Mart 2011 - Aralık 2015 tarihleri arasında Gastroenteroloji, Onkolojik Cerrahi ve Medikal Onkoloji birimlerinden; eşlik eden komorbiditeleri, lezyonların yaygınlığı, tutulum yeri, sayısı, rezidü parankimin yetersizliği nedeniyle rezeksiyon yapılamayan, primer ve sekonder karaciğer malignitesi olan hastalar bölümümüze radyofrekans ablasyon tedavisi için yönlendirildi.
Hastalardan 34’ünde primer, 3’ünde ise sekonder karaciğer tümörü mevcuttur. Metastatik karaciğer tümörü olan 3 hastanın 4 lezyonuna RFA tedavisi uygulandı. Bu hastaların birinde pankreas adenokanseri metastazı, bir diğerinde ise rektum kanseri metastazına ait karaciğer lezyonları mevcuttu. İki lezyonu olan hastada ise meme kanseri metastazı mevcuttu.
Metastatik karaciğer lezyonu olan hastaların sayılarının az olması nedeniyle istatistiksel değerlendirme için uygun değildi. Çalışmamıza; 8'i (%23.5) kadın ve 26'sı (%76.5) erkek, toplam 34 hepatosellüler kanseri olan hasta dahil edildi.
Kesitsel görüntüleme yöntemleri (iv kontrastlı BT ve MRG) lezyon
sayısı ve yerini belirlemede temel radyolojik modalite olarak kullanıldı. Tüm hastaların RFA tedavisi için uygunluğu öncelikle US ile değerlendirildi.
Lezyonların sayıları, anatomik lokalizasyonları ve ulaşılabilirliğine göre işlem için en uygun modalite ve girişim traktı belirlendi.
RFA uygulanabilir olan tüm hastaların işlemden önce tam kan sayımı ve kanama parametreleri değerlendirildi. Trombosit sayısı 50.000/mm³’ün altında ve INR 1.5’in üstünde olan olgulara RFA tedavisi yapılmadı. Kumadin ve aspirin kullanan hastaların tedavileri işlemden en az 3 gün önce kesildi.
US ile görülemeyen ya da US eşliğinde girişime uygun olmayan lezyonlara BT eşliğinde RFA tedavisi yapıldı. Tedaviye rağmen kontrol altına alınamayan asiti olan ve portal ven trombozu olan hastalara tedavi yapılmadı.
Tablo 3.1. RFA tedavisi yapılmama kriterleri 1) Masif asit
2) Lezyonun lokalizasyonu nedeniyle güvenli ve yeterli RFA için uygun giriş yerinin olmaması
3) RFA sonrası rezidü karaciğer dokusunun yeterli olmaması 4) Lezyon boyutlarının 5 cm’den büyük olması
İşlem öncesi hastalardan ya da 1. derece yakınlarından, işlemin yapılışı ve olası riskleri hakkında bilgi verilip aydınlatılmış onam alındı.
Hastaların hepsine işlem sırasında sedoanaljezi uygulandı. İşlem sırasında hastaların nabız sayısı ve oksijen saturasyonları monitörize edildi.
Çalışmamızdaki bütün işlemler perkütan olarak, Non-Vasküler Girişimsel Radyoloji Ünitesi’nde, rutin cerrahi sterilizasyonu takiben, lezyonun yerleşim yerine göre supin ya da supin oblik pozisyonda non-vasküler girişimsel işlemler konusunda deneyimli radyoloji uzmanı eşliğinde yapıldı.
3.1. İSTATISTIKSELDEĞERLENDIRME
Araştırma verisi SPSS (Statistical Package For Social Sciences for Windows v.15,0, SPSS Inc. Chicago, IL) aracılığıyla bilgisayar ortamına yüklenmiş ve değerlendirilmiştir. Tanımlayıcı istatistikler ortalama(±)standart sapma, ortanca (minimum-maksimum), frekans dağılımı ve yüzde olarak sunulmuştur. Tanımlayıcı istatistiklerin yanı sıra kategorik değişkenlerin değerlendirmesinde Pearson’un Ki-Kare Testi ve Fisher’in KesinlikTesti (Fisher’s Exact Test) uygulanmıştır. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edilmiştir.
3.2. TEKNIK
RFA işlemlerinin 24'ü (%70.6) ultrason kılavuzluğunda (Toshiba Xario™, iStyle™, 2010, JAPAN), 10'u (%29.4) bilgisayarlı tomografi (GE, LightSpeed Ultra 8 Slice, 2002, USA) kılavuzluğunda yapıldı.
Tüm hastalarda, ablasyon işlemi için StarBurst® XL RFA (RITA Medical Systems, Angiodynamics Inc) termal ablasyon elektrotları ve RITA model 1500X jeneratör kullanıldı.
StarBurst® XL RFA probu kullanılırken 14 G kalınlığında içinde 5’i aktif iğne elektrot olmak üzere toplamda 8 adet iğne elektrot bulunan, 15 cm uzunluğunda elektrot kullanıldı. Trokarda bulunan piston sayesinde elektrotların 1-5 cm arasında, istenilen uzunlukta açılması sağlanır. Her bir aktif elektrot üzerinde sıcaklık algılayıcı dedektörler sayesinde işlem sırasında dokunun sıcaklığı ölçülür. İğnelerin hepsi tamamen açıldığında
‘‘şemsiye’’ görünümü oluşur.
Resim 3.1. StarBurst® XL RFA probunun açık haldeki ‘’şemsiye görünümü’’.
Resim 3.2. RITA model 1500X jeneratör.
RFA işlemi başlamadan önce oluşacak alternatif akım için
‘‘topraklama’’ amacıyla hastanın her iki uyluk anteriora pedler bağlandı.
Şekil 3.1. RFA’da kullanılan alternetif akım için ‘’topraklama’’ pedleri.
Ablasyonun etkin olması için, 0,5-1 cm boyutlarında peritümöral sağlam dokuda nekroz oluşturulması hedeflendi.
Geometrik olarak, işlem sırasında oluşan nekroze doku hacmi yaklaşık olarak trokar ucunun 0.5 cm proksimali ile merkezde yer alan elektrodun 0.5 cm distali arasında kalan hacimsel doku miktarıdır.
Bu nedenle ablasyon elektrodunun trokarı lezyonun merkezine yerleştirmekten kaçınılarak, iğnenin giriş yönüne göre proksimal kenara yakın bir yere yerleştirildi. Ardından prob 150 W gücündeki jeneratöre bağlanarak ablasyona başlandı. Jeneratörün fonksiyonlarından biri olan
‘ortalama sıcaklık’ modalitesi aracılığıyla hedef doku sıcaklığı 105° C olacak şekilde belirlendi.
Her bir elektrodun ucundaki sıcaklık ölçer sayesinde işlem sırasında sıcaklık değerlerine bakılarak işlemin etkinliği değerlendirildi. Hedef doku sıcaklığına (105° C) ulaşmak için jeneratör güç uygulama başlarken, istenilen sıcaklığa ulaşıldıktan sonra bu sıcaklığı sabit tutarak erken kömürleşmeyi önleyecek şekilde güç otomatik olarak azaltıldı ve etkin ablasyon için gerekli olan hesaplanmış süre geri saymaya başladı.
Geri sayma süresi StarBurst® XL RFA kullanılan bütün hastalarda 3 cm çapında ablasyon hacmi oluşturmak için en az 5 dakika ve 4 cm çapında ablasyon hacmi oluşturmak için en az 7 dakika olarak belirlendi.
Ultrason eşliğinde yapılan işlemlerde 3,5 MHz konveks prob kullanıldı.
Hastaya uygun pozisyon verildikten sonra gerçek zamanlı görüntüler eşliğinde girişimsel işlemlerde uzman radyolog tarafından elekrot lezyona yerleştirildi.
US kılavuzluğunda yapılan işlemlerde, ablasyonun yeterliliği işlem sırasında doku sıcaklığının monitorizasyonuyla birlikte açığa çıkan gaz baloncuklarının neden olduğu hiperekojen odakların primer lezyon çapından daha büyük olmasıyla belirlendi.
BT kılavuzluğunda yapılan işlemlerde ise hastaya uygun pozisyon verildikten sonra 1,25 - 0,625 mm kesit kalınlığında tüp voltajı 120 kV, tüp akımı 150 mA olarak ayarlandı, intravenöz kontrast madde verilmeksizin kılavuz görüntüler elde edildi. Kılavuz görüntüler üzerinde uygun trakt ve elektrot giriş açısı hesaplandı. RFA elektrodu kademeli olarak BT kontrol görüntüleri eşliğinde hedef lezyona kadar ilerletildi.
Bilgisayarlı tomografi eşliğinde yapılan RF ablasyonun yeterliliği elektrotların hepsinin 105 °C ulaştıktan sonra lezyon boyutlarına göre önceden belirlenen geri sayma süresinin sonlanmasıyla belirlendi.
Her iki görüntüleme modalitesi kılavuzluğunda yapılan işlemlerde ablasyon süresi tamamlandıktan sonra tümör ekimi riskini ortadan kaldırmak için trokar, giriş trasesi boyunca, 60 W güçle hedef sıcaklığı 60 °C olacak şekilde 0,5 cm aralıklarla ‘’trakt ablasyonu’’ yapılarak geri çekildi.
US eşliğinde yapılan işlemlerin hepsinde, işlemden hemen sonra US kontrolü, BT eşliğinde yapılan işlemlerde ise riskli görülen hastalarda işlemden hemen sonra kontrol BT incelemesi yapılarak olası erken komplikasyonlar değerlendirildi.
Herhangi bir komplikasyonun olmaması durumunda gerekli öneriler yapılarak hasta yatağına gönderildi.