Metastatik Adenokarsinomlar

Akciğer tek başına kanserli hastalarda %15-25 oranında metastazların yayıldığı organdır. En sık olarak meme, kolon, mide, pankreas, böbrek, malign melanoma, prostat, tiroid ve genital bölge tümör metastazları izlenir. Kolorektum ve böbrek metastazları tek kitle yaparak primer tümör olarak tanı güçlüğüne neden olur. Tümörün çok sayıda nodül oluşturması, damar veya lenfatik tutulum göstermesi, iyi sınırlı fakat çevresinde stromal ve infilamatuvar cevabın olmaması metastaz yönünde ağırlık kazandırır.

Tutulum tipine göre sık görülen metastatik tümörler; • Çok sayıda, bilateral iyi sınırlı, hızlı gelişen kitle:

- Meme, GİS, böbrek, sarkoma, malign melanoma, over, germ hücreli tümörler • Lenfanjitis karsinomatoza:

- Mide, meme, pankreas, prostat, akciğer • Kitlede kavitasyon:

- Skuamoz hücreli karsinoma, GİS, akciğer • Endobronşial polipoid kitle:

- Meme, böbrek, GİS, sarkoma • Vazoembolik tutulum:

- Meme, mide, koryokarsinoma • Lepidik tutulum:

- GİS, pankreas, prostat

Klinik hikaye, özel İHK boyalar ve radyolojik korelasyon ayırıcı tanıda önemlidir(43). Metastatik ADK’ların ayrımında kullanılan CDX–2, gastrointestinal ADK’lar için oldukça sensitif ve spesifik bir belirteçtir. Prostat kökeni için PSA, PSAP; meme kökeni için GCDFP–15, karaciğer kökeni için Hep Par-1 kullanılabilir (3).

Şekil 5: Akciğer kanserleri

(http://www.onlinecancerguide.com/blog/category/mesothelioma-cancer/) 2.2.5. İmmunohistokimyasal Boyalar

2.2.5.1. p63 ve İzoformu p40(DNp63)

p63, ilk defa 1998’de tanımlanmış, kromozom 3q27-29’da lokalize, 15 ekzon ve en az 6 protein izoformu içeren bir gendir (44). BAX, p21, PUMA, IGFBP3 ve HSP70 gibi hücre döngüsü ve apoptoz ile ilişkili spesifik genleri modüle eder (45).

Deneysel çalışmalar göstermektedir ki, embriyonik gelişim esnasında, p63 birçok dokunun morfogenezinde de önemli role sahiptir. Ekstremite oluşumunda, diş, saç, meme ve prostat bezleri, ter ve göz yaşı bezleri gibi eklerin oluşumunu içeren epidermal morfogenezde,

p63 ekspresyonu gereklidir (46). Temel olarak mezenkimal hücre özelliklerini baskılayarak skuamöz epitelyal fenotipi oluşturur (47). Erken kök hücrelerin bazal hücrelere dönüşümü, normal trakeabronşiyal pseudostratifiye epitel ve özefagusun skuamöz epitelinin gelişimi için oldukça önemlidir (48). Bu nedenle özellikle epitelyal-mezenkimal etkileşimin olduğu alanlarda eksprese edilir. p63 eksik hayvanlarda, morfogenezleri sırasında düzgün bir epitelyal-mezenkimal etkileşime ihtiyaç duyan yapılarda sorunlar vardır ve doğumdan kısa bir süre sonra bu hayvanlar ölür (47). Bunlarda epidermis, kıl folikülü, diş, prostat, meme glandları yokluğunu kapsayan, çarpıcı gelişimsel anomaliler görülür (48).

p63’ün bugüne kadar tanımlanmış 6 değişik izotipi vardır. Bu izotiplerden kodlanan proteinlerin birbirlerinden farklı biyolojik fonksiyonları olduğu düşünülür. p63 izotipleri temelde 2 promotor (TA ve DN) ve karboksi terminal bölgesinde bulunan 3 alternatif splice bölgesi (a, b ve c) tarafından üretilir (49-52). En önemli iki izotipden biri olan TAp63’de amino terminalinde transaktivasyon bölgesi bulunurken, diğer önemli izotip olan DNp63’de amino terminalinde transaktivasyon bölgesi bulunmaz. Böylelikle TAp63 izoformu, p53’ün hedef genlerini (p21waf1/cip1, mdm2, and bax), aktive ederek hücre döngüsünü durdurur ve hücrenin apopitoza yönelmesini sağlar. Tam tersi olarak DNp63 izoformu ise “dominant- negatif” gibi davranarak bu transkripsiyonal aktivasyonu baskılar ve hücre proliferasyonu tetikler (49,52-54).

DNp63 izoformları başlangıçta baskın dominant negatif hareketiyle ne DNA bağlanma bölgeleri için yarışarak ne de direkt olarak p53 ve TA izoformlarına bağlanıp onları negatif kılarak transkripsiyonu uyaramaz diye tanımlanmıştır. Ancak son zamanlarda DNp63’ün kendi başlarına önemli transkripsiyonel aktiviteye sahip oldukları öne sürülmüştür.(55,56). Zebra balığı embriyoları p53 inhibisyonu için DNp63’e ihtiyaç duyar ve böylece epidermal proliferayon ve ekstremite gelişimine olanak sağlar(57). Diğer yandan UV-B ışınları gibi diğer stres koşulları altında DNp63’ün p53 ve TA izoformların apoptozu uyarması için downregülasyonuna izin verdiği gösterilmiştir(58).

İnsanda p63 ekspresyonu deri, özefagus, tonsil, prostat, ürotelyum, ektoserviks ve vajina epiteli bazal hücre nükleusu, prostat, meme ve bronşiyal glandüler yapıların bazal hücre popülasyonunda izlenir (46).

yaklaşık 100 kat fazla eksprese ederler(55).Bazal tabakalarda TAp63 ile birkaç hücre pozitif iken, DNp63 ile epitelde daha yüksek pozitif boyanma görülmüştür. Stratifiye skuamöz epitelde bazal tabakada DNp63 ile daha fazla ekspresyon gözlenirken intermediate tabaka hücreleri her iki p63 izoformunu eksprese etmektedir (59). Normal meme ve prostat gland epitellerinde p63 ağırlıklı olarak bazal tabakada nükleer boyanırken lüminal hücrelerle çevrili glanduler yüzeylerde ekspresyon görülmez.(60-62) Buna karşın TAp63 izoformu sekretuar epitelyal hücrelerini de içeren çoğu epitel hücrelerinde pozitiftir, ancak myoepitelyal ve bazal tabaka hücrelerinde negatiftir(59).

Erişkinde skuamöz ve diğer stratifiye epitelde kök hücre populasyonunu sağlamakta p63 önemli bir role sahiptir. Normal akciğer dokusunda, bronşiyal rezerv hücreler immünohistokimyasal olarak şiddetli boyanırken, silli hücreler, goblet hücreleri, alveoler epitel hücreleri veya epitelyal olmayan hücrelerde boyanma görülmez. Terminal bronşiyollerde pozitif hücreler dağınık yerleşimlidir. Submukozal bronşiyal bezlerde myoepitelyal hücrelerde de boyanma görülür. Skuamöz metaplazide boyanma vardır ve bu boyanma bir çok hücre sırasında izlenir (63,64). Bu da, akciğerde, p63 pozitif rezerv hücrelerin gerektiğinde, skuamöz epiteli oluşturabildiklerinin göstergesidir (64).

İnsanda, baş-boyun SHK’unda, akciğer karsinomunda, özefagus SHK’unda, mesane transizyonel hücreli karsinomunda, gastrik karsinomda p63 ekspresyonu görülür (46). Transizyonel hücreli karsinomda, diferansiyasyon azalması ile ekspresyon oranı azalırken (46,47), akciğer SHK’unda tam tersi olarak, diferansiyasyon azalması ile ekspresyon oranı artar (63). p63 boyanması prostatik ADK’lar bazal hücre tabakasından yoksun olduğu ve boyanma göstermediği için prostat bezlerinde bazal hücre tabakası için güvenilir bir belirteçtir ve bazal hücre hiperplazisini ADK’dan ayırmada kullanışlıdır. Memede ise p63 duktusların myoepitelyal tabakasını boyar. Ancak p63 ekspresyon kaybı, meme duktal karsinoma insituda invazyonun değerlendirilmesinde güvenilir bir belirteç değildir (46).

Bazı akciğer kanserlerinde aşırı p63 ekspresyonu vardır (46). Ancak farklı çalışmalarda, alt tipler için p63 (+)’lik oranları benzerlikler içermekle birlikte farklı sonuçlarda görülebilir (63,65). DNp63 ve TAp63 küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinde bağlantılı varyantlar olarak ifade edilse de DNp63 SHKlarda TAp63 ile karşılaştırıldığında daha selektif boyanan baskın izoformdur(66-69).

2.2.5.2. MAdL

MAdL Schultz ve arkadaşları tarafından akciğer ADKları için tanımlanmış yeni bir spesifik belirteçtir(70).

İnsan primer alveol epitelyal hücresi tip II(AEC II) ‘e karşı farelerin immunizasyonu ile bir tarama yaklaşımı başlatılmıştır. Çok sayıda hibridomaların üretilmesinden sonra karşılık gelen monoklonal antikorlar hücre kültürleri ve insan dokuları kullanılarak taranmıştır. Bu klonlardan AEC II’nin sitoplazmik fraksiyonuna karşı yönlendirilen bir tanesi AEC II, alveoler makrofajlar ve ADKalarda reaktivite göstermiş ve ayrıca HOPE tekniği ile tedavi almış küçük hücreli dışı akciğer ADKu doku mikrodizileri kullanılarak doğrulanmıştır.

Bu klon MAdL (marker for adenocarcinoma of the lung) olarak belirlenmiştir. Daha sonra formalinle sabitlenmiş , parafine gömülü dokularda MAdL’yi kullanmak için optimize edilmiş bir protokol geliştirilmiştir.

Standart boyama protokolü kurulumundan sonra hem AEC II’ de hem de intraalveoler makrofajlarda pozitif sitoplazmik sinyaller ile MAdL immunreaktivitesi görüntülenmiştir. Bronşlarda , glandlarda , respiratuar epitelde , tip I pnömositlerde, mezenkim hücrelerinde ve inflamatuar hücrelerde sinyal görülmemiştir. Ayrıca yanlış pozitif sinyalleri dışlamak için malign olmayan ve respiratuar sistem dışı çeşitli dokular da MAdL ekspresyonu için incelenmiştir. Analize edilen dokularda sadece böbreğin proksimal tubullerinde MAdL immunreaktivitesi görüntülenmiştir. Respiratuar sistemde ise AEC tip II ve alveolar makrofajlarda (+) ekspresyon görülmüştür. Bunun dışında gastrik mukozada, duodenum mukozasında, ince barsak mukozasında, kolon mukozasında, karaciğer parankiminde, safra yolları ve safra kesesinde, pankreas parankiminde, böbrek tübül ve ve glomerüllerinde, ürotelyumda, seminal veziküllerinde, seminal epitellerde, düz kas ve iskelet kaslarında, kalp kasında, adiposit ve fibroblastlarda,otonom ve somatik sinirlerde, gamglionlarda, beyin parankiminde, adrenal bezde, pituiter bezde, tiroid bezinde, paratiroid bezinde, Langerhans adacık hücrelerinde, epidermiste, melanositlerde ve lenfoid dokularda boyanma izlenmemiştir(70).

2.2.5.3. TTF-1

Tiroid transkripsiyon faktör-1 (TTF-1), Nkx2 gen ailesi üyesi olup fosforile homeodomain içeren 38 kilodalton büyüklüğünde doku spesifik nükleer transkripsiyon proteinidir(71-73) ve tiroglobulin ve tiroperoksidaz genlerinin tiroid spesifik transkripsiyon promotorudur(74,75). TTF-1, gelişmekte olan tiroid, akciğer, beyin ve hipofizin erken diferansiyasyon ve morfogenezinde önemli rol oynar(74-76).

Erişkin akciğerinde öncelikle tip II alveolar pnömosit ve silleri olmayan bronşial hücrelerde idantifiye edilmiştir(72). TTF1, kromozom 14q13 de tek lokuslu bir gende bulunur(72) ve akciğer dokusunda surfaktan proteinleri (A, B, C) ve Klara hücre sekretuar proteini gen ekspresyonunu regüle eder(77). TTF1`in inaktivasyonunun trakeoözofageal fistüle, pulmoner dallanmanın bozukluğuna ve nadir akciğer hipoplazilerine neden olduğu bildirilmiştir(76).

TTF-1 ekspresyonu, akciğer ve tiroid kanserlerinde yüksek oranlarda görülmektedir. Bazı çalışmalarda TTF1`in farklı akciğer karsinom tiplerinde farklı yoğunlukta eksprese edildiği bildirilmektetir(80,83-85). Özellikle TTF-1'in İHK uygulaması, akciğer kökenli ADK’ların identifikasyonunda oldukça yaygın olarak kullanılmaktadır(78-82).

Ancak TTF-1 ekspresyonu, akciğerin büyük hücreli karsinomlarında daha az sıklıkta görülürken(80,86) akciğerin SHK’larında bu oran daha da düşüktür (79,80,86). Akciğerin KHAKlarında %81-%100 gibi yüksek oranlarda TTF-1 ekspresyonu bildirilirken, daha az oranlarda olmakla birlikte (%11-80) akciğer dışı küçük hücreli karsinomlarda da pozitiflik bildirilmiştir(87-90). TTF1, akciğer ADK’ları ile plevral mezotelyomaların ayırıcı tanısında da bir belirteç olarak kullanılmaktadır (72,79,81).

3.GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Olgu Seçimi

Bu tez çalışmasında Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı arşivinde bulunan Mart 2010-Mayıs 2015 yılları arasında akciğer TTİİAB’de, bronkoskopik biyopsilerde ve lobektomi materyallerinde SHK, primer ADK ve metastatik ADK tanısı almış olan olgular tespit edildi. Bu olgulardan parafin bloklarına ulaşılabilen ve İHK boyama yapmaya uygun 62 olgu çalışma kapsamına alındı. Hastalara ait bilgiler arşivde bulunan patoloji raporlarından elde edildi.

3.2. Histopatolojik İnceleme

Seçilen olgulara ait %10’luk formaldehit solüsyonu ile tespit edilmiş ve rutin doku takibi ile hazırlanmış parafin bloklardan elde edilen Hematoksilen-Eozin (H&E) boyalı preparatlar yeniden değerlendirildi.

3.3. İmmunohistokimyasal İnceleme

İHK inceleme için tümörü en iyi yansıtan ve tümörle birlikte çevre akciğer dokusunu da içeren kesitlere ait parafin bloklar seçildi ve seçilen parafin bloklardan pozitif şarjlı lamlara İHK boyama yapmak üzere 4-5 mikron kalınlığında yeni kesitler alındı. Bu lamlara alınan doku örnekleri deparafinizasyon için 60 C°’de bir gece etüvde bekletildikten sonra otomatik yöntemle (VENTANA, Bench Mark XT) boyandı. Sekonder antikor olarak Ultraview Universal DAB Detection Kit (Katalog no: 760-500 F00544 1832, LOT NO: F00544, Ventana Medical Systems, USA) kullanıldı. Otomatik boyama yapılan kesitlere, primer antikor aşamasında MAdL için 1/100 oranında dilue edilmiş konsantre MAdL Antibody (Cat No: MSK083-05, Zytomed, Germany), TTF-1 Ab-1 için 1/50 oranında dilue edilmiş konsantre TTF-1 Ab-1 Antibody (Cat No:MS-699-P0, -P1, Thermo Scientific, USA), p63 Ab-1(Clone 4A4) için 1/100 oranında dilue edilmiş konsantre p63 Ab-1 Antibody (Cat No:MS-1081-P0, - P1, Thermo Scientific , USA), p40(Polyclonal) için 1/100 oranında dilue edilmiş konsantre p40 Antibody (Cat No:PA5-28477, Thermo Scientific, USA) uygulandı. Boyama işlemi biten lamlar sıvı deterjanlı su ile yıkandı. Daha sonra 2 defa 5’er dakika süreyle alkollerden geçirildi ve kurumaya bırakıldı. Lamlar kuruduktan sonra 2 kez 5’er dakika ksilolde bekletildi ve kapama malzemesi (Bioblock Tissue Freezing Medium, Biostain, Atom Scientific Ltd., Manchester, UK) ile kapatıldı(Tablo3).

Tablo 3: Primer antikorlar

ANTİKOR ADI KONSANTRASYON

ORANI

KATOLOG NO MARKA ÜRETİM

YERİ

MAdL Antibody 1/100 MSK083-05 Zytomed Germany

TTF-1 Ab-1 Antibody 1/50 MS-699-P0, -P1 Thermo Scientific USA p63 Ab-1 (Clone 4A4) Antibody 1/100 MS-1081-P0,-P1 Thermo Scientific USA

p40 (Polyclonal) 1/100 PA5-28477 Thermo

Scientific

USA

İmmunoreaktivitenin Değerlendirilmesi:

Preparatlar ışık mikroskobunda (Olympus BX51, Japan) değerlendirildi. MAdL için sitoplazmik membranöz boyanma, p40,p63 ve TTF-1 için nükleer boyanma pozitif olarak kabul edildi. Değerlendirme için tümöral sahada ve tümör dışı akciğer dokusunda boyanmanın en fazla olduğu alanlar seçildi, 40’lık büyütmede 1000tümör hücresi sayılarak pozitif

boyanan hücre sayısı saptandı ve oranı yüzde olarak belirlendi. p40,p63 ve TTF-1 için boyanma yaygınlığı dikkate alınırken MAdL için boyanma yoğunluğu dikkate alındı.

p40,p63 ve TTF-1 için boyanma yaygınlığı: (-) : %0 hiç boyanma yok

(+) : %0-25’inde boyanma var (++) : %25-50’sinde boyanma var (+++) : %50-75’ inde boyanma var

(++++) : %75’ten fazlasında boyanma var şeklinde değerlendirildi. MAdL boyanma yoğunluğu:

(-) : %0 hiç boyanma yok (+) : zayıf boyanma var

(++) : orta derecede boyanma var

Tüm boyamalar için %0 boyanma negatif kabul edilirken 1(+) ve 2(+) boyanmalar düşük yoğunlukta boyanma kabul edildi. p40, p63 ve TTF-1 için 3(+) ve 4(+) boyanma yüksek yoğunlukta boyanma; MAdL için ise 3(+) boyanma yüksek yoğunlukta boyanma kabul edildi.

3.4. İstatistiksel Değerlendirme

Çalışmada elde edilen bulguların istatistiksel olarak validitesi ölçüldü. Bu sayede; spesifite, sensitivite, pozitif prediktif değer, negatif prediktif değer, yalancı negatif ve yalancı pozitif değerler hesaplandı.

4. BULGULAR 4.1. Genel Bulgular

Çalışmaya akciğerde primer ADK tanısı almış 29 adet olgu, SHK tanısı almış 19 adet olgu, metastatik ADK tanısı almış 14 adet olgu dahil edildi.

Tablo 4: Tüm olguların İHK incelemelerinin değerlendirilmesi

Sensitivite (hassasiyet): Gerçekte sağlık problemine sahip olan bireyler içinde tarama

testinin sağlık problemlileri bulabilme özelliği

(Gerçek pozitif / (Gerçek Pozitif+Yalancı Negatif)) x 100 = % olarak ifade edilir.

Spesifite (özgüllük, seçicilik): Gerçekte sağlıklı olan bireyler içinde tarama testinin

sağlıklı bireyleri bulabilme özelliği

(Gerçek Negatif / (Yalancı Pozitif+Gerçek Negatif)) x 100 = % olarak ifade edilir.

Pozitif prediktif değer: Tarama testinin sağlık problemli olarak bulduğu bireyler

içinde gerçekten sağlık problemine sahip olanların yüzdesi

(Gerçek Pozitif / (Gerçek Pozitif+Yalancı Pozitif)) x 100 = % olarak ifade edilir.

Negatif prediktif değer: Tarama testinin sağlıklı olarak bulduğu bireyler içinde

gerçekten sağlıklı olanların yüzdesi

(Gerçek Negatif / (Yalancı Negatif+Gerçek Pozitif)) x 100 = % olarak ifade edilir.

Yalancı Pozitiflik: Gerçekte sağlıklı olan bireyler içinde testin hasta bulduğu bireyler

(Yalancı Pozitif/ (Yalancı Pozitif+Gerçek Negatif)) x100 = % olarak ifade edilir.

Yalancı Negatiflik: Gerçekte hasta olan bireyler içinde testin sağlam bulduğu bireyler

(Yalancı Negatif/ (Yalancı Negatif+Gerçek Pozitif)) x100 = % olarak ifade edilir.

4.2. İmmunohistokimyasal Bulgular 4.2.1. p40 Ekspresyonu

SHK tanılı olgularda tümöral alanda 13 olguda 4(+) boyanma saptandı. 3 adet olguda 3(+), 1 adet olguda 2(+) boyanma izlenirken 2 olguda hiç boyanma görülmedi. 1(+) boyanma hiçbir olguda tespit edilmedi. (+) ekspresyon gösteren 17 olgunun 16 tanesinde yüksek yoğunlukta, 1 tanesinde düşük yoğunlukta boyanma izlendi.

Primer akciğer ADK tanılı 29 olguda tümöral alanda hiç boyanma saptanmadı. Metastatik ADK tanılı 14 olguda tümöral alanda hiç boyanma saptanmadı.

Resim 3: SHK’da p40 boyanma yaygınlığı (+, x100).

Resim 4: SHK’da p40 boyanma yaygınlığı (++, x100)

Resim 5: SHK’da p40 boyanma yaygınlığı (+++, x100).

Tablo6a,6b,6c: p40 boyanma yaygınlığının 3 grup kanser türüne göre

değerlendirilmesi

Tablo 6a: p40’ın primer ADK olan ve primer ADK olmayan olgularda boyanma yaygınlığı PRİMER ADENOKARSİNOM PRİMER ADENOKARSİNOM OLMAYAN Pozitif 0 (a) 17 (b) p 4 0 Negatif 29 (c) 16 (d)

-p40’ın primer ADK için sensitivitesi %0’dır.(a/a+c x100 = 0/0+29x100=%0)

-p40’ın primer ADK için spesifitesi %48,48’dir.(d/d+b x100 =16/16+17x100=%48,48) -p40’ın primer ADK için pozitif prediktif değeri %0’dır.(a/a+b

x100=0/0+17x100=%0)

-p40’ın primer ADK için negatif prediktif değeri %35,55’tir.(d/d+c x100=16/16+29x100=%35,55)

-p40’ın primer ADK için yalancı pozitifliği %51,51’dir. (b/b+d x100=17/17+16x100=%51,51)

-p40’ın primer ADK için yalancı negatifliği %100’dür. (c/c+ax100=29/29+0x100=%100)

Tablo 6b: p40’ın SHK olan ve SHK olmayan olgularda boyanma yaygınlığı

SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM OLMAYAN Pozitif 17 (a) 0 (b) p 4 0 Negatif 2 (c) 43 (d)

-p40’ın SHK için sensitivitesi %89’dur. (a/a+c x100 = 17/17+2x100=%89) -p40’ın SHK için spesifitesi %100’dür. (d/d+b x100 =43/43+0x100=%100)

-p40’ın SHK için pozitif prediktif değeri %100’dür. (a/a+b x100=17/17+0x100=%100)

-p40’ın SHK için negatif prediktif değeri %95,55’tir. (d/d+c x100=43/43+2x100=%95,55)

-p40’ın SHK için yalancı pozitifliği %0’dir. (b/b+d x100=0/43+0x100=%0)

-p40’ın SHK için yalancı negatifliği %10,52’dir. (c/c+ax100=2/2+17x100=%10,52)

Tablo 6c: p40’ın metastatik ADK olan ve metastatik ADK olmayan olgularda boyanma yaygınlığı METASTATİK ADENOKARSİNOM METASTATİK ADENOKARSİNOM OLMAYAN Pozitif 0 (a) 17 (b) p 4 0 Negatif 14 (c) 31 (d)

-p40’ın metastatik ADK için sensitivitesi %0’dır.(a/a+c x100 = 0/0+14x100=%0) -p40’ın metastatik ADK için spesifitesi %64,58’dir. (d/d+b x100

=31/31+17x100=%64,58)

-p40’ın metastatik ADK için pozitif prediktif değeri %0’dır. (a/a+b x100=0/0+17x100=%0)

-p40’ın metastatik ADK için negatif prediktif değeri %68,88’dir. (d/d+c x100=31/31+14x100=%68,88)

-p40’ın metastatik ADK için yalancı pozitifliği %35,41’dir. (b/b+d x100=17/17+31x100=%35,41)

-p40’ın metastatik ADK için yalancı negatifliği %100’dür. (c/c+ax100=14/14+0x100=%100)