A produção do cuidado em saúde significa verificar como o
trabalho se organiza ou está estruturado para atender a sua finalidade, que é a
cura, a promoção e/ou proteção da saúde. Isto quer dizer que essa produção pode ser realizada ou gerenciada a partir de determinados processos de trabalho, em que se incluem os objetos ou a matéria-prima, as ferramentas, o modo como se organiza e o trabalho em si.
O termo gestão está vinculado à ideia de gerir, governar a produção, mas na saúde se diferencia da administração, do conceito gerencial58. Nesse sentido, “[...] a gestão não é mais identificada apenas a um cargo ou um lugar (o lugar do gestor/diretor/coordenador), mas ao processo mesmo de
58 Para Schwartz, a gestão do cotidiano remete a questões sobre si mesmo e propõe [...] “o
abandono da noção de recursos humanos como acervo profissional impregnado em um sujeito para acatar a flutuação e os defasamentos do ser pelo uso de si por si mesmo e pelo uso de si por outros: processos de subjetivação, não-recursos humanos: atores em atividade de si e de trabalho, não-identidades profissionais” (SCHWARTZ apud CECCIM et al., 2007, p.195).
pensar/decidir/executar/avaliar o trabalho, prerrogativa de qualquer trabalhador” (BARROS; BARROS, 2007, p.81).
Do ponto de vista da gestão do modelo organizacional ou operacional da política de saúde, pautada nos princípios da descentralização, da integração horizontal e vertical dos serviços, introduziu-se uma nova racionalidade em que a resolutividade dos serviços depende do funcionamento do sistema acionado por processos de trabalho coordenados para superar obstáculos ao modelo idealizado (COSTA, 2000).
Tanto do ponto de vista individual quanto coletivo, a gestão do
cuidado, nos remete à organização dos serviços e das práticas de saúde, tendo
como eixo orientador a integralidade e as necessidades de saúde dos usuários. Nesse sentido, pode ser definida, segundo Cecílio (2011, p.589),
como o provimento ou a disponibilização das tecnologias de saúde, de acordo com as necessidades singulares de cada pessoa, em diferentes momentos de sua vida, visando seu bem-estar, segurança e autonomia para seguir com uma vida produtiva e feliz.
Para o autor, a gestão do cuidado realiza-se pela articulação de múltiplas dimensões que se interpenetram e se condicionam mutuamente: individual, familiar, profissional, organizacional, sistêmica e societária (CECÍLIO, 2009 e 2011).
A dimensão individual diz respeito ao “cuidar de si”, à capacidade que cada um de nós tem de fazer escolhas; reconhece a interferência das condições concretas de vida e da inserção do indivíduo na produção e consumo de determinada sociedade em cada momento histórico, mas também considera a possibilidade de escapar dessas determinações sociais mais amplas, conquistando graus de autonomia e processo de cuidar de si.
Na dimensão profissional, estariam presentes três componentes que caracterizariam uma boa ou má gestão do cuidado: a postura ética do trabalhador, que diz respeito às concepções que ele tem em relação ao “outro” que busca os seus cuidados; a competência com que articula o seu saber específico
para responder ao problema apresentado e sua capacidade de estabelecer vínculos com o paciente.
Na dimensão organizacional do cuidado, desenvolvem-se os processos de trabalho, os procedimentos de registro, informações, conversações, trocas, fluxos de pacientes, as relações da equipe e a responsabilidade gerencial.
O autor destaca a interdependência entre as dimensões profissional e organizacional, pois elas se interpenetram e se condicionam. Ao mesmo tempo, tal espaço é demarcado por tensões resultantes da divisão social e técnica do trabalho, como por exemplo, disputas de poder e a competitividade entre os trabalhadores. Embora a relação profissional/usuário/paciente se constitua o núcleo duro do cuidado, é inegável a importância do contexto onde ele se realiza, na medida em que, por exemplo, a gerência de uma unidade de saúde pode potencializar o trabalho dos profissionais na direção do cuidado ou não.
A gestão do cuidado na dimensão sistêmica diz respeito ao funcionamento e fluxos que os serviços de saúde, cada com suas especificidades, estabelecem entre si, definidos por protocolos e centrais de controle de vagas e agendamento de consultas. Nesta dimensão, busca-se garantir o acesso dos usuários à rede cuidados institucionais, por meio da articulação de serviços de referência e contra-referência.
Apesar da importância da visão sistêmica para a consolidação do SUS, o autor ressalta ainda que esta deve estar articulada com as outras dimensões do cuidado cuja gestão resulte na integralidade da atenção conforme as necessidades das pessoas, formando uma rede de cuidados.
Segundo Silva Júnior et al. (2005a, p. 85), a rede de cuidados é uma proposta que tem inspiração na imagem do rizoma59, cuja configuração é de
59 Em botânica, rizoma é um tipo de caule que algumas plantas possuem. Ele cresce
horizontalmente, geralmente subterrâneo, mas podendo também ter porções aéreas. Ao contrário da árvore, que é centralizada e regida por uma hierarquia, o rizoma é descentralizado. Deleuze e Guattari (2000) utilizam este conceito para expressar sua teoria das multiplicidades onde “um rizoma não começa nem conclui, ele se encontra sempre no meio, entre as coisas, inter-ser, intermezzo. A árvore é filiação, mas o rizoma é aliança, unicamente aliança”. Um dos princípios do rizoma é que qualquer ponto pode ser conectado a qualquer outro.
uma malha onde “não há maior e menor, anterior e posterior, início e fim. Tudo o que há é o tramado, só há meio “entre nós”, ligação e conexões”.
Isto quer dizer que a rede cuidados seria construída a partir das necessidades do usuário, cujo percurso seria circular, com múltiplas entradas, pressupondo, para além dos serviços de saúde, a “articulação com outros recursos da sociedade, como apoio familiar, religiosidade, alternativas de sustentação econômica, moradias, redes de solidariedade e outros que compõem as redes sociais de apoio” (SILVA JÚNIOR et al., 2005b, p. 86).
É nessa lógica que visualizamos as linhas de cuidado sendo construídas por diferentes áreas profissionais. A imagem da linha do cuidado para o atendimento de necessidades de saúde é utilizada para expressar, segundo Franco e Franco (2012), “o itinerário que o usuário faz por dentro de uma rede de saúde incluindo segmentos não necessariamente inseridos no sistema de saúde, mas que participam de alguma forma da rede, tal como entidades comunitárias e de assistência social”.
As linhas de cuidado também são pensadas, segundo Silva e Magalhães Junior (2008), como uma estratégia a ser utilizada em determinadas situações como as doenças crônicas, por exemplo, para orientar os usuários no caminho a ser percorrido na rede conforme suas necessidades.
Dessa forma, entendemos que o processo de gestão do cuidado em saúde é um campo onde vários sujeitos podem atuar nas múltiplas dimensões em que ele (o cuidado) se fizer necessário. Ou seja, na perspectiva da integralidade da saúde, a família, os trabalhadores da saúde, os serviços de saúde e/ou outros setores podem ser acionados (ou deveriam), para formar uma rede de
cuidados para atender necessidades específicas de cada usuário.
De acordo com Cecílio e Merhy (2003)
A integralidade do cuidado só pode ser obtida em rede. Pode haver algum grau de integralidade “focalizada” quando uma equipe, em um serviço de saúde, através de uma boa articulação de suas práticas, consegue escutar e atender, da melhor forma possível as necessidades de saúde trazida por cada um (CECILIO, 2001). Porém, a “linha de cuidado”
pensada de forma plena, atravessa inúmeros serviços de saúde. O hospital pode ser visto como um componente fundamental da integralidade do cuidado pensada de forma ampliada, como uma “estação” no circuito que cada indivíduo percorre para obter a integralidade de que necessita.
Como exemplo, consideramos que a atuação do Serviço Social, em qualquer “estação” do campo da saúde (atenção primária, secundária e/ou terciária) e/ou da assistência social (CRAS e CREAS60), pode ter um papel diferenciado na construção dessa rede ao articular os vários “pontos” que a compõe, contribuindo no acolhimento e identificação das necessidades “sociais” do usuário que, por sua vez, podem ser compreendidas como de “saúde”, estabelecendo vínculos e realizando a mediação dentro e/ou fora dos serviços para viabilizar o atendimento de suas necessidades.
Quando falamos sobre gestão do cuidado, portanto, estamos nos referindo às possibilidades que cada trabalhador de saúde tem na construção dessa rede. Conforme tratamos no capítulo a seguir, o serviço social no contexto do SUS tem sua atuação vinculada aos eixos teórico-práticos da política de saúde que se articula aos referenciais ético e políticos da profissão. Nesse sentido, o cuidado em saúde constitui-se também uma finalidade de seu trabalho que, problematizando-o, pode trazer novos sentidos à prática profissional dos assistentes sociais neste contexto.
60 A Política Nacional de Assistência Social (PNAS), instituída no ano de 2004 pelo Ministério de
Desenvolvimento Social e Combate à Fome (MDS), Secretaria Nacional de Assistência Social (SNAS) e Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS), reorganizou seus serviços, programas, projetos e benefícios visando à construção e implementação do Sistema Único de Assistência Social (SUAS). Os Centros de Referência da Assistência Social (CRAS) são unidades de Proteção Social Básica direcionadas à prevenção de situações de risco social, e busca desenvolver potencialidades e fortalecer vínculos familiares e comunitários. Os Centros de Referência Especializados da Assistência Social (CREAS) são unidades de Proteção Social Especial voltadas ao atendimento a famílias em situação de risco pessoal e social, trabalho infantil, abandono, maus tratos, população em situação de rua, cumprimento de medidas socioeducativas , etc..(BRASIL, 2005).