Bu çalışma, 2008 yılında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Yenidoğan Servisinde, sepsis ön tanısıyla takip ve tedavi edilen 30 yenidoğan ile sağlıklı annelerden komplikasyonsuz doğan 20 sağlıklı yenidoğan üzerinde yapıldı. Sepsisli hastaların kronolojik yaşları 1- 22 gün, gestasyon haftası 27-40 hafta, doğum ağırlıkları 1100-4700 gr arasındaydı. Kontrol grubunun ise kronolojik yaşları 1-9 gün, gestasyon haftası 38-40 hafta, doğum ağırlıkları 2800-4020 gr. arasında olan sağlıklı term yenidoğanlardı. Çalışma kapsamına alınan hasta yakınlarından (anne ve/veya babası) öncesinde çalışmayı kabul ettiklerine dair sözlü onay alındı. Yine mevcut çalışmamız için Tıp Fakültesi Etik Kurulundan onay alındı ve kurallara titizlikle uyuldu.
Sepsis kabul edilen yenidoğanların 14’ü kız (% 46,7), 16’sı erkekti (% 53,3). sağlıklı yenidoğanların ise 11’i erkek (% 55), 9’u kız (% 45), 30 sepsis olgusunun 8’i erken (% 26,7), 22’i geç (% 73,3) yenidoğan sepsisi olarak değerlendirildi. İlk 4 gün içinde enfeksiyon tespit edilen olgular erken, 4. günden sonra sepsis tanısı alan olgular ise geç yenidoğan sepsisi olarak tanımlandı. Hem sepsis grubu, hem de kontrol grubundaki yenidoğanlar SEGA dijital tartı aleti ile tartılarak ağırlıkları belirlendi. 38. gestasyon haftasından önce doğanlar preterm, 42. gestasyon haftasından sonra doğanlar postterm, 2500 gr. ve altında doğanlar ise düşük doğum tartılı olarak değerlendirildi. Rektal ısının 38ºC ve üzerinde ölçüldüğü tüm yenidoğanlar ateşli olarak kabul edildi.
Yenidoğan sepsisi tanısı, annede, ürogenital enfeksiyon, peripartum ateş, EMR varlığı, evde doğum, erken doğum, düşük doğum tartısı gibi risk faktörleriyle birlikte, yenidoğanda, emmenin azalması, yenidoğan reflekslerinin azalması veya kaybolması, apne, siyanoz, inlemeli solunum, taşipne, taşikardi, kusma, ishal, abdominal distansiyon, hipotermi veya hipertermi, letarji, hipotoni, irritabilite, sarılık, konvülsiyon, fontanel kabarıklığı, kutis marmaratus ve ciltte döküntü gibi bulguları olan yenidoğanlarda ayırcı tanıya giren olasılıklar ekarte edilerek konuldu. Yenidoğan sepsisi tanısı konan tüm olgulara Töllner sepsis skorlama sistemine göre puanlama yapıldı (<4, 5-10, >10). Klinik olarak sepsis tanısı konulan yenidoğanlar
bulguları kaydedildi.
Hasta grubundan klinik olarak sepsis düsünüldügü anda periferik yayma , kan kültürü, CRP, IL-6, IL-8 ve TNF-α için kan alındı. Sepsis grubundaki her olgudan kan kültürü antibiotik tedavisi öncesi alındı. 0.5-1 ml’lik venöz kan, pediatrik BACTEC kültür vasatlarına ekildi. hemokültür cihazında (Becton Dıckınson, Phoenix 100) 7 gün bekletildi. Bu süre içinde üreme olanlar gram boyası ile boyandı ve kültür vasatlarına pasaj yapılarak üremeye göre bir Mikrobiyolog ve Enfeksiyon Hastalıkları uzmanı tarafından idantifikasyon yapıldı. CRP immunonefelometre (Beckman coulter, immage S/N 2528) metodu ile çalışıldı. CRP için normal değer <3 olarak kabul edildi. Sitokinler için (IL-6, IL-8 ve TNF-α) 2cc kan jelli biyokimya tüpüne alındı. Sitokinler için kemoimmunesans ımmunoassay yöntemiyle çalışılan İmmulite Autamated Analizer kullanıldı. Ölçülen IL-6, IL-8, TNF-α düzeyleri pg/ml olarak ölçüldü.
Çalışmada istatistiksel analizler SPSS 15. (For Windows, SPSS inc. Chicago, IL, USA) paket programı ile yapıldı. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi, grupların tekrarlayan ölçümlerinde eşlendirilmiş t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanıldı. Sonuçlar, çift yönlü hipotez ve anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
BULGULAR
Bu çalışmaya klinik olarak sepsis düşünülen 30 olgu ile kontrol grubu olarak sağlıklı 20 olgu alındı. Elde edilen klinik ve laboratuar sonuçlar ile bunların istatiksel sonuçları aşağıda özetlendi.
Sepsis’li 30 olgunun 16’sı (%53,3) erkek, 14’ü (%46,7) kız idi. Kontrol grubundaki mevcut olguların ise 11‘i (%55) erkek, 9’u (%45) kız idi. Sepsis ve kontrol grubu arasında cinsiyet bakımından istatistiksel anlamlı bir fark saptanmamıştır (p=0.999). Olguların yaş ve cinsiyete göre dağılımı Tablo 5’te görülmektedir.
Tablo 5: Olguların Yaş ve Cinse Göre Dağılımı (%)
Sepsis Kontrol Yaş (Gün) Erkek n (%) Kız n (%) Toplam n (%) Erkek n (%) Kız n (%) Toplam n (%) 0–4 4 (13,3) 4 (13,3) 8 (26,6) 2 (10,0) 2 (10,0) 4 (20) 5–30 12 (40,0) 10 (33,4) 22 (73,4) 9 (45,0) 7 ( 35,0) 15 (80) Toplam 16 (53,3) 14 (46,7) 30 (100) 11 (55,0) 9 (45,0) 20 (100)
Sepsis düşünülen grupta hastalarda en sık rastlanan klinik bulgular sırasıyla; emmeme, solunum sıkıntısı, sarılık ve ateş idi. Bu bulguların yanı sıra daha az sıklıkla hipoaktivite, inleme, havale geçirme, huzursuzluk, idrar yapamama, morarma, döküntü gibi semptomlar görüldü. Tablo 6 ‘da olguların klinik bulguları sırasıyla ile görülmektedir.
Tablo 6: Sepsisli Olguların Klinik Belirti ve Bulguları ŞİKÂYET n % Emmeme 15 50,0 Solunum sıkıntısı 13 43,3 Sarılık 12 40,0 Ateş 10 33,3 İnleme 8 26,6 Hipoaktivite 8 26,6 Taşipne 3 10,0 İdrar yapamama 3 10,0 Morarma 2 6,6 Havale geçirme 2 6,6 Huzursuzluk 2 6,6 Döküntü 1 3,3
Sepsis grubundaki 30 olgunun 15 tanesinde kan kültüründe üreme olduğu görüldü. En sık üreyen mikroorganizmalar S.epidermidis 3 olgu (%20), S.aureus 2 olgu (%13.3), S.hominis 2 olgu (%13.3)’ tir. Ancak hiçbir olgumuzda GBS üremediği görülmüştür (Tablo 7).
Tablo 7: Sepsisli Olguların Kan Kültürü Sonuçları
ETKEN n % S.Epidermidis 3 20 S.aureus 2 13.3 S.Hominis 2 13.3 E.coli 1 6.6 Klebsiella 1 6.6 S.Sapropyticus 1 6.6 S.Lugdunensis 1 6.6 Shigella 1 6.6 Strep.Cristatus 1 6.6 Macrococcus coseolyticus 1 6.6 Acinobacter baumannii 1 6.6
Kan kültüründe üreme olan 15 olgunun 4’ü erken 11’i ise geç neonatal sepsis idi. Erken sepsisli olgularda üreyen mikroorganizmalar E.coli, S.epidermidis, S.hominis, S.lugdunensis. Geç sepsisli olgularda ise 2’sinde S.epidermidis, 2’sinde S.aureus, diğerlerinde ise Klebsiella, S.hominis, Strep. cristatus, S.sapropyticus, Shigella (oldukça nadir görülen bir etkendir), Acinobacter Baumannii, Macrococcus Coseolyticus üredi.
Tablo 8: Erken ve Geç Sepsisli Olguların Kan Kültürü Sonuçları
ETKEN Erken (n) Geç (n) Toplam (n) S.epidermidis 1 2 3 S.aureus 0 2 2 S.hominis 1 1 2 E.coli 1 0 1 Klebsiella 0 1 1 S.Sapropyticus 0 1 1 S.Lugdunensis 1 0 1 Sigella 0 1 1 Strep.Cristatus 0 1 1 Macrococcus coseolyticus 0 1 1 Acinobacter baumannii 0 1 1
Toplam olgu sayısı 4 11 15
Sepsis ve kontrol grubunun vücut ağırlıkları ve dağılımları değerlendirildiğinde aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0.002). Sepsis olarak kabul ettiğimiz grupta 2500 gr. ve altında vücut ağırlığı olan 13 (%43,3) olgu görülürken, kontrol grubunda ise vücut ağırlığı 2500 gr. altında hiçbir vakaya rastlanmamıştır.
38 hafta olan 11 (%36,6) olgu mevcut iken, kontrol grubunda hiç bir olgu saptanmamıştır.
Sepsis ve kontrol grubu arasında, EMR varlığı açısından istatistiksel fark bulunmuştur (p=0.033). Sepsis kabul ettiğimiz grupta EMR tespit edilen olgu sayısı 8 (%26,6) iken, kontrol grubunda hiçbir hastada EMR’ ye rastlanmadı.
Sepsis ve kontrol grubu arasında doğumu evde veya hastanede yapma dağılımları arasında istatistiksel farklılık saptanmamıştır (Tablo 9) (p=0.395).
Tablo 9: Sepsis ve Kontrol Grupları Arasında Risk Faktörlerinin Karşılaştırılması Sepsis Kontrol Risk Faktörleri n % n % ≤ 2500gr 13 % 43.3 0 % 0 X²= 9.57 Doğum Tartısı > 2500gr 17 % 56.7 20 % 100 p= 0.002 < 38 hf. 11 % 36.7 0 % 0 Gestasyonel Yaş ≥ 38 hf. 19 % 63.3 20 % 100 X²= 7.39 p= 0.007 Var 8 % 26.7 0 % 0 EMR Yok 22 % 73.3 20 % 100 X²= 4.52 p= 0.033 Erken 8 % 26.7 4 % 20 Postnatal Yaş Geç 22 % 73.3 16 % 80 X²= 0.041 p= 0.839 Erkek 16 % 53.3 11 % 55 Cinsiyet Kız 14 % 46.7 9 % 45 X²= 0.001 p= 0.999 Hastane 27 % 90 20 % 100 Doğum yeri Ev 3 % 10 0 % 0 X²= 0.724 p= 0.395 Exitus 10 % 33.3 0 % 0 Çıkış Hali Şifa 20 % 66.7 20 % 100 X²= 6.38 p= 0.012
Şekil 2: Sepsis ve Kontrol Grubunun Gestasyonel Yaşa Göre Karşılaştırılması 11 0 19 20 0 5 10 15 20 25 Hasta Grubu <38 hf Kontrol Grubu <38 hf Hasta Grubu >38 hf Kontrol Grubu >38 hf
Sepsis nedeniyle exitus olan hastalara bakıldığında 2 (%25) hastanın erken başlangıçlı sepsis, 8 (%36,3) hastanın da geç başlangıçlı sepsis nedeniyle exitus olduğu görüldü. Erken ve geç başlangıçlı sepsis olguları arasında mortalite ve kan kültüründe üreme oranı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05) (Tablo 10).
Tablo10: Erken ve Geç Sepsis Olgularının Mortalite ve Hemokültür Pozitifliği Yönünden Karşılaştırması Erken Geç n % n % Pozitif 4 50 11 50 Kan kültürü Negatif 4 50 11 50 X²= 0.001 p= 0.999 Exitus 2 25 8 36,3 Mortalite Şifa 6 75 14 63,7 X²= 0.021 p= 0.884
Sepsisli olgularda bazı biyokimyasal parametreler (glukoz, ALT (serum alanin transaminaz), üre, kreatinin, hematokrit, lökosit ve trombosit düzeyleri) değerlendirildi. Bu hastalarda saptanan ortalama değerler Tablo 11’de görülmektedir.
Tablo11: Sepsis Grubunda Bakılan Bazı Parametrelerin Ortalama Değerleri
Parametreler Std.±ort.
Doğum Tartısı (gr) 2573,67±954,8
Gestasyonel Yaş (Hafta) 36,10±3,809
Anne Yaşı (yıl) 27,40±5,648
Hct (%) 48,27±8,874 Lökosit sayısı (/mm3) 15,920±6,228 Üre (mg/dl) 51,43±43,003 Kreatinin (mg/dl) 0,767±1,057 ALT (U/L) 63,10±1,057 Glukoz (mg/dl) 74,40±64,531
Sepsis olarak kabul edilen grupta kültür (+) olan vakalar ile kültür (-) olan vakalarda CRP, IL–6, IL–8 ve TNF-α düzeyleri çalışıldı, iki grup sonuçları arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p> 0.05) (Tablo 12).
Tablo12:Kan Kültüründe Üreme Olan ve Olmayan Sepsislerde IL–6, IL8, TNF- α ve CRP Düzeyleri Kültür (+) Kültür (-) T P IL–6 (pg/ml) 78,79±130,2 304,30± 409,0 2,034 0,051 IL–8 (pg/ml) 997,84±1347,5 1325,90±2305,7 0,476 0,638 TNF-α (pg/ml) 45,70±35,3 70,940±97,2 0,944 0,353 CRP (mg/L) 28,813±53,4 31,197±35,9 0,143 0,887
Sepsisli olgular CRP, IL–6, IL–8 ve TNF-α düzeyleri açısından değerlendirildiğinde; erken başlangıçlı neonatal sepsis ile geç başlangıçlı neonatal sepsis olguları arasında istatistiksel bir fark bulunmadı (p> 0.05) (Tablo 13).
Tablo13: Erken ve Geç Başlangıçlı Sepsislerde IL–6, IL–8, TNF-α ve CRP Düzeyleri
Erken sepsis Geç sepsis P
IL–6 (pg/ml) 296,77±443,1 153,28±264,2 0,285
IL–8 (pg/ml) 1348,32±2139,6 1094,07±1802,5 0,747
TNF-α (pg/ml) 53,613±45,6 60,036±81,6 0,836
CRP (mg/L) 14,481±18,9 35,650±50,2 0,259
Sepsis düşündüğümüz olgular ile kontrol grubu arasında IL–6, IL–8 ve CRP düzeyleri açısından yapılan istatistiksel çalışmada anlamlı fark bulunmuş iken (p< 0.05), TNF-α açısından ise anlamlı fark saptanmamıştır (Tablo 14).
Tablo14: Sepsis ve Kontrol Gruplarında IL–6, IL–8, TNF-α ve CRP düzeyleri
Sepsis Kontrol P
IL–6 (pg/ml) 191,54±319,5 19,15±27,9 0,024
IL–8 (pg/ml) 1161,87±1853 175,16±457,8 0,029
TNF-α (pg/ml) 58,323± 73 41,688±31,2 0,343
Yaptığımız çalışmada sepsisli hasta grubunda mortalite ile IL–6 ve IL–8 açısında anlamlı bir fark bulunmuş iken (p<0.05); TNF-α ve CRP açısından ise anlamlı bir fark saptanmamıştır (Tablo 15).
Tablo15: Sepsisli Hastalarda IL–6, IL8, TNF-α ve CRP Düzeylerinin Prognoz ile İlişkisi Exitus Şifa P IL–6 (pg/ml) 454,43±447,1 60,10±81,3 0,001 IL–8 (pg/ml) 2415,60±2659 535,01±841,3 0,007 TNF-α (pg/ml) 94,240±111,6 40,365±34,9 0,055 CRP (mg/L) 48,865±62,1 20,575±30,7 0,103
TARTIŞMA
Yenidoğan sepsisi, mikroorganizmaların ve bunların toksik ürünlerinin kan dolaşımına geçmesi ve bu yolla da dokulara geçmesiyle oluşan akut bakteriyemi ile oluşan akut sistemik bir hastalıktır (37,105). Tanısındaki zorluklar; mevcut klinik bulgularının özgün olmaması ve tedavide meydana gelecek gecikmenin mortalite ve morbiditesini artırması bu sorunu daha da önemli bir hale getirmektedir.
Yenidoğan sepsisinin klinik bulguları nonspesifik olduğu için kesin tanı hala vücut sıvılarından özelliklede kandan mikroorganizmanın üretilmesi esasına dayanmaktadır. Ancak hastalığın fatal ve hızlı seyretmesi, etkenin kültürde üretilmesi için en az 48 saate ihtiyaç duyulması; kültür sonuçları çıkana kadar mevcut laboratuar ve klinik bulgularla hastanın klinisyen tarafından acilen değerlendirilip tanı konularak tedaviye erken başlanmasını gerektirmektedir. Sepsiste ortaya çıkan bulgu ve komplikasyonların çoğu mikroorganizmanın direkt etkisinden çok, enfeksiyona sekonder salınan mediatörlerin etkisi sonucudur (1). Daha önceki yıllarda sepsis oluşumunda mikroorganizmadaki lipopolisakkaritler suçlanırken, sonraları lipopolisakkaritlerin uyardığı TNF-α, IL–6, IL–8, IL–1 gibi birçok mediatörün sepsisin patogenezinden sorumlu olduğu gözlenmiştir (67,106–109). Son yıllarda yapılan çalışmalarda yenidoğan sepsisinde sitokinlerin rolü ciddi önem kazanmıştır. Bu çalışmaların büyük kısmı hayvan deneylerinden elde edilen sonuçlardır.
Yenidoğan ve preterm bebeklerde bağışıklık mekanizmaları yeterli düzeyde gelişmemiş olduğundan enfeksiyonlar kısa sürede yayılır ve tedavisinde etkisiz kalınması durumunda fulminan bir gidiş izleyerek hasta birkaç saat veya günde kaybedilir. Prematür ve düşük doğum ağırlıklı bebekler enfeksiyona daha yatkındırlar. Prematür bebeklerin sepsis sıklığı term bebeklere göre daha sıktır (110– 112). Yapılan çalışmalarda ağırlıklarına göre incelendiğinde sepsis sıklığı 2000 gr. altında olan bebeklerde riskin normalden daha yüksek olduğu bulunmuştur.
Yenidoğan sepsisi, erkeklerde kızlara oranla 2 kat daha fazla görülmektedir (2,34). Bizim çalışmamızda 30 sepsisli yenidoğanın 16’sı erkek, 14’ü kız olarak saptandı. Erkek/kız oranı yaklaşık 1.14 idi. Ancak sepsis ve kontrol grubu arasında cinsiyet dağılımı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (p=0.999).
Klasik bilgi olarak erkeklerde fazla olduğunun bildirilmesine rağmen, olgularımızda erkek fazlalığının az olması daha önce yapılan Gürsu ve ark. ve Saraçoğlu ve ark.’nın yaptıkları çalışmalarla uyumlu bulunmuştur.
Sepsis düşünülen olgularda Töllner sepsis skorlaması (Tablo 3) yapıldığında; olguların 8 tanesi (%26,7) normal, 16 tanesi (%53,3) şüpheli, 6 tanesi (%20) ise kesin sepsis olarak bulunmuştur.
Sepsisli olgularda klinik semptom ve bulgulara bakıldığında önem sırasına göre emmede azalma veya yokluk, ikter, hipoaktivite, huzursuzluk, apne ve batın distansiyonu görülmektedir. Biz yapmış olduğumuz çalışmada tablo 6’da görüldüğü gibi % 50 emmede azalma, % 43,3 solunum sıkıntısı, % 40 sararma, %33,3 ateş, % 26,6 inleme, % 26,6 hipoaktivite, daha az sıklıkla, idrar yapamama, huzursuzluk, morarma, havale geçirme ve döküntü tespit ettik. Sonuçlarımız literatür ile uyumlu bulundu (11,22,28,29).
Sepsisin kesin tanısı günümüzde hala etken mikroorganizmanın kan kültüründe üretilmesi ile konmaktadır. Ancak yaygın fatal enfeksiyon varlığına rağmen bazen kan kültüründe üreme olmayabilir (113). Yenidoğan sepsisini tanımlamada kan kültürü sensivitesinin en fazla % 50–80 olduğu ve çok ağır sepsisi olan yenidoğanlarda bile ancak % 80 üreme saptanabildiği görülmüştür (114,115).
Bazı çalışmalarda sepsisli hastalarda kan kültürü pozitifliği için % 6 ile % 82 gibi çok farklı sonuçlar rapor edilmiştir (89,116). Çalışmamızda sepsis kabul edilen 30 olgunun 15’de (%50) kan kültüründe üreme olduğu görüldü. Bu oran literatür ile uyumlu idi. Ülkemizde kesin veri olmamakla beraber kan kültürü negatif olguların sayılarının daha fazla olduğu bildirilmektedir. Yıldız ve arkadaşları (113); İstanbul’da yaptıkları çalışmada olguların % 65’de kan kültüründe üreme tespit etmişler. İçağasıoğlu ve arkadaşlarının (117) Sütçü İmam Üniversitesi’nde yaptıkları çalışmada; olguların % 46,7’de kan kültüründe üreme tespit edilmiş. Gürsu ve ark. (118) yaptığı çalışmada İstanbul Kartal Araştırma Hastanesinde sepsis kabul edilmiş 60 olgunun 29’da (% 48,3) kan kültüründe üreme olduğu görülmüş. Çalışmamız Yıldız ve arkadaşlarına göre düşük, İçağasıoğlu ve arkadaşları ile Gürsu ve ark.’larına göre çok az yüksek bulunmuştur.
Yenidoğan sepsisine neden olan mikroorganizmalar ülkeden ülkeye, aynı ülkede değişik zaman dilimlerinde farklılıklar göstermektedir. Avrupa’da ve ABD’de
erken başlangıçlı sepsisin en sık etkeni olarak GBS’ler izole edilirken bunu gram (-) basiller daha sonra da stafilokoklar izlemekte (25,119).
Ancak Latin Amerika ülkelerinde olduğu gibi ülkemizde de erken neonatal sepsisin en sık etkeni olarak gram (-) enterik basiller bulunmuştur. Bunu stafilokoklar izlemekte, ancak GBS ise oldukça nadir olarak izole edilmektedir (28). Çalışmamızda kan kültüründe en sık izole edilen mikroorganizma S.epidermidis 3 (%20), S.aureus 2 (% 13,3), S.hominis 2 (% 13,3) şeklinde sıralanmaktadır. Gürsu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada; erken başlangıçlı sepsiste kan kültüründe üreme olan vakaların (% 52,9)‘da etken gram (-) basiller, (% 41,1)’de stafilokok tespit edilmiş. Geç başlangıçlı sepsiste ise (% 75) stafilokok, (% 16,6)’ da gram (-) basil ürediği görülmüş. Yapılan bir çok çalışmada da sepsis tanısı almış olgularda geç başlangıçlı sepsiste en sık etken olarak stafilokok izole edilirken 2. sırada ise gram (-) basiller yer almaktadır (9,16,119,120).
Bizim çalışmamızda kan kültüründe üreme olan 15 olgunun 4 tanesi erken, 11 tanesi geç başlangıçlı sepsis idi. Erken neonatal sepsis etkenleri olarak E.coli 1 vakada (% 25), S.epidermidis 1 vakada (% 25), S.lugdunensis 1 vakada (% 25), S.hominis 1 vakada (% 25) ürediği görülmüştür. Geç neonatal sepsis etkenleri olarak S.epidermidis 2 vakada (% 18.18), S.aureus 2 vakada (%1 8.18), S.hominis 1 vakada (% 9.09), Klebsiella 1 vakada (% 9.09), Acinobacter baumanii 1 vakada (% 9.09), S.sapropyticus 1 vakada (% 9.09), Streptokokus cristatus 1 vakada (% 9.09), Macrococcus coseolyticus 1 vakada (% 9.09), sigella 1 vakada (% 9.09) ürediği görüldü. Gelişmiş ülkelerde en sık izole edilen sepsis etkeni olan GBS’ları çalımamızda erken ve geç neonatal sepsis olarak takip ettiğimiz hiçbir olguda tespit edilemedi. Yapmış olduğumuz çalışmada erken ve geç neonatal sepsiste en sık etken olarak stafilokoklar tespit edildi. Bunun nedeni başvuran olgularda çevresel koşulların etken olduğunu düşünmekteyiz.
Yenidoğan sepsisinde mortalite, erken başlangıçlı sepsiste %15–50 tespit edilirken, geç başlangıçlı sepsiste bu oran %10–20 olarak bulunmuştur (28). Kliniğimizde yenidoğan sepsisi olarak takip ettiğimiz 30 olgunun 10 tanesi takip ve tedavi sırasında eksitus oldular. Mortalite oranımız %33,3’idi. Erken başlangıçlı sepsisli olgularda mortalite oranı %25 iken, geç başlangıçlı sepsis olgularında bu
yüksek olma nedeni bu guruptaki hastaların bir kısmının hastaneye geç başvurmuş olmaları bir kısmının da hastanemize gelmeden önce yatırılıp takip edildiği ve genel durumlarının düzelmemesi nedeniyle fakültemize sevk edilen kliniği oldukça ağır olan olgulardan oluşmasıdır. Erken ve geç neonatal sepsiste mortalite açısından anlamlı bir fark bulunamadı (p= 0.884). Ayrıca bu hastalara dışarıda antibiyoterapi uygulanmış olması kan kültüründe üreme oranını düşürmektedir.
Aygün ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada; erken neonatal sepsis sıklığı % 70, geç neonatal sepsis % 30 olarak rapor edilmiştir. Cumhuriyet Üniversitesi’de 1999 yılında yapılan çalışmada erken neonatal sepsis oranı %36,6 iken, geç neonatal sepsis oranı % 63,4 olarak bulunmuştur (116). Bizim yaptığımız çalışmada ise elde edilen sonuçlarda erken neonatal sepsis %26,6 iken geç neonatal sepsiste %73,4 olarak bulundu. Bu sonuç Cumhuriyet Üniversitesi’nde 1999 yapılan çalışma ile uyumlu idi. Geç neonatal sepsis olgularının sayı olarak daha fazla olması, henüz birinci basamak sağlık hizmetlerinin ve postnatal bakımın yeterli düzeyde olmadığını düşündürmektedir.
Çalışmamızda olguların 19 tanesi term, 11 tanesi ise preterm idi. Eksitus olan hastaların 6 tanesi term, 4 tanesi ise preterm idi. Preterm yenidoğanlarda mortalite % 36,3 iken, term yenidoğanlarda bu oran % 31,5 olarak saptandı. Preterm yenidoğandaki mortalite oranı term bebeklerle kıyaslandığında daha yüksek olarak bulunmuştur. Term olan olgularda sepsis dışında ilave patolojiler de mevcuttu (İKK, Kernikterius gibi).
Düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda (2500gr. altında olan) sepsise bağlı mortalite hızının yüksek olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Yaptığımız çalışmada sepsis ve kontrol grubu olguları arasında doğum tartısı 2500gr.< (p= 0.002) ve gestasyon haftası 38 hf < (p=0.007) açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulundu.
Erken membran rüptürü sepsis gelişiminde önemli bir risk faktörü olarak karşımıza çıkmaktadır. Annede EMR varlığı olan durumlarda yenidoğanda sepsis görülme olasılığı %1 iken, preterm varlığında mevcut olan risk %4–6 kata kadar çıkmaktadır (25,47,121). Çalışmamızda sepsis grubundaki 30 olgunun 8’de EMR (%26) tespit edildi. Bunların 4 tanesi preterm (%50) idi. Yapmış olduğumuz çalışmada sepsis ile kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark
saptadık (p= 0.033).
Tam kan sayımı, total lökosit, mutlak nötrofil ve immatür nötrofil sayıları ile I/T oranı enfeksiyon tanısında yaygın olarak kullanılan parametreler olup sensivitesi ve spesifitesi düşüktür. Total lökosit sayısının sensivitesi %29, spesifitesi ise %91 olarak bulunmuştur. Yapılan birçok çalışmada total lökosit değerlerinin üst sınırı olarak 30000–40000/mm³ olarak belirtilmesine rağmen biz yapmış olduğumuz çalışmada sepsis grubunda ortalama total lökosit sayısını 15920/mm³ olarak bulduk. Yenidoğan sepsisinin tanısında beyaz kürenin önemi 1970’li yılların sonlarına dayanmaktadır (122). Yapılan çalışmalarda neonatal sepsis başlangıcında hastaların ancak 2/3’de anormal beyaz küre sayıları gözlenmiştir. Bizim yapmış olduğumuz çalışmada üst sınır olarak 21000/mm³ kabul edildiğinde lökositoz yalnız 4 (%13,3) vakamızda saptandı. Bu oran literatüre göre düşük bulunmuştur.
Trombosit sayısının düşmesi yenidoğan sepsisinin geç dönemde ortaya çıkan nonspesifik bir bulgusudur (38,113). Trombositopeni yaklaşık olarak bir hafta kadar devam eder. Etkenin gram (-) veya gram (+) olması ile arasında herhangi bir ilişki kurulamamıştır. Trombositopeni nonenfeksiyöz durumlarda da görülebileceği gibi erken tanıda güvenilir değildir (29). Berger ve arkadaşları (55); yapmış oldukları çalışmada, yenidoğan sepsisinde trombositopeninin sensivitesini %65, spesifitesini %57 olarak bulmuş. Mevcut hastalarda %45,5 oranında trombositopeni tespit edilmiş. Yapılan bazı çalışmalarda sepsis olduğu belirtilen yenidoğanlarda trombositopeni oranı %10–60 olarak saptanmıştır (122). Bizim çalışmamızda tanı sırasında trombositopeni 4 vakamızda (%13,3) tespit edilmiş Literatür ile uyumlu bulunmuştur.
C-Reaktif Protein, yenidoğan sepsisi tanısında çok sık olarak kullanılan parametrelerden biridir. Enfeksiyonun başlangıcından yaklaşık 4–6 saat sonra CRP salınımı başlar 24–48 saatte pik yapar. Enflamasyonun azalmasıyla seviyesi düşmeye başlar (123,124). CRP plasentaya çok az geçmektedir. Bu nedenle yenidoğandaki CRP maternal kaynaklı değildir ve bir patolojiye işaret etmektedir (125). Bakteriyel enfeksiyonların erken döneminde yükselen CRP, etkin tedavi ile enfeksiyonun gerilemesine paralel olarak hızla normale döner (62). Sepsis tanısında CRP pozitifliği tahmininin düşük olması ve travma, perinatal asfiksi, RDS, intrakranial kanama,
kadar yükselebilmesi tanıda tek başına kullanımını sınırlar.
Berger ve ark. (55) yapmış oldukları çalışmada, sepsisin erken tanısında CRP duyarlılığını %75, özgüllüğünü ise %86 olarak bulmuştur. Forrest ve arkadaşları (74) yaptıkları çalışmada; CRP’nin seri ölçümlerde daha yaralı olduğu ve mevcut antibiyoterapinin kesilmesinde yol gösterici olduğu sonucuna varmışlardır. Doellner ve ark.(126); yenidoğan sepsisi erken tanısında CRP’nin duyarlılığını % 63, özgüllüğünü %97 bulmuştur. Yıldız ve ark. ise % 85.1 olarak CRP pozitifliği tespit etmişler (55,113). Bizim çalışmamızda tanı sırasında % 90 hastada CRP pozitifliği mevcut olup yapılan çalışmalar ile uyumlu idi. Çalışmamızda kontrol grubundaki sağlıklı yenidoğanlarla, sepsisli yenidoğanlar arasında serum CRP düzeyi bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p= 0.010).
TNF-α ile sepsis arasında bir ilişkinin varlığı uzun yıllardır araştırma konularından birini oluşturmuştur. Daha önce yapılan çalışmalardan biri olan Tracay ve ark. (127); hayvan deneylerinde yüksek doz TNF-α uyguladığı vakalarda sepsis ve septik şok geliştiği gözlenmiştir. Hack ve ark. (29); erişkin hastalardaki sepsis