Bu çalışmaya 2009 yılında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Nefroloji kliniğinde yatan veya nefroloji ve genel dahiliye polikliniklerine başvuran rutin takip ve tedavileri yapılan mikroalbuminürili esansiyel hipertansiyonu olan 108 hasta dahil edildi. Hastalardan bilgilendirilmiş olur formu alındı.
Çalışmaya dahil etme kriterleri; esansiyel hipertansiyonu olanlar, 18-65 yaş arası diyabeti olmayan, mikroalbuminürisi olanlar, akut koroner sendromu olmayanlar, vasküliti olmayanlar ve çalışmaya katılmak isteyen hastalar olarak belirlendi. Çalışmada dışlanma kriteri olarak, sekonder hipertansiyonu olanlar, herhangi bir malign hastalığı olanlar, konjestif kalp yetmezliği olanlar, makroalbuminürisi olanlar, serebrovasküler hastalığı olanlar, kronik böbrek hastalığı olanlar, çalışmaya katılmak istemeyenler olarak belirlendi. Çalışmaya dahil edilme ve hariç tutma kriterleri Tablo 10’ da gösterilmiştir.
Hastaların demografik özellikleri kendilerinden ve hasta dosyalarından alındı. Tüm hastaların sistolik ve diyastolik kan basınçları, en az 5 dakika dinlendikten sonra sağ koldan havalı manometre kullanılarak ölçüldü. Bütün hastaların 24 saatlik idrarı toplatılarak kreatinin ve protein çalışıldı. Kreatinin klirensi [İdrar kreatinin / serum kreatinin x İdrar volümü /1440] formülü ile hesaplandı. İdrarda protein değeri turbidimetrik yöntem ile bakıldı. Bu yöntemde benzethonium klorid ile proteinler denatüre edilerek ince bir süspansiyon elde edildi. Turbidimetrik olarak 404 nm’de proteinler kantitatif olarak ölçüldü. Mikroalbüminüri 24 saatlik idrar biriktirilerek merkez laboratuarında DADE BEHRİNG cihazında nefelometrik yöntemle çalışıldı.
Ayrıca cins, ırk, yaş, kreatinin, kan üre azotu ve albumin değerleri kullanılarak MDRD (Modification of Diet in Renal Disease ) formülü ile İnternet ortamında hastaların glomeruler filtrasyon hızı hesaplandı.
12 saatlik açlık sonrası hastaların biyokimyasal, hematolojik, hormonal ve serolojik parametreleri için kan örnekleri alındı. Örnekler bekletilmeden; üre, kreatinin, Na, K, Ca, fosfor, ALT, AST, ALP, glukoz, albümin, T.kolesterol, TG, LDL, ürik asit, vitamin B12, folat, demir ve total demir bağlama kapasitesi, ferritin, CRP, PTH, WBC, HBG, HTC ve PLT değerleri çalışıldı.
Bütün hastaların 12 derivasyonlu Standart EKG’leri çekildi. EKG kayıtlarında Sokolow-Lyon Kriterleri ( V1-V2S + V5-V6R > 35 mm ) ve Cornell Kriterleri ( V3S + aVLR > 24 mm E, 20 mm K ) kullanılarak sol ventrikül hipertrofisi belirlendi. Kalp ritmi ve iskemi varlığı değerlendirildi.
Kardiyoloji polikliniğinde M mod iki boyutlu ekokardiyografi cihazı ile hastaların sol ventrikül diyastol sonu çap (SVDSÇ), sol ventrikül sistol sonu çap (SVSSÇ), modifiye Simpson metodu ile apikal dört boşluktan sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (SVEF), interventriküler septum (IVS) ve sol ventrikül arka duvar (SVAD) kalınlığı, sol atriyum çapı (SA), mitral erken deselerasyon zamanı (EDT) ve izovolümetrik relaksasyon zamanı (IVRT) ölçüldü. Radyoloji AD’da bütün çalışma hastalarının renal ultrasonografileri ve renal doppler ultrasonografileri çekildi. Renal doppler USG’de darlık olanlarda MR Angiografi çekildi.
Tablo 10. Çalışmaya dahil edilme ve hariç tutma kriterleri
DAHİL ETME KRİTERLERİ HARİÇ TUTMA KRİTERLERİ
Esansiyel Hipertansiyonu olanlar Sekonder hipertansiyonu olanlar 18-65 yaş arası diyabeti olmayanlar Her hangi bir malign hastalığı olanlar Mikroalbuminüri (+) olanlar Makroalbuminürisi(+) olanlar
Akut koroner sendromu olmayanlar Serebrovasküler hastalığı olanlar Kronik böbrek hastalığı olmayanlar Kronik Böbrek Hastalığı olanlar Vasküliti olmayan Konjestif kalp yetmezliği olanlar Çalışmaya katılmayı isteyenler Çalışmaya katılmak istemeyenler
Çalışmada elde edilen sonuçların istatistiksel analizleri SPSS ( statistical package for social sciences) for Windows 11.0 programı kullanılarak yapıldı. Diyabeti olmayan grupların bağımsız değişkenlerinin karşılaştırılmasında student t testi uygulandı. Parametreler arasındaki ilişkinin analizinde Pearson’s correlation test, bağımlı değişkenlerin belirlenmesinde chi-square testi kullanıldı. Veriler ortalama değer ± SD olarak gösterildi. Sonuçlar % 95 güven aralığında, p < 0.05 standart sapma düzeyinde kabul edildi.
6. BULGULAR
Nefroloji kliniğinde yatış yapan, nefroloji ve genel dahiliye polikliniğine başvuran esansiyel hipertansif 307 hastadan 108 hastada mikroalbuminüri saptandı. Toplam 42 (%38) erkek ve 66 (%62) kadın hasta vardı. Bu hastaların yaş ortalaması 39.53±14.22, hipertansiyon süresi 28.76±32.02 ay, VKİ 25.59±3.45, SKB 149.81±15.70, DKB 91.85±9.2, idrar dansitesi 1019.75±6.45, idrardaki eritrosit sayısı 30.33±65.10, kandaki üre 37.71±18.56, kreatinin 0.90±0.27, sodyum138.77±3.16, Potasyum4.06±0.53, Kalsiyum9.48±0.57, Fosfor3.70±0.74, Albumin 3.99±0.48, Trigliserid175.08±118.74, Kolesterol 192.74±46.90, LDL114.23±37.28, HDL45.92±11.20, Ürik asit 5.05±1.65, PTH 57.28±38.76, İnsülin 11.02±3.84, CRP 3.01±4.11, Kreatin klirensi 116.60±18.89, MDRD 107.91±17.73, Esbach 107.60±69.73, ECHO da EF 60.71±2.63, SVH 0.37±0.55 olarak bulundu.
Hastaların yapılan renal arter doppler USG’de 3 hastada (%2.8) renal arter stenozu tesbit edildi, bu durum MR Anjiografi ile teyit edildi. Renal arter stenozu olan hastalarla olmayan hastaların demografik özellikleri, kan basınçları, GFR, Esbach, ekokardiyografik bulguları ve idrar analizleri Tablo 11’de gösterildi.
Tablo 11. Hastaların demografik özellikleri, kan basınçları, GFR, ESBACH, ECHO ve TİT ölçümleri
Parametreler Stenoz olmayan Stenoz P
YAŞ 39,70±14,16 33,67±18,14 0,843 E / K 41/64 1/2 0,841 HT SÜRESİ 28,76±32,06 29.0±37.51 0,673 VKİ 25,60±3,48 25,33±2,51 0,382 BEL ÇEV 87,62±9,07 84,66±3,05 0,194 SKB 149±14,98 163,33±35,11 0,028 DKB 91,76±9,30 95±8,66 0,992 GFR 116,60±19,13 116,66±7,09 0,494 MDRD 107,71±17.88 115±10 0.251 ESBACH 108,73±70,31 68±26,15 0,101 EF 60,73±2.66 60±0 0,138 SVH 0,37±0,55 0,37±0,64 0,894 DANSİTE 1019,72±6,52 1020,66±3,51 0,226 PH 5,79±0,72 5,5±0,86 0,901
ERITROSIT 29,67±64,88 53,33±83,86 0,422
Hastaların bakılan kan basınçları, GFR, ESBACH, ECHO, TİT ve demografik özelliklerinden SKB’da anlamlı farklılık bulunurken (p = 0.028), diğer parametrelerde anlamlı farklılık saptanmadı.
Tablo 12. Hastaların biyokimyasal ve hormonal özellikleri Parametreler Stenoz olmayan n = 105 Stenoz n = 3 P Glukoz 103±26,09 90,33±1,52 0,099 Üre 37,34+18,03 50,66+35,79 0,048 Kreatinin 0,90±0.27 0,93±0,25 0,795 Na 138.78±3.20 138,66±1,52 0,371 K 4,06±0,54 4,0±0,36 0,422 Cl 106,92±4,01 107,66±1,52 0,196 Ca 9,48±0,58 9,3±0,36 0,323 P 3,7±0,74 3,96±0,75 0,937 Alb 3,99±0,48 4,03±0,35 0,469 KOL 192,19±47,36 212±21,65 0,328 TRG 177,18±119,75 101,66±17,95 0,257 HDL 45,7±11,17 53,66±11,59 0,890 LDL 113,77±33,67 130,33±12,74 0,169 Ürik asit 5,04±1,67 5,60±0,78 0,333 ALP 91,47±40,10 99,66±68,63 0,168 PTH 57,50±39,29 49,66±3,51 0,341 İNSÜLİN 11,10±3,87 8,26±1,06 0,184
Hastaların biyokimyasal parametrelerinde üre değerinde anlamlı farklılık bulunurken ( p = 0,048) diğer parametrelerde anlamlı farklılık bulunmadı.
Tablo 13. Hastaların hematolojik özellikleri ve CRP değerleri Parametreler Stenoz olmayan Stenoz P CRP 3,07±4,16 1,03±0,66 0,318 Ferritin 110,46±174,33 60±37,40 0,473 folat 9,47±3,09 9,6±1,56 0,362 Vitb12 364,86±269,15 415,66±202,32 0,906 Hemoglobin 13,32±1,83 13,86±1,97 0,955 lökosit 8,49±2,73 7,6±0,62 0,126 plt 284,7±85,21 251,66±14,84 0,107
7. TARTIŞMA
Esansiyel hipertansiyon epidemik bir hastalıktır. Amerikada 1900’lerin başlarında %5 olan prevalans günümüzde %31’e (65 milyon insan) artış göstermiştir. TEKHARF çalışmasına göre ülkemizde hipertansiyon prevalansının erkeklerde % 36 kadınlarda ise % 49 olduğu bulunmuştur [144]. Prevalans hızındaki bu artış obezite, tip2 DM ve kronik böbrek hastalığının artan sıklığı ile koreledir. Toplumda hipertansiyon prevalansı yaşla birlikte artma göstermektedir.
Hipertansiyonun böbrek fonksiyonlarını bozarak proteinüriye sebeb olduğu bilinmektedir. Bununla beraber proteinüri, böbrek fonksiyonlarının bozulmasına neden olan bağımsız bir risk faktörüdür [145,146]. Fazla protein alımının bile GFH’nı arttırıp proteinüriyi şiddetlendir diği ve uzun dönemde glomerülosklerozise yol açtığı tespit edilmiştir. Proteinüri ayrıca direkt tübülotoksik ve böbrek parankiminde inflamasyon ve apoptozisi uyarıcı etki ile patogeneze katkıda bulunur [145,147].
Günde 30–300 mg albüminin idrarla atılması olarak tanımlanan mikroalbüminüri, aşikar proteinüri gelişmeden ortaya çıkan renal hasarın varlığını gösteren erken dönem belirteçtir.Mikroalbuminüri varlığı, endotelyal disfonksiyon, takiben ateroskleroz gelişimi ve endojen organ hasarını gösterir [148]. Bakris ve arkadaşları [149] mikroalbüminürinin sadece glomeruler hasarı değil, aynı zamanda hipertansif vaskuler hastalıktaki genel endotel hasarını da gösteren bir belirteç olduğunu ifade etmişlerdir. Yapılan birçok çalışma bu olguyu desteklemiştir [150, 152, 153]. Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması, hipertansif bireylerin büyük bir kısmında renal fonksiyon kaybı ve mikroalbüminüri varlığını göstermiştir. Esansiyel hipertansiyonlu hastaların % 6’sı ile % 40’ında mikroalbüminüri tesbit edilmiş ve bunun kardiovasküler morbidite ve mortaliteyi arttıran bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir [151].
Bununla beraber klinik prezentasyon olmadan sağlıklı bireylerde yapılan taramalarda da mikroalbuminüri tespit edilmektedir. Metcalf ve arkadaşlarının [154] yaptığı çalışmada genel topluluk içinde mikroalbüminüri sıklığı Avrupalılarda % 2–10, Avrupalı olmayanlarda % 8– 28 değerleri bildirilmiştir. Winocour ve arkadaşlarının [155] yaptığı çalışmada 20–65 yaşlarındaki beyazlarda mikroalbüminüri prevalansı %2,2 iken Amerika’da yaşayan 25–64 yaş arası Meksikalılarda % 13–20 oranında bildirilmiştir. Ülkemizde KBH’nın yaygınlığını
tespit etmek amacıyla Türk Nefroloji Derneği tarafından gerçekleştirilen CREDIT çalışmasında mikroalbüminüri toplumun % 10.2’sinde tespit edilmiştir.
Mikroalbuminüri ve hipertansiyon arasındaki ilişki büyük oranda varyasyon gösterebilmektedir. Pantremoli ve arkadaşları [156] esansiyel hipertansiyonlu hastaların %6’sı ile % 40’ında mikroalbüminüri tesbit etmiş ve bunun kardiovasküler morbidite ve mortaliteyi arttıran bir risk faktörü olduğunu kabul etmişlerdir. Verdecciha ve arkadaşları [157] hipertansif hastalarda mikroalbuminüri sıklığını %4 ila %46 aralığında bulmuşlardır. Çalışmamızda 307 hipertansif hastanın 108’inde mikroalbuminüri tespit ettik (% 35.1). Bilindiği gibi ülkemizde yapılan TEKHARF çalışmasında hipertansif hastalarda mikroalbuminüri oranı %6-40 aralığındadır.
Renal arter stenozu bütün hipertansiyon vakalarının % 5’inden sorumludur. Ateroskleroz, renal arter stenozunun (RAS) en sık sebebidir ve klinik olarak kontrol edilmesi güç hipertansiyona, böbrek fonksiyonlarının kaybına veya kötüleşmesine neden olabilir. RAS’ın erken saptanmasının hipertansiyonun kontrol altına alınması, tedavisi ve böbrek fonksiyonlarının korunması üzerine olumlu etkisi olacaktır.
Hipertansiyonda üriner albumin atılımının hipertansif vaskuler hastalıkta, intrarenal ve glomeruler vaskuler tutulumun olduğu durumlarda arttığı Frohlich ve arkadaşları [158] çalışmasında gösterilmiştir. Bakris ve arkadaşları [149] mikroalbüminürinin hipertansif vaskuler hastalıkta genel endotel hasarının duyarlı bir göstergesi olduğu sonucuna varmışlardır.
Mikroalbuminüri müspet esansiyel hipertansif hastalarda renal arter stenozunun sıklığını ve mikroalbuminürinin renal arter stenozu için bir belirteç olup olmayacağını araştırdığımız çalışmamızda, 108 mikroalbuminürili esansiyel hipertansif hastanın 3’ünde (%2.8) renal arter doppler USG’yi takiben MR angiografi ile doğrulanan renal arter stenozu tespit edildi. Sinclair ve arkadaşları [159] 3783 esansiyel hipertansif hastada sekonder hipertansiyon etyolojisinin araştırıldığı çalışmada 297 hastada sekonder hipertansiyon (%7.9) bu 297 hastadan 27’sinde RAS’u tespit etmiştir (%0.71).
Aynı çalışmanın hipertansif renal etyolojiye sahip hasta grubunda erkek cinsiyet oranını %54, yaş ortalamasını 52+/- 12, başlangıç diastolik kan basıncı değerini yüksek 116+/- 18mmHg, başlangıç BUN değerini 12.2+/- 6.4 bulunmuştur. Çalışmamızda RAS tespit edilen hastaların yaş ortalaması 33.67+/- 18.14, diastolik kan basıncı 95+/-8.6 idi. Bununla birlikte RAS’u olan hasta grubunda; bu çalışmadaki ve çalışmamızdaki diğer etyolojik sebeblerin olduğu gruptaki verilerden istatistiksel olarak anlamlı sistolik kan basıncı (p 0.028) ve laboratuarda üre değeri (p 0.048) tespit edildi. Sistolik kan basıncındaki bu yükseklik Caps ve
arkadaşları RAS tespit edilmiş 170 hastada yapmış oldukları çalışmadaki sonuçlar ile uyumlu idi. Gerek Sinclair gerekse Caps’ın çalışmalarında tespit edilmiş yüksek yaş profilini kendi hasta grubumuzda gözlemleyemedik. Çalışmamızda bu hasta grubunda gördüğümüz yüksek üre değeri Sinclair’in çalışması ile uyumlu değildi.
Caps ve Sinclair’in çalışmalarının mikroalbuminüri düzeyine bakılmaksızın dizayn edilmiş olmasına rağmen karşılaştırma yapıldığında özellikle Sinclair’in çalışmasında çıkan RAS oranı çalışmamızdaki değerin yaklaşık ¼’ü idi.
Mikroalbuminürinin müspet olduğu renovasküler hipertansiyon grubunun uzun dönem takibinde, mikroalbuminürinin bu hasta grubunda progresyonu göstermek açısından değeri olabilir. Bununla birlikte sekonder hipertansiyon etyolojisini araştıran birçok çalışmanın verileri ışığında tespit edilmiş % 2-5 oranındaki [161] renovasküler hipertansiyon sıklığı, çalışmamızdaki mikroalbuminüri bakılarak tespit edilmiş oranla örtüşmektedir. Bu sonuç hipertansif vakalarda mikroalbuminüri bakılmasının renovasküler etyolojiyi tespit etmede avantaj sağlamadığını göstermektedir.
Sonuç olarak, mikroalbuminürili esansiyel hipertansif hastaların % 2.8’inde renovasküler hipertansiyon bulunduğunu tespit ettik. Bu değer mikroalbuminüri çalışılmadan yapılan araştırmaların sonuçları ile aynıdır. Hipertansiyonun progresyonunda prediktif değeri olan mikroalbuminürinin tanısal değer taşımadığını, bununla beraber bu konuda geniş ölçekli klinik çalışmaların yapılması gerektiği kanaatindeyiz.
8. ÖZET
Amaç: Renovasküler hipertansiyon sekonder hipertansiyon nedenleri arasında önemli bir yere sahiptir. Bu çalışmamızda amacımız mikroalbuminürili esansiyel hipertansif hastalarda renovasküler hipertansiyonun sıklığını araştırmaktır.
Materyal ve Metod:
Bu çalışmaya 2009 yılında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Nefroloji kliniğinde yatan veya nefroloji ve genel dahiliye polikliniklerine başvuran rutin takip ve tedavileri yapılan mikroalbuminürili esansiyel hipertansiyonu olan 108 hasta dahil edildi. Hastalardan biyokimyasal, hormonal, hematolojik parametreler için kan örnekleri alındı. Nefropati tayini açısından 24 saatlik idrarda protein, kreatinin ve mikroalbüminüri düzeyi çalışıldı. Hastaların glomerüler filtrasyon hızları MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) formülü kullanılarak hesaplandı. Bütün hastalarda EKG ve ECHO bakıldı. Tüm hastalarda renal doppler USG ve renal USG bakıldı. 3 hastada MR Angiografi çekildi.
Bulgular: Çalışmamızda 307 hipertansif hasta tarandı. 108’inde (% 35.1) mikroalbuminüri tespit edildi. Çalışmamızda 108 mikroalbuminürili esansiyel hipertansif hastanın 3’ünde (%2.8) renal arter doppler USG’yi takiben MR angiografi ile doğrulanan renal arter stenozu tespit edildi. Çalışmamızda RAS tespit edilen hastaların yaş ortalaması 33.67+/- 18.14, diastolik kan basıncı 95+/-8.6 idi. RAS’u olan hasta grubunda istatistiksel analizde sistolik kan basıncı (p=0.028) ve üre yüksekliği (p =0.048) anlamlı olarak tespit edildi.
Sonuç: Mikroalbuminürili esansiyel hipertansif hastaların % 2.8’inde renovasküler hipertansiyon bulunduğunu tespit ettik. Bu değer mikroalbuminüri çalışılmadan yapılan araştırmaların sonuçları ile aynıdır. Hipertansiyonun progresyonunda prediktif değeri olan mikroalbuminürinin tanısal değer taşımadığını, bununla beraber bu konuda geniş ölçekli klinik çalışmaların yapılması gerektiği kanaatindeyiz.
9. SUMMARY
Aim: Renovascular hypertension is an important etiologic factor among the causes of secondary hypertension. We aimed to research the frequency of the renovascular hypertension in essential hypertensive patients with microalbuminuria.
Materials and Method:
In 2009, totally 108 inpatients and outpatients who has essential hypertension with microalbuminuria and who had routine follow-up and therapy in Nephrology Clinic and also in department of internal medicine in the Education and Training Hospital of Medicine Faculty of Dicle University were enrolled into the study. Blood samples for biochemical, hormonal and hematological parameters were taken from patients. To determine Nephropathy, protein, creatinine and microalbuminuria levels were studied in urine of 24- hour. Glomerular filtration rates of patients were calculated using MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) formula. ECG and ECHO of all patients were studied. Renal Doppler ultrasonography in all patients and renal ultrasonography were performed. 3 patients had MR Angiography.
Findings: 307 hypertensive patients were screened and 108 (35.1%) of them has microalbuminuria. Renal artery stenosis was detected in 3 out of 108 (2.8%) essential hypertensive patients with microalbuminuria, following a renal artery Doppler ultrasound and a confirmation was made by MR angiography. The average age of the patients detected with RAS in our study was 33.67+/- 18.14, and their diastolic blood pressure was 95 + / -8.6 mmHg. In the statistical analysis of the patients with RAS, systolic blood pressure (p = 0.028) and urea (p = 0.048) were found to be significant.
Conclusion: We found renovascular hypertension in 2.8 % of essential hypertensive patients with microalbuminuria. This rate is the same as the results acquired without studying microalbuminuria. We think that microalbuminuria has predictive value but has not diagnostic value in the progression of hypertension. However; a large-scale clinical studies are needed to conduct on this issue.
Keywords: Essential hypertension, renovascular hypertension, microalbuminuria
10. KAYNAKLAR
1. Moser M. From JNC 1 to JNC 7-What have we learned . Prog Car Dis , 2006; 48(5): 303- 315.
2. Brown DJ, Metiko EB. Prevalence of hypertension in a sample of Black American adults using JNC 7 classifications. J Natl Black Nurses Assoc, 2005; 16(2): 1-5.
3. Pickering TG. Blood pressure measurement and detection of hypertension . Lancet, 1994; 344: 31-35.
4. Chio YH, Wu SC, Tseng CD. Progression of pre-hypertension, stage 1 and 2 hypertension (JNC 7): a population–based study in Keelung, Taiwan (Keelung Community-based Integrarated Screening No.9). J Hypertens, 2006; 24(5): 821-828.
5. Bozdemir N, Paycı S, Kurdak H. Hipertansiyonda ölçüm, tanım ve sıklık. Tıpmed, 2005; 9: 15-19.
6. Onat A, Sansoy V, Yıldırım B, Keleş İ, Çetinkaya A, Aksu H, Uslu N, Gürbüz N. Erişkinlerimizde kan basıncı: 8 yıllık seyri, tedavi oranı, korener kalp hastalığı ile bazı etkenlerle ilişkileri . Türk Kardiyoloji Derneği Araştırması 1999; 27: 136-43.
7. Kaplan NM. Systemic Hypertension: Mechanism and Diagnosis. Ed: Braunwald E In: Heart Disease. 6th Edition . W.B. Saunders Company 2001; 941-71.
8. Devereux RB, Roman MJ, Ganau A, Saba PS, Alderman MH. Assessment of left ventricular function by the midwall fractional shortening/end-systolic stress relation in human hypertension. J.Am. Coll. Cardiol. , 1994; 23(6): 1444-1451.
9. Ren JF, Pancholy SB, Iskandrian AS. Doppler echocardiographic evaluation of the spectrum of left ventricular diastolic dysfunction in essential hypertension. Am Heart J, 1994; 127: 906-913.
10. Yeksan M. Esansiyel hipertansiyon patogenezi. Tıpmed, 2005; 9: 7-14.
11. Eryavuz A. Sol ventrikül kitlesi ve diyastolik fonksiyona hipertansiyon ve obezitenin etkisi. Uzmanlık tezi, Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Konya, 2003.
12. Marchesi E, Perani G, Falaschi F, Negro C, Catalano O. Metabolic risk factors in white coat hypertensives. J Hum Hypertens, 1994; 8: 475-479.
13. Spence DJ, Zarnke KB. Stroke and Hypertension. Ed: Oparil S, Weber MA. In: Hypertension. 1th ed. Phihladelphia: Saunders Co, 2000; 277-286.
14. Kaplan NM. Hypertensive and Atherosclerotic Cardiovascular Disease. Ed: Braunwald E, Zipes DP, Libby P . In: Heart Disease. 6th ed, Philadelphia: Saunders Co, 2001: 941-1425.
15. Spitalewitz S, Faubert PF, Porush JG. Chronic Renal Insufficiency In Hypertension: Slowing It’s Progression. Ed: Oparil S, Weber MA. In: Hypertension. Ith Ed, Philadelphia: Saunders Co, 2000; 286-296.
16. Laufer E, Jennings GL, Korner PI, Dewar E. Prevalence of cardiac structural and functional abnormalities in untreated primary hypertension. Hypertension, 1989; 13(2): 151- 162.
17. Chalmers J, MacMahon S, Mancia G, Whitworth J. 1999 World health organization – international society of hypertension guidelines for the management sub-committee of the World Health Organization. Clin Exp Hypertens,1999; 21(5-6):1009-1060.
18. Missault LH, De Buyzere ML, De Bacquer DD, Duprez DD, Clement DL. Relationship between left ventricular mass and blood pressure in treated hypertension. J Hum Hypertens, 2002; 16(1): 61-66.
19. Koren MJ, Devereux RB, Casale PN, Savage DD, Laragh JH. Relation of left ventricular mass and mortality in uncomplicated essential hypertension. Ann Intern Med, 1991; 114(5):345-352.
20. McLenachan JM, Dargie HJ. Determenants of ventricular arrhythmias in cardiac hypertrophy. J. Cardiovasc Pharmacol, 1991; 17:46-49.
21. Kannel WB, Cobb J. Left ventricular hypertrophy and mortality –results from the Framingham Study. Cardiology, 1992; 81(4-5):291-298.
22. Graettinger WF, Neutel JM, Smith DH, Weber MA. Left ventricular diastolic filling alterations in normotensive young adults with a family history of systemic hypertension. Am J
Cardiol 1991; 68(1):51-56.
23. Levy D, Larson M, Vasan R. The progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA, 1996; 275(20).
24. Vasan RS, Levy D. The role of hypertension in the pathogenesis of heart failure. A clinical mechanistic overview. Arch Intern Med 1996; 156:1789-1796.
25. Kannel WB, Ho K, Thom T. Changing epidemiological features of cardiac failure. British
Heart Journal, 1994; 72: 3-9.
26. Kural A, Bozdayı AM, Kantaroğlu N. Mikroalbuminüri ve Klinik Önemi. Türkiye Klinikleri Tıp Bilimleri Dergisi. 1993;13(1):13–18.
27. Decker T, Norgorad K et al. Microalbuminuria: Impliction for Micro and Macrovascular Disease. Diabetes Care 1992 s:1181–1191.
28. Mogensen CE. Mikroalbuminüri; Bir Uç Organ Hasarı Göstergesi. Science Press. Türkçesi Turgut yayıncılık. 2004 s:3–4.
29. Viberti GG, Hill RD, Jarnet RJ, et all. Microalbuminuria as a predictor of clinical nephropathy in insulin dependent diabetes mellitus. Lancet 1982;1: 1430–1426.
30. Kaplan NM. Microalbuminuria: A risk factor of vascular and renal complications of hypertension. Am J Med 1992; 92 (4–13) 85–125.
31. Ganda O. Microalbuminuria: Warth screening for in early morning urine samples in diabetic, hypertensive and elderly patients BMJ. 1992;304:1196–1197.
32. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology 9. edisyon, Türkçesi. W.B Sandes Company, Nobel Tıp Kitapevleri. 1996 s:321–322.
33. Yenice Ş, Müftüoğlu O, Yılmaz N, Yalı S. Diabetin dejeneratif komplikasyonlarının prediktörü (ön habercisi): Mikroalbuminüri. Türkiye Klinikleri Tıp Bilimleri Dergisi. 1992;12 (5):377–381.
34. Mogensen CE, Damsgaard EM, Froland A et al. Microalbuminuria in non-insulin dependent diabetes. Clin Nephrol 1992;38(suppl 1): s:28–39.
35. Mattack MB, Barnas DJ, Viberti G, et al. Microalbuminuria and coronary heart disease in NIDDM: an incidence study. Diabetes 1998;47: 1786–1792.
36. Haneda M, Kikkawa R, Togava M et al. High blood pressure is a risk factor for the development of microalbuminuria in japanese subjects with non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Diabetes Complications.1992 jul-sep;6(3):181–185.
37. Gaade P, Vedel P, Larsen N et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383–393.
38. Malitch ME, DeFronzo RA, Franz MJ et al. American Diabetes Assosiaciation Position statement diabetic nephropthy. Diabetes care 2003;suppl 1:s:94–98.
39. National Insitute for Clinical Excellence. Guidelines on renal disease management in type 2 diabetes. March 2002.
40. Preston S. Klassen, Laura P. Svetkey. Diagnosis and managment os renovascular hypertension. Cardiology in Review 2000; 1: 17-29.
41. Schreiber MJ, Pohl MA, Novick AC. The natural history of atherosclerotic and fibrous renal artery disease. Urol Clin North AM 1984; 11: 383-392.
42. Zierler RE, Bergelin RO, Davidson RC, ve arkadasları. A prospective study of disease progression in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. Am J. Hypertens 1996; 9: 1055-1061.
43. Khan IH, Catto GRD, Edward N, Fleming LW, ve arkadasları. Influence of coexisting disease on survival on renal replacement therapy. Lancet 1993; 341: 415-418.
44. Mailloux Lu, Napolitano B, Bellucci AG, ve arkadasları. Renal vascular disease causing end-stage renal disease, incidence, clinical correlates and outcomes: A 20 year clinical experience. Am J Kidney Dis 1994; 24: 622-629.
45. Scoble JE, Maher ER, Hamlton G, ve arkadasları. Atherosclerotic renovascular disease causing renal impairment: A case for treatment. Clin Nephrol 1989; 31: 119-122.
46. Vesna D. Garovic and Stephen C. Textor. Renovascular Hypertension and Ischemic Nephropathy. Circulation 2005; 112: 1362-1374.
47. May AG, DeWeese JA, Rob CG. Hemodynamic effects of arterial stenosis. Surgery 1963; 53: 513-524.
48. Pickering TG, Mann SJ. Renovascular hypertension: Medical evalution and nonsurgical treatment. In Laragh JH, Brenner BM, wds. Hypertension: Pathophsiology, Diagnosis and Managment. Raven press, Newyork, 1995: 2039-2054.
49. Weinman EJ. Renal handling of uric acid. In: Textbook of Nephrology. Massry SG, Glassock RJ (eds). Second edition, Williams and Wilkins, Baltimore 1989; 92-93.
50. Brekenridge A. Hypertension and hyperuricemia. Lancet 1986; 1: 15-18.
51. Cannon PJ, Staton WB, Demartini FE, ve arkadasları. Hyperuricemia in primary and renal