais de um episódio de uma infecção oportunista em determinado momento não foram computados. Alguns pacientes apresentaram a mesma infecção em diferentes momentos. O n (81) das duas primeiras colunas representa o total de pacientes; o n (67) da terceira coluna representa o total de pacientes, retirados os que foram a óbito durante o tratamento e os que perderam seguimento; o n (25) da última coluna representa os pacientes que tiveram pelo menos uma recidiva. †Oral (34), Esofágica (13). §Pulmonar (15), Latente (2), Ganglionar/Pulmonar (1), Ganglionar/Pleu- ral (1), Pulmonar/Pleural (1). ‡Genital (10), Perianal (3), Labial (2), Cutâneo (1), Genital/Labial (1). *Latente (8), Primária (1), Secundária (1), Neurossífilis (1). **Disseminada (8), Ganglionar (1); o paciente com diag- nóstico prévio à LV foi tratado com itraconazol. NTX, Neurotoxoplasmose; PPC, Pneumonia por Pneumocys-

A evolução das contagens de células CD4 pré e pós-LV pode ser observada no

diagrama de dispersão do GRÁFICO 3. Nos GRÁFICOS 4 e 5 estão representados os diagramas de caixas referentes à evolução das contagens de células CD4 e logaritmos de carga

viral antes e após a LV.


Tabela 8 - Contagem de células T CD4 e dosagem de carga viral plasmática do HIV

anteriores, posteriores e mais próximas ao diagnóstico da LV dos pacientes do grupo LV-HIV (HSJ, 2010-2013).

Anterior Mais próximo Posterior p

Mediana (intervalo) CD4 (céls/mm3₎ 86,5 (7-493) 90 (4-724) 187 (4-1030) 0,26 Carga Viral (cópias/mm3₎ 12.945 (<Lmín - >Lmáx) 2.531,5 (<Lmín - >Lmáx) 251 (<Lmín - >Lmáx) 0,001* Log de Carga Viral 4,1 (<Lmín - >Lmáx) 3,4 (<Lmín - >Lmáx) 2,4 (<Lmín - >Lmáx)

*p < 0,05. A comparação se refere aos valores anterior e posterior. “Mais próximo" se refere ao exame coletado o mais próximo possível ao momento do diagnóstico da LV, até o limite de 3 meses antes ou após; o objetivo foi retratar a situação imuno-virológica mais próxima da realidade do período de do- ença; n = 50 (CD4) e 46 (carga viral). “Anterior” se refere ao último exame coletado antes do diagnós-

tico da LV, independente do tempo; a mediana de distância em meses entre a coleta e o diagnóstico foi de 3 meses para ambos os exames; n = 48 (CD4) e 47 (carga viral). “Posterior” se refere ao primeiro

exame coletado após o tratamento da LV, independente do tempo; a mediana de distância em meses entre o diagnóstico e a coleta foi de 3 meses para ambos os exames; n = 59 (CD4) e 57 (carga viral).

Gráfico 3 - Diagrama de dispersão da contagem de células T CD4 dos pacientes do grupo

LV-HIV, antes e após o diagnóstico da LV (HSJ, 2010-2013).

Cada ponto azul representa um paciente. Estão representados no gráfico apenas os pacientes que tiveram al- gum exame coletado antes e após a doença, permitindo comparação. A linha vermelha representa a tendência. ”CD4 anterior” se refere ao último exame coletado antes do diagnóstico da LV, independente do tempo. “CD4

posterior” se refere ao primeiro exame coletado após o tratamento da LV, independente do tempo. A mediana de distância em meses entre o diagnóstico e as coletas foi de 3 meses para ambos os exames.

Gráfico 4 - Diagrama de caixas da contagem de células T CD4 dos pacientes do grupo LV-

HIV, antes e após o diagnóstico da LV (HSJ, 2010-2013).

”Anterior” se refere ao último exame coletado antes do diagnóstico da LV, indepen- dente do tempo. “Posterior” se refere ao primeiro exame coletado após o tratamento da LV, independente do tempo.

”Anterior” se refere ao último exame coletado antes do diagnóstico da LV, independente do tempo. “Posterior” se refere ao primeiro exame coletado após o tratamento da LV, independente do tempo.

Gráfico 5 - Diagrama de caixas do logaritmo de carga viral dos pacientes do grupo LV-HIV, antes e após o diagnóstico da LV (HSJ, 2010-2013).

4.5.4 Terapia antirretroviral

No momento do diagnóstico da LV, incluindo os indivíduos que tiveram diagnóstico de infecção por HIV concomitante, 41 pacientes (50,6%) eram virgens de TARc. Seis pacientes não tinham dados no prontuário a respeito da terapia em uso ou a haviam abandonado completamente. A mediana de tempo de uso do esquema antirretroviral vigente na ocasião do diagnóstico da LV foi de nove meses (variando de 1 a 120 meses). Apenas 15 pacientes (44,1% dos que estavam em uso de TARc) tinham viremia menor que 400 cópias/ mm3 _{e somente 12 deles (35,3%) encontravam-se com carga viral abaixo do limite de}

detecção.

Dentre os 34 indivíduos com TARc conhecida na ocasião da LV, os esquemas mais frequentemente utilizados eram AZT-3TC-EFV (13 pacientes, 38,3%), AZT-3TC-LPV/r (4 pacientes, 11,8%) e TDF-3TC-EFV (3 pacientes, 8,9%). O GRÁFICO 6 apresenta as frequências de utilização de ITRN e o GRÁFICO 7 mostra as demais classes de ARV.

Após o tratamento, 19 pacientes (55,9%) tiveram sua TARc modificada. O GRÁFICO 8 revela os motivos das mudanças de terapia. O fato de ter leishmaniose visceral e a má adesão à TARc foram os fatores mais frequentemente registrados. Quando a troca ocorreu motivada pela LV, todos os pacientes faziam uso de esquemas baseados em zidovudina.

Gráfico 6 - ITRN em uso pelos pacientes do grupo LV-HIV na ocasião do diagnóstico da LV (HSJ, 2010-2013).

Outros: ddI-3TC (1), d4T-3TC (1), d4T-ddI (1) e TDF-AZT-3TC (1). ITRN, Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleos(t)ídeos; AZT, Zidovudina; 3TC, Lamivudina; TDF, Tenofovir; ABC, Abacavir; ddI, Dida- nosina; d4T, Estavudina.

Gráfico 7 - ITRNN, IP/r e II em uso pelos pacientes do grupo LV-HIV na ocasião do diag- nóstico da LV (HSJ, 2010-2013).

*Este paciente também estava em uso de Raltegravir. ITRNN, Inibidores da transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeos; IP/r, Inibidores de protease reforçados com ritonavir; II, Inibidores de integrase; EFV, Efavi- renz; NVP, Nevirapina; LPV/r, Lopinavir/Ritonavir; ATV/r, Atazanavir/Ritonavir; DRV/r, Darunavir/Ritonavir.

Gráfico 8 - Motivos para mudança de TARc nos pacientes do grupo LV-HIV na ocasião do diagnóstico da LV (HSJ, 2010-2013).

†Hipomagnesemia atribuída a TDF (1), tonturas atribuídas a EFV (1), diarreia atribuída a LPV/r (1). *Como- didade (1), desabastecimento de ABC (1), tuberculose concomitante (1). TARc, Terapia antirretroviral combi- nada; TDF, Tenofovir; EFV, Efavirenz; LPV/r, Lopinavir/Ritonavir; ABC, Abacavir.

4.5.5 Profilaxia secundária

No grupo LV-HIV, 50 (85,7%) pacientes foram prescritos com D-AmB para profilaxia secundária após o primeiro episódio de calazar; Glucantime® _{e L-AmB foram prescritos}

menos frequentemente [6 pacientes (10,2%) e 3 pacientes (5,1%), respectivamente]. A TABELA 9 apresenta as doses prescritas para cada medicamento e a adesão dos pacientes ao esquema. Verificou-se que a dose utilizada por administração foi 4 vezes maior para os pacientes que tiveram oportunidade de utilizar L-AmB. As medianas de adesão variaram de 50 a 66,7% das doses para os diferentes medicamentos. O GRÁFICO 9 mostra que mais da metade dos pacientes (especialmente os que receberam Glucantime® _{ou D-AmB) foram}

prescritos com doses semanais na profilaxia secundária.

Tabela 9 - Doses prescritas para profilaxia secundária no grupo LV-HIV e adesão dos pacientes ao esquema prescrito (HSJ, 2010-2013). Dose (mg) Adesão Mediana (intervalo) Glucantime® _{(n = 1) n/a 50%} D-AmB (n = 46) 50 (30-50) 60,5% (0-100%) L-AmB (n = 3) 200 (100-200) 66,7% (50-100%) Total (n = 50) n/a 60,5% (0-100%)

Cinco pacientes prescritos com Glucantime e quatro com D-AmB não possuíam esses dados disponíveis. n/a, Não aplicável. D-AmB, Anfoteri- cina B, desoxicolato. L-AmB, Anfotericina B, lipossomal.

Gráfico 9 - Frequência de administração das drogas de profilaxia secundária para o grupo LV-HIV após o primeiro episódio de LV (HSJ, 2010-2013).