Çalışma; Ocak 2005-Nisan 2005 tarihleri arasında Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde 120 kişide (86 hasta, 34 sağlıklı kontrol) yapıldı. Hastalar İç Hastalıkları Polikliniklerine başvuran kişiler arasından seçildi. Hasta seçiminde aşağıdaki kriterler uygulandı:
A-Çalışmaya alınma kriterleri:
• 20 yaşından büyük olması
• Hipertansiyonun bulunması
• Metabolik sendrom kriterlerinden en az 3’nün bulunması
• Araştırmayı kabul ettiğine dair yazılı onayı bulunması B-Çalışmaya alınmama kriterleri:
• Diabetes mellitus tanısı varlığı
• Son 3 ay içinde antihipertansif, antidiyabetik veya lipid düşürücü tedavi alması
• Önemli kardiyovasküler hastalığı olması (kontrolsüz veya semptomatik aritmi, kararsız anjina, hasta sinüs sendromu, ikinci veya üçüncü derce kalp bloğu, konjestif kalp yetmezliği, bradikardi ve son üç ay içinde miyokard infarktüsü veya inme) saptanması
• Kronik hava yolu hastalığı
• Hepatik ve renal fonksiyonlarında bozukluk
• Gebelik
• Herhangi bir akut hastalık
• Metabolizma veya immünite üzerinde etkisi olduğu bilinen durumlar (hipotroidi, son 1 ay içinde yaşam tarzı değişikliği, immünosupresif tedavi ve
son 1 ay içinde hormon replasman tedavisine başlanması veya tedavinin kesilmesi).
Çalışma tarihleri arasında İç Hastalıkları Polikliniklerine başvuran ve alınma kriterlerine uygun tüm hastalar değerlendirmeye alındı. Bu hastalar arasında yukarıda belirtilen çalışmaya alınmama kriterlerinin hiçbirisini taşımayan toplam 86 hasta (19 E, 67 K) vardı. Kontrol grubu olarak metabolik sendromu ve bilinen sistemik hastalığı olmayan, çalışmaya alınan hastalarla yaş ve cinsiyet açısından benzer özellikte olan 34 kişi (10 E, 24 K) alındı.
Metabolik sendrom tanısı için Amerikan Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Erişkin III Tedavi Panelinin (25) önerdiği tanı kriterlerinden en az üçünün bulunması yeterli kabul edildi [kan basıncı ≥130/85 mmHg (veya antihipertansif ilaç kullanımı); açlık plazma glukozu ≥110 mg/dl (veya antidiyabetik ilaç kullanımı); açlık trigliserit ≥150 mg/dl; HDL kolesterol <40 mg/dl (erkek) veya <50 mg/dl (kadın); ve bel çevresi >102 cm (erkek) veya >88 cm (kadın) (Tablo 1)
Hastalar çalışmaya dahil edilmeden önce çalışmayla ilgili bilgilendirilerek, sözel onayları ve Hastane Yerel Etik Kurul onayı (onay tarih ve no:02-02-2005/20) alındı.
Hastalara gruplar halinde randevu tarihi verilerek randevuya 12 saat açlık sonrası sabah gelmeleri söylendi.
Çalışmaya alınan kişilerden ayrıntılı öykü alındı ve fizik muayeneleri yapıldı.
Hastaların yaş, cinsiyet, hastalık ve izlem süreleri sigara ve alkol alışkanlıkları, kullandıkları ilaçlar, özgeçmiş ve soygeçmişleri ile ilgili verileri kaydedildi.
Antropometrik ölçümleri (beden ağırlığı, boy ve bel çevresi) oda giysileri ile, açken ve ayakta standart ölçüm aletleri kullanılarak aynı kişi tarafından ölçüldü. Bel çevresi hasta ayakta iken, spina iliaca anterior superior ve alt kosta arasından geçen düzlemde belin en dar yerinden ve hafif ekspiryum yaptırılarak ölçüldü. Vücut kütle indeksi (VKİ), Quetlet indeksi kullanılarak hastaların kilosunun boylarının karesine bölünmesi ile (ağırlık/boy²-kg/m²) hesaplandı (57).
Kan basıncı en az 10 dakikalık istirahat sonrası ve oturur pozisyonda, iki koldan uygun civalı tansiyon aleti ile Korotkoff faz I ve faz V sesleri baz alınarak ölçüldü. Kan basıncı
yüksek olan koldan ikinci ölçüm yapıldı. İki ölçüm arasında en az 3 dakika olacak şekilde sistolik ve diyastolik kan basıncı ortalamaları alındı. Sistolik 130 mmHg ve üzeri, diyastolik 85 mmHg ve üzeri hipertansiyon olarak kabul edildi. Hipertansiyon tanısı için JNC VII kriterleri kullanıldı (58).
Biyokimya parametreleri için on iki saat gece açlığını takiben alınan venöz kan örnekleri hemen santrifüj (2500 devir/dk) edilerek serumları ayrıldı. Glukoz, üre, ürik asit, total-K, HDL-K, LDL-K ve trigliserit düzeyleri enzimatik, HbA1c düzeyi immünoturbidimetrik yöntem ile Cobas Integra 800 cihazında, apolipoprotein A1 (apo A1) ve apolipoprotein B (apo B) nefelometrik yöntemle Dade Behring cihazında, insülin düzeyi electrochemiluminescence immunoassay (ECLIA) yöntemle Roche E170 cihazında, hs-CRP nefelometrik yöntemle BN Prospect cihazında ölçüldü.
Tüm biyokimyasal ölçümler İstanbul Biruni laboratuarında yapıldı.
İnsülin direnci homeostatik modelden (HOMA) yararlanılarak değerlendirildi. Bu modele göre insülin direnci; Açlık insülin düzeyi (µIU/ml) x Açlık plazma glukozu (mmol/L) / 22.5 formülü ile hesaplandı.
Hasta Bilgi Formu
Hasta kimlik bilgileri:
Protokol no : □□□
Çalışmaya alınma tarihi : □□ / □□ / 2005
Adı soyadı : Doğum tarihi : □□□□ Cinsiyet : □ E □ K
Telefon no:
Adres :
Hastanın risk profili :
Kr. karaciğer hastalığı □ var □ yok
Böbrek hastalığı □ var □ yok
Hipotroidi □ var □ yok
Kalp yetmezliği □ var □ yok
KOAH, astım □ var □ yok
Sigara □ içiyor □ içmiyor □ bırakmış
Alkol □ kullanıyor □ kullanmıyor
Miktar:
Süre:
Kullandığı ilaçlar :
Antidiyabetik tedavi Diyet □ uyguluyor □ uygulamıyor
Oral antidiyabetik □ kullanıyor □ kullanmıyor
Antihipertansif tedavi □ kullanıyor □ kullanmıyor
Antilipidemik tedavi □ kullanıyor □ kullanmıyor
Diğer ilaçlar:
Antropometrik ölçümler:
Kan basıncı;
Sağ kol Sol kol
□□□ / □□□ mmHg □□□ / □□□ mmHg
NDS: □□□ / dk Boy : □□□ cm Kilo: □□□ kg BMI: □□□ kg/m² Bel çevresi: □□□ cm
Biyokimyasal analizler:
Açlık plazma glukozu □□□
Ürik asit □□□
Üre □□□
Kreatinin □□□
Na □□□
K □□□
Total kolesterol □□□
HDL kolesterol □□□
LDL kolesterol □□□
Trigliserit □□□
ApoA1 □□□
ApoB □□□
hs-CRP □□□
İnsülin □□□
HbA1c □□□
İstatistiksel İncelemeler:
Bu çalışmada istatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3 paket programı ile yapıldı.
Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama,standart sapma) yanı sıra gruplar arası karşılaştırmalarda tek yönlü varyans analizi, ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi , nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanıldı.
Hs-CRP değerleri normal dağılım göstermediği için logaritmik transformasyon yapılarak geometrik ortalama kullanıldı. Sonuçlar, anlamlılık p < 0.05 düzeyinde değerlendirildi.
BULGULAR
Çalışmaya metabolik sendrom tanısı konan 86 (67 kadın ve 19 erkek) hasta ve 34 sağlıklı gönüllü (24 kadın ve 10 erkek) alındı. Hastalar ve sağlıklı gönüllülerin cinsiyet dağılımları açısından istatistiksel fark yoktu (Tablo 3; p = 0.399). Metabolik sendrom grubunun yaş ortalaması 51.49 ± 10.77 yıl ve kontrol grubu yaş ortalaması 50.94 ± 11.7 yıldı;
grupların yaş ortalaması istatistiksel olarak farklı bulunmadı (Tablo 3; p = 0.807).
Metabolik sendrom grubundaki hastaların ortalama sistolik ve diyasyolik arteriyel basınçları, vücut kütle indeksleri ve bel çevreleri kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazla idi (Tablo 3, Şekil 6).
Tablo 3. Olguların demografik özellikleri ve bazı klinik ve antropolojik bulguları
MS Grubu (n = 86)
Kontrol Grubu
(n = 34) t p
Yaş (yıl; ortalama ± SS) 51.49 ± 10.77 50.94 ± 11.7 0.25 0.807
Cinsiyet n (%) Erkek 19 (22.1) 10 (29.4)
Kadın 67 (77.9) 24 (70.6) 0.71 0.399
SAB (mmHg; ortalama ± SS) 149.83 ± 15.73 108.68 ± 12.75 13.58 0.0001 DAB (mmHg; ortalama ± SS) 96.16 ± 5.92 69.41 ± 9.03 19.05 0.0001
VKİ (ortalama ± SS) 33.12 ± 4.19 26.13 ± 4.03 8.32 0.0001
Bel çevresi (cm; ortalama ± SS) 98.7 ± 7.03 85.47 ± 9.37 8.42 0.0001 MS: Metabolik sendrom; SS: Standart sapma; SAB: Sistolik arteriyel basınç; DAB:
Diyasyolik arteriyel basınç; VKİ: Vücut kütle indeksi
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Yaş SAB DAB BMI Bel çevresi
MS Grubu Kontrol Grubu
Şekil 6. Metabolik sendrom (MS) ve kontrol grubunun yaş, sistolik ve diyastolik arteriyel basınç (SAB ve DAB), vücut kütle indeksi (VKİ) ve bel çevresi ölçümlerine göre dağılımları
Olguların laboratuvar sonuçları incelendiğinde metabolik sendrom grubunun açlık kan şekeri, ürik asit, kreatinin, toplam kolesterol, LDL, trigliserit, trigliserit/HDL oranı, toplam kolesterol/HDL oranı, LDL/HDL oranı, nonHDL kolesterol (Şekil 7 ve 8), ApoB, Apo B/A1 oranı (Şekil 9), insülin, HOMA, HbA1c, hs-CRP, log hs-CRP (Şekil 10 ve 11), OGTT1 değerleri istatistiksel olarak kontrol grubundan anlamlı derecede yüksek bulundu (Tablo 4).
Öte yandan metabolik sendrom grubundaki hastaların HDL, Apo A1 değerleri kontrol grubundan anlamlı olarak daha azdı. Her iki grubun 75 gram Oral glukoz yüklemesinin 2.
saatindeki plazma glukoz değeri (PPPG: Post Prendiyal Plazma Glukozu) test değerleri istatistiksel olarak farklı bulunmadı (Tablo 4).
Tablo 4. Olguların bazı laboratuvar test sonuçları
MS Grubu (n = 86)
(ortalama ± SS)
Kontrol Grubu (n = 34)
(ortalama ± SS)
t p
AKŞ mg/dL 112.48 ± 6.8 93.06 ± 7.41 13.73 0.0001
Ürik Asit mg/dL 4.86 ± 1.24 4.39 ± 1.03 1.99 0.049
Kreatinin mg/dL 0.74 ± 0.17 0.67 ± 0.13 2.01 0.047
Toplam Kolesterol mg/dL 222.34 ± 48.97 193.35 ± 34.09 3.16 0.002
HDL mg/dL 47.51 ± 11.76 59.03 ± 15.84 -4.36 0.0001
LDL mg/dL 140.93 ± 43.06 116.91 ± 29.75 2.98 0.004
Trigliserit mg/dL 169.43 ± 106.13 86.59 ± 40.54 4.42 0.0001
Trigliserid/HDL 3.96 ± 3.08 1.64 ± 1.04 4.28 0.0001
ToplamKolesterol /HDL 4.89 ± 1.45 3.47 ± 1.02 5.16 0.0001
LDL/HDL 3.1 ± 1.16 2.15 ± 0.86 4.35 0.0001
NonHDL Kolesterol mg/dL
(Toplam Kolesterol-HDL) 174.83 ± 48.07 134.32 ± 34.69 4.47 0.0001
Apo A1 g/L 133.43 ± 20.38 149.74 ± 24.66 -3.72 0.0001
Apo B g/L 120.65 ± 28.81 90 ± 22.17 5.58 0.0001
Apo B/A1 0.92 ± 0.27 0.62 ± 0.2 5.91 0.0001
İnsülin 11.72 ± 4.71 6.91 ± 3.21 5.46 0.0001
HOMA 3.24 ± 1.3 1.61 ± 0.79 6.83 0.0001
HbA1c 5.88 ± 0.32 5.74 ± 0.29 2.16 0.032
hs-CRP mg/L 5.83 ± 7.71 1.32 ± 1.12 3.39 0.001
Log hs-CRP 0.51 ± 0.48 (3.23) 0.056 ± 0.43 (2.23) 5.97 0.0001
APG mg/dL 100.09 ± 12.87 90 ± 13.56 2.95 0.004
PPPG mg/dL 121.35 ± 37.41 106.22 ± 39.06 1.53 0.131
MS: Metabolik sendrom; SS: Standart sapma; APG: Açlık plazma glukozu; HDL: Yüksek dansiteli lipoprotein; LDL: Düşük dansiteli lipoprotein; HOMA: ; HbA1c: hemoglobin A1c;
hs-CRP: PPPG: Post Prendiyal Plazma Glukozu
0 50 100 150 200 250
T.Kolesterol HDL LDL Trigliserit Non HDL
MS Grubu Kontrol Grubu
Şekil 7. Metabolik sendrom ve kontrol gruplarının serum lipid değerleri dağılımı
0 1 2 3 4 5
T.Kolesterol/HDL Trigliserid/HDL LDL/HDL
MS Grubu Kontrol Grubu
Şekil 8. Metabolik sendrom ve kontrol grubunun serum lipid değerleri oranları
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Apo A1 Apo B
MS Grubu Kontrol Grubu
Şekil 9. Metabolik sendrom ve kontrol grubu Apo A1 ve ApoB değerleri
0 1 2 3 4
Log hs-CRP
MS Grubu Kontrol Grubu
Şekil 10. Metabolik sendrom ve kontrol grubu log hs-CRP değerleri
0 20 40 60 80 100 120
AKŞ İnsülin HOMA HbA1c
MS Grubu Kontrol Grubu
Şekil 11. Metabolik sendrom ve kontrol grubu açlık kan şekeri, insülin, HOMA, HbA1c değerleri
Hs-CRP değerleri MS risk faktörlerine göre sınıflandırıldığında Trigliserti ≥150 mg/dl olan hastaların ortalama hs-CRP değeri (3.86±4.18) trigliseriti < 150 mg/dl olan hastaların ortalama hs-CRP değerinden (7.47±9.45) anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur (Tablo 5; p=0.02).
Tablo 5. hs-CRP ile MS kriterleri arasındaki ilişki
hs-CRP (mg/L) hs-CRP: MS: Metabolik sendrom; KB: kan basıncı; E: Erkek; K: Kadın; AKŞ: Açlık kan şekeri; HDL: Yüksek dansiteli lipoprotein
Hs-CRP değerlerinin çeşitli klinik ve laboratuvar bulguları ile korelasyonu incelendiğinde, hs-CRP sistolik ve diyastolik arteriyel basınçla (sırasıyla, p = 0.016 ve 0.008), vücut kitle indeksi ve bel çevresi ile (p = 0.0001), açlık kan şekeri, insülin ve HbA1c ile (sırasıyla, p = 0.004, p = 0.002 ve p = 0.001), Apo B ile (p = 0.037), HOMA ile (p = 0.001) ve LDL (p = 0.031) ile istatistiksel anlamlı olarak korele bulunmuştur (Tablo 6).
Tablo 6. Klinik ve laboratuvar bulgularla hs-CRP değerleri korelasyonu
hs-CRP: ; SAB: sistolik arteriyel basınç; DAB: diyastolik arteriyel basınç; VKİ: vücut kütle endeksi; AKŞ: açlık kan şekeri; HDL: yüksek dansiteli lipoprotein; LDL: düşük dansiteli lipoprotein; HOMA: ; HbA1c: hemoglobin A1c
Logaritmik hs-CRP değerleri ise şu vital ve laboratuvar bulguları ile anlamlı olarak korelasyon göstermektedir: sistolik arteriyel basınç, diyastolik arteriyel basınç, vücut kütle endeksi, bel çevresi, açlık kan şekeri, ürik asit, toplam kolesterol, HDL, LDL, toplam kolesterol/HDL, LDL/HDL, non-HDL kolesterol, apo A1, apo B, apo B/A1, insülin, HOMA, HbA1c (Tablo 7, Şekil 8).
Tablo 7. Klinik ve laboratuvar bulgularla log hs-CRP değerleri korelasyonu
Log hs-CRP Log hs-CRP
hs-CRP: SAB: sistolik arteriyel basınç; DAB: diyastolik arteriyel basınç; VKİ: vücut kütle endeksi; AKŞ: açlık kan şekeri; HDL: yüksek dansiteli lipoprotein; LDL: düşük dansiteli lipoprotein; HOMA: ; HbA1c: hemoglobin A1c
Metabolik sendrom risk faktörü sayısı ile hs-CRP ve logaritmik hs-CRP değerlerinin ilişkisi incelendiğinde anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (Tablo 8).
Tablo 8. MS kriter sayısı ile hs-CRP ilişkisi
-1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hsCRP
-1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hsCRP
DAB
B
0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 45,00 50,00
-1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hsCRP
BMI
C
0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 140,00
-1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hsCRP
Bel Çevresi
D
0,00
-1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hsCRP
-1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hsCRP
-1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hsCRP
-1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hsCRP
HDL
H
0,00
-1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hsCRP
-1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hsCRP
-1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hs CRP
-1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00
Log hsCRP
Trigliserid/HDL
L
0,00
-1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hsCRP
-1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hsCRP
-1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hsCRP
-1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hsCRP
APO-B
P
0,00
-1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00
Log hsCRP
-1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00
Log hsCRP
-1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00
Log hsCRP
-1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hs CRP
HbA1C
U
Şekil 13. Log hs-CRP ve çeşitli klinik ve laboratuvar bulguların korelasyon eğrileri
TARTIŞMA
Bu çalışmada metabolik sendromlu olgularda serum hs-CRP düzeylerinin sağlıklı bireylerden anlamlı olarak daha yüksek olduğu görülmüştür. Hs-CRP ve log hs-CRP’nin sistolik ve diyastolik arteriyel kan basıncı, vücut kütle indeksi, bel çevresi, açlık kan şekeri, LDL, Apo B, insülin, HOMA ve HbA1c ile pozitif korelasyon gösterdiği bulunmuştur. Öte yandan hs-CRP ile değerlendirildiğinde korelasyon göstermeyen faktörler olan ürik asit, toplam kolesterol, HDL, toplam kolesterol/HDL oranı, LDL/HDL oranı, Apo A1, Apo B/A1 oranı log hs-CRP ile korele bulunmuştur. Bu bulgu log hs-CRP’nin daha hassas olabileceğini ve değerlendirmelerde hs-CRP’ye tercih edilebileceğini düşündürmektedir.
İnsülin direncine sahip kişilerde, kardiyovasküler hastalıklar açısından risk faktörü olan parametrelerin yüksek olduğu bilinmektedir (59). Kardiyovasküler hastalıklar, aterosklerotik, protrombotik ve inflamatuvar olayların birlikteliği ile multifaktöryel bir zeminde gelişir. Bilinen risk faktörlerinin yanında akut koroner olayların riskini belirlemede, akut faz proteini olarak CRP, kronik sistemik inflamasyonun bir göstergesi olarak risk faktörlerinin yanında yerini almıştır (60). Bir çok prospektif çalışma CRP'nin normal değerleri içerisindeki hafif artışın dahi, sağlıklı ve koroner kalp hastalığı saptanmış kadın ve erkeklerin gelecekteki inme, miyokard infarktüsü ve periferik arter hastalığı riskini sırası ile 2, 3 ve 4 kat arttırdığını saptamıştır (44-50). Ancak CRP’nin direkt bir rol mü oynadığı yoksa sadece endotel hasarın bir göstergesi mi olduğu halen tartışmalıdır (60).
Son yıllarda sistemik inflamasyon belirteçleri ve hemostatik sistemin bazı komponentlerinin aterosklerotik riski öngörebileceği bulunmuştur. Bu faktörlerin bazıları insülin direnci veya metabolik sendromun diğer komponentleri ile ilişkilidir. CRP, duyarlılığı yüksek immünoassay ile ölçüldüğünde, toplam kolesterol /HDL oranı kadar güçlü bir aterosklerotik risk faktörüdür. CRP vücut ağırlığı, insülin direnci, ve sistolik kan basıncı ile bağımsız olarak ilişkili olduğu bulunmuştur. Beyaz kan hücre sayımı ve fibrinojen de şişmanlık ve insülin direnci ile çok güçlü olmasa da ilişkilidir (29).
Yüksek kan hs-CRP düzeylerinin bir grup metabolik risk faktörü ile ilişkili koroner damar inflamasyonunun bir belirteci olma ihtimali kuvvetlidir. Artmış plazma hs-CRP düzeylerinin insülin direnci sendromu ve endotel disfonksiyonu ile ilişkili olduğu
gösterilmiştir. Lemiuex ve arkadaşları, sağlıklı asemptomatik bireylerde kan CRP düzeyleri ile adipozite ve insülin direnci ölçüleri arasında anlamlı bir ilişkinin varlığını gösterirken, plazma lipoprotein profili ve CRP arasında bir ilişki saptamamışlardır (60). Festa ve ark., kronik subklinik inflamasyonun insülin direnci sendromunun bir parçası olduğunu ortaya koymuşlardır (61). Fröhlich ve ark., metabolik sendromlu hastalarda, CRP ve İL-6 düzeylerini yüksek saptamışlardır (9). Bu çalışmada da, benzer şekilde hs-CRP düzeyleri metabolik sendromlu hastalarda anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.
Risk değerlendirmesinde; LDL kolesterole ek olarak hs-CRP’nin değerlendirilmesi, inflamasyonun, LDL kolesterole nazaran, kardiyovasküler riskleri artıran metabolik sendrom ile ilişkili süreçte anahtar rol oynadığını yansıtmaktadır. CRP değerleri, artmış trigliserid, düşük yüksek-dansite lipoprotein kolesterol, obezite, yüksek kan basıncı ve yüksek açlık glukozu gibi klinik uygulamada sıklıkla değerlendirilen metabolik sendrom bileşenlerinin yanında, açlık insülini, mikroalbüminüri ve bozulmuş fibrinoliz gibi değerlendirme sırasında kolaylıkla fark edilmeyen diğer bileşenlerle de pozitif korelasyon göstermektedir. Kadın Sağlığı çalışmasında, diyabeti olmayan bireyler arasında, devamlı bağımlı değişken olarak açlık insülin değeri ile sadece hs-CRP ve vücut kütle indeksi (VKİ) bağımsız korelasyon göstermiştir (41).
Bu çalışmada hs-CRP’nin metabolik sendrom parametrelerinden sistolik ve diyastolik kan basıncı, bel çevresi, açlık kan şekeri ile korelasyon gösterdiği bulunmuştur. Benzer olarak Kang ve arkadaşları, tip 2 diyabetik hastalarla yaptıkları çalışmalarında serum hs-CRP değerleri ile MS komponentleri arasındaki ilişkiyi göstermişlerdir (62). Serum hs-CRP, bel çevresi geniş, trigliseridi yüksek, HDL-kolesterol değeri düşük, hipertansiyonu olan kişilerde özellikle yüksek gözlenmiştir. Kang ve arkadaşları yaş ve cinsiyet uyarlamalarından sonra, serum hs-CRP değeri, sistolik ve diastolik kan basıncı, VKİ, bel çevresi, trigliserid, HOMA-IR, ortalama intima media kalınlığı ve maksimum intima media kalınlığı ile anlamlı olarak korele bulunduğu gösterilmiştir. Benzer olarak Wannamethee ve arkadaşları, diyabetik olmayan yaşlı erkeklerle yaptıkları çalışmada HOMA-IR ile hs-CRP değerleri arasında korelasyon olduğu gösterilmiştir (63). Ridker ve arkadaşları tarafından yapılan başka bir çalışmada, ölçtükleri 12 belirteç içinde hs-CRP’nin en güçlü kardiyovasküler risk prediktörü olduğu belirtilmiştir (50). Üstelik hs-CRP ve serum amiloid A LDL kolesterol düzeyi 130 mg altında olan alt grupta da risk için belirleyici olma özelliklerini korumuşlardır (50).
İnflamatuvar belirleyici olarak CRP düzeyi ile diğer kardiyovasküler risk faktörlerinin ilşkisine bakıldığı, 35-60 yaş arası bilinen herhangi bir sağlık problemi olmayan 1025 kişinin
takip edildiği bir çalışmada, CRP düzeyleri ile HOMA-IR formülü ile tespit edilmiş insülin direnci arasında güçlü bir ilşki tespit edilmiştir (64). Benzer olarak Wannamethee ve arkadaşları diyabetik olmayan yaşlı erkeklerle yaptıkları çalışmada HOMA-IR ile hs-CRP değerleri arasında korelasyon olduğu gösterilmiştir (63). Bu çalışmada serum hs-CRP düzeyinin insülin direnci ölçümleri olarak kullanılan açlık insülin seviyesi ve HOMA-IR ile anlamlı pozitif korelasyon gösterdiği saptanmıştır.
Kan basıncı, hs-CRP ve kardiyovasküler olay insidansı arasındaki ilişki Kadın Sağlığı çalışmasında incelenmiştir. Çapraz kesit analizde, kan basıncı 120/75’in altında, 120 - 129/75- 84, 130 - 139/85 - 89, 140- 159/90- 94 ve 160/95 mmHg veya üstünde olanlarda, ortalama hs-CRP değerleri sırasıyla 0.96, 1.42, 2.20, 2.82 ve 3.34 mg/L olarak bildirilmiştir (trend için P <
0.0001). Güçlü korelasyona rağmen, hs-CRP ve kan basıncı, 8 yıllık izlem süresi sonunda gelecek kardiyovasküler olayların bağımsız belirleyicisidir ve hs-CRP’in tüm kan basınç değerlerinde önemli prognostik değeri devam etmiştir. Kan basıncı 120/75 mm Hg’nin altında ve hs-CRP’si 3 mg/L’nin altında olan kadınlara kıyasla, kan basıncı 160/95 mmHg veya daha yüksek ve hs-CRP değeri 3 mg/L veya daha yüksek olan kadınlarda, gelecekte 8 kat daha yüksek kardiyovasküler olay riski gözleneceği bildirilmiştir (50). Hipertansif metabolik sendromlu hastaların alındığı bu çalışmada hs-CRP ve log hs-CRP sistolik ve diyastolik arteriyel kan basıncı ile anlamlı olarak ilişkili saptanmıştır.
Epidemiyolojik çalışmalarda akut olarak artmış CRP düzeylerine sahip bireyler çıkartılarak yapılan istatistikler mediyan değerlerini 0.7-2.4 mg/L, referans aralığının üst sınırını ise (%97.5 persantil) 3.2-5.5 mg/L olarak bulmaktadır (44). Sigara içenlerde ve obez kişilerde de artmış hs-CRP düzeyleri saptanmıştır, alkol kullanımı ile hs-CRP düzeyleri arasındaki ilişki U şeklinde bir grafik sergilemektedir (65).
Türk Kardiyoloji Derneği’nin gerçekleştirdiği TEKHARF çalışmasının 10. yıl takibinde batı bölgelerinde taranan 1000’in üzerindeki kadın ve erkekte ortalama hs-CRP değerleri sırası ile 2.0 ve 1.9 mg/L olarak bulunmuştur. TEKHARF çalışmasında Türk erişkinlerinde hs-CRP ile koroner kalp hastalığı arasındaki ilişki daha önce taranmış olan tüm risk faktörlerinden daha güçlü bulunmuştur (66). METSAR araştırmacıları tarafından 2004 yılında tamamlanan ve 2005 yılında İstanbul’da yapılan 2. Metaboloik Sendrom Sempozyumunda sonuçları açıklanan 4264 kişinin tarandığı METSAR çalışmasının sonuçlarına göre ülkemizde erişkinlerde metabolik sendrom görülme sıklığı %33.9 olarak tespit edilmiş ve yaşın artmasıyla her iki cinsiyette metabolik sendrom görülme oranının arttığı görülmüştür (67).
Bazı uzmanlar genel kardiyovasküler risk değerlendirmesinde ek bir veri elde etmek amacıyla hs-CRP’nin kolesterol taraması sırasında rutin olarak ölçülmesini önerirler (6).
Fakat rutin hs-CRP ölçümü kabul edilen bir uygulama olmadan önce bu testin kullanışlılığı ve maliyet-etkinliği ile ilgili bazı faktörler gözden geçirilmelidir (68,69).
Özgünlüğünün çok düşük olması göz önünde bulundurulursa serum hs-CRP düzeyleri nasıl değerlendirilmelidir? CRP çoğu inflamatuvar bozukluklarda artan bir akut faz reaktanıdır. Yani, yüksek değerler belli bir neden yoksa yalnızca öngördürücü olarak değerlendirilmelidir. 10 mg/L’nin üstünde olan değerlerin majör enfeksiyon, travma veya kronik inflamatuvar hastalık gibi sistemik inflamatuvar bir duruma bağlı olma olasılığı yüksektir (40,61).
Sonuçlara dayanarak tedavi değiştirilmeli midir? Henüz serum CRP düzeyini düşürmeye yönelik bir tedavi ve tek başına CRP’yi düşürmenin kardiyovasküler riskte azalmayla sonuçlanacağına dair bir bulgu yoktur (70). En ayrıntılı olarak incelenmiş tedavi statin uygulamasıdır. Statin tedavisi başlandıktan sonra 6 hafta kadar erken bir sürede medyan CRP düzeyleri % 15 - 25 kadar düşer. Fakat hastaların hepsi statin tedavisine yanıt vermez ve LDL-C düzeylerindeki azalmanın büyüklüğü CRP azalmasının büyüklüğünü ön gördürmez (71,72).
Bir tedavinin hedeflemesi gereken normal serum hs-CRP değeri için uygun aralık nedir? Büyük kohort çalışmaları örneklem dağılımının kabaca <0.5, 0.5 - 1, 1 - 2, 2 - 4, ve >4 mg/L gibi dört gruba bölünebileceğini önerirler. Diğer bir öneri de düşük, orta ve yüksek risk düzeylerini <1, 1 to 3, ve >3 mg/L olarak belirler (40,73).
Serum hs-CRP ölçümünün kardiyovasküler riski değerlendirmek için Framingham Risk Puanının modifiye edilmiş bir versiyonuna dahil edilmesi gerektiği önerilmiştir (73).
Ayrıca serum hs-CRP düzeyinin metabolik sendrom tanısına da dahil edilmesi gerektiği öne sürülmüştür (40).
Düşük, orta ve yüksek risk değerleri <1, 1 - 3, ve >3 mg/L olarak tanımlanmıştır. 10
Düşük, orta ve yüksek risk değerleri <1, 1 - 3, ve >3 mg/L olarak tanımlanmıştır. 10