Modal Spektral Çözümleme

A associação da SM com maior risco de eventos cardiovasculares tem sido comprovada por diversas evidências. O indivíduo com SM tem maior risco de desenvolver DM2 (MEIGS, 2003), DCV e doenças cerebrovasculares, quando comparados a indivíduos sem a SM (LAKKA et al., 2002), inclusive em idosos (McNEILL et al., 2006; CANKURTARAN et al., 2006). Além do seu valor como preditor de risco cardiovascular, a presença de SM repercute na mortalidade (LAKKA et al., 2002), aumentando em 40 a 60% o risco de mortalidade por eventos cardiovasculares (SUNDSTRÖM et al., 2006).

Em concentrações fisiológicas, a insulina tem ação vasodilatadora e estimula a produção endotelial de óxido nítrico, nesse caso regulada pela ativação da via PI-3-quinase. Se houver um defeito sistêmico nessa via, a consequente RI determinará uma menor produção de óxido nítrico, resultando em danos tanto no transporte de glicose quanto na vasodilatação endotélio-dependente (BAHIA et al., 2006).

O processo de aterosclerose envolve expressão de moléculas de adesão leucocitárias pelas células endoteliais (como molécula de adesão de célula vascular 1 (VCAM-1) e molécula de adesão intercelular 1 (ICAM-1)), expressão de receptores para lipoproteínas modificadas (partículas minimamente oxidadas de LDL-c, formando as células espumosas), síntese de citocinas inflamatórias e entrada de leucócitos na camada muscular íntima, ativação de linfócitos T e maior aderência plaquetária (BAHIA et al., 2006).

No estado de RI, a expressão de moléculas de adesão, síntese de citocinas, transporte e ativação de células estão exacerbadas. Somando-se esses processos

exacerbados a uma menor ação do óxido nítrico, tem-se uma maior predisposição à disfunção endotelial (BAHIA et al., 2006).

Algumas substâncias produzidas pelo tecido adiposo interferem na RI, como as citocinas inflamatórias TNF- e interleucina 6 (IL-6) que têm sua expressão aumentada nos estados de RI (BAHIA ET AL., 2006). O TNF- apresenta importante efeito na sensibilidade à insulina e no metabolismo da glicose, reduzindo a expressão do GLUT4 e aumentando a expressão das moléculas de adesão (ICAM-1 e VCAM-1) (OUCHI, 1999).

Em relação à IL-6, os mecanismos de ação ainda são controversos, mas há dados que sugerem a ação da IL-6 na diminuição da atividade da lipase lipoprotéica, que resulta em uma maior captação de lipídeos pelos macrófagos. Em lesões ateromatosas jovens, as células musculares lisas expressam IL-6, sugerindo seu papel nas fases mais precoces da aterosclerose (BERG; SCHERER, 2005).

O impacto dos achados de prevalência crescentes de SM e sua relação de risco com as DCV reforçam a importância de abordagens preventivas, considerando o marcante envelhecimento da população (POZZAN et al., 2004). Com isso, estudos recentes têm estimulado a identificação de indivíduos com SM na prática clínica, como forma de prevenir o desenvolvimento de DCV (SUNDSTRÖM et al., 2006).

40 5 ARTIGO CIENTÍFICO

Síndrome metabólica em idosos quilombolas e não-quilombolas Metabolic syndrome in elderly quilombolas and no quilombolas

Ana Laura Carvalho Leite Medeiros, Universidade Católica de Brasília Adriano Bueno Tavares, Universidade Católica de Brasília

Carlos Roberto Carvalho Leite, Universidade Federal da Paraíba

Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Gerontologia, Universidade Católica de Brasília

Ana Laura Carvalho Leite Medeiros

Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Gerontologia Universidade Católica de Brasília UCB

SGAN 916 Módulo B . Av. W5 Norte, Sala 132 Asa Norte Brasília DF

CEP: 70.790-160

Fone: 61-34487228/7229

Resumo

Objetivos: Estimar e comparar a prevalência de síndrome metabólica (SM) e fatores associados entre idosos quilombolas e não-quilombolas, pelas definições do NCEP/ATPIII e IDF. Métodos: Entrevistas, avaliações antropométricas e de atividade física, e exames de sangue com 110 idosos 60 anos, distribuídos em duas amostras populacionais. Resultados: Prevalência de SM de 18,5% e 38,9% entre os quilombolas e de 34,0% e 64,3% entre os não-quilombolas, pelas definições do NCEP/ATPIII e da IDF, respectivamente. Preponderância de SM entre: mulheres; idosos de 60 a 69 anos; e idosos muito ativos. Baixo HDL-c como critério de SM mais prevalente pelo NCEP/ATPIII, em ambos os grupos; pela IDF, hipertensão arterial entre os quilombolas e obesidade abdominal entre os não-quilombolas. Quilombolas apresentaram valores menores de glicemia de jejum e triglicerídeos. Conclusão: Idosos quilombolas apresentam menor prevalência de SM e menor número de fatores de risco independentes para doenças cardiovasculares, em ambas as definições estudadas.

42 Abstract

Objectives: To estimate and to compare the prevalence of the metabolic syndrome (MS) and its associated factors among elderly quilombolas and no quilombolas, using the NCEP/ATPIII and the IDF definitions. Methods: Interviews, anthropometric and physical activities examinations and blood tests in 110 subjects aged 60 years from two population-based samples. Results: the prevalence was 18,5% and 38,9% among quilombolas and 34,0% e 64,3% among no quilombolas, using the NCEP/ATPIII and the IDF definitions, respectively. Preponderance of the MS among: women; elderly aged 60 69 years; and elderly highly actives. The most prevalent MS criterion using the NCEP/ATPIII definition was low HDL-c under both groups; using the IDF definition were hypertension among quilombolas and abdominal obesity among no quilombolas. Quilombolas had the lowest values for fasting glucose and triglycerides. Conclusion: elderly quilombolas have the lowest prevalence of MS and the lowest number of independent risk factors for cardiovascular disease under both definitions.

I. Introdução

A síndrome metabólica (SM) foi primeiramente citada em 1988 por Gerald Reaven¹, que a definiu como um grupo de condições clínicas com elevado risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DCV), que incluíam hipertensão arterial sistêmica (HAS) e resistência à insulina (RI). Desde então, apesar de intensa pesquisa ainda não há um consenso sobre os critérios que definem a SM. Desta forma, as principais definições atualmente utilizadas são do National Cholesterol Education Program s Adult Treatment Panel III (NCEP/ATPIII) e da International Diabetes Federation (IDF)2.

Segundo o NCEP/ATPIII, o diagnóstico de SM é realizado a partir da presença de, pelo menos, três dos seguintes componentes: glicemia de jejum 110mg/dl, pressão arterial (PA) sistólica 130mmHg e PA diastólica (PAD) 85mmHg, circunferência da cintura (CC) > 102cm em homens e > 88cm em mulheres, triglicerídeos (TG) 150mg/dl e colesterol de alta densidade (HDL-c) < 40mg/dl em homens e < 50mg/dl em mulheres3. De acordo com a definição da IDF, o diagnóstico da SM é feito a partir da presença de obesidade central, definida pela medida da CC, com valores diferenciados para gênero e grupos étnicos, somado a, pelo menos, dois dos seguintes fatores: TG 150mg/dL ou tratamento específico para dislipidemia; HDL-c < 40mg/dL para homens e < 50mg/dL para mulheres, ou tratamento específico para dislipidemia; PA sistólica 130mmHg ou PA diastólica 85mmHg ou tratamento para HAS; glicemia de jejum 100mg/dL ou diagnóstico prévio de diabetes melito tipo 2 (DM2). Em relação à CC, para europeus, africanos e povos mediterrâneos, considera-se a CC 94cm em homens e 80cm em mulheres. Para povos asiáticos, da América do Sul e América Central, CC 90cm em homens e 80cm em mulheres4.

44 Em estudos de prevalência sobre SM, tem-se identificado diferenças importantes deste parâmetro, o que demonstra uma variabilidade em relação ao gênero e entre diferentes regiões e grupos étnicos avaliados5,6,7_{. Da mesma forma, há variações dependendo da}

definição utilizada, IDF ou NCEP/ATPIII8.

Florez et al.9 analisaram 3.108 venezuelanos, demonstrando que a prevalência de SM é mais alta nos homens do que nas mulheres e que ela aumenta com a idade, bem como com a obesidade. Também observaram que obesidade, HAS e história familiar de DM2 apresentam uma associação com presença de SM. Comparando-se os homens mestiços, negros, brancos e ameríndios, verificou-se maior prevalência de SM no grupo de mestiços. Entre as mulheres, não se observou diferenças significativas entre os quatro grupos étnicos.

Estudos europeus mostram maior prevalência de SM entre homens do que entre mulheres. Na população sueca idosa, pelos critérios do NCEP/ATPIII, a prevalência global foi de 22,6%, sendo de 26,3% em homens e de 19,2% em mulheres10. Outro estudo, utilizando os critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS), revelou uma prevalência de SM, em indivíduos acima de 55 anos, de 23,0% em homens e 13,0% em mulheres11. Entre idosos alemães, de acordo com as definições da OMS, NCEP-ATPIII e IDF, a SM afeta, respectivamente, 24%, 38% e 46% das mulheres, enquanto nos homens ocorre em 28%, 50% e 57% , respectivamente12 _.

Embora haja estudos de prevalência de SM comparando diferentes grupos étnicos na América do Norte e Europa, no Brasil, país reconhecidamente miscigenado, ainda há carência de pesquisas sobre os diversos grupos étnicos existentes. No que se refere às populações tradicionais, como os indígenas e quilombolas, estudos epidemiológicos e demográficos são escassos e as pesquisas em saúde são raras. Especificamente no caso de idosos quilombolas (IQ), não se conhecem pesquisas que priorizem sua situação de saúde. Neste contexto, o presente estudo visou obter a prevalência de SM em idosos de uma

comunidade remanescente de quilombo, bem como a sua comparação com uma amostra de idosos não-quilombolas (INQ) do Estado do Amapá.

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II. Métodos

Foi realizado um estudo do tipo observacional, analítico, utilizando-se o modelo de corte transversal, com idosos com idade igual ou superior a 60 anos no município de Macapá, Amapá, Brasil. O estudo seguiu os princípios da Declaração de Helsinque e foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Amapá sob número de protocolo 039/08. Todos os voluntários assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em duas vias, após leitura, pela pesquisadora, dos objetivos e das etapas da pesquisa. Aos participantes não-alfabetizados, utilizou-se o método de identificação digital para formalizar seus consentimentos. Os exames bioquímicos foram realizados no Centro de Análises Clínicas da Faculdade SEAMA, em Macapá. Para diagnóstico da SM, utilizaram-se os critérios do NCEP-ATPIII e da IDF.

A amostra utilizada foi constituída por dois grupos de idosos. O grupo de IQ foi composto por 55 idosos residentes no Quilombo do Curiaú, comunidade remanescente de quilombo localizada na Área de Proteção Ambiental do Rio Curiaú no município de Macapá.

O Quilombo do Curiaú tem área de aproximadamente 3.321 hectares e a atividade econômica predominante é a agricultura, majoritariamente cooperativa e de subsistência. A comunidade possui 108 famílias e uma população total de cerca de 500 habitantes. Conforme dados coletados na Unidade Básica de Saúde do Curiaú, pertencente ao Programa de Saúde da Família do Governo Federal, o Quilombo do Curiaú possui 71 pessoas com mais de 60 anos13,14.

O grupo de INQ envolveu 57 voluntários, selecionados aleatoriamente a partir de dois grupos de convívio de idosos da cidade de Macapá (grupos Alegria de Viver e Arte e

Vida) que realizam atividades de artesanato, alfabetização, atividade física e participam de reuniões de discussão de temas relacionados à cidadania, saúde e inclusão social.

Os critérios para inclusão dos voluntários no estudo foram: homens e mulheres com idade igual ou superior a 60 anos, condições físicas e cognitivas adequadas para realização de todas as etapas do estudo (avaliação antropométrica e aplicação do questionário, bem como aceitação em participar do estudo, formalizada por meio do termo de consentimento livre e esclarecido). Foram excluídos os idosos que não participaram de todas as etapas do estudo (entrevista, exames físico e laboratorial) e os IQ que não residiam na área do quilombo.

A coleta de dados consistiu em um protocolo de atendimento que incluiu entrevista clínica, avaliação antropométrica, avaliação de atividade física e coleta de sangue venoso para realização dos exames bioquímicos. A entrevista clínica consistiu na coleta de dados sócio-demográficos e anamnese médica. O procedimento de medida da PA seguiu as recomendações da V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial15.

A avaliação antropométrica consistiu na tomada das medidas de massa corporal, estatura, CC, circunferência do quadril (CQ) e cálculo do índice de massa corporal (IMC) e da relação cintura-quadril (RCQ). Para a avaliação da atividade física, utilizou-se o Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ) versão 8. O IPAQ permite uma estimativa do tempo semanal dispendido na realização de atividades físicas em diferentes contextos da vida, como lazer (recreação, esporte e exercício), trabalho, tarefas domésticas e transporte, classificando-as em atividades de esforço leve, moderado e vigoroso. O questionário foi aplicado na forma de entrevista individual (forma longa, semana usual). Foram registrados o tempo médio e a freqüência semanal de realização de cada atividade que, ao final do estudo, foram somados, resultando em valores absolutos. A classificação baseou-se em recomendações de limiares de atividades físicas que resultam em benefícios

48 para a saúde, considerando-se o total de minutos semanais de atividades físicas moderadas ou vigorosas. Os indivíduos que praticavam, no mínimo, 300 minutos de atividade física semanais, foram classificados como muito ativos; menos de 300 minutos de atividade física semanais classificava-os como pouco ativos16.

A avaliação laboratorial consistiu na coleta de sangue venoso após a confirmação de jejum de 12 horas em um sistema de coleta a vácuo. As amostras de soro foram testadas para determinação enzimática da glicose, TG, colesterol total (CT) e HDL-c por meio dos sistemas enzimáticos Glucox 500, Triglicérides 120, Colesterol HDL e Colesterol 250, utilizando-se o equipamento semi-automático Bioplus modelo Bio 2000. O colesterol de baixa densidade (LDL-c) foi estimado pela fórmula de Friedwald17 para valores de TG iguais ou inferiores a 400 mg/dL. Antes do início de cada rotina laboratorial, o equipamento era calibrado e amostras controles eram testadas utilizando-se Soro Controle N e Soro Controle P.

Para diagnóstico da Síndrome Metabólica, utilizaram-se os critérios do NCEP- ATPIII3 e da IDF4.

Os resultados foram expressos por seus valores absolutos e respectivas médias e desvios padrões ou por números absolutos e respectivas percentagens. Para verificação da normalidade dos dados foi usado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Para verificação da diferença das médias entre as variáveis foi utilizado o teste t de Student para amostras pareadas e não pareadas seguido pelo teste de Mann-Whitney quando pertinente. Intervalo de confiança de 95% (IC 95%) foi construído em algumas situações para estimar o valor do verdadeiro parâmetro populacional. A prevalência da SM foi expressa por números absolutos e percentagem. O teste do qui-quadrado (teste exato de Fisher ou teste G de William quando pertinentes) foi usado para avaliar a diferença de prevalência da SM entre os dois grupos de idosos. Razão de prevalência (risco relativo) foi calculada para estimar o

49 risco de ocorrência da SM com IC 95%. A significância estatística foi considerada admitindo-se um nível crítico de 5% em todos os casos (p 0,05). Os dados foram analisados através do software SigmaStat versão 2.0. Os dados foram apresentados em tabelas e gráficos.

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III. Resultados

Participaram do estudo 110 indivíduos, com média de idade de 71,1 ± 9,6 anos para os IQ e 68,8 ± 5,7 anos para os INQ. A faixa etária preponderante nas duas amostras foi de idosos entre 60 e 69 anos, sendo 26 (48,1%) IQ e 31 (55,4%) INQ. A tabela 4 mostra as características gerais e de estilo de vida de acordo com a origem das populações, evidenciando que as amostras foram homogêneas em relação à faixa etária, gênero, estado conjugal, escolaridade, situação previdenciária, nível de atividade física e etilismo. Houve diferença significativa de tabagistas no grupo de IQ em relação ao grupo INQ (38,9% vs. 5,4%; p 0,001), bem como em relação à origem étnica, com 100% de negros e pardos no grupo IQ , contra 41% no grupo INQ (p 0,001).

Em relação às características antropométricas, observou-se homogeneidade das populações estudadas, não havendo diferença significativa entre os valores de MC, CC, IMC, CQ e RCQ entre os dois grupos, conforme apresentado na tabela 5.

A análise do perfil lipídico demonstrou que os IQ apresentaram menores níveis de CT (178,0 mg/dL ± 34,4; p = 0.037) e VLDL-c (20,6 mg/dL ±11,1; p 0,001) em relação aos INQ (Figura 1). De forma semelhante, os níveis de TG dos IQ foram menores do que nos INQ (103,2 mg/dL ± 55,6 vs. 153,4 mg/dL ±78,1; p 0,001), Os valores de HDL-c e LDL-c não mostraram diferença significativa entre os dois grupos de idosos.

Analisando-se os critérios isolados da SM nos dois grupos, de acordo com o gênero, os dados revelam que tanto os idosos (96,7 mg/dL ± 45,9; p = 0,002) quanto as idosas (107,7 mg/dL ± 61,7; p<0,001) quilombolas apresentaram menores valores de TG em relação aos INQ. O mesmo fato foi observado em relação à glicemia de jejum, nos gêneros masculino (81,7 mg/dL ± 6,8; p = 0,009) e feminino (96,6 mg/dL ± 47,6; p =

0,002) (Tabela 6). Na amostra de INQ, a média de HDL-c foi menor nos homens quando comparada à das mulheres (38,6 mg/dL ± 14,3 vs 46,8 mg/dL ± 12,8; p = 0,033) (Tabela 6).

Na tabela 7, pela definição do NCEP/ATPIII, observou-se que o critério mais prevalente entre os IQ foi baixo HDL-c (50%; RR=0,7), seguido de HAS (37%). Entre os INQ, os critérios mais prevalentes foram baixo HDL-c (67,9%) e obesidade central (41,1%). Utilizando-se os pontos de corte da definição da IDF, entre os IQ, os critérios mais prevalentes foram HAS (66,7%) e obesidade central (59,3%). Nos INQ, a obesidade abdominal (80,4%) e os níveis baixos de HDL-c ou tratamento prévio para hipercolesterolemia (76,8%) foram os critérios mais prevalentes. Especificamente ao se utilizar a definição da IDF, pôde-se observar que os INQ apresentam risco relativo (RR) quatro vezes maior de preencher critério relacionado ao metabolismo da glicose e duas vezes maior para o critério de hipertrigliceridemia, em relação aos IQ.

Considerando-se os critérios da SM como fatores de risco tomados isoladamente, e admitindo-se os pontos de corte da definição da IDF, pode-se evidenciar um aumento cumulativo no número de critérios que é significativo entre os IQ e INQ ( 2 = 12,44; p = 0,029). Entretanto, considerando-se os parâmetros dados pela definição do NCEP/ATPIII, não se observa diferença significativa ( 2 = 7,43; p = 0,196) (Figura 2).

A prevalência global da SM variou de 26,4% pelos critérios do NCEP/ATPIII a 51,8% pela definição da IDF. Em relação à prevalência nas duas amostras separadamente, pelos critérios do NCEP/ATPIII, foi de 18,5% entre os IQ e 34% entre os INQ, diferença que não se mostrou significativa. Contudo, pela definição da IDF, a prevalência de SM foi de 38,9% entre os IQ e 64,3% entre os INQ (p = 0,013) (Tabela 8).

52 Estabeleceu-se um perfil dos idosos com SM, considerando-se os parâmetros idade, faixa etária, gênero e nível de atividade física, de acordo com as duas definições. No grupo dos IQ com SM, pelos critérios do NCEP/ATPIII, verificou-se idade média de 67,3 ± 8,3 anos. Desses, houve predomínio de mulheres (70,0%), de idosos na faixa etária de 60 a 69 anos (70,0%) e daqueles considerados muito ativos (70,0%). Entre os INQ com SM, a idade média foi 68,2 ± 5,7 anos e a faixa etária mais acometida foi entre 60 e 69 anos (63,2%). Em relação ao gênero e nível de atividade física, houve predomínio feminino (62,2%) e de idosos muito ativos (57,9%).

De acordo com a definição da IDF, para os IQ com SM, a idade média foi 67,9 ± 7,6 e a faixa etária predominante foi 60 a 69 anos (61,9%). O gênero feminino foi mais acometido (71,4%), assim como os idosos muito ativos (71,4%). Dentre os INQ, observou- se idade média de 68,6 ± 5,5 anos, sendo que 55,6% encontram-se na faixa etária de 60 a 69 anos, 69,5% pertencem ao gênero feminino e 66,7% são muito ativos.

Ao se comparar os IQ e INQ de acordo com as características dos critérios isolados da SM, encontrou-se que os IQ apresentam níveis mais baixos de glicemia de jejum em relação aos INQ, utilizando-se tanto a definição do NCEP/ATPIII (p = 0,041) quanto da IDF (p 0,001), que usa ponto de corte menor. Em relação aos idosos sem SM, os IQ apresentaram taxas significantemente mais baixas de TG do que os INQ, nas definições do NCEP/ATPIII (p 0,001) e da IDF ( 0,001), como mostrado na tabela 9.

IV. Discussão

A prevalência de SM em idosos, inclusive nas amostras desta pesquisa, apresenta variação de acordo com a população estudada e a definição utilizada. Ao se considerar adultos com mais de 50 anos, estudos nacionais mostram taxas de prevalência de SM que variam de 30,0% 18 _{a 48,3%} 19_{. Um estudo realizado na Venezuela apontou que 55,3% dos}

indivíduos entre 50 e 59 anos, 50,7% entre 60 e 69 anos e 45,6% daqueles com mais de 70 anos apresentavam SM9_{, evidenciando que os resultados desta pesquisa estão em}

concordância com os encontrados na literatura.

Um dos pontos relevantes deste trabalho foi a divergência obtida na prevalência de SM ao se comparar a utilização de duas definições. Essa divergência de resultados pôde ser observada tanto na prevalência global quanto na prevalência das duas amostras separadamente. A prevalência de SM encontrada pela definição da IDF é aproximadamente o dobro daquela observada pela definição do NCEP/ATPIII. Estes resultados são semelhantes aos de Lima et al20, que observou prevalência significantemente maior pelos critérios da IDF do que pelo NCEP/ATPIII (51,3% vs. 38,2%; p = 0,008) em população brasileira com idade média de 47,9 anos (± 14,5). Manzur et al (2008) mostrou prevalência de 25,4% pelo NCEP/ATPIII e de 31,5% pela IDF numa população colombiana com idade média de 51,7 anos (±13), porém a diferença só foi significativa para o gênero masculino21. A justificativa para essa variação baseia-se na inclusão, pela definição da IDF, de