Çalışma, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurul onayı alındıktan sonra, I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniğinde, ASA II-III grubunda, 40-75 yaş arası, Atan Kalpte Koroner Arter Bypass Greftleme (AKKABG) cerrahisi damar anastamozu planlanan 40 hasta üzerinde yapıldı. Hastalar randomize olarak iki gruba ayrıldı. Hastalara ameliyat sabahına kadar, kullanmakta oldukları kalp ilaçlara devam edildi. Ameliyattan önceki gece, oral olarak 5 mg diazepam, operasyondan 30 dk önce ise 0,05 mg/kg midazolam i.m ile premedikasyon verildi.
Operasyon odasına alınan hastaların sistolik kan basıncı (SKB), diastolik kan basıncı (DKB), ortalama kan basıncı (OKB), kalp atım hızı (KAH ) monitörize edildi
Standart monitorizasyon sağlanan hastalara iki adet periferik venöz damar yolu hazırlandı. Preoksijenizasyon için üç dakika süresince yüz maskesi ile %100 O2
uygulanarak anestezi indüksiyonu 2-2,5 mg/kg i.v propofol, 1 mg/kg i.v rokuronyum, 0,1-0,15 mg/kg midazolam ile Remifentanil grubunda (R Grubu) (n=20) i.v 1 µg/kg remifentanil ve Fentanil grubunda(F Grubu) (n=20) 7,5-10 µg/kg i.v fentanil ile gerçekleştirildi. Her hastaya indüksiyondan sonra arter ve santral ven kateterizasyonu uygulandı.
Anestezi idamesi Grup F’de 1-2µg/kg/dk fentanil infüzyonu; Grup R’de 0,1-0,4 µg/kg/dk remifentanil infüzyonu beraberinde, her iki grupta %50 O2 ve %50 hava karışımı içinde %1-2 sevofluran ile sağlandı. Anestezi makinesinin ventilatör ayarları, EtCO2 30-35 mmHg olacak şekilde ayarlandı. Hastalardan alınan arteriyel kan gazında K+(Potasyum)4 mEq/lt’dan düşük ise K +eklendi. Perikard açılmadan önce 1 mg/kg lidokain ile %15’lik 12 mEq Magnezyum i.v infüzyon olarak uygulandı. KAH (kalp atım hızı)’nın 1 dk yada daha uzun süreli >90 atım/dk olması, SKB (sistolik kan basıncı)’nın operasyon öncesi değerinden 15 mmHg ve üzerinde veya 1 dk yada daha uzun süreli > 140 mmHg olması ve OKB ( ortalama kan basıncı)’nın anastamoz öncesi
> 80 mmHg olması durumunda opioid infüzyon miktarı remifentanilde 0.1 µg/kg, fentanilde ise 1 µg/kg/dk artırıldı. SKB, DKB, OKB, KAH değerleri başlangıca göre
%20 düştüğünde ise opioid infüzyonu; remifentanilde 0.1 µg/kg, fentanilde 1 µg/kg/dk azaltılarak, düşme
devam ederse 1 µg/kg/dk titrasyonlarla azaltılmaya devam edildi. Sıvı infüzyonu artırılarak ve gerekirse i.v efedrin ile SKB, DKB, OKB, KAH değerleri yükseltilmeye çalışıldı.
SKB, DKB, OKB, KAH değerleri indüksiyon öncesi, indüksiyon sonrası, entübasyondan beş dakika sonra, cilt insizyonu sonrası, sternotomi sonrası, LİMA(Left mammariyan arter) diseksiyonu sırasında, anastamozlar esnasında, göğüs ve cilt kapama döneminde ölçülerek kaydedildi. Tüm hastalara anastamoza başlamadan önce 1 mg/kg i.v heparin ile ACT değeri 250 saniye üzerinde olacak şekilde antikoagülasyon sağlandı.
Anastamoz süreleri, cerrahi ve anestezi süreleri kaydedildi. Postoperatif ekstübasyon süreleri, yoğun bakımda kalma süreleri, intraoperatif beta blokür kullanım miktarları, postoperatif komplikasyonlar kaydedildi.
İstatistiksel Analiz
Verilerin analizi SPSS (Statistical Package for Social Science) for Windows 11.5 paket programında yapıldı. Sürekli değişkenlerin dağılımının normale yakın dağılıp dağılmadığı Shapiro Wilk testi ile araştırıldı. Tanımlayıcı istatistikler, sürekli değişkenler için ortalama ± standart sapma şeklinde veya ortanca (çeyrekler arası genişlik) biçiminde, nominal değişkenler ise vaka sayısı ve (%) şeklinde gösterildi.
Gruplar arasında ortalamalar yönünden istatistiksel olarak anlamlı farkın olup olmadığı Student’s t testi ile ortanca değerler yönünden farkın önemliliği ise Mann Whitney U testiyle araştırıldı. Nominal değişkenler Fisher’in Kesin Sonuçlu Ki-Kare testi ile incelendi.Gruplar içinde tekrarlayan hemodinamik ölçümler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farkın olup olmadığı Tekrarlı Ölçümlü Varyans analizi ile değerlendirildi.
Tekrarlı Ölçümlü Varyans analizi sonucunun önemli bulunduğu durumlarda Bonferroni Düzeltmeli çoklu karşılaştırma testi yapılarak farka neden olan ölçüm zamanları tespit edildi. p<0,05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Olası tüm çoklu karşılaştırmalarda Tip I hatayı kontrol altına alabilmek için Bonferroni Düzeltmesi yapıldı. Grup içi hemodinamik ölçümlerin karşılaştırmalarda Bonferroni Düzeltmesine göre p<0,025 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Hemodinamik ölçümlerde meydana gelen yüzdesel değişimlerin gruplar arasında karşılaştırılmasında potansiyel olarak 36 adet değişim istatistiği söz konusu olduğundan Bonferroni Düzeltmesine göre 0,05/36’dan p<0,0014 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
4. BULGULAR
Gruplar arasında cinsiyet, yaş, vücut ağırlığı ve EF (%) yüzdeleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05) (Tablo 1).
Tablo 1. Gruplara Göre Hastaların Demografik Özellikleri
Değişkenler Grup R (n=20) Grup F (n=20) p
Yaş (yıl) 58,2±12,4 58,5±12,7 0,950
Cinsiyet E/K 12/8 12/8 -
Vücut Ağırlığı (kg) 69,5±6,5 71,9±10,3 0,374
EF (%) 50 (10) 50 (10) 0,547
Toplam anestezi ve cerrahi süreleri, anastomoz süreleri ve anastomoz sayıları gruplar arasında benzerdi (p>0.05) (Tablo 2).
Tablo 2. Gruplara Göre Hastaların Cerrahi, Anestezi, Anastomoz Süreleri ve Anastomoz Sayısı Yönünden Değerlendirilmesi
Değişkenler Grup R Grup F p
Cerrahi Süre (dk) 211,2±45,1 248,0±51,7 0,022
Anestezi Süresi (dk) 248,0±39,0 285,2±50,1 0,012
Anastomoz Süresi (dk) 87,7±32,2 99,7±35,4 0,269
Anastomoz Sayısı 3 (1) 3 (1) 0,883
Grup içi karşılaştırıldığında R Grubu'nda ve F Grubu'nda KAH değerleri LİMA(Left İnternal Mammarian Arter) zamanı ile karşılaştırıldığında Göğüs Kapanma Döneminde ve Cilt Kapanma Döneminde istatistiksel olarak anlamlı fark görüldü.(p<0,01) (Tablo 3) (Şekil 3).
Şekil 3. Gruplara Göre İzlem Aralığı Boyunca Kalp Atım Hızı Düzeyleri
†Grup R’de LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,01).
‡ Grup F’de LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,001).
İÖ= İnfüzyon Öncesi, İS= İnfüzyon Sonrası, ES= Entübasyon Sonrası, CİS= Cilt İnsizyonu Sonrası, SS=
Sternotomi Sonrası, LİMA= Left İnternal Mammarian Arter, AE= Anastomoz Esnası, GKD= Göğüs Kapama Dönemi, CKD= Cilt Kapama Dönemi
Tablo 3. Gruplara Göre İzlem Aralığı Boyunca Kalp Atım Hızı Düzeyleri
Zaman Grup R Grup F
İÖ 84,1±17,2 82,5±13,7
İS 74,6±4,7 78,9±13,2
ES 79,1±11,5 83,0±13,4
CİS 75,7±16,9 72,8±20,2
SS 72,4±12,2 69,4±16,4
LİMA 63,7±14,7 61,7±11,0
AE 66,6±14,9 67,5±14,3
GKD 71,7±13,3† 71,6±13,3‡
CKD 79,3±16,7† 71,1±15,5‡
† LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,01).
‡ LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,001).
Grup içi karşılaştırmada Grup F’de İ.Ö’ye göre İ.S’de ve SS’de; LİMA zamanı ile karşılaştırıldığında AE’de SKB’ de anlamlı düşme, GKD ve CKD’de anlamlı yükselme gözlendi (p<0,01). Grup R’de LİMA zamanı ile karşılaştırıldığında AE’de SKB’de anlamlı düşme gözlendi (p<0,001). (Tablo 4) (Şekil 4).
Şekil 4. Gruplara Göre İzlem Aralığı Boyunca Sistolik Kan Basıncı Düzeyleri
‡Grup F’de İÖ zamanı ile karşılaştırma (p<0,001).
¶ Grup F’de İÖ zamanı ile karşılaştırma (p<0,01).
# Grup R’de LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,001).
† Grup F’de LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,001).
İÖ= İnfüzyon Öncesi, İS= İnfüzyon Sonrası, ES= Entübasyon Sonrası, CİS= Cilt İnsizyonu Sonrası, SS=
Sternotomi Sonrası, LİMA= Left İnternal Mammarian Arter, AE= Anastomoz Esnası, GKD= Göğüs Kapama Dönemi, CKD= Cilt Kapama Dönemi
Tablo 4. Gruplara Göre İzlem Aralığı Boyunca Sistolik Kan Basıncı Düzeyleri
Zaman Grup R Grup F
İÖ 148,9±22,0 131,8±17,9
İS 110,4±19,9 95,1±12,7‡
ES 130,3±20,8 117,5±14,8
CİS 136,9±23,7 129,6±26,5
SS 124,2±14,1 112,0±3,9¶
LİMA 95,1±17,3 88,6±6,3
AE 74,0±7,5† 75,2±7,5†
GKD 102,0±16,8 112,8±17,9†
CKD 109,4±20,7 109,8±14,2†
† LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,001).
‡ İÖ zamanı ile karşılaştırma (p<0,001).
¶ İÖ zamanı ile karşılaştırma (p<0,01).
Grup içi karşılaştırmada İÖ zamanı ile karşılaştırıldığında İS’de istatistiksel olarak anlamlı düşme görüldü (p<0,001).
Gruplar arası karşılaştırmada ise Grup F’de LİMA zamanı ile karşılaştırıldığında AE’de düşme, GKD ve CKD’de yükselme görüldü (p<0,025). Grup R’de LİMA zamanı ile karşılaştırıldığında AE’de DKB’de anlamlı düşme gözlendi (p<0,001). (Tablo 5) (Şekil 5).
Şekil 5. Gruplara Göre İzlem Aralığı Boyunca Diastolik Kan Basıncı Düzeyleri
† Gruplar İçinde İÖ zamanı ile karşılaştırma (p<0,001).
¶ Grup R’de LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,01).
‡ Grup F’de LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,025).
İÖ= İnfüzyon Öncesi, İS= İnfüzyon Sonrası, ES= Entübasyon Sonrası, CİS= Cilt İnsizyonu Sonrası, SS=
Sternotomi Sonrası, LİMA= Left İnternal Mammarian Arter, AE= Anastomoz Esnası, GKD= Göğüs Kapama Dönemi, CKD= Cilt Kapama Dönemi
Tablo 5. Gruplara Göre İzlem Aralığı Boyunca Diastolik Kan Basıncı Düzeyleri
Zaman Grup R Grup F
İÖ 79,8±12,0 67,9±10,5
İS 63,7±8,9† 53,3±7,7†
ES 77,2±13,3 68,3±8,6
CİS 78,6±14,7 76,4±14,2
SS 70,8±8,3 66,1±4,5
LİMA 55,7±12,6 50,4±7,4
AE 44,8±5,8‡ 45,6±5,2¶
GKD 59,1±9,5 59,7±10,3‡
CKD 62,2±12,2 59,5±10,6‡
† İÖ zamanı ile karşılaştırma (p<0,001).
‡ LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,01).
¶ LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,025).
Grup içi karşılaştırmada İÖ zamanı ile karşılaştırıldığında İS’de Ortalama Kan Basıncında istatistiksel olarak anlamlı düşme görüldü (p<0,001).
Gruplar arası karşılaştırmada ise Grup F’de LİMA zamanı ile karşılaştırıldığında AE’de düşme, GKD ve CKD’de yükselme görüldü (p<0,001). Grup R’de LİMA zamanı ile karşılaştırıldığında AE’de OKB’de anlamlı düşme gözlendi (p<0,025) (Tablo 6) (Şekil 6).
Şekil 6. Gruplara Göre İzlem Aralığı Boyunca Ortalama Kan Basıncı Düzeyleri
† Gruplar İçinde İÖ zamanı ile karşılaştırma (p<0,001).
‡ Grup R’de LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,025).
¶ Grup F’de LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,001).
İÖ= İnfüzyon Öncesi, İS= İnfüzyon Sonrası, ES= Entübasyon Sonrası, CİS= Cilt İnsizyonu Sonrası, SS=
Sternotomi Sonrası, LİMA= Left İnternal Mammarian Arter, AE= Anastomoz Esnası, GKD= Göğüs Kapama Dönemi, CKD= Cilt Kapama Dönemi
Tablo 6. Gruplara Göre İzlem Aralığı Boyunca Ortalama Kan Basıncı Düzeyleri
Zaman Grup R Grup F
İÖ 102,7±10,4 89,0±11,2
İS 76,6±9,8† 64,0±12,2†
ES 90,5±19,3 84,5±9,0
CİS 96,6±17,9 93,6±16,8
SS 86,9±12,2 80,9±3,3
LİMA 65,0±15,5 62,5±6,4
AE 53,9±7,5‡ 54,2±5,8¶
GKD 71,1±9,1 77,3±12,0¶
CKD 74,7±15,1 74,9±12,2¶
† İÖ zamanı ile karşılaştırma (p<0,001).
‡ LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,025).
¶LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,001).
Tablo 7. İndüksiyon Öncesine Göre LİMA Dönemine Kadar Olan Takiplerde ve LİMA Döneminden Cilt Kapama Dönemine Kadar Olan Takiplerde Sistolik, Diastolik ve Ortalama Kan Basıncında Meydana Gelen Yüzdesel Değişimlerin Gruplar Arasında Karşılaştırılması
Anestezi bitiminde hastalar ekstübasyon süreleri ve yoğun bakım kalış süreleri bakımından karşılaştırıldığında, remifentanil grubunda anlamlı olarak daha kısa idi (p<0.05) (Tablo 8).
Tablo 8. Gruplara Göre Hastaların Ekstübasyon ve Yoğun Bakımda Kalış Süreleri Yönünden Değerlendirilmesi
Değişkenler Grup R Grup F p
Ekstübasyon Süresi (dk) 694,0±124,9 891,2±95,3 <0,001 Yoğun Bakım Kalış Süresi (saat) 44 (3,7) 46,4 (2,6) <0,001
Intraoperatif kullanılmış olan beta bloker miktarları açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05) (Tablo 9).
Tablo 9: Intraoperatif kullanılan toplam beta bloker
Değişkenler Grup R Grup F
P Esmolol (mg)
1324,33±778,14 1270,38+652,15 0.821
Postoperatif dönemde yan etki olarak bulantı, reentübasyon ve aritmi görüldü. Gruplar arasında yan etki yönünden istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır. (p<0.05) (Tablo 10)
Tablo 10. Gruplara Göre Olguların Yan Etkiler Yönünden Dağılımı
Değişkenler Grup R (n=20) Grup F (n=20)
Bulantı 3 (%15,0) 4 (%20,0)
Reentübasyon 1 (%5,0) 1 (%5,0)
Aritmi 2 (%10,0) 2 (%10,0)
5. TARTIŞMA
Kalp cerrahisi anestezisinde amaç hastanın hemodinamisini ve myokardiyal oksijen arz talep dengesini bozmadan yeterli anestezi derinliği sağlamaktır. Bu önceleri derlenme sürelerini gözönüne almadan çok yüksek doz opioid ajanın verilmesi ile sağlanmıştır. Son yıllarda kardiyak anesteziyologlar anestezik yaklaşımlarını sadece hemodinamik stabilite ve koroner perfüzyonun devamını sağlayan yeterli anestezik derinliği elde etmek üzerine değil, aynı zamanda cerrahi sonrası hızlı derlenmeye ve erken dönemde spontan ventilasyona izin verecek, myokardı koruyacak şekilde biçimlendirmeye yönelmişlerdir.
AKKABG operasyonlarının tüm dünyada yaşanan teknolojik gelişmelere paralel olarak yaygın olarak uygulanması ile birlikte bu konuda yapılan çalışmalara hız verilmiştir. Özellikle postoperatif morbidite, yoğun bakımda ve hastanede kalış süreleri ve kullanılan kan ve kan ürünleri miktarlarına bakıldığında atan kalpte yapılan operasyonlarda bu oranların anlamlı olarak düşük olduğu saptanmıştır (41,43,44). Bu oranların anlamlı olarak düşük tespit edilmesi hastaların KPB’ın istenmeyen yan etkilerinden korunduğu şeklinde yorumlanmıştır. Buna ilave olarak KPB’a bağlı olarak gelişen “sistemik inflamatuar yanıt” gelişiminde önemli rolleri olan birçok inflamatuar enzim, sitokin ve mediatörün (nötrofil elastaz, IL-8, C3a ve C5a, endotoksin, TNF ) atan kalpte koroner arter cerrahisi uygulanan olgularda daha düşük oranda saptanması da bu görüşü desteklemektedir (42,45,46).
Çalışmada, AKKABG cerrahisi uygulanan erişkin kalp cerrahisi vakalarında geleneksel olarak uygulanmakta olan fentanil ve remifentanilin intraoperatif hemodinami, ekstübasyon, yoğun bakım kalış süresi üzerine etkileri karşılaştırdık.
Opioidlerin genellikle vücuttan eliminasyonları uzundur ve derlenme döneminde spontan ventilasyonun dönmesi büyük dozlarda kullanılmışlarsa zaman alabilir. Fakat zaman zaman uzamış derlenme bir problem değil avantaj bile olabilir. Çünkü kardiyak cerrahi geçiren hastalar bir süre mekanik ventilasyon desteğine ihtiyaç duyabilirler (7, 11). Direkt laringoskopiye ve orotrakeal entübasyona dolaşım yanıtını baskılamanın bir yolu, uzamış postoperatif ventilatuar desteğe ihtiyaç gösteren solunum depresyonuna neden olabilen yüksek doz opioid kullanımıdır.
İskemik kalp hastalarında anestezi indüksiyonu süresince hemodinamik stabilite büyük öneme sahiptir. Anestezi indüksiyonunda orta-yüksek doz opioid kullanılması uzamış respiratuar depresyon ve bilinç düzeyinin deprese olmasının yanında cerrahi süre kısa ise veya anestezi indüksiyonu süresince havayolu yönetiminde zorluk varsa problem oluşturur (49).
Hızlı eliminasyonu ile remifentanil operasyon aşamasına göre analjezi derinliğini düzenleme imkanı sağlar ve orotrakeal entübasyon, cilt insizyonu ve sternotomi gibi prosedürler süresince oluşan stres yanıtı başarılı bir şekilde önler (50).
Dusan ve arkadaşları (50) yaptıkları on-pump kardiak cerrahi çalışmasında anestezi indüksiyonu süresince hemodinamik stabilite açısından remifentanil-propofol protokolü ile fentanil-propofol protokolünü karşılaştırmışlar ve anestezi indüksiyonu sonrası ortalama arter basınçları ve kalp hızları bazal değere kıyasla her iki grupta da anlamlı olarak düşme görüldüğünü bildirmişlerdir.
Möllhoff ve ark. (51) ile on-pump koroner arter greft cerrahisi hastalarında remifentanil ve fentanilin etkinliği ve güvenliğini karşılaştıran çalışmada ise fentanil grubunda remifentanil grubu ile karşılaştırıldığında trakeal entübasyona daha yüksek cevap insidansı olduğu sonucuna varmışlardır. Çalışmamızda indüksiyon sonrası kalp hızları bazal değere göre her iki grupta düşme görüldüğü halde anlamlı fark gözlemlenmedi; ortalama arter basınçlarında ise istatistiksel olarak anlamlı düşme görüldü.
Wang ve ark. (52) KABG cerrahisinde indüksiyon boyunca remifentanil-sevofluran ve fentanil-etomidatın kardiyovasküler stabilitelerini karşılaştırdıkları çalışmada, remifentanil kullanılan grupta; 1 hastada asistoli, 3 hastada ciddi bradikardi ve hipotansiyon gözlemişlerdir. Bu çalışmada indüksiyonda kullanılan remifentanil dozu 0,33 µg/kg/dk idi. Elliott ve ark.ları (53) da KABG cerrahisi hastalarında 0,33 veya 0,2 µg/kg/dk remifentanil dozlarıyla anestezi indüksiyonu sonrası ciddi kardiyovasküler depresyon gözlemlemişlerdir. Çalışmamızda ise indüksiyonda remifentanil dozu 1 µg/kg kullanılmasına rağmen bradikardi ve hipotansiyon gözlenmemiştir.
Möllhoff ve ark.’nın (51) çalışmasında cilt insizyonu, sternotomi ve göğüs açma dönemlerindeki cerrahi uyarıya yetersiz anestezi cevabı olarak diastolik kan basıncı ve sistolik kan basıncındaki değişiklikler anlamlı olarak remifentanil grubunda daha az idi.
Çalışmamızda da cilt insizyonu ve sternotomi sonrasında sistolik kan basıncında fentanil grubunda istatistiksel olarak anlamlı düşme gözlenirken; diyastolik ve ortalama kan basıncı ile kalp atım hızında her iki grupta da klinik olarak kabul edilebilir değişim sınırları içinde kalmıştır.
Möllhoff ve ark. (51) yaptığı bu çalışmada kalp atım hızı açısından her iki grupta da bazal değerlerine göre bir farklılık saptanmamıştır. Bu çalışmada da sternotomi sonrası LİMA’ya göre kalp atım hızı her iki grupta artış gözlenirken; bazal değerlere ve LİMA’ya göre remifentanil grubunda fentanil grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı artış saptandı.
Kardiyovasküler cerrahide, ani gelişen taşikardi, bradikardi, hipertansiyon ve hipotansiyon önlenmelidir. Hasta hemodinamik olarak stabil olmalı, anestezik ilaçlar buna göre titre edilmelidir. İntraoperatif analjezi düzeyini gösteren kanıt olarak hipertansiyon ve taşikardi kardiyak cerrahi geçiren tüm hastalarda postoperatif miyokard enfarktüs riskini etkileyebilir (51,54).
Möllhoff ve ark. (51) çalışmasında hipertansiyon, fentanil grubunda daha fazla görülmesine rağmen her iki grupta yetersiz anestezi cevabı olarak en yaygın tedavi edilen gruptu. Bu çalışmada ve bizim çalışmamızda, majör stres olaylara cevap olarak düşük taşikardi insidansı her iki tedavi grubunda hastaların çoğunun çalışma öncesi beta-bloker tedavi almasına bağlanmıştır.
Joo ve ark.’ı (49) koroner arter bypass greft veya kapak cerrahisinde indüksiyonda glikopirolat ile birlikte kullanılan yüksek bolus dozlarda remifentanil ve fentanilin hemodinamik etkilerini karşılaştırdıkları çalışmada; her iki opiodinde kardiyovasküler etkilerinin benzer olduğu, remifentanil grubunda bradikardi insidansının fentanil grubuna göre daha az görüldüğü sonucuna varmışlardır.
Çalışmamızda muhtemelen daha düşük opioid dozları kullanıldığı için hemodinamiyi bozacak şekilde ciddi bradikardi atakları gözlenmemiştir.
Kessler ve ark.larının (54) atan kalpte koroner arter bypass greftleme cerrahisinde 3 ayrı anestezi tekniğini kıyasladıkları çalışmada genel anestezi grubunda koroner anastomoz süresince kalp hızının anlamlı olarak yükselmesi üzerine 7 hastada intravenöz esmolol kullanımı gerekmiştir. Bizim çalışmamızda ise intraoperatif kullanılmış olan beta bloker(esmolol) miktarları açısından grup F ve grup R arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı.
İntraoperatif beta bloker kullanımı açısından çalışmamızda her iki grup sonuçları benzerdi. Grup R ve Grup F arasında intraoperatif hemodinamik takipte ek ilaç kullanımı açısından fark olmadığı sonucuna varıldı.
Kardiyak cerrahi hastalarında anestezi, postoperatif dönemi etkilemekle birlikte bu dönemdeki terapötik stratejiler ekstübasyon zamanı ve yoğun bakımda kalma süresini belirleyen esas faktörlerdir.
Kas gevşetici ilaçlar erken ekstübasyonda önemli bir etken olup uzun etkili kas gevşetici ilaçlar ekstübasyonu geciktirmektedir. Erken postoperatif dönemde rezidüel kas zayıflığı ile uzun etkili kas gevşetici ajanların ilişkili olduğuna dair bir çok çalışma mevcuttur(55,56). Bu nedenle çalışmamızda bazı ilaçlara göre etki süresinin daha kısa olması, birikici etkisinin olmaması nedeni ile rokuronyum tercih edilmiştir.
Yoğun bakımda R Grubu'nda bulunan hastalar F Grubu'ndaki hastalara göre daha erken ekstübe edildiler. Bu sonuç remifentanilin kısa etki süresinden dolayı kardiyak cerrahi sonrası hızlı derlenmeye neden olma potansiyeli sebebiyledir. Ekstübasyon açısından standart bir protokolün bulunmamış olması çalışmamızı kısıtlayan faktörlerdendi. Her iki grup arasında ortalama ekstübasyon sürelerine de bağlı olarak yoğun bakım kalış sürelerinde de anlamlı fark gözlenmiş olup, R Grubu'nda daha kısa yoğun bakım kalış süreleri saptandı.
Bir çok çalışmada ekstübasyon süreleri açısından remifentanilin fentanile üstünlüğü gösterilmiştir (57,58). Bazı çalışmalarda ise fentanil ile ekstübasyon süreleri daha kısa bulunmuştur (5,54). Çalışmalarda belirtilen ekstübasyon süreleri arasındaki fark; uygulanan anestezi yöntemlerinin farklılığı, ameliyattan sonra sedasyon uygulanması, cerrahinin uygulandığı kliniğin özellikleri, anestezistin cerrah ile olan iletişimi gibi bir çok farklı sebepten kaynaklanabilir. Erken ekstübasyon ve erken taburculuk planlanan kardiyak hastalarda başarının önemli bir kısmını anestezistlerin ve cerrahların ameliyat sonrası bakım ve ekstübasyon zamanı ile ilgili kararlarda iletişim, bilgi ve tecrübelerini doğru kullanmalarının oluşturduğunu düşünüyoruz.
Fast-track kardiyak cerrahide remifentanil kullanımı ile, postoperatif ventilasyon süresi arasındaki ilişkinin değerlendirildiği çalışmada Engören ve ark. postoperatif ventilasyon süresini ortalama 234 dk. olarak bildirmiştir(5). Bizim sonuçlarımıza göre
ise remifentanil grubunda, postoperatif ventilasyon süresi ortalama 694 dk. idi. Bu farkın, bizim çalışmamızda cerrahi sürenin daha uzun sürmesi sebebiyle anestezik ajanların daha yüksek dozda kullanılmasından kaynaklandığı kanısındayız.
Wang ve ark. (52) yoğun bakım ünitesinde kalış süresini uzatan (>48 saat) değişkenleri tanımlamıştır: İleri yaş, kadın cinsiyet, bir haftadan yakın zamanda geçirilmiş myokard enfarktüsünü içeren preoperatif değişkenler ve intraaortik balon pompası ve inotropların kullanılması, aşırı kanama, renal yetmezlik ve atrial aritmileri içeren postoperatif değişkenlerdir. Bu faktörler dikkate alındığında çalışmamızda yaş ve cinsiyet dağılımı açısından fentanil ve remifentanil grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Yakın zamanda geçirilmiş myokard enfarktüsü olan ve ejeksiyon fraksiyonu < %40 olan hastalar çalışma kapsamına alınmadığından ekstübasyon zamanı bu faktörlerden etkilenmemiştir.
Bu çalışmada kullanılan opioidler genel olarak iyi tolere edildi ve komplikasyon açısından benzerdi. R grubu'nda %30, F grubu'nda %35 hastada yan etki gözlendi ve kaydedilen yan etki profilleri potent µ opioid reseptör agonistleri için tipik idi. R grubu'nda 3, F grubu'nda ise 4 hastada bulantı gözlendi. R ve F gruplarında ekstübasyon sonrası birer hastada solunum sıkıntısı nedeniyle reentübasyon uygulanırken, ikişer hastada postoperatif aritmi gözlendi.
Law-Koune (48) atan kalpte koroner arter bypass greftleme cerrahisinde iki farklı anestezi tekniğinin miyokardiyal koruyucu etkilerini karşılaştırdığı çalışmada, yoğun bakım kalış ve hastane çıkış sürelerinin benzer olduğunu bildirmiştir. Bu çalışmada ise postoperatif dönemde ekstübasyon süreleri ve yoğun bakım kalış süreleri remifentanil grubunda anlamlı olarak daha kısa idi.
Atan kalpte koroner arter bypass greftleme cerrahisinin kısa dönem sonuçlarının, kardiyopulmoner bypass kullanılarak yapılan koroner arter bypass greftleme cerrahisinden daha iyi olduğu, orta-vadeli sonuçlarının da eşdeğer olduğu
Atan kalpte koroner arter bypass greftleme cerrahisinin kısa dönem sonuçlarının, kardiyopulmoner bypass kullanılarak yapılan koroner arter bypass greftleme cerrahisinden daha iyi olduğu, orta-vadeli sonuçlarının da eşdeğer olduğu