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Em junho de 2000, o Distrito Sanitário Bairro Novo transformou-se no primeiro Distrito Sanitário de Saúde da Família do Brasil e reorientou-se o processo de trabalho em 11 UMS conforme as bases conceituais do Programa Saúde da Família e o modelo de distritalização. Tal gestão distrital fortaleceu a articulação da rede de serviços de atenção primária, secundária e terciária, qualificados na especificidade e interdependentes no aporte tecnológico disponível, constituindo assim a resolutividade na unidade ou no conjunto.

O sistema municipal assinou o convênio com o Ministério da Saúde e o Banco Mundial, aderindo ao Programa de Expansão do Saúde da Família (Proesf), pelo qual se encontra pactuado um conjunto de indicadores e metas da APS/SF. Para o município, a meta de cobertura de ESF estabelecida foi de 50%, neste momento apresentava um índice de 38% de cobertura populacional. As demais áreas do município são atendidas pela rede de UBS, constituídas como referência de atenção a um território-população delimitado.

Numa conjuntura de configuração política da gestão municipal, Cassio Taniguch até 2004, seguido de Alberto Richa (prefeito) e Luciano Ducci( vice-prefeito), em 2005 até os dias atuais, fortaleceu-se à expansão de obras de infra-estrutura das políticas sociais, na cidade de Curitiba. Os dados são demonstrados no mapa “Unidades Municipais de Saúde por Divisão dos Distritos Sanitários em Curitiba” (IPPUC: 2006)

Nestas gestões do novo milênio, aconteceram mais duas centenas de audiências públicas, distribuidas em 75 bairros da cidade, com a finalidade de envolver os segmentos de

148 representações comunitárias, que participam do diagnóstico de problemas urbanos priorizando-se, à implantação de políticas, projetos e programas municipais.

Assim, destacam-se avanços no sistema municipal de saúde, não apenas na extensão e qualificação da rede de serviços, mas por uma articulação intersetorial pública municipal, cuja interlocução trabalha com o protagonismo das representações sociais e populares, no controle social como estratégia da gestão local da saúde.

Número de Unidades de Saúde Distrito Sanitário População da Área de

Abrangência * _{PSF Básicas 24 Horas e}

Especializadas Bairro Novo 144.612 11 - 2 Boa Vista 233.821 3 12 1 Boqueirão 204.547 4 7 2 Cajuru 196.497 5 4 - Matriz 211.878 1 1 5 Pinheirinho 167.211 6 7 - Portão 296.288 5 11 3 Santa Felicidade 189.745 7 6 1 TOTAL 1.644.599 42 48 14

Tabela 1 - Distritos Sanitários de Curitiba: População Residente na Área de Abrangência e

Quantitativo de Unidades de Saúde Alocadas por Distrito (Maio 2003) PSF: unidade de saúde com Programa Saúde da Família.

Básica: unidade de saúde com atendimento nas especialidades básicas. 24 Horas: unidade de saúde com pronto atendimento 24 horas.

Especializada: unidade de saúde com atendimento especializado.

Fonte: Projeto PROESF SMS CIS 2002 14

Em uma área territorial de 432,17 km2, Curitiba realizava a gestão por meio de 8 regiões administrativas, denominados Distritos Sanitários: Bairro Novo (11 UMSF e 34 ESF), Pinheirinho (6 UMSF e 22 ESF), Santa Felicidade (7 US PSF e 18 ESF), Boa Vista (3 US PSF e 8 ESF) Portão (5 US PSF e 15 ESF), Cajuru (5 US PSF e 17 ESF), Boqueirão (4 US PSF e 12 ESF) e Matriz (1 US PSF e 2 ESF). Assim, a estratégia Saúde da Família estava alocada em 42 Unidades Municipais de Saúde da Família, com uma planta física entre 320 e 470 m2, contando com uma média de três consultórios médicos, uma clínica de odontologia e 2 dois consultórios de enfermagem por unidade(CURITIBA, SMS-CIS/ PROESF, 2002).

O processo de monitoramento de indicadores e metas de cobertura assistencial foi estabelecido por um pacto de gestão entre as instâncias locais, distritais e do nível central da SMS. Na gestão local, é assinado contrato pela autoridade sanitária local e o presidente do conselho de saúde local, com a participação das equipes (UBS e ESF), que reconhecem a

149 importância dos contratos de gestão no processo de trabalho em saúde e no resultado de cobertura na APS.

Uma das maiores preocupações da gestão municipal refere-se à formação e a educação permanente dos profissionais para atuarem com saúde da família, com capacidade clínica assistencial e adesão de tecnologias desenvolvidas a partir dos pressupostos do Programa Saúde da Família do Ministério da Saúde, que tem apresentado novas perspectivas de qualificação do processo de trabalho com a inclusão de novas categorias de trabalhadores (como psicólogo, fisioterapeuta e assistente social) junto às categorias já incluídas (médicos, enfermeiros, dentistas, auxiliares de enfermagem, técnicos de higiene dental, auxiliares de enfermagem, auxiliares de consultório dentário e agentes comunitários de saúde). Na relação de trabalho interdisciplinar e intersetorial, ampliam-se os espaços de trabalho e a construção de novos objetos de intervenção para as categorias de profissionais coletivamente constituídas no trabalho em saúde da família.

Considerando a gestão tecnopolítica da SMS, o Distrito Sanitário Bairro Novo – DSBN foi configurado na proposta de distritalização da saúde, com uma rede estruturada e integrada de atenção terciária, secundária e primária: o Centro Médico Comunitário Bairro Novo (hospital-maternidade municipal, de baixa complexidade) funciona em parceria com o Hospital Evangélico de Curitiba (alta complexidade) e o Centro de Especialidades Médicas Bairro Novo (assistência secundária) e uma US 24 horas com perfil para atendimento de urgência e emergência. Como bases fundamentais dessa estrutura estão 11 unidades de saúde da família, sete das quais já trabalhavam anteriormente como PSF e mais quatro eram básicas, no modelo tradicional. Naquele ano ingressaram no PSF mais três US de diferentes distritos de saúde, além daquelas do DSBN.

Em 2001, foi implantado um sistema informatizado e o cartão Qualidade Saúde, bem como foi ampliado o número de unidades de saúde que passaram a utilizar o prontuário eletrônico. Foram estabelecidos o Sistema Integrado de Atendimento de Consultas Especializadas (Siace) e um módulo de controle hospitalar que regula a liberação de AIHs no município. Com a finalidade de racionalizar e aperfeiçoar a coleta, o processamento dos exames e a liberação dos resultados diretamente no sistema, foi adequada a primeira parte do módulo do Laboratório Municipal para as unidades de saúde informatizadas. O Sistema de Alto Custo passou por um processo de implementação com a incorporação de novas autorizações para procedimentos de alto custo - Apacs (SMS Curitiba: Plano Operativo Anual, 2003)

150 No ano de 2001, foi realizada a 6.ª Conferencia Municipal de Saúde de Curitiba, com o tema Avançando na Construção do SUS – Sistema Integrado de Saúde. Essa temática central suscitou polêmica na compreensão referencial por parte de alguns segmentos do movimento social, gerando controvérsias sobre a utilização do conceito de sistema integrado

de saúde, entendido como substituto do SUS. A estratégia institucional foi apoiada no referencial do debate teórico que aponta “O dilema da fragmentação ou integração dos sistemas de serviços de saúde” (MENDES, 2001, p. 70), base que influenciou a formulação do Plano Municipal de Saúde para o período de 2001 a2005.

Em 2002, a rede municipal contava com uma estrutura de serviços próprios composta de 104 unidades de saúde, entre as quais 5 davam atendimento 24 horas, 90 possuíam clínicas odontológicas, 42 atuavam na estratégia do PSF. Também havia um Centro de Orientação e Aconselhamento (COA) para DST/Aids e um Hospital Geral e Maternidade Municipal (60 leitos), localizado no DSBN. Por meio da gestão plena do SUS, a SMS coordenava a produção e o pagamento dos serviços conveniados nas áreas de atenção ambulatorial especializada, apoio diagnóstico terapêutico e internamento hospitalar.

A equipe gerencial da SMS desenvolveu um processo de discussão baseado em problemas relacionados ao sistema municipal de saúde. Em um primeiro momento, destacou- se o apoio técnico de Eugênio Vilaça Mendes, estudioso e consultor da proposta Sistemas Integrados de Serviços de Saúde e das bases de desenvolvimento dessa perspectiva de gestão em Curitiba. Buscava-se superar a fragmentação dos serviços entre os níveis primário, secundário e terciário e ainda reverter a hegemonia da atenção hospitalar e especializada, distante dos propósitos do Siss Curitiba:

O conceito fundamental na política municipal de saúde e que pautará a reorientação do modelo de atenção em Curitiba nos próximos anos é o de Sistema Integrado de Serviços de Saúde. Muito além do atendimento à demanda, que deve ser realizado sempre com muito respeito e qualidade, os programas trabalhados pela Secretaria Municipal da Saúde buscam reforçar a proteção e a promoção em saúde, assim como prevenir o surgimento de doenças. Bons exemplos são Mãe Curitibana, Saúde Mental, Nascer em Curitiba, Cárie Zero - Amigo Especial, Vida Saudável e o Pacto pela Vida. Impulsionar ainda mais o SUS no Município, através do Sistema Integrado de Serviços de Saúde, significará reforçar a importância da base populacional (áreas de abrangência, de risco, famílias), voltar-se para a atenção às condições crônicas (como exemplos: hipertensão e diabete), integrando os diferentes serviços de saúde numa rede horizontal de pontos de atenção. (PLANO MUNICIPAL 2002-2005)

Instigada pela perspectiva das metas de gestão apresentadas pelo Ministério da Saúde e o Banco Mundial, que haviam pactuado o Programa de Expansão da Estratégia Saúde da

151 Família (Proesf), e com apoio da doutora Zulmira Maria de Araújo Hartz, a SMS apresentou como meta institucionalizar e qualificar a avaliação de sistema e serviços de saúde, considerando os instrumentos já implantados para o monitoramento da atenção básica no município. Assim, em 2002 foram implantados os contratos de gestão na SMS. Foi utilizada a denominação termo de compromisso (Tercom) entre as instacias de gestão - nível central, distritos sanitários e UBS e UMSF. Durante a implantação e com a participação das instâncias gerenciais, foi discutida a pactuação de indicadores de cobertura da atenção básica. Nesse processo, foram consideradas as metas do plano municipal em relação à Noas (2001) com cada UBS ou UMSF e sua infra-estrutura instalada.

Assim, resgatamos a importância e os desafios metodológicos da avaliação da atenção básica, que necessariamente implica a integração de dois outros componentes - determinação política e capacidade organizacional, os quais Zulmira Hartz destaca como fundamentais nessa discussão para “qualificar e institucionalizar a avaliação nos diversos níveis de governo comprometidos com as mudanças do modelo assistencial no SUS” (HARTZ, 2003). O desafio de qualificar as avaliações no âmbito institucional está diretamente vinculado aos avanços da capacitação da gestão, do nível central ao local.

Assim, além da determinação institucional, há que se estimular a formação de uma massa crítica de gestores e trabalhadores de saúde para se exercer qualificadamente o processo da avaliação dos serviços de saúde, sob o ponto de vista dos diferentes atores sociais, mas isto não foi estabelecido nas etapas posteriores de desenvolvimento do Tercom.

Em 2003, foi realizada a 7.ª Conferência Municipal de Saúde, com o Tema Quinze Anos de SUS em Curitiba: Avanços, Conquistas e Desafios, e seus subtemas foram saúde mental, controle social, intersetorialidade, direito à saúde, seguridade social, financiamento, trabalho na saúde, organização da atenção, assistência à saúde. Esta sétima conferência municipal foi antecedida por 91 conferências locais e 8 conferências distritais, envolvendo 12 mil pessoas entre usuários, trabalhadores da saúde e prestadores públicos e privados.

Na primeira década do milênio, consolidou-se a expansão da infra-estrutura própria de serviços, além da atenção primária à saúde (UBS e UMSF), mais especificamente com a transformação de cada unidades 24 horas em centro municipal de urgências médicas (Cemum), com parceria de serviços universitários e próprios. Dados do Relatório Comparativo apontam uma infra-estrutura de 107 UMS, entre UBS e UMSF, com 25% de cobertura do PSF e 1.140 agentes comunitários de saúde. No período, foram implantados as

152 Curitiba é uma cidade pólo, agregadora de conhecimentos e tecnologia, sendo referência para procedimentos especializados, serviços de alto custo e de alta complexidade, não só para a Região Metropolitana como para o interior do Paraná e outros estados. Vem se destacando como um centro de referência para procedimentos de alta complexidade, o que implica aumento de investimentos no alto custo, em detrimento de procedimentos de baixa e média complexidade. Uma das implicações é a crescente demanda por leitos de UTI. (PLANO MUNICIPAL DE SAÚDE 2002-2005).

Os Cemum apresentam-se como mais uma porta de entrada para os usuários em situação de urgência no Siss Curitiba. Nessa estrutura, desenvolvem-se os primeiros atendimentos médicos com acompanhamento em leitos de observação ou de internamento por prazo determinado. Casos de maior gravidade são transferidos pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu), conforme disponibilidade de leitos nos hospitais de referência do Siss Curitiba. Campo Comprido 2005, parceria com o Hospital Evangélico de Curitiba,

Com o desenvolvimento tecnológico adotado pela SMS, o Sistema de Informação e Controle Ambulatorial (Sica) e o Sistema de Informação em Saúde Oral (Siso), que constituíram a base de informação da produção de serviços e acompanhamento ambulatorial da SMS, foram transformados de registro manual para registro informatizado, inclusive com a implantação do Cartão Qualidade Saúde, apresentando-se como uma nova ferramenta na gestão da informação. Esse prontuário eletrônico encontra-se implantado em 88 unidades de saúde, abrangendo todos os distritos sanitários. Agregados ao sistema principal, ainda há o Sistema de Gerenciamento do Alto Custo e a Central de Marcação de Consultas Especializadas, permitindo o acesso on-line junto às unidades de saúde e ao Laboratório Municipal – os quais são outros pontos de atenção do Sistema.

A adoção de uma tecnologia de informática, agregada a um cartão personalizado, constituiu-se na pedra angular do novo sistema de informação. A vinculação do usuário a este sistema ocorre no momento da efetivação do cadastramento na unidade de saúde mais próxima de sua moradia. O cadastro permite a abertura do prontuário eletrônico único que registra todos os atendimentos realizados para este usuário. (PLANO MUNICIPAL DE SAÚDE 2002-2005)

Na específica área do Programa Saúde da Família, que teve uma expansão mais significativa durante os anos 1990 e inicio de 2000, houve uma série histórica de expansão das UMSF, que na primeira metade dos anos 1990 apresentavam 28% de cobertura populacional de atendidos pelo programa. Sobre o desenvolvimento da Estratégia Saúde da Família em Curitiba, destaca-se que

153 Uma efetiva participação da comunidade na gestão do SUS deve ser capaz de estabelecer propostas e ações que levem a transformações sociais capazes de gerar mudanças no sistema de saúde de maneira a garantir os princípios constitucionais, estabelecer corresponsabilidade pelo resultado das ações do outro, promover a autonomia das pessoas com respeito à saúde e a defesa de uma sociedade mais justa. A adoção de uma postura efetivamente democrática por parte do gestor seguida de ações voltadas a qualificação dos conselheiros tem se mostrado um mecanismo facilitador e motivador de nossas ações como agentes públicos de saúde, consolidando nossa representatividade, legitimidade, participação e o planejamento autossustentado. (PLANO MUNICIPAL DE SAÚDE DE CURITIBA 2006-2009)

Em agosto de 2005, aconteceu a 8ª Conferência Municipal de Saúde de Curitiba, com o tema A Participação Popular na Construção de um Viver Saudável. Os trabalhos deram a formatação do Plano Municipal de Saúde de Curitiba (2006-2009), que é produto das Conferencias Locais e Distritais, realizadas entre abril e junho de 2005, as quais reuniram 13.500 participantes, incluindo usuários, trabalhadores, prestadores de serviço e gestores do Sistema Único de Saúde (SUS) em Curitiba. (Plano Municipal de Saúde de Curitiba: Gestão 2006-2009)

O processo de ampliação da cobertura de ESF no município de Curitiba apresenta-se mais tímido de ascensão entre 2004 a 2009, em relação a períodos anteriores. O aumento de cobertura do PSF não respondeu a meta pactuada através do Programa de Expansão da Estratégia Saúde da Família (Proesf). Os motivos foram pautados por uma conjuntura de condução política institucional, que respondeu demandas assistenciais de Unidades de Pronto Atendimento, a exemplo da expansão das estruturas de 8 CMUMs, alocados até 2009, entre outros projetos que ampliaram a capacidade resolutiva na atenção secundária e terciária na SMS.

Gráfico 1 - Série Histórica de implantação das UMSF e ESF em Curitiba Fonte: SMS Curitiba, Centro de Informação em Saúde – 2009

154 No gráfico acima, demonstra-se a serie histórica de implantação do número de UMSF e ESF em 1991 (01) a 2009 (mesmo índice de 2008), no Siss-Curitiba. Observam-se os picos ascendentes em 1996, 1999 e 2000, com um acréscimo mínimo de UMSF e mais significativo de ESF entre 2000 até 2009.

Nesse período, destacam-se a implantação inicial ocorrida em 1991 a 1994 (250%) e o acréscimo em 1994-95 (460%). A fase inicial demonstra a mais significativa expansão de UMSF e ESF, independentemente de recursos financeiros do Ministério de Saúde. O convenio entre SMS-Curitiba e MS foi firmado em 1996, o que possibilitou, em cinco anos (1996-2000), uma expansão de 164% no número de UMSF e 335% no número de ESF.

Entre 2000 e 2003, houve um crescimento de 0,24 % no número de UMSF e um percentual negativo de 13,2% no número de ESF. Um dos motivos disso foi o afastamento de médicos e enfermeiros de ESF já implantadas. A partir de 2004, apresentam-se dados ascendentes no número de ESF e UMSF, demonstrando estabilização até o 2009. As atuais 53 UMSF contam com 166 ESF completas, 140 ESB, atendendo aproximadamente 572 mil pessoas – atingindo, em 2009, 33,7% de cobertura na Estratégia do Saúde da Família.

Um dos motivos, da tímida expansão de cobertura de UMSF em Curitiba não foi diretamente associado ao financiamento ou base de incentivos disponibilizados pelo Ministério da Saúde, mas a uma direção de projeto político institucional na SMS, no referido período.

Gráfico 2 - Serie Histórica da Cobertura de ESF em Curitiba Fonte: CIS SMS Curitiba 2009

O gráfico 2 traz a serie histórica de cobertura populacional atingida pelas ESF implantadas no período de 1991- 2009, considerando a população total do município, segundo dados demográficos do IBGE. Observa-se um pico ascendente de cobertura entre 1995 e 2000, e um acréscimo de 4,78% de cobertura no período 2000-2009.

155 O parâmetro de cobertura toma por base a referência do Ministério da Saúde e na SMS de Curitiba se implantou, em 1991, uma configuração ampliada na capacidade assistencial. Assim, uma ESF é composta por um médico, um enfermeiro, três a quatro auxiliares de enfermagem. No final dos anos 1990, definiu-se a média de quatro ACS por ESF. Para a cobertura de saúde bucal, uma ESB compreende um dentista, um THD e dois ACD. Assim, uma ESF tem capacidade de atendimento de uma media de três mil habitantes e um ACS é responsável por 750 pessoas em um território predefinido.

Entre outros motivos, a implantação mais significativa de UMSF e ESF, descrita acima, está relacionada a uma representação técnica e política que ocupava os espaços de articulação e decisão compartilhada na gestão institucional da SMS Curitiba. Assim, foi adotada, enfaticamente, a implantação de UMSF e ESF como estratégia fundamental de qualificação do modelo da Atenção Primaria à Saúde, em uma conjuntura de expressão não apenas da vontade política institucional mas também de uma participação social, como na implantação do Distrito Sanitário Bairro Novo, o primeiro do Brasil com 100% de UMSF e ESF. Foi um período de incremento nos recursos financeiros para a implantação de ESF, ESB e ACS, elevando a cobertura da Estratégia Saúde da Família.

Entre outras evidencias, encontra-se o afastamento da interlocução ou capacidade decisória de um grupo mais defensivo da substituição das UBS por ESF, enquanto a partir dos anos 2000 a gestão se ocupou prioritariamente da estruturação e da expansão da rede assistencial de referência especializada, ou seja, de maior capacidade tecnológica instrumental para diagnóstico e terapêutica no Siss-Curitiba, implementando centros especializado de urgências medicas em diferentes distritos sanitários e adequando tecnologias de apoio.

Portanto, nestes últimos nove anos, a menor expansão de cobertura não esteve associada a menos incentivos político-financeiros oferecidos pelo MS aos municípios: no caso de Curitiba, outros fatores de prioridade e decisão do grupo de gestão foram movidos por novas demandas de interesse institucional. Da mesma forma, observa-se nas condutas gerenciais uma determinação de valores ideológicos e conceituais que não encontra diferença entre UBS e ESF. De outro modo, desacredita-se dos resultados de impacto epidemiológico das ESF em relação à qualidade agregada pelo trabalho das UBS.

Os resultados do processo e do impacto das ESF ou de um sistema de atenção primária à saúde não possibilitam mensuração imediata, pois são resultado longitudinal, histórico, a ser