O termo stress surge, pela primeira vez, na área da saúde, através do fisiologista Hans Selye (1936) para designar a resposta inespecífica orgânica a um determinado stressor, a qual depende de aspetos cognitivos (forma particular como o individuo filtra, processa e avalia a informação como ameaçadora ou não), comportamentais (respostas comportamentais básicas
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face ao stressor (enfrentamento ou ataque, evitação ou fuga e passividade ou colapso) e fisiológicos (aspetos neuroanatómicos e ação dos neurotransmissores envolvidos na resposta de stress). Quando a competência do sujeito para responder ao stress é ultrapassada podem ocorrer manifestações psicopatológicas (Margis et al., 2003). Estes admitem que, dependendo do nível de ameaça percecionado pelo sujeito, diferentes estruturas cerebrais poderão ser envolvidas na resposta fisiológica ao stress.
De facto, a neurofisiologia das respostas do stress e da ansiedade são semelhantes, surgindo em resultado da perceção de uma ameaça que coloca em perigo o bem-estar do indivíduo, ameaça essa que pode ou não estar presente, mas que subentende um desequilíbrio entre os recursos disponíveis e os recursos necessários para enfrentar o confronto stressante. Porém, apesar das similaridades, existem também aspetos que as distinguem, desde logo, o facto de a ansiedade parecer surgir frequentemente como uma das componentes do stress. Daqui resulta que é possível estar-se stressado sem estar ansioso, e vice-versa. Por outro lado, nem todos os confrontos ansiogénicos são necessariamente stressantes. De facto, a ansiedade entendida como uma emoção negativa pode estar na base de uma experiencia stressante, mas apenas se o indivíduo se sentir ultrapassado pela intensidade da emoção e não a conseguir tolerar (Graziani & Swendsen, 2007; Serra, 2011).
Assim sendo, importa realçar que o stress é frequentemente definido como uma tensão, desconforto ou resposta emocional resultante da ação de uma força externa ou stressor. Significa isto que, enquanto o stress corresponde à resposta neurofisiológica, comportamental e psicológica, a presença do stressor despoleta-o. A presença de stress não é necessariamente negativa para o indivíduo, denominando-se eustress quando a sua presença tem um efeito benéfico; pelo contrário, o stress perigoso ou nocivo denomina-se distress (Feldman, 2001; Duff, 2003; Ogden, 2004; Blount et al., 2006; Salmon, 2006; Uman et al., 2008; Serra, 2011).
Ao longo do tempo, variados modelos procuraram explicar os fenómenos do stress e do coping, no entanto, Peterson (1989) e Ryan-Wenger (1992) defendem que, porque a criança está limitada pelo seu nível de desenvolvimento cognitivo, sujeita a stressores diferentes, e utiliza mecanismos de coping próprios para lidar com as adversidades, nenhum dos modelos existentes é suficientemente explicativo do stress e coping infantil.
Ao contrário dos adultos, os stressores das crianças estão maioritariamente relacionados com os pais, a família, os pares, os professores e as condições socioeconómicas (Dell’Aglio & Hutz, 2002). Por outro lado, Bridgman (2013) refere o trabalho de Johnson et al. (2013) acerca da influência da genética na vivência stressante, recordando que foram
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identificados um conjunto de genes humanos que potenciam o impacto das experiências stressantes.
O conceito de stress foi evoluindo à medida que foram surgindo diferentes modelos para explicar a sua presença e efeitos. O Modelo de Cannon de luta ou fuga começou por explicar que, perante um stressor, o individuo tende a desenvolver um conjunto de respostas fisiológicas que resultam na esquiva ou luta contra a fonte de stress. O objetivo principal seria repor a homeostasia orgânica (Ogden, 2004; Graziani & Swendsen, 2007; Serra, 2011). Por sua vez, a teoria do Síndrome geral de adaptação de Selye identifica três fases na instauração do processo de stress. A fase de alarme que se carateriza pela exposição do indivíduo a uma situação stressante e pela mobilização dos recursos para enfrentar a agressão. Esta resposta prossegue até à fase de resistência, a qual envolve as tentativas de coping e resistência ao stressor; caso a resistência não elimine o stressor e esgote os mecanismos de coping, a resposta de stress pode evoluir para a exaustão (Feldman, 2001; Ogden, 2004; Graziani & Swendsen, 2007; Serra, 2011). Ambos os modelos foram importantes enquanto precursores do estudo do stress, sobretudo porque comprovaram a existência de repercussões fisiológicas resultantes deste. Em todo o caso, foram também limitados por não considerarem os fatores psicológicos que concorrem para a resposta de stress, e por entendem o indivíduo como passivo em todo processo, como se este respondesse de forma autómata ao mundo externo (Ogden, 2004; Graziani & Swendsen, 2007; Serra, 2011).
Por sua vez, a teoria dos acontecimentos de vida19 de Holmes e Rahe (1967) tentou
distanciar-se dos modelos de Selye e Cannon, listando um conjunto de eventos de vida potencialmente stressores. Defendiam que era possível definir uma lista de acontecimentos de
19 As situações ambientais potencialmente causadoras de stress podem ser agrupadas em
acontecimentos de vida, acontecimentos diários menores e situações de tensão cónica. Os acontecimentos de vida, dos quais Holmes e Rahe (1967) distinguem os acontecimentos de vida stressores, podem ser dependentes (em que o sujeito se expõe voluntariamente ao stress) ou
independentes do controlo do individuo (por exemplo, por morte de um familiar), e diferenciar-se ainda entre eventos traumáticos (que podem provocar consequências psíquicas profundas por longos períodos) ou eventos de vida stressores (cujas consequências tendem a diminuir quando o stressor é eliminado). Os acontecimentos diários menores são situações do quotidiano que podem provocar stress (por exemplo, esperar em filas de trânsito), enquanto uma relação conjugal perturbada e prolongada que envolva agressões verbais e físicas constitui um exemplo de uma situação de tensão cónica (Barros, 2003).
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vida e atribuir-lhes uma ponderação que distinguisse o impacto de cada evento, o que permitiria avaliar a relação do stress com o estado de saúde do indivíduo (Margis et al., 2003; Ogden, 2004; Graziani & Swendsen, 2007). Este modelo evidenciou limitações significativas pois considerava, erradamente, apenas a existência de experiências de vida benignas ou nocivas, excluindo por completo a interpretação do indivíduo relativamente a esses acontecimentos. Ora, essa interpretação resulta da sua avaliação sobre a conveniência do acontecimento, nível de controlo sobre o evento, e grau de adaptação requerido e sobretudo, tem por base uma avaliação retrospetiva das experiências de vida, a qual é altamente influenciada pela experiência de vida atual. Em todo o caso, esta teoria foi importante para a compreensão e estudo do stress, inclusive, esteve na origem dos estudos de Lazarus e Folkman que destacam o papel dos fatores psicológicos para a formação da resposta de stress (Margis et al., 2003; Ogden, 2004).
Segundo o modelo transacional de stress de Lazarus e Folkman (1984), mais do que reagir apenas ao mundo exterior, os indivíduos interagem com e avaliam constantemente o ambiente em seu redor. À partida, nada é considerado um stressor, logo, a resposta de stress acontece apenas quando o indivíduo avalia negativamente determinado evento. Para tal, procede a uma avaliação primária do mundo exterior para classificar os eventos como irrelevantes, benignos ou nocivos; posteriormente, efetua uma avaliação secundária para apreciar os recursos disponíveis e os recursos necessários para enfrentar esse evento (Ogden, 2004; Graziani & Swendsen, 2007; Serra, 2011). Se as estratégias de enfrentamento (ou coping) forem suficientes para solucionar o problema, interrompem a resposta fisiológica de stress, caso contrário, agravam-na até resolução do problema ou falência do sistema (Margis et al., 2003).
Assim sendo, o modelo transacional de stress depende de três constructos fundamentais, o evento stressante, a avaliação cognitiva e o coping. Através da avaliação cognitiva o individuo avalia a situação e determina se esta lhe pode ser prejudicial, enquanto o coping é um processo orientado para determinada situação específica e contextualizada, não dependendo tanto de um traço de comportamento habitual mas, sobretudo, de variáveis circunstanciais. Desta forma, não se podem estabelecer critérios de bom ou mau coping, pois este corresponde à tentativa do individuo em gerir as exigências sobre si colocadas, independentemente do sucesso dessas tentativas (Lazarus & Folkman, 1984). Em resumo, o
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coping20 constitui um processo dinâmico e pessoal, que requer reavaliação e readaptações constantes, e que pode socorrer-se de ações ou modificações do pensamento. Estes mecanismos são definidos como o conjunto de esforços cognitivos e comportamentais, que ultrapassam os recursos próprios do indivíduo, e que são usados para enfrentar as dificuldades internas e externas decorrentes da situação stressante (Davidoff, 2001; Feldman, 2001; Dell’Aglio & Hutz, 2002; Serra, 2011; Ordem dos Enfermeiros, 2012).
Existem outros fatores que podem interferir no processo de coping. No que diz respeito a fatores demográficos, para além da idade e do género da criança já referenciados, também o número de irmãos e respetiva ordem de nascimento, estado civil dos pais, etnicidade, condição socioeconómica, e educação e emprego parental podem influenciar o processo de coping. Adicionalmente, também a presença de fatores psicológicos prévios (temperamento infantil, comportamento pré-operatório, estilo de coping parental, Ansiedade-Estado e Ansiedade- Traço parental, crenças parentais associadas ao seu papel nos cuidados de saúde e comportamento da criança), bem como fatores relacionados com experiencias de cirurgia da criança e da família (experiência prévia de cirurgia e dor, preparação formal da criança para a cirurgia, informação disponibilizada aos pais e criança) podem interferir no processo de coping (Power, 2010).
Já Freud havia identificado um conjunto de mecanismos cognitivos de confrontação dos problemas, os quais denominou de mecanismos de defesa, dos quais se destacam a
20Distinguem-se dois tipos de coping. O coping focalizado no problema diz respeito ao esforço
para mudar aspetos do indivíduo, do ambiente, ou da relação entre os ambos, que são percecionados como stressantes. O coping focalizado na emoção refere-se aos esforços para regular as emoções negativas associadas ao stressor. Existem fatores que podem interferir com o processo de coping, nomeadamente, a idade, o género e o estilo atribucional, os quais podem influenciar as estratégias de
coping utilizadas pela criança (Dell’Aglio & Hutz, 2002). Quanto ao género, rapazes e raparigas
parecem ser socializados diferentemente; as meninas aprendem a utilizar, preferencialmente, estratégias pró-sociais, enquanto os rapazes são condicionados a serem independentes e competitivos (Lopez & Little, 1996). A idade da criança tem sido identificada como determinante para a avaliação cognitiva e
coping, o que não surpreende porque as habilidades necessárias para os diferentes tipos de coping
surgem em diferentes períodos do desenvolvimento (Heckhausen & Schulz, 1995). As habilidades para o coping focalizado no problema emergem nos anos pré-escolares e até cerca dos dez anos, enquanto para o coping focalizado nas emoções surgem mais tardiamente, durante a infância e até à adolescência (Compas et al., 1991).
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repressão21, a supressão ou esquiva cognitiva, a enfatização de aspetos positivos, a negação, a projeção, e fantasiar, racionalizar22ou intelectualizar os problemas. Naturalmente, algumas formas de confrontação dos problemas tendem a sofrer mais com o stress e a ansiedade, sendo unanime que técnicas que utilizam exageradamente a dissimulação e a esquiva são mais penalizadas (Davidoff, 2001).
No decorrer das suas investigações, Ryan-Wenger identificou 145 estratégias de coping típicas na criança, tendo-as agrupado de acordo com as seguintes categorias: atividades agressivas, comportamentos de evicção, comportamentos de distração, evicção cognitiva, distração cognitiva, solução cognitiva de problemas, reestruturação cognitiva, expressão emocional, resistência, busca de informação, atividades de isolamento, atividades de autocontrolo, busca de suporte social, busca de suporte emocional e tentativa de modificação de stressor (Dell’Aglio & Hutz, 2002).
Dell'Aglio e Hutz (2002), apoiando-se num estudo efetuado com crianças com idades entre os oito e dez anos, especificam que a busca de apoio social, ação agressiva e ação direta face ao conflito constituem as estratégias principais de coping utilizadas pelas crianças, enquanto a distração foi a estratégia mais utilizada para lidar com as emoções desencadeadas pelo stressor.
No que diz respeito a conflitos envolvendo adultos, as estratégias mais utilizadas foram a ação direta, a evicção e a aceitação; já em conflitos envolvendo os pares, a ação agressiva e busca de apoio social foram as mais utilizadas. O mesmo é sugerido por Davidoff (2001), referindo que, frequentemente, a criança procura a solução deliberada do problema, ou seja, avalia racionalmente a razão da ansiedade e procura resolver diretamente o problema. No entanto, outras reações típicas em crianças incluem a regressão (adaptação caraterizada pelo restabelecimento de comportamentos imaturos caraterísticos de idades mais novas, com o objetivo de chamar a atenção ou retornar a uma condição passada de segurança), o retraimento,
21 A repressão é involuntária mas permite ao indivíduo excluir do seu consciente aspetos
geradores de ansiedade, enquanto a supressão ou esquiva cognitiva é deliberada, consciente e eficaz num curto período de tempo.
22 A racionalização e a intelectualização dos problemas diminui o desconforto gerado por
eventos stressantes, enquanto a formação reativa constitui um mecanismo inconsciente de não confrontação e omissão de qualidades pessoais indesejadas, levando o individuo a evidenciar uma imagem que suprime essas caraterísticas.
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a esquiva, manobras de distração, tentativas de protelar qualquer tomada de decisão, busca externa de apoio e agressividade.