MATERYAL VE METOD

MATERYAL VE METOD

Çalışma öncesi Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulundan onay alınmışır.

Bu çalışmaya Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Obstetri kliniğine 1.12.2009-1.12.2015 tarihleri arasında plasenta previa totalis tanısı ile yatırılan ve peripartum histerektomi yapılan çalışmada kullanılacak verileri eksiksiz olan 93 hasta dahil edilmiştir.

Hastaların değerlendirilmesinde GE Voluson E8 Expert ultrasonografi cihazı kullanıldı. Plasenta previa parsiyalis, plasenta previa marginalis, aşağı yerleşimli plasenta ön tanılı hastalar ile verileri eksik olan ve dosyasına ulaşılamayan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir.

Hastalara ait demografik veriler, gebelik haftası, vakanın alınma şekli (acil/elektif), operasyon öncesi ve operasyon sonrası laboratuar parametreleri (rutin tam kan, biyokimya, koagulasyon parametreleri), ultrason ve MRI invazyon durumu, kesi şekli (pfannenstiel, GAM, GAM+GÜM), intraoperatif veya postoperatif yapılan kan transfüzyon tipleri ve miktarları, operasyon sırasında veya operasyon sonrası komplikasyonlar (üreter, mesane, barsak, enfeksiyon, koagulopati) ağırlık, cinsiyet, postpartum dönemde gelişen komplikasyonlar, yoğun bakıma yatış gereksinimi, relaparatomi gereksinimi, internal iliyak arter, uterin arter ligasyonu, patoloji sonuçları hasta dosyaları ve hastane elektronik arşiv veri tabanından ulaşılarak temin edilmiştir. Demografik verilerde hastaların yaş, gravide, parite, abortus, yaşayan çocuk sayısı, geçirilmiş obstetrik veya jinekolojik cerrahi operasyonları kaydedilmiştir.

Çalışmaya 24 hafta ve 500 gram altında olan 6 (3 erken memran rüptürü, 3 fetal kromozomal anomali nedeniyle sonlandırma) plasenta previa totalis ve PIA olup peripartum histerektomi yapılan gebe dahil edilmemiştir.

Hastaların hepsinin ameliyat öncesi MR raporları (Mesaneye doğru uterusun bombeleşmesi, plasenta içerisinde heterojen sinyal yoğunluğu, T2Wgörüntülemede intraplasental karanlık bantların varlığı, mesanenin çadırlaşması, ekstrauterin yayılım) 2 deneyimli radyolog tarafından invazyon yönünden değerlendirilmiştir.

İnvazyon yönünden ultrason değerlendirilmesi (multiple vasküler laküner görünüm (İsviçre peyniri görünümü), retroplasental hipoekoik bölgenin kaybı, Mesane ve uterus seroza yüzeyi arasındaki normal devamlılığın bozulması ile color doppler de bu bölgede vaskülarizasyon bu konuda tecrübeli 3 kişi tarafından yapılmıştır.

USG ve MRI değerlendirilmesinde 1 ve/veya daha fazla bulgu varlığında invazyon lehine değerlendirilmiştir.

Plasenta previa totalis saptanan ve USG ile MRI tetkik sonucunda PIA olması durumunda gebeliğin 33-34. haftalarında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Obstetri servisine hastalar yatırıldı. Hastaların yatış sonrası kan merkezi ile görüşülerek her hasta için en az 4 ünite ERT rezervasyonu gerçekleştirildi. Hasta ve yakınlarının tümüne yatış sonrası konu ile ilgili danışmanlık verilerek histerektomi ve oluşabilecek komplikasyonlar (mesane, üreter, barsak) anlatılarak yazılı onamları alındı. PIA

32 düşünülen hastalara genellikle orta hat median kesi ve genel anestezi uygulandı. Hastaların hepsi dorsal litotomi pozisyonunda ve bacaklar açık olarak hazırlandı. PIA düşünülen veya batın açıldıktan sonra PIA bulguları olan hastalarda plasentaya düşülmeyecek şekilde uterusa fundal vertikal kesi yapıldıktan sonra bebek çıkarıldı ve plasenta çıkarılmaya çalışılmadan histerotomi insizyonu kapatılarak histerektomiye geçildi. Histerektomi öncesi primer cerrahın tercihine göre bazı vakalarda infindibulopelvik ligaman ve ligamentum rotundum arasından, bazılarında infindibulopelvik ligamanın medialinden periton açılarak retroperitoneal aralığa girildi. Bilateral üreterler, common iliak arter, internal ve eksternal iliak arterler vizualize edildi. Primer cerrahın tercihine göre özellikle bazı perkreata vakalarında common iliak arterin 3 cm distalinden bilateral internal iliak arterler histerektomi öncesi bağlandı. Mesane ve üreter ile ilgili komplikasyon gelişen vakalarda perop üroloji konsültasyonu istendi.

Çalışmanın istatistiksel analizinde SPSS 22.0 (Chicago, Ilinois) kullanılmıştır. Veri analizlerinde ki-kare ve Mann Whitney-U test kullanılmıştır. Sonuçlar ortalama ve standart sapma olarak verilmiştir. p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

33

BULGULAR

PATOLOJİ İNVAZYON VAR PATOLOJİ İNVAZYON YOK TOPLAM

MR İNVAZYON VAR 48 4 52

MR İNVAZYON YOK 7 13 20

55 17 72

TABLO 1 MRI’ ın Sensitivitesi, Spesivitesi, Pozitif prediktif değeri, Negatif prediktif değeri

Sensitivite: 48/55x100: %87.2, Spesifite: 13/17x100: %76.4, Pozitif prediktif değer: 48/52x100: %92.3, Negatif prediktif değer: 13/20x100: %65

PATOLOJİ İNVAZYON VAR PATOLOJİ İNVAZYON YOK Toplam

USG İNVAZYON VAR 57 6 63

USG İNVAZYON YOK 11 18 29

68 24 92

TABLO 2 USG’ nın Sensitivitesi, Spesivitesi, Pozitif prediktif değeri, Negatif prediktif değeri

Sensitivite: 57/68x100: %83.8, Spesifite: 18/24x100: %75, Pozitif prediktif değer: 57/63x100: %90.4 Negatif prediktif değer: 18/29x100: %62

Histerektomi spesmenin patolojik incelemesi Sayı % İnvazyon yok 24 25.8 Plasenta akreata 11 11.8 Plasenta inkreata 21 22.6 Plasenta perkreata 37 39.9

TABLO 3 Patolojik incelemeye göre gruplama Histerektomi spesmenin patolojik incelemesi Yaş Doğumdaki gebelik haftası Gravida Sezaryen sayısı A/C Doğum ağırlığı (gr) Total ERT transfüzyon miktarı (ünite) Operasyon süreleri (dakika) Yatış Süresi (gün) İnvazyon yok 35.2 35.2 3.7 1.4 0.8 2540 4.8 130 6.3 Akreata 34.1 36.7 3.6 1.6 1.1 2627 5.1 139 6.8 İnkreata 32.0 36.1 3.6 1.7 0.8 2657 6.4 149 8.1 Perkreata 33.0 36.1 3.2 1.5 0.6 2704 7 166 8.2 Ortalama 33.5 36 3.5 1.6 0.8 2632 5.8 146 7.3

34 Histerektomi spesmenin patolojik incelemesi Mesane yaralanması Üreter yaralanması İnvazyon yok (24) 1(%4) 0 Plasenta akreata(11) 1(%9) 0 Plasenta inkreata(21) 7(%33) 1(%4) Plasenta perkreata(37) 10(%27) 2(%5) Toplam (93) 19(%20) 3(%3)

TABLO 5 Mesane ve üreter yaralanması olan vakaların dağılımı

Histerektomi spesmenin patolojik incelemesi Total histerektomi Subtotal histerektomi İnvazyon yok (24) 15 9 Plasenta akreata(11) 8 3 Plasenta inkreata(21) 18 3 Plasenta perkreata(37) 37 0 Toplam (93) 78(%84) 15(%16)

TABLO 6 Gruplar arasında subtotal/total histerektomi dağılımı Histerektomi spesmenin

patolojik incelemesi

Pfannenstiel GAM GAM+GÜM

İnvazyon yok (24) 13 9 2

Plasenta akreata(11) 5 4 2

Plasenta inkreata(21) 9 11 1

Plasenta perkreata(37) 3 23 11

Toplam (93) 30 47 16

TABLO 7 Gruplara göre cerrahi kesi şekli Histerektomi spesmenin

patolojik incelemesi

İnternal iliak arter ligasyonu + İnternal iliak arter ligasyonu -

İnvazyonu olmayan 5 19

Akreata 6 5

İnkreata 8 13

Perkreata 16 21

Toplam 35 58

TABLO 8 İnternal iliak arter ligasyonu yapılan vakaların dagılımı Histerektomi spesmenin

patolojik incelemesi

İnternal iliak arter ligasyonu yapılan grup

İnternal iliak arter ligasyonu yapılmayan grup

İnvazyonu olmayan 6 4.47

Akreata 5.8 4.2

İnkreata 6.5 6.3

Perkreata 8.1 6.1

35 Histerektomi spesmenin patolojik incelemesi Perop ERT (ünite) Postop ERT (ünite) Toplam ERT(ünite) Toplam TDP(ünite) 10 ünite ve üstü ERT İnvazyonu olmayan 3.13 1.66 4.79 1.75 2(%8) Akreata 3.73 1.36 5.09 2 2(%18) İnkreata 3.8 2.58 6.38 2.61 3(%14) Perkreata 4.52 2.48 7 2.89 8(%21)

TABLO 10 ERT transfüzyonunun gruplar arasındaki dağılımı

Histerektomi spesmenin patolojik incelemesi Febril morbidite DIC Enfeksiyon İnvazyon yok 6 3 3 Plasenta akreata 2 2 0 Plasenta inkreata 6 4 4 Plasenta perkreata 12 7 7 Toplam 26 (%28) 16(%17) 14(%15)

36

TARTIŞMA

Plasenta previa ve PIA’ nin preoperatif tanısı maternal mortalite ve morbiditeyi azaltmada oldukça önemlidir. Bu nedenle risk faktörüne sahip plasenta previa tanılı hastalar, PIA açısından dikkatli değerlendirilmelidir (2). Bu vakaların doğumu deneyimli ekibin bulunduğu donanımlı tersiyer bakım merkezlerinde gerçekleştirilmelidir (83).

PIA insidansı bölgeler arasında ciddi farklılıklar göstermektedir. Bu farkın esas sebebi ülkeler ve bölgeler arasındaki sezeryan doğum oranı arasındaki farklılıklardan kaynaklanmaktadır. Bu hastaların çoğunun yönetimi tersiyer bakım merkezlerinde gerçekleştirildiği için insidansı hastaneler arasında bile ciddi farklılıklar gösterir.

Sağlık bakanlığı verilerine göre 2014 yılında ülkemizde gerçekleşen doğumların %52’ si sezaryen ile gerçekleştirildi. İzmir ilimizde ise bu oran 2014 yılında %64 olarak saptandı. 1982-2002 yılları arasında PIA sıklığı 533 gebelikte 1 olarak saptanmıştır (4). 2009-2015 yılları arasında Ege Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümünde gerçekleştirilen total doğum sayısı 19598’ dir. Yine bu yıllar arasında PIA nedeniyle peripartum histerektomi yapılan hasta sayısı 75’ dir. (6 vaka gebelik sonlandırılması, fetal anomali ve erken membran rüptürü nedeniyle 24. gebelik haftasından önce sonlandırılan vakadır). Plasenta invazyon anomalisi sıklığı 261 gebelikte bir olarak saptanmıştır.

Ege bölgesinin en büyük refere hastanesi olması ve bu hastaların çoğunun hastanemize refere edilmesi nedeniyle PIA sıklığının literatürde belirtilenden daha yüksek olarak saptandığını düşünüyoruz. Yine bu dönemde plasenta previa totalis nedeniyle sezeryan yapılan hasta sayısı 320’ dir. (61 doğumda 1) Bu 320 hastanın 93(%29) tanesinde peripartum histerektomi gereksinimi olmuştur.

PIA olan hastaların çoğunda plasenta previa totalis ve daha önce geçirilmiş sezaryen ile doğum öyküsü bulunur. Plasenta previa vakalarında PIA riski; ilk, ikinci, üçüncü, dördüncü ve beş veya daha fazla geçirilmiş sezaryen ile doğum öyküsü olanlarda sırası ile %3, 11, %40, %61 ve %67 olarak hesaplanmıştır (1).

Peripartum histerektomi yapılan 93 plasenta previa totalis vakasının 3(%3.2) tanesi ilk gebelikti (1 tane invazyon olmayan grupta, 2 tane akreata grubunda). Diğer 90 (%96.7) hastanın daha önce geçirilmiş sezaryen ile doğum öyküsü mevcuttu. PIA olan 69 vakanın 67(%97) ‘sinde daha önce sezaryen ile doğum öyküsü mevcuttu. Plasenta previa totalis ve geçirilmiş sezaryen ile doğum öyküsü varlığını PIA için bizim vakalarımızda da en önemli risk faktörü olarak saptadık.

Tüm dünya’ da artan sezaryen ile doğum oranlarına bağlı olarak peripartum histerektominin en sık nedenini PIA oluşturmaktadır. 39244 sezaryen ile doğumun incelendiği bir çalışmada yapılan 186 sezaryen histerektomi vakasının %38’ inde endikasyon PIA olarak saptanmıştır (88). Peripartum histerektomi yapılan vakalar arasında bizimde en sık endikasyonumuzu PIA olan hasta grubu oluşturmaktadır.

37 PIA varlığında doğum zamanı konusunda bir fikir birliği oluşmamıştır. Şüpheli PIA vakalarında doğum zamanlaması bireyselleştirilmelidir. Bu karar alınırken obstetrisyen, neonatolog ve hasta birlikte karar almalıdır. Birçok görüşe göre gebeliğin 34. haftasından sonra acil doğum gereksinimi artacağından amniosentez yapılmaksızın 34-35. gebelik haftalarında bu hastalara elektif preterm doğum yaptırılması gerektiği ifade edilmektedir. (2,54,83) Bu yaklaşım ile maternal ve fetal en iyi sonuçların alındığı belirtilmiştir. Bu yaklaşım Shamshirsaz (5) ve arkadaşlarının yönettiği bir çalışma ile desteklenmiştir. Bu çalışmada PIA olan 90 hastanın 57 tanesi multidisipliner akreata ekibi tarafından gebeliğin 34-35. haftaları arasında doğurtulmuş. Bu hastalarda daha az oranda acil cerrahi gereksinim ve morbidite saptanmıştır. Bazı çalışmalarda ise bu gebeliklerin çoğunun 36. gebelik haftasına kadar sorunsuz geldiği saptanmıştır (55).

Bizim çalışmamızda gebeliğin 34. haftasından önce acil doğum gereksinimi 5 (%5.3) vakada, 36. haftasından önce acil doğum gereksinimi 9 (%9. 6) vakada saptandı. Acil olarak yapılan doğumların ortalama gebelik haftası 34.71 hafta’ ydı. Hastaların toplam 14’ de ( %15) acil cerrahi girişim gereksinimi oldu.

PIA olan grupta doğumdaki gebelik haftası ortalama 36 hafta 1 gün idi. Bu hastaların en geç 32. gebelik haftasından sonra servise yatırılması, her hasta için en az 4 ünite ERT rezervasyonu yapılabilmesi, bu konuda tersiyer bir merkez olmamız nedeniyle PIA düşünülen hastalarda elektif doğum planlaması 36. gebelik haftası olarak planlanmıştır. Bu yaklaşım şekliyle sadece maternal değil fetal morbidite ve mortalite oranlarının azaldığını düşünmekteyiz. Bu hastalarda elektif doğum zamanlamasının 36. gebelik haftasına çekilmesi ile maternal mortalite ve morbidite oranlarını arttırmadan fetal morbidite ve mortalitenin azaldığını saptadık. Bu yaklaşım için bizi cesaretlendiren kliniğimizde 7 gün 24 saat bu vakaları yönetebilecek deneyim ve tecrübeye sahip cerrahi ekibin ve kan merkezinin bulunması idi. 36. gebelik haftasından önce bu vakalarda acil cerrahi gereksinim riskinin oldukça düşük olarak saptadık. PIA olan 69 hastanın 5’ de ( %7) 36. gebelik haftasından önce acil doğum gereksinimi oldu.

Doğumdan önce PIA tanısının konulması, multidisipliner takım çalışmasına imkan sağlayarak maternal mortalite ve morbidite oranlarının azaltılmasını sağlar. Plasenta previa vakalarında transvajinal USG alt uterin segmentin daha kapsamlı değerlendirilmesinde olanak tanır. PIA destekleyen USG bulguları plasentanın içerisinde irregüler şekilli plasental lakünlerin (vasküler bölgeler) bulunması, retroplasental hipoekoik zonun kaybı, uterin seroza ve mesane yüzeyi arasında artmış vaskülarite ve türbülan akım varlığı, plasentanın mesane içine protrüze olması olarak belirtilmiştir (40,44). Plasentanın içinde multiple lakünlerin varlığı PIA tanısında en doğru bulgu olduğu belirtilmiştir (45).

PIA tanısında obstetrik ultrasonun oldukça yararlı olduğu çalışmalarda ortaya konulmuştur. PIA tanısında gri-skala USG kullanımının sensitivitesi %77-87, spesivitesi %96-98, pozitif prediktif değeri %65-93, negatif prediktif değeri %98 olarak saptanmıştır (40,45). Başka bir çalışmada obstetrik ultrasonun sensitivitesi %77-97 arasında olduğu saptanmıştır (82).

38 Gri-skala USG’ ye power, color doppler veya 3 boyutlu USG eklenmesi PIA saptanmasında sensitiviteyi anlamlı oranda arttırmaz (34). Ancak bu çalışmaların çoğunun PIA riski yüksek olan hasta grubunda tek bir uzman tarafından yapılması nedeniyle doğruluk oranın yüksek olduğunu belirten çalışmalarda vardır.

Bowman ve arkadaşlarının (41) yaptığı çalışmada ultrasonun sensitivitesini %53.3, spesifitesini %88, pozitif prediktif değeri %82.1, negatif prediktif değer %82.1 olarak saptamışlardır.

Bizim çalışmamız da ultrasonun PIA saptamadaki sensitivitesi %83.8, spesifitesi %75, Pozitif prediktif değeri %90.4, negatif prediktif değer %62 olarak saptadık. ( TABLO 2) Bu veriler ışığında özellikle tecrübesi olmayan kişiler tarafından yapılan ultrason ile PIA tanısının çok basit ve kolay olmadığı bilinmelidir. Bu konuda tecrübeli merkezlerde tecrübeli kişiler tarafından yapılan obstetrik ultrasona color doppler ultrasonun eklenmesi ile çoğu vakada doğru tanı konulduğunu düşünmekteyiz.

PIA’ nın tanısında MRI’ ın kullanımı USG’ ye göre daha maliyetli ve ciddi tecrübe gerektirir. Birçok çalışmada PIA tanısında USG’ ye MRI eklenmesi az bir katkı sağladığından rutin olarak kullanımı önerilmez. Bizim vaka serimizde de USG’ ye MRI eklenmesinin tanısal doğruluğu anlamlı derecede arttırmadığını saptadık. Özellikle USG’ nin şüpheli olduğu ve posterior yerleşimli plasenta previa vakalarında MRI kullanımı ek fayda sağlayabilir. MRI özellikle parametrial ve üreteral invazyonun saptanmasında USG’ ye üstün olduğu belirtilmiştir (89).

Plasenta previa totalis tanısı ile yatırılıp peripartum histerektomi yapılan 93 vakanın 72 tanesinde MRI çekimi hastanemizde gerçekleştirildi. MRI bulunmayan vakaların çoğunda hastaların kapalı alan fobisi nedeniyle MRI çekimi gerçekleştirilemedi. Az sayıdaki vakada ise dış merkez MRI görüntüleri hastanemiz radyoloji bölümü tarafından yorumlandı ( Bu MRI tetkikleri çalışmaya dahil edilmedi).

MRI sonuçları olan 72 vakanın değerlendirilmesi sonucunda PIA tanısında MRI’ ın sensitivitesini %87.2, spesifitesi %76.4, pozitif prediktif değer %92.3, negatif prediktif değer %65 olarak saptadık. (TABLO 1)

Operasyon sırasında olan kanamanın azaltılması için uygulanan internal iliak arter ligasyonu ve balon kateter uygulamasının etkinliği ve cerrahi sonuçları düzelttiği ile ilgili veriler yetersizdir. Ayrıca bu girişimin ciddi komplikasyonlara yol açabilecegine dair yayınlar mevcuttur. Bizim vakalarımızda internal iliak arter ligasyonu yapılan hastaların hiçbirinde bu işlem ile ilgili komplikasyon gözlenmedi. İnternal iliak arter ligasyonu 35 (%37) vakada gerçekleştirildi. Bu vakalarda toplam ERT transfüzyonu miktarı iliak arter ligasyonu yapılmayan hasta grubu ile kıyaslandığında daha fazla idi. Biz son zamanlarda cerrahi prosedür sırasında profilaktik internal iliak arter ligasyonu yapmıyoruz (TABLO 8 ve 9). PIA olan hastaların cerrahi yönetiminde önerilen plasentayı yerinde bırakarak yapılan planlı preterm sezaryen histerektomi olarak belirtilmiştir (83). Preoperatif USG ve MRI sonucunda PIA düşünülen plasenta previa hasta grubunda bizim yönetim şeklimiz, uterusa

39 klasik vertikal insizyon yaparakk bebeğin çıkarılması ve plasentanın ayrılmaması veya pelvik bakıda plasental invazyonu düşündürülen bulgular varlığında plasentayı yerinde bırakarak yapılan histerektomidir.

Preoperatif PIA şüphesi olan hastalarda kesi şekli olarak midline kesi tercih edildi. Bu kesi ile parametriyal ve mesane disseksiyonu için ameliyat esnasında yeterli görüş alanı sağlanabilir. Preoperatif yada peroperatif plasentanın ultrason ile lokalizasyonu saptanarak yapılan uterin insizyon komplikasyon oranını azalttığından önerilir (56,83).

Cerrahi insizyona bakıldığında pfannenstiel kesi 30 ( %32), göbek altı median kesi 47 (%50), göbek altı ve üstü median kesi ise 16 (%17) vakada uygulandı. (TABLO 7) PIA düşündüren USG bulgularına sahip plasenta previa vakalarında bizim uyguladığımız kesi şekli göbek altı median kesidir.

PIA olan hastalarda plasentanın lokalizasyonu uterusun anterior veya lateral bölgesinde ise sezaryen histerektomi sırasında üriner sistem komplikasyonu oranı artmaktadır. Bazı otörler bu hastalarda preoperatif üreter stenti yerleştirilmesinin üreter hasarını azalttığını belirtse de bu işlemin tamamıyla üreter hasarını önlemediği bilinmelidir(56,83,84). Bizim vakalarımızın hiçbirinde preoperatif üreter stenti uygulanmadı. PIA olan hastaların yönetiminde tecrübemiz arttıkça mesane ve üreter hasarı riski ciddi oranda azaldı. Son zamanlarda bu vakaların yönetiminde histerektomiye başlamadan önce round ve infindibulopelvik ligaman veya infindibulopelvik ligamanın medial kenarından retroperitonelal aralığa girerek histerektomi öncesi üreter, internal, eksternal iliak arter ve common iliak arter vizualizasyonu yapıyoruz. Mesane disseksiyonu öncesinde uterin arter etabını koyuyoruz. Uterin arter etabını parametrial disseksiyon sonrası üreteri görerek üreterin yaklaşık 1 cm üzerinden yapıyoruz. Bu uygulama ile ureter hasarlanması, mesane hasarı ve masif kanama miktarının ciddi oranda azaldığını gözlemledik.

Bu hastalarda mesane disseksiyonu esnasında bu bölgedeki yaygın vasküler anastomozlar nedeniyle ciddi kanama gözlenir. Mesane disseksiyonu sırasında ciddi kanama riski çok yüksek olduğundan mesane disseksiyonu öncesinde uterin kan akımının azaltılması (uterin arter ligasyonu) kritik öneme sahiptir. Mesane disseksiyonu esnasında bu bölgedeki vasküler damarların bağlanarak disseksiyona devam edilmesi kanamayı azaltmada önemlidir. Ciddi hemoraji riski nedeniyle disseksiyon esnasında plasentanın üzerinde bulunan uterin serozanın perfore edilmemesine dikkat edilmelidir(84).

Uterus alt segmenti ve mesanenin posterior duvarı arasında oluşan yaygın vasküler anastamozlar nedeni ile mesane invazyonu olmamasına rağmen disseksiyon esnasında aşırı kanama olması, mesane invazyonu olduğunu düşündürebilir (87).

PIA olan vakalarda preoperatif ultrason ile mapping yapılmasına ve ciddi hazırlık yapılmasına rağmen vakaların yarısında mesane yaralanması meydana gelebilir (85).

93 vakanın 19 (%20.4) tanesinde ameliyat esnasında mesane yaralanması meydana geldi. Bu vakaların 1 tanesi invazyonu olmayan grupta, 1 tanesi akreata, 7 tanesi inkreata ve 10 tanesi perkreata vakasıydı. 3 (%3.2) vakada (1 vaka inkreata, 2 vaka perkreata) peroperatif

40 üreter hasarı meydana geldi. 2 vaka uç uca anastamoz, 1 vaka ise üreteroneosistostomi ile üreter hasarı onarıldı. Mesane ve üreter hasarı olan vakaların hepsinde perop üroloji konsültasyonu istendi. Mesane ve üreter hasarı olan vakaların 1 tanesinde 10. gün çekilen sistografide kaçak saptanması üzerinde sonda uzun süre çekilmedi. Sadece bu vakada vezikovajinal fistül gelişti. Mesane yaralanması olan 19 vakanın 2 tanesi subtotal, 17 tanesi total histerektomi yapılan hastada grubunda gelişti. Üreter hasarı olan 3 vakada total histerektomi yapılan gruptandı. (TABLO 5)

Uterusun, etrafındaki pelvik yapılarıda içeren plasenta previa perkreata vakalarında parametrial disseksiyon ile üriner sistem ve diğer pelvik yapılardan ayrılması komplikasyonları azaltmak açısından önemlidir. Bu disseksiyon esnasında pelvik vasküler hasar meydana gelebileceği akılda tutulmalıdır. Neyse ki bu komplikasyon ile çok sık karşılaşılmaz.

PIA olan hastalarda morbiditenin ana nedeninin ciddi hemoraji olduğu bilinmelidir. Bu hastalarda tüketim koagulopatisine bağlı olarak kanamanın devam etmesi ve postpartum relaparatomi olasılığının yüksek olduğu bilinmelidir. İntraoperatif kanama miktarının azaltılabilmesi bu komplikasyonu azaltır (2,84,86).

93 vakanın 10 (%10.7) tanesinde postop erken dönemde kanama nedeniyle relaparatomi yapıldı. Bu vakaların 5 tanesi invazyonu olmayan grupta, 1 tanesi akreata, 1 tanesi inkreata, 3 tanesi perkreata vakasıydı. İnvazyonu olmayan 5 vakanın 3 tanesinde perop plasental yataktan kanama olması nedeniyle uterin arter ligasyonu, b-lynch sütürasyonu, plasental yatağın kare sütürasyonu ve kaviteye foley balon konulmasına rağmen postoperatif kanama nedeniyle relaparatomi yapıldı. Relaparatomi vakalarının büyük kısmının invazyonu olmayan gruptan olmasının nedeni diğer hasta grubunda elektif histerektomi yapılması olduğu kanısındayız. İnvazyonu olmayan grupta uterus koruyucu yaklaşım nedeniyle relaparatomi olasılığının arttığı göz önünde tutulmalıdır.

PIA olan hastalarda doğumda ki ortalama kan kaybı miktarı 3000-5000 mlt olarak saptanmıştır. PIA olan hastaların %90’ ından fazlasında doğumda kan transfüzyonu ihtiyacı olur ve bunların %40’ ında 10 üniteden fazla eritrosit transfüzyonu gerekmiştir (81). Bu vakalarda transfüzyon için ERT ve TDP’ nin 1/1 oranında kullanılması önerilmektedir (83). Bizim çalışmamızda invazyonu olmayan grupta toplam ERT transfüzyon miktarı ortalama 4.79 ünite iken invazyonu olan grupta ise ortalama 6.15 ünite olarak hesaplandı. ( Akreata 5.09, İnkreata 6.38, Perkreata 7). 10 ünite ve üzerinde ERT transfüzyonu 15(%16) hastada yapıldı. Bunların 2 tanesi invazyonu olmayan, 2 tanesi akreata, 3 tanesi inkreata ve 8 tanesi perkreata vakalarıydı. İnvazyonu olmayan grubun %8.3, akreata vakalarının %18.1, inkreata vakalarının %14.2, perkreata vakalarının %21.6’ sında 10 ünite ve üstü ERT transfüzyonu yapıldı. PIA olan grupta 10 ünite ve üzeri ERT transfüzyonu 13 (%18.8) vakada saptandı. (TABLO 10)

İnvazyonu olmayan gruptaki transfüzyon miktarının fazla olması bu hasta grubunda uterus koruyucu cerrahi nedeniyle plasentanın ayrılması, plasental yataktan kanama nedeniyle

41 daha fazla uterin arter ve internal iliak arter ligasyonu uygulanması ve relaparatomi yapılan vakaların sayısının daha fazla olması ile açıklanabilir. Bizim vakalarımızda cerrahi tecrübe ve yapılan vaka sayısı arttıkça son zamanlarda yönetilen hastalarda transfüzyon miktarının oldukça azaldığını saptadık.

PIA olan hastalarda maternal mortalite yaklaşık %7 olarak belirtilmiştir. Bu hastalarda maternal mortalite, optimal cerrahi yönetim ve transfüzyona rağmen meydana gelebilir (81).