T.C. S.B. ANKARA DIŞKAPI YILDIRIM BEYAZIT EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1. ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ Klinik Şefi Uz. Dr. İ.

T.C.

S.B. ANKARA DIŞKAPI YILDIRIM BEYAZIT EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

1. ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ Klinik Şefi Uz. Dr. İ. Haluk GÜMÜŞ

ATAN KALPTE KORONER ARTER BYPASS GREFTLEME CERRAHİSİNDE FENTANİL İLE REMİFENTANİL ANESTEZİSİNİN HEMODİNAMİK YANIT, ERKEN EKSTÜBASYON VE DERLENMEYE

ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

UZMANLIK TEZİ

Dr. Fehmi ÇAVUŞOĞLU

Tez Danışmanı

Uz. Dr. H. Alp ALPTEKİN

ANKARA

T.C.

S.B. ANKARA DIŞKAPI YILDIRIM BEYAZIT EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

1. ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ Klinik Şefi Uz. Dr. İ. Haluk GÜMÜŞ

ATAN KALPTE KORONER ARTER BYPASS GREFTLEME CERRAHİSİNDE FENTANİL İLE REMİFENTANİL ANESTEZİSİNİN HEMODİNAMİK YANIT, ERKEN EKSTÜBASYON VE DERLENMEYE

ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

UZMANLIK TEZİ

Dr. Fehmi ÇAVUŞOĞLU

Tez Danışmanı

Uz. Dr. H. Alp ALPTEKİN

ANKARA

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince en iyi şekilde yetişmemi sağlayan, bilgi, beceri ve tecrübeleri ile bundan sonraki meslek yaşamımda da değerli fikir ve deneyimlerinden yararlanıp destek bulacağım, saygıdeğer hocalarım Sayın Uz. Dr. İ. Haluk Gümüş ve Sayın Doç.Dr. Onur ÖZLÜ'ye,

Eğitimim süresince ve tezimin her aşamasında hoşgörü ile bilgisini ve yardımlarını esirgemeyen şef yardımcımız ve tez danışmanım Sayın Uz. Dr. H. Alp ALPTEKİN ile şef yardımcımız Sayın Doç. Dr. Ö.Taylan AKKAYA’ya,

Eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım Sayın Uz. Dr. Ş.

Mustafa AKSOY, Sayın Doç. Dr. Murat Alper ile 1. ve 2. Anestezi kliniğinde görev yapan uzmanlarımıza ,

Tezimin hazırlanması sırasında beraber çalıştığım ve bana her zaman yardımcı olan kalp damar cerrahisi hocaları, uzman doktorları ve asistanları ile özellikle tezimin her aşamasında tecrübe ve yardımlarını esirgemeyen anestezi teknisyeni Sayın Osman KIYAK ile kalp damar cerrahisi ameliyathane hemşire, perfüzyonist, personel ve yoğun bakım ekibine,

Bir arada bulunduğumuz sürece bir çok şeyi paylaştığım, birlikte arkadaşça çalışma keyfini yaşadığım sevgili asistan ve anestezi teknisyeni arkadaşlarıma,

Ameliyathane hemşirelerine, personellerine, yoğun bakım ekibi ile hastanemiz eğitim koordinatörlüğü çalışanlarına,

Eğitim ve tez çalışmalarım esnasında hoşgörüsü ve sabrıyla desteğini hiçbir zaman esirgemeyen sevgili eşim Figen’e, yaşam kaynağım olan oğullarım Recep Yiğit ve Emin Kağan ile her zaman yanımda olan sevgili anne ve babam başta olmak üzere tüm aile bireylerine,

Sonsuz sevgi, saygı ve teşekkürlerimi sunarım.

Dr. Fehmi ÇAVUŞOĞLU

İÇİNDEKİLER

Sayfa No

TEŞEKKÜR……….. i

İÇİNDEKİLER………..….ii

ŞEKİLLER DİZİNİ………...iv

TABLOLAR DİZİNİ………..v

ÖZET……….vi

SUMMARY ……….viii

1. GİRİŞ VE AMAÇ………..…..1

2. GENEL BİLGİLER………...……….….…3

2.1. KORONER ARTER CERRAHİSİ………...3

2.2. AKKABG (Atan kalp)...6

2.3. OPİOİDLER…….………..………..….10

2.3.1 FENTANİL………14

2.3.2 REMİFENTANİL………..16

3. MATERYAL VE METOD………...19

4. BULGULAR………22

5. TARTIŞMA ………36

6..KAYNAKLAR………42 ÖZGEÇMİŞ

ETİK KURUL ONAYI

KISALTMALAR

SKB Sistolik Kan Basıncı DKB Diastolik Kan Basıncı OKB Ortalama Kan Basıncı KAH Kalp Atım Hızı

SpO2 Periferik O2 Saturasyonu

EtCO2 Tidal Sonu Karbondioksit Basıncı İÖ İnfüzyon Öncesi

İS İnfüzyon Sonrası ES Entübasyon Sonrası CİS Cilt İnsizyonu Sonrası SS Sternotomi Sonrası

LİMA Left İnternal Mammarian Arter AE Anastamoz Esnası

GKD Göğüs Kapama Dönemi CKD Cilt Kapama Dönemi

AKKABG Atan Kalpte Koroner Arter Bypass KABG Koroner Arter Bypass

KPB Kardiyopulmoner Bypass

ŞEKİL LİSTESİ

Şekil 1. Fentanilin Kimyasal Yapısı………..14

Şekil 2. Remifentanilin Kimyasal Yapısı………...16

Şekil 3. Gruplara Göre Kalp Atım Hızı Düzeyleri………24

Şekil4. GruplaraGöre Sistolik Kan Basıncı Düzeyleri ………26

Şekil5. Gruplara Göre Diastolik Kan Basıncı Düzeyleri……….28

Şekil 6. Gruplara Göre Ortalama Kan Basıncı Düzeyleri ………30

TABLO LİSTESİ

Tablo 1 Gruplara Göre Hastaların Demografik Özellikleri ……… …..….…22

Tablo 2 Gruplara Göre Hastaların Cerrahi, Anestezi, Anastamoz Süreleri ve sayısı………23

Tablo 3 Gruplara Göre Kalp Atım Hızı Düzeyleri ……… ……….. ……..25

Tablo 4 Gruplara Göre Sistolik Kan Basıncı Düzeyleri ………...27

Tablo 5 Gruplara Göre Diastolik Kan Basıncı Düzeyleri…………...29

Tablo 6 Gruplara Göre Ortalama Kan Basıncı Düzeyleri……….……….….31

Tablo 7 İndüksiyon Öncesine Göre LİMA Dönemine Kadar Olan Takiplerde ve LİMA Döneminden Cilt Kapama Dönemine Kadar Olan Takiplerde Sistolik, Diastolik ve Ortalama Kan Basıncında Meydana Gelen Yüzdesel Değişimlerin Gruplar Arasında Karşılaştırılması ……… ……….………..32

Tablo 8 Gruplara Göre Hastaların Ekstübasyon ve Yoğun Bakımda Kalış Süreleri………...33

Tablo 9 Intraoperatif kullanılan toplam beta bloker……...34

Tablo 10 Gruplara Göre Hastaların Yan Etkiler Yönünden Dağılımı ………...35

ÖZET

Çavuşoğlu F. Atan Kalpte Koroner Arter Bypass Greftleme Cerrahisinde Fentanil İle Remifentanil Anestezisinin Hemodinamik Yanıt, Erken Ekstübasyon Ve

Derlenmeye Etkilerinin Karşılaştırılması. S.B. Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, Uzmanlık Tezi, Ankara, 2010.

Giriş: Atan kalpte koroner arter bypass greftleme cerrahisi (AKKABG) uygulanan erişkin kalp cerrahisi vakalarında geleneksel olarak uygulanmakta olan fentanil ve remifentanilin, intraoperatif hemodinami, ekstübasyon, yoğun bakımda kalış süresi üzerine etkileri karşılaştırıldı.

Yöntem: Etik komite onayı alınan, ASA II-III, 40- 75 yaş arası 40 koroner arter cerrahisi geçirecek hastalar rastgele iki eşit gruba ayrıldı. Anestezi indüksiyonu 2-2,5 mg/kg i.v propofol, 1 mg/kg i.v rokuronyum, 0,1-0,15 mg/kg midazolam ile Remifentanil grubunda (R Grubu) (n=20) i.v 1 µg/kg remifentanil ve Fentanil grubunda(F Grubu) (n=20) 7,5-10 µg/kg i.v fentanil ile gerçekleştirildi. Anestezi idamesi Grup F’de 1- 2µg/kg/dk fentanil infüzyonu; Grup R’de 0,1-0,4 µg/kg/dk remifentanil infüzyonu beraberinde, hastalardan alınan arteriyel kan gazında K⁺(Potasyum)4 mEq/lt’dan düşük ise K ⁺eklendi. Perikard açılmadan önce 1 mg/kg lidokain ile %15’lik 12 mEq Magnezyum i.v infüzyon olarak uygulandı. SKB, DKB, OKB, KAH değerleri indüksiyon öncesi, indüksiyon sonrası, entübasyondan beş dakika sonra, cilt insizyonu sonrası, sternotomi sonrası, LİMA(Left internal mammariyan arter) diseksiyonu sırasında, anastamozlar esnasında, göğüs ve cilt kapama döneminde ölçülerek kaydedildi. Postoperatif ekstübasyon süreleri, yoğun bakımda kalma süreleri, intraoperatif beta blokür kullanım miktarları, postoperatif komplikasyonlar kaydedildi.

Bulgular: Grup içi karşılaştırıldığında R Grubu'nda ve F Grubu'nda KAH değerleri LİMA(Left İnternal Mammarian Arter) zamanı ile karşılaştırıldığında Göğüs Kapanma döneminde ve Cilt Kapanma döneminde istatistiksel olarak anlamlı fark görüldü (p<0,01). Grup F’de İ.Ö’ye göre İ.S’de ve SS’de; LİMA zamanı ile karşılaştırıldığında AE’de SKB’ de anlamlı düşme, GKD ve CKD’de anlamlı yükselme gözlendi (p<0,01). Grup R’de LİMA zamanı ile karşılaştırıldığında AE’de SKB’de anlamlı düşme gözlendi (p<0,001). İÖ zamanı ile karşılaştırıldığında İS’de istatistiksel olarak anlamlı düşme görüldü (p<0,001). İÖ zamanı ile karşılaştırıldığında İS’de Ortalama Kan Basıncında istatistiksel olarak anlamlı düşme görüldü (p<0,001). Gruplar arası karşılaştırmada ise Grup F’de LİMA zamanı ile karşılaştırıldığında AE’de düşme, GKD ve CKD’de yükselme görüldü (p<0,025). Grup R’de LİMA zamanı ile karşılaştırıldığında AE’de DKB’de anlamlı düşme gözlendi (p<0,001). Grup F’de LİMA zamanı ile karşılaştırıldığında AE’de düşme, GKD ve CKD’de yükselme görüldü (p<0,001). Grup R’de LİMA zamanı ile karşılaştırıldığında AE’de OKB’de anlamlı düşme gözlendi (p<0,025). Anestezi bitiminde hastalar ekstübasyon süreleri ve yoğun bakım kalış süreleri bakımından karşılaştırıldığında, remifentanil grubunda anlamlı olarak daha kısa idi (p<0.05)

Sonuç: Erişkin kalp cerrahisi vakalarında geleneksel olarak uygulanmakta olan fentanil ve remifentanil infüzyonlarının atan kalpte koroner arter bypass greftleme cerrahisinde hipertansiyon ve taşikardiyi kontrol altında tutarak hemodinamik stres yanıtı önlemekle beraber; remifentanil uygulamasının ekstübasyon ve yoğun bakım kalış süresi açısından fentanile göre daha başarılı olduğu kanısına varılmıştır. Remifentanil infüzyonun, atan kalpte koroner arter bypass greftleme cerrahisinde güvenli ve erken derlenmeye katkı sağlayan özelliği sayesinde tercih edilebilir kısa etkili bir opioid ajan olarak kullanılabileceğini düşünüyoruz.

(İÖ= İnfüzyon Öncesi, İS= İnfüzyon Sonrası, ES= Entübasyon Sonrası, CİS= Cilt İnsizyonu Sonrası, SS= Sternotomi Sonrası, LİMA= Left İnternal Mammarian Arter, AE= Anastamoz Esnası, GKD= Göğüs Kapama Dönemi, CKD= Cilt Kapama Dönemi) Anahtar Kelimeler: Atan kalpte koroner arter bypass greftleme cerrahisi, erken ekstübasyon, fentanil, remifentanil

SUMMARY

.

Cavusoglu F. Comparison of the Effects of Fentanyl and Remifentanil Anesthesia to Hemodynamic Responses, Early Extubation and Recovery in Beathing Heart Coronary Artery Bypass Grafting. MD Ankara Diskapi Yildirim Beyazit Education and Research Hospital Specialty Thesis for Department of 1.

Anesthesiology and Reanimation, Ankara, Turkey, 2010.

Introduction: Effects of conventional Fentanyl and Remifentanil infusion on intraoperative hemodynamics, tracheal extubation times and length of stay in Intensive Care Unit (ICU) were compared in adult patients undergoing beathing heart (off-pump) coronary artery bypass grafting (CABG).

Methods: With ethics committee approval, 40 ASA II-III patients aged 40-75 years undergoing coronary artery surgery were randomized into 2 groups. Induction of anesthesia was performed with 2-2,5 mg/kg i.v. propofol, 1 mg/kg i.v rokuronium, 0,1- 0,15 mg/kg midazolam and either 1 µg/kg i.v remifentanil in Remifentanil Group (Group R) (n=20) or 7,5-10 µg/kg i.v fentanyl in Fentanyl Group (Group F) (n=20).

Maintenance of anaesthesia was obtained with either infusion of 1-2 µg/kg/minute i.v fentanyl for Group F or infusion of 0,1-0,4 µg/kg/minute remifentanil for Group R. K replaced if potassium levels was <4 mEq/lt in arterial blood gas of patients in Group R.

I.V. infusion of 1 mg/kg lidocaine and 12 mEq %15 Magnesium was performed before pericardiotomy. Systolic, diastolic, mean arterial pressures (SBP, DBP, MAP) and heart rate (HR) were recorded before induction, after induction, 5 minutes after induction, after skin incision, after sternotomy, during left internal mammarian artery (LIMA) dissection, during anastomosis and in the period of sternal and skin closure. Tracheal extubation times, length of stay in intensive care unit, intraoperative beta blocker utilization and postoperative complications were recorded.

Results: Compared in same group there was a significant difference between heart rates (HR) during dissection of LIMA and period of sternal and skin closure in Group R and F (p<0,01). In Group F a significant decrease in SBP were found after induction and after sternotomy compared to values before induction (p<0,01). Also there was a significant decrease in SBP during anastomosis and there was a significant increase during SCP&SkCP compared to LIMA dissection period (p<0,001). In Group R a significant decrease in SBP during anastomosis was observed compared to LIMA dissection period (p<0,001). There was a significant decline after induction respect to preinduction period (p<0,001). Also MAP was significantly decreased after infusion compared to values before induction (p<0,001). Between-group comparisons showed a decline during anastomosis and an increase in sternal and skin closure period compared to LIMA dissection period in Group F (p<0,025). A significant decrease in DBP was observed during anastomosis compared to LIMA dissection period in Group R (p<0,001). Compared to LIMA dissection period a decline during anastomosis and a rise in sternal and skin closure period was observed in Group F (p<0,001). Also a significant decrease in MAP compared to LIMA dissection period was observed in Group R (p<0,025). The comparisons made after the termination of anesthesia showed significantly shorter tracheal extubation times and length of stay in ICU in Remifentanil Group (p<0.05).

Conclusion: Conventional Fentanyl and Remifentanil infusions in adult patients undergoing beathing heart coronary artery bypass grafting (CABG) prevents hemodynamic stres response by controlling hypertension and tachycardia. But according to this study remifentanil infusion resulted in shorter tracheal extubation times and length of stay in ICU respect to fentanyl. As a result Remifentanil is a short- acting opioid agent which could be safely used in beathing heart coronary artery bypass grafting (CABG) and contribute to faster recovery after anesthesia.

(BI=Before Infusion, AI= After Infusion, AE= After entubation, ASI= After Skin Incision, AS= After Sternotomy, LIMA= Left Internal Mammarian Artery, DA= During Anastomosis, SCP= Sternal Closure Period, SkCP= Skin closure period)

Key words: Beathing heart coronary artery bypass grafting , fast track, fentanyl, remifentanil

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Atan kalpte koroner arter bypass greftleme cerrahisi(AKKABG) anestezisi hastanın monitörizasyonu, myokard iskemisi ve hemodinamik durum ile baş edilmesi ve erken ekstübasyonun sağlanması bakımından özellik taşır. Halen kullanılmakta olan kardiyopulmoner bypass (KPB) teknikleriyle oldukça iyi cerrahi sonuçlar alınmasına rağmen ekstrakorporeal dolaşımın kompleman aktivasyonu, nörokognitif fonksiyon bozukluğu ve koagülasyon bozukluğu gibi birçok istenmeyen yan etkisi vardır. KPB'ye bağlı fizyolojik yan etkiler ve bu etkilere bağlı morbidite ve mortaliteyi azaltmak ve ortadan kaldırmak amacıyla steroid tedavisi, aprotinin kullanımı, heparin kaplı KPB devrelerinin kullanımı ve intraoperatif ultrafıltrasyon gibi birçok önlem uygulanmaktadır (1). Kuşkusuz bu etkilerden kurtulmanın asıl yolu, sorumlu olan KPB'dan kaçınmak ve pompa kullanmadan koroner arter bypass greft cerrahisi uygulamaktır. Bu sayede KPB'ye bağlı istenmeyen yan etkileri ortadan kaldırması, kardiyak arrest oluşturulmaması, daha ekonomik olması ve aortaya girişim yapılmaması sağlanmış olmaktadır.

Son on yılda kalp cerrahisi uygulanan erişkin hastaların anestezi yaklaşımında postoperatif dönemde hızlı derlenme ve erken trakeal ekstübasyon, üzerinde en fazla durulan konular olmuştur. Yüksek doz opioid uygulaması ile hastalarda stabil bir hemodinamik durum sağlanırken; derlenme süresi, postoperatif dönemde ekstübasyon zamanı ve yoğun bakım ünitesinde kalış süreleri uzamaktadır (2). Bu sebepten yola çıkarak AKKABG uygulanacak hastalarda, anestezistlerin temel hedefi güvenli bir anestezi indüksiyonu ve idamesi yaparken pompa desteği olmadan ve hipoterminin koruyucu etkilerinden faydalanmadan azami myokard korumasını sağlamak gelir. Bir diğer amaç yeterli hemodinamik izlem ve farmakolojik ajan kullanılması ile hemodinamik stabilitenin sağlanarak koroner perfüzyonun korunmasıdır. Anestezik ajanların seçiminde kısa etkili ve kolay titre edilebilen ajanların kullanılması daha uygundur. Bu amaçla opioid olarak düşük doz fentanil yada kısa etki süreli remifentanil ve sufentanil değişik kombinasyonlarda kullanılmaktadır (3, 4, 5).

Tüm bu arayışların ortak amacı olarak, çalışmada kullanılan fentanil ve remifentanil ile erken ekstübasyon, yoğun bakımda kalış sürelerinin kısaltılması sağlanarak kalp cerrahisinde hasta güvenliğini ve konforunu artırma hedeflendi.

Bu sebeple çalışmada, atan kalpte koroner arter bypass greftleme cerrahisi (AKKABG) uygulanan erişkin kalp cerrahisi vakalarında geleneksel olarak uygulanmakta olan fentanil ve remifentanilin, intraoperatif hemodinami, ekstübasyon, yoğun bakımda kalış süresi üzerine etkileri karşılaştırıldı.

2. GENEL BİLGİLER

2.1. KORONER ARTER CERRAHİSİ

Kardiyak cerrahi geçirecek hastaların anestezi ve yaşam desteğinin başarı ile yönetilmesi diğer tip cerrahi prosedürlerdeki uygulamalara ilaveten, mevcut kardiyak hastalığı doğru değerlendirip, hastanın o sıradaki kardiyovasküler fonksiyonlarını ve amaçlanan cerrahi işlemin ihtiyaçlarını yeterince karşılayabilecek bilgi ve beceriye sahip olmayı gerektirir (6,7,8). Hastanın tüm sistem fonksiyonlarının preoperatif devrede doğru değerlendirilmesi, perioperatif devrede uygulanacak anestetik yöntem ve ajanların doğru seçimi, detaylı bir monitorizasyon ve etkili bir postoperatif yoğun bakım desteği, hastanın yaşam şansını ve kalitesini belirleyecektir (6).

Koroner damarlardan biri veya daha fazlasının daralması veya tıkanması sonucu myokardda oksijen sunumu ile tüketimi arasında bir uyumsuzluk şeklinde ortaya çıkan koroner arter hastalığı (KAH)'nın tedavisi için uygulanan cerrahi yöntemlerden biri koroner arter bypass greftleme (KABG) operasyonudur (8,9).

KABG cerrahisi geçirecek hastaların anestezisinde önemli unsurlar olarak, anestezi yöntemi, anestezik ve kas gevşetici ajan seçimi, ameliyat için uygulanan ekipmanın cins ve kalitesi (oksijenatörün tipi gibi), operasyon sırasında kullanılacak diğer farmakolojik ajanlar (antikoagülanlar, diüretikler, prime solüsyon gibi), hipotermi, elektrolit dengesi ve uygulanan mekanik ventilasyonun yeterliliği sayılabilir. Bu karmaşık ve birbirleriyle alakalı etkenlerin doğru takibi ve değerlendirilmesi için hastaların ameliyat sırasında çok iyi monitorize edilmeleri gerekir. Günümüzde, oldukça gelişmiş monitorizasyon imkanları ile hastalardaki kardiyovasküler, pulmoner, renal, hematolojik, nörolojik sistem değişiklikleri ve metabolik gelişmeler yakından izlenebilmektedir. Operasyon sırasında sağlanan bu monitorizasyonun postoperatif devrede de sürdürülmesi, bu dönemin doğru değerlendirilmesine imkan verir. Bu yoğun monitorizasyon hastanın güvenliği açısından olduğu kadar postoperatif devrede uygulanan mekanik ventilasyon ihtiyacının süresini belirlemek açısından da önemlidir (8,9).

Kardiyak cerrahide kullanılacak anestezik yöntem veya ilaç konusunda kesin kurallar olmamasına rağmen günümüzde sık tercih edilen yöntemler ve ilaçlar hakkında belirleyici birtakım öncelikler vardır. Bunların başında, hemodinamik verilerde ani ve önemli derecede değişiklik yapmayacak, trakeal entübasyona ve cerrahi stimulasyona anormal yanıta yol açmayacak, dokuların beslenmesini kötü yönde bozmayacak ajanların seçilmesidir (7). Akut terapötik destek gerektirmeyen kardiyak cerrahi geçirecek hastalar iki gruba ayrılırlar; Ejeksiyon fraksiyonu (EF) %50'den fazla, kardiyak indeks (CI)= 2,5 lt/dak/m² , Stroke volüm (SV) >40-30 ml/atım/m², sol ventrikül end diastolik basınç (SVEDB)<12 mmHg ve preoperatif anormal ventriküler fonksiyonun olmaması iyi kardiyak performans olarak kabul edilir.

EF %40'dan az, CI=2.0 lt/dak/m² (normal veya artmış preload), SVEDB>15 mmHg, yeni geçirilmiş veya multipl myokard enfarktüsü (MI), konjestif kalp yetmezliği, anormal ventriküler kontraktilite veya kapak hastalığı gibi mekanik bozukluk, kötü kardiak performans olarak kabul edilir (7).

CI 2.0 ve 2.5 1t/dak/m² arasında olanların iyi ya da kötü kardiak performansının olup olmadığına, kardiyak hastalığın tipine, stres yanıtına, hipertansiyon gibi ek hastalıkların olup olmadığına göre karar verilir (9,10).

Postoperatif dönemde entübasyonun ve mekanik solunum desteğinin genellikle bir süre devam ettirilmesi gerekir. Bu sürenin uzunluğu bazı faktörlere bağlıdır. Belirgin hemodinamik stabilitenin sağlanması, postoperatif kanamanın olmaması veya çok az olması, yeterli spontan solunumun olması, hava yolunu koruyucu öksürük refleksi gibi mekanizmaların çalışması ve hastanın şuurunun açılması gibi kriterler mekanik solunum desteğinin sonlandırılması ve ekstübasyon yapılması için aranan kriterlerdir. Bu kriterlerin ortaya çıkması için geçecek sürenin uzunluğunda rol oynayan faktörlerden biri ameliyat sırasında uygulanan anestetik ve kas gevşetici ajanların cinsidir (7,11).

Uzun süreli entübasyon ve mekanik ventilasyonun neden olabileceği olumsuz etkiler göz önüne alındığında, KABG cerrahisi uygulanan hastaların mümkün olduğunca erken devrede ekstübe edilmelerinin öncelikli amaç olduğu açıktır. Rutin kardiyak cerrahi prosedürleri sırasında olağan dışı bir olay gelişmedikçe mekanik solunum desteği (PPV) genellikle anestetik şartları ortadan kalkması ile kesilir ve hasta ekstübe edilir. Anestetik şartların ortadan kalkış süresinin uzunluğu ise uygulanan

anestetik ajanların etkisine bağlıdır. Klinik uygulamalardan elde edilen verilere göre ağırlıkla inhalasyon ajanları kullanılan hastalarda spontan solunumun yeterli düzeye ulaşması ve ekstübasyon ilk 6 saat içinde mümkün olurken, bu süre narkotik ajan kullanan hastalarda 12-24 saate kadar uzamaktadır (7,8,12).

KABG cerrahisi uygulanacak hastalarda, anestezistlerin temel hedefi kuşkusuz, iskemik kalpte miyokardiyal oksijen desteğini maksimalize ve oksijen tüketimini minimalize edebilecek yöntem ve ajanları seçmektir. Bu hedefe ulaşmak için kullanılan anestetik ajanların avantaj ve dezavantajlarını birlikte değerlendirmek durumundadırlar.

KABG cerrahisi anestezisi için ideal tek bir anestetik ajan henüz mevcut değildir. Bu nedenle bazı ajanları tek başına veya başka bazı ajanlarla birlikte kullanarak ideale en yakın olanlar saptanmaya çalışılmaktadır. Bunun bir örneği, günümüzde popüler olan opioidlerin yüksek dozlarda tek başlarına veya daha düşük dozlarda inhalasyon ajanları ile birlikte kullanılmasıdır (10,12).

2.2. Atan Kalpte Koroner Arter Bypass Greftleme Cerrahisi (AKKABG)

AKKABG operasyonu iki farklı yaklaşımı takiben gelişmiştir. Birincisi küçük sol ön torakotomi ile sol internal mamarian arter (LIMA) çıkarılarak sol ön inen (LAD) artere anastamoz yapılması ile gerçekleşen bypass genellikle sadece tek damar greftine izin verir(13). İkincisi median sternotomi ile kardiyopulmoner bypass (KPB) kullanmaksızın çoklu damar grefti yapılmasıdır. Bütün koroner damarlara ulaşılabilir, mamarian arter standart teknikle çıkarılabilir.

Vücut dışı dolaşım 30 yıldan fazladır KABG cerrahisinin altın standardı olmuştur. İşlemin düşük mortalitesi ve mükemmel sonuçlarına rağmen postoperatif komplikasyonlar halen ana sorundur. Cerrahi travma, hipotermi, kan kaybı veya kan transfüzyonu, vücut dışı dolaşımın kullanılması kalp cerrahisinde inflamatuvar yanıtı aktive eder(14,15). Bunlara ek olarak; KPB en az üç farklı mekanizmayla inflamatuvar cevabı spesifik olarak aktive eder(16).

1. KPB devresinde kanın yabancı yüzeyle teması sonucu immun sistem aktive olur.

2. Aortun kros klemplenmesi sonucu olarak beyin, kalp, böbrekler, akciğer ve karaciğerde iskemi gelişir. Aorttan kros klempin kaldırılmasıyla perfüzyon yeniden sağlanır. Gelişen iskemi - reperfüzyon hasarı, inflamatuvar cevabın aktivasyonunda anahtar rol oynar.

3. Endotoksemi, inflamatuvar kaskadı indirekt olarak uyarabilir. CPB süresince gelişen splanknik hipoperfüzyon endotoksemiye neden olabilir.

KPB’ın kullanıldığı kardiyak operasyonlara göre, AKKABG operasyonlarında inflamatuvar yanıtın daha az tetiklendiği gösterilmiştir(17). AKKABG operasyonlarında, inflamatuvar cevabın göstergeleri olan IL-2 reseptörü, IL-6 ve TNF-a düzeylerinin daha az olduğu gösterilmiştir(18). AKKABG, serbest oksijen radikallerinin neden olduğu hasarı azaltır(19). Kompleman aktivasyonunun göstergesi olan C3a veC5a’nın AKKABG operasyonlarında azaldığı gösterilmiştir (20).

Çalışmalarda AKKABG operasyonlarında; kardiyovasküler, pulmoner, nörolojik, renal ve hemostatik bozuklukların azaldığı bildirilmiştir (21,22). Düşük vücut ısısı veya düşük perfüzyon basınçlarında otoregülasyonun bozulması, mikro ve makro emboliler, sistemik inflamatuvar cevap sonucu kan-beyin bariyerinde oluşan

değişiklikler nedeniyle KPB, nörolojik hasara katkıda bulunabilir(23). KPB sonrası nörolojik komplikasyon gelişmesinde, yaşlı ve obez hastalar yüksek risk altındadır ve çalışmalarda bu grup hastalarda AKKABG operasyonların nöroprotektif olduğu gösterilmiştir(41,47).

AKKABG cerrahinin muhtemel avantajları daha ziyade yüksek riskli hastalarda görülmektedir. AKKABG hemen hemen bütün bypass gerektiren hastalarda uygulanabilir. Kontrendikasyonları; intrakaviter trombus, malign ventriküler aritmiler, derin intramiyokardiyal damarlar ve kapak replasmanı veya ventriküler anevrizmektomi ile kombine işlemlerdir

AKKABG de 2 ana problem ile karşılaşılır:

1- Kardiyak hareketler nedeniyle anastomoz uygulanma güçlüğü 2- Koroner kan akımı kesildiğinde miyokardın iskemiden korunması.

Bu amaçla kalbin yer değiştirmesi, ventriküler duvarlara baskı ve eğer mümkünse anastamoz sırasında koroner perfüzyona izin veren teknik kullanılması gerekebilir. Böylece anestezistler ciddi hemodinamik değişikliklere, geçici kardiyak pompa bozukluklarına ve akut intraoperatif miyokard infarktüsüne (MI) hazırlıklı olmalıdırlar. Gerekirse KPB' a geçiş için hazırlanmalıdırlar.

AKKABG cerrahide hemodinamik değişikliklerin ciddiyeti anastamoz yeri ile bağlantılıdır. Bu sirkumfleks arter anastamozu sırasında en belirgindir. Çünkü yan duvar kontraksiyonu, atım hacmine arka duvardan daha fazla katkıda bulunur ve kalbin eğilmesi LAD anastamozu için gerekenden daha fazladır. İkincisi kalbe pozisyon verme hızı, kendi yer değişikliğinden daha dramatik etki oluşturur. Cerrah ve anestezistin yakın işbirliği gerekir. Koroner kan akımının kesilmesinin sonuçlarını azaltmak için farklı teknikler mevcuttu. Bunlar; miyokardiyal oksijen dengesini düzeltmek, iskemik veya farmakolojik önkoşullanma, farmakolojik profilaksi ve cerrahi şantlardır. TEE (Transözofagiyal ekokardiyografi); ventrikül fonksiyonu, efektif ventriküler diastol sonu volümü ve yeni bölgesel duvar hareket bozukluklarını değerlendirmek için yararlıdır.

Hemodinamik takipte amaç, optimal miyokard oksijen dengesini sürdürmektir.

Bunun için miyokardın oksijen tüketimini mümkün olduğu kadar düşük tutmak ve nispeten yüksek koroner arter perfüzyon basıncını muhafaza etmek (vazopressör infüzyonuyla ) ve artyükü artırmak gerekir. Miyokardiyal iskemide oksijen ihtiyacını

artıracağı için revaskülarizasyon öncesi taşikardiden kaçınılması tavsiye edilir.

AKKABG’ın başarı ile uygulanmasını sağlayan en önemli faktörlerden biri anastomozların daha kolay yapılabilmesi için kalp duvarının bölgesel olarak etkin bir şekilde stabilize edilmesidir. Konvansiyonel KABG’den farklı olarak kalp hızının dinamik olarak kontrol edilmesidir. Cerrahın görüş alanını iyileştirmek ve işini kolaylaştırmak amacıyla kalp hızı uzun yıllar farmakolojik ajanlarla kontrol edilmiştir.

Bu amaçla en sık kullanılan ajan, kısa etki süreli bir beta blokür olan esmololdür.

Esmolol ile beklenen kalp hızına ulaşıldığında genellikle kann basıncında da belirgin düşme oluşmakta ve mekanik destek gereksinimi ortaya çıkabilmektedir.

Antikoagülasyon, ACT(active coagülation time) değerini 250-300 sn civarında tutacak kadar gereklidir. Bu amaçla konvansiyonel KABG cerrahisindekinden daha düşük dozda heparinizasyon uygulanmaktadır. Heparinin etkisi proksimal anastomozların tamamlanmasından sonra protamin ile geri döndürülür.

AKKABG ’de zaten özellikli olan kalp cerrahisi anestezisi daha da özellikli hale gelmekte, anesteziyologun görevi cerrahi kararı alındığında başlamakta ve postoperatif dönemde de devam etmektedir. AKKABG cerrahisindeki anestezik yaklaşımda belli amaçlar vardır. Bunların başında güvenli bir anestezi indüksiyonu ve idamesi yaparken pompa desteği olmadan ve hipoterminin koruyucu etkilerinden faydalanmadan azami miyokard korumasını sağlamak gelir. Bir diğer amaç yeterli hemodinamik izlem ve farmakolojik ajan kullanılması ile hemodinamik stabilitenin sağlanarak koroner perfüzyonun korunmasıdır (l,23).

Anestezi indüksiyonunda ilaçlara bağlı hipotansiyon ve hipertansiyon gibi hemodinamik dalgalanmalar dikkatle kontrol edilmelidir. Bypass sürecinde en belirgin hemodinamik bozulma arka ve yan duvar arterlerinin anastomozları sırasında ortaya çıktığı bildirilsede volüm defisiti olmayan hastalarda, anastomozlar sırasındaki hemodinamik yanıtların benzer olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur (23).

Hastanın kullandığı tüm kalp ilaçlarına cerrahinin sabahına kadar devam edilmelidir. Etkin bir premedikasyon ile kullanılacak beta bloker dozu azaltılabilir ve hemodinamik kontrol daha kolay sağlanabilir (25). Premedikasyonda güçlü sedatif ve anksiyolitik ajanlar tercih edilmelidir. Anestezi uygulamalarında çoğunlukla erken uyanmaya ve erken ekstübasyona olanak sağlayan standart kısa etkili “fast track”

yöntemler tercih edilmektedir. İntravenöz kısa etkili narkotik analjeziklerle kombine inhalasyon anestezikleri ve kısa etkili nöromusküler blokerler kullanılmakta, yöntemin seçiminde hastanın özellikleri dikkate alınmaktadır (24,25).

Monitorizasyon kardiyak cerrahide konvansiyonel yöntemlere benzer olmakla birlikte pulmoner basınç izlenmesi oldukça sınırlanmış ve rutin uygulamadan kalkmıştır. Sürekli kalp debisi izlenmesi, TEE ile duvar hareketlerindeki değişimlerin izlenmesi, hemodinamik değişikliklere neden olabilen kapak işlevlerindeki değişimin belirlenmesi, aortada aterosklerotik plakların değerlendirilmesi ameliyat tekniklerinin yönlendirilmesinde önemli yarar sağlar ve gelişmiş ülkelerde yaygın olarak kullanılmaktadır (24).

AKKABG sırasında vücut sıcaklığının korunmasına da dikkat edilmelidir.

İntraoperatif dönemde normotermik olan hastalarda postoperatif mekanik ventilasyon süresinin azaldığı, postoperatif dönemde hipotermik olan hastalarda trombosit bozukluğu geliştiği bildirilmektedir. Bu nedenle, peroperatuar dönemde vücut sıcaklığının korunması oldukça önemlidir. Hastanın cerrahi hazırlık sırasında ısıtılmış solüsyonlar ile yıkanması ve boyanması, nemlendiricilerin kullanılması, hastaya verilecek sıvıların ısıtılması, hastanın ısıtıcı battaniyeler ile ısıtılması ve aşırı hipotermiden kaçınılması için ameliyat odasının sıcaklığı kontrol edilmesi gerekir.

Nadir olmakla birlikte acil vücut dışı dolaşım gerekebileceği bilinmeli, tüm cerrahi ekip ve ekipman kısa sürede vücut dışı dolaşım uygulayabilecek şekilde hazırlıklı olmalıdır (24).

2.3. Opioidler

Opioidler intravenöz anestezide önemli rol oynarlar. Non-kardiyak genel anesteziyi desteklemek amacıyla yaygın olarak uygulanırken, kalp cerrahisinde yüksek dozlarda primer anestezik ajan olarak kullanılabilirler.

Opiodler, yıllardır anksiyeteyi yatıştırmak ve analjezi sağlamak amacıyla kullanılmışlardır. Opioid, narkotik analjezik, narkotik anestezik terimleri; spesifik opioid reseptörlerine bağlanarak, opioid agonist etkiler gösteren ilaçları tanımlamak için kullanılır. Bu ilaçların çoğu yalnızca intravenöz analjezik olarak değil, primer intravenöz anestezik olarak da kullanılır. Eksojen verilen opioidler, endojen opioidlerin santral sinir sistemindeki spesifik reseptörlere olan etkisini taklit ederek analjezi sağlarlar. Reseptörler kimyasal tanıma ve biyolojik aktivite olmak üzere iki farklı fonksiyona sahiptirler. Bu fonksiyonlar reseptör kompleksinin farklı bölgelerinde meydana gelir. Yüksek konsantrasyonda opioidlerle reseptörlerin devamlı blokajı toleransa neden olur. Bu da opioidin etkisinde giderek bir azalmaya ve dolayısıyla aynı düzeyde analjezik etki elde etmek için daha yüksek konsantrasyonda opioid kullanımına yol açar. Opioidler arasında çapraz tolerans söz konusu olabilir.

Opioidlerin Sınıflandırılması

1. Doğal opiodler: Morfin, kodein, papaverin, tebain

2. Yarı sentetik opioidler: Eroin, dihidromorfon/morfinon, tebain türevleri 3. Sentetik opioidler: Morfinon türevi (örn: levorfanol), difenilpropilamin

türevi (örn: metadon), benzomorfan türevi (örn: pentazosin), fenilpiperidin türevi (örn: fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil, meperidin)

Opioid reseptörlerinin çeşitli tipleri vardır;

· Mü (μ, subtipler μ -1 ve μ -2)

· Delta (δ)

· Kappa (

κ

· Sigma (

δ

· Epsilon

(ε)

Mü reseptörlerine bağlanan bir çok opioidin endojen prototipi betaendorfin, eksojen prototipi ise morfindir. Mü reseptörleri özellikle beyinde periakuaduktal gri maddede, nukleus rafe magnusta, medial talamusta ve ayrıca spinal kordda bulunmaktadır. Analjezi oluşumunda görev alan diğer opioid reseptörlerinden delta ve kappa reseptörleri ise spinal kordda bulunurlar. Spinal kordda bulunan Mü reseptörleri supraspinal analjeziden sorumludurlar.

Mü reseptörleri iki alt gruba ayrılırlar: Mü 1 reseptörlerinin aktivasyonu analjezik etkiden, Mü 2 reseptörlerinin aktivasyonu ise solunum merkezinde karbondioksit yanıtını baskılayarak solunum depresyonu, vagal tonusun artışı ile bradikardi ve longitudinal peristaltizmi azaltarak gastrointestinal motilitenin inhibisyonundan sorumludur.

Delta reseptörü aktivatörlerinin prototipi enkefalinlerdir. Delta reseptör aktivasyonu ile gerçekleştirilen spinal analjezide solunum depresyonu görülmez. Çünkü enkefalinler uygulandıktan sonra hızla peptidazlar tarafından elimine edilirler.

Kappa reseptörlerinin aktivasyonu spinal analjezinin yanı sıra sedasyon da sağlar. Endojen prototipik agonisti dinorfin, eksojen prototipik agonisti ise ketosiklazosindir. Ancak morfinin Mü reseptörlerine karşı affinitesi, kappa reseptörlerine nazaran 200 misli fazladır.

Diğer bir opioid reseptörü sigma reseptörüdür. Disfori, hallüsinasyon gibi psikomimetik etkilerin oluşumundan, ayrıca taşikardi, taşipne ve midriyazisten sorumludur. Birçok agonist ve antogonist opioidler sigma reseptörlerini kısmen aktive edebilirler.

Opioidler bir miktar sedasyon sağlamakla birlikte asıl etkileri analjezi sağlamak üzerinedir. Opioidlerin farmakodinamik özellikleri hangi reseptöre bağlandığına, bağlanma afınitesine ve reseptörün aktivasyonuna bağlıdır. Opioid agonist ve antagonistleri, opiod reseptörlerine bağlanmalarına rağmen sadece agonistler reseptörü aktive edebilmektedir. Agonist-antagonistler ise (örn: nalbufin, nalorfin, butorfenol ve pentazosin) farklı reseptör tipleri üzerinde karşıt etkileri olan ilaçlardır (26).

Endorfinler, enkefalinler ve dinorfinler opioid reseptörlerine bağlanan endojen peptidlerdir. Opioid peptidlerin bu üç grubu protein prekürsörleri, anatomik dağılımları ve reseptör afinitelerinde farklılıklar göstermektedir.

Opioid-reseptör aktivasyonu, eksitatör nörotransmitterlere (örn: asetilkolin, substans P) nosiseptif nöronlardan presinaptik salınım ve postsinaptik cevabı inhibe eder. Bu nöromodülasyonun sellüler mekanizması potasyum düzeyindeki ve kalsiyum iyonu iletimindeki değişiklikleri içerebilir. Ağrılı impulsların iletimi, intratekal veya epidural opioid uygulamasıyla spinal kordun dorsal boynuzu seviyesinde engellenebilir.

Opioid analjezide, periakuaduktal gri cevherden nükleus raphe magnus yoluyla spinal kordun dorsal boynuzuna inen bir inhibitör yolun modülasyonu da rol oynuyor olabilir.

Opioidler, en güçlü etkilerini santral sinir sisteminde sağlamalarına rağmen somatik ve sempatik periferik sinirlerde de opioid reseptörleri izole edilmiştir.

Tüm narkotiklerin dağılım yarı ömürleri oldukça hızlıdır. (5-20 dakika). Morfinin yağdaki düşük çözünürlüğü kan-beyin bariyerinden geçişini yavaşlatmaktadır. Bununla birlikte, etki başlangıcı yavaş, etki süresi de uzundur. Bu etki, hızlı etki başlangıcı ve kısa etki süresi olan fentanil ve sufentanilin yağdaki yüksek çözünürlüğü ile tezattır.

Opioidlerin düşük dozlarının etkileri yeniden dağılım ile sonlanırken, yüksek dozların plazma seviyelerinin azalması biyotransformasyona bağlıdır. Opioidlerin pek çoğunun biyotransformasyonu karaciğer yolu iledir. Yüksek hepatik ekstraksiyon oranları, bu ajanların klirenslerini karaciğer kan akımına bağlı kılar(27).

Opioidlerin başlıca avantajları şöyle sıralanabilir, kalbin üzerine direkt etkileri yoktur, kontraktilite, otomatisite (vagal aktiviteyi artırabilir), uyarılma, katekolaminlere sensitivitede değişiklik yapmazlar, otonomik ve kardiyovasküler ilaç etkilerine karışmazlar. Santral sinir sistemi, kalp ve böbreklerde kan akımı otoregülasyonunu korurlar. Kısa zaman aralıklarında doz ayarlama gereksinimi nadirdir. İntravenöz

hipnotik ve inhaler anestezik eklemek kolaydır. Endotrakeal tüp ve hava yolu manipulasyonlarına (nazogastrik tüp, aspirasyon gibi) hastanın tolerasyonunu artırırlar.

Organ toksisiteleri yoktur ve postoperatif analjezi sağlar (7, 8,9,12).

Opioidler bozulmuş kardiyak performanslı hastalarda ana ilaçlardır. Meperidin haricinde direkt kardiyak depresan etkilerinin olmadığı kabul edilir. İndirekt olarak vagus siniri aracılığıyla bradikardi yapabilirler.

Bunun yanında sempatik reflekslerin selektif supresyonu ile arteriyel ve venöz dilatasyon yaparak ortostatik hipotansiyona neden olabilirler. Ayrıca morfin, meperidin ve alt ürünleri histamin salınımı yapabilirler. Bu indirekt etkileri kolayca tedavi edilebilir (hipotansiyon ve bradikardi oluşursa fenilefrin ve efedrin gibi ilaçlar kullanılabilir) (27).

Dezavantajları ise şöyle özetleyebilir: Yeni ve çok kısa etkili doku esterazlan ile hidrolizlenmiş remifentanil dışında vücuttan eliminasyonları uzundur ve derlenme döneminde spontan ventilasyonun dönmesi büyük dozlarda kullanılmışlarsa zaman alabilir. Fakat zaman zaman uzamış derlenme bir problem değil avantaj bile olabilir.

Çünkü kardiyak cerrahi geçiren hastalar bir süre mekanik ventilasyon desteğine ihtiyaç duyabilirler (7, 9).

Opioid kullanımında hem apne hem de iskelet kası rijiditesi oluşabilir. Eğer hasta

%100 oksijen alıyorsa ve rijidite pozitif basınçlı ventilasyonu önlüyorsa apneik oksijenasyon ile oksihemoglobin desaturasyonu önlenir. Bu döneme kadar da rijidite düzelir. Bu süre içerisinde pCO2'deki yükselmeyi pek çok hasta tolere eder. Oluşan hemodinamik değişiklikler de düzeltilir. Fakat çok hızlı basınçlı ventilasyon yapılırsa intratorasik basıncın artmasıyla kalbe venöz dönüş bozulabilir. Rijiditeyi indüksiyon sırasında önlemek için düşük dozda kas gevşetici kullanılabilir (7,8).

Opioidlerin diğer bir dezavantajı da ameliyat sırasında farkında olma şeklinde ifade edilebilir. Eğer hipnotik ilaç dozu yetersiz olursa ve kas gevşeticilerle birlikte kullanıldıklarında total paralizi altındaki hasta ameliyatla ilgili bazı dönemleri postoperatif devrede hatırlayabilir. Hasta uyanık olduğuna dair işaretleri paralitik olduğu için gösteremez, diğer yandan otonomik ve hemodinamik cevaplar uyanıklığı göstermek için tam belirleyici olamayabilir (7,8,12).

2.3.1 Fentanil

Şekil 1. Fentanilin kimyasal yapısı

Fentanil 4-amilopiperidin serisine ait bir sentetik fenilpiperidin'dir. İlk kez 1960 yılında sentez edilmiş ve 1970'li yıllarda anestezide kullanılmaya başlanmıştır.

Fizyolojik pH'da pKa değeri 8,43'dür. Başlıca karaciğerde dealkalinizasyonla metabolize olur ve yarılanma ömrü 2-7 saaattir (7,12).

Fentanil yüksek anestetik dozlarda, zayıf ventriküler performanslı hastalardaki minimal kardiyovasküler etkisi nedeniyle kardiyak cerrahi anestezisinde en çok kullanılan opioiddir. Kalp atım sayısı, arteriyel kan basıncı, KO (kardiyak output), sistemik ve pulmoner vasküler rezistans, pulmoner arter oklüzyon veya wedge basınçları gibi hemodinamik komponentlerde yüksek dozlarda dahi önemli bir değişiklik oluşturmaz. Bununla birlikte bazı vakalarda fentanil kullanımından sonra hipotansiyon ve bradikardi oluşabilir. Bunun direkt bir kardiyak etki olmadığı, büyük ihtimalle santral vagal nükleus stimülasyonunundan kaynaklandığı düşünülmektedir (7,8,12).

Fentanil anestezisinde, özellikle ventrikül fonksiyonları iyi olan kişilerde nadiren de olsa hipertansiyona yol açabilmektedir. Bu tablo anestezi derinliği (fentanil dozu) ile ilgili olabileceği gibi santral sempatik aktivasyondan da kaynaklanabilir. Diğer yandan fentanilin sempatik sinir uçlarından noradrenalin salınımını arttırdığı ve böylece

sistemik vasküler rezistans(SVR)’ı arttırarak da hipertansiyona yol açabileceği bildirilmektedir. Fentanil'in ayrıca doz bağımlı pozitif inotropik etkisinin olabileceği ve bunun katekolamin salınımı veya direkt miyokardiyal aktivasyonuna bağlı olabileceği ifade edilmektedir (7,10,12).

Fentanil atriyo-ventriküler (A-V) nod iletimini yavaşlatır, R-R intervalini, A-V nod refraktör periyodunu, purkinje lifleri aksiyon potansiyellerini uzatır.

Fentanil'in koroner damarlar ve miyokardiyal metabolizma üzerinde belirgin bir etkisi yoktur. Anestetik dozlarda fentanil plazma katekolamin konsantrasyonunu arttırır.

Bu etki doz bağımlıdır.

Tüm güçlü opiodlerde olduğu gibi fentanil kullanımında solunum depresyonu dozla ilişkilidir ve nalokson gibi spesifik bir narkotik antogonisti ile geri döndürülebilir, ancak solunum depresyonunun opioid etkisinden daha uzun sürebilmesi nedeniyle daha sonra ek dozlar gerekebilir. Derin analjeziye postoperatif periyotta da kalıcı olan ya da nüks edebilen belirgin solunum depresyonu eşlik edebilir. Bu mekanizma fentanilin plazmada seviyesinin sekonder yükselmesine, bu da tam bilinmemesine rağmen karaciğerde metabolizma sonucu oluşan aktif ürünlere ve entero-hepatik sirkülasyona bağlı olabilir (7,14). Santral sinir sistemi ve böbreklerde kan akımı otoregülasyonunun korunması, postoperatif analjezik etki, intravenöz hipnotik ve inhalasyon ajanları ile etkileşimi ve organ toksitesi olmaması diğer olumlu özellikleridir.

Koroner arter cerrahisi uygulanan hastalarda klinik amaç, hastaların %50'sinde cilt insizyonu ile hareketin önlenmesinden ziyade hastaların %100'ünde hemodinamik kontrolün sağlanmasıdır (28).

KABG cerrahisinde kullanılan fentanilin, inhalasyon ajanları ile birlikte kullanılması sonucu total dozu düşürülerek postoperatif solunum depresyonu ile mekanik ventilasyon süresi azalır; laringoskopi ve cerrahi stimulüs sırasında oluşan hipertansiyon, farkında olma, musküler rijidite gibi olumsuz etkileri engellenebilir.

Yeterli miktarda antikolinerjik almayan hastalarda ya da fentanil non-vagolitik kas gevşeticilerle kombine edildiğinde bradikardi ve muhtemelen asistol ortaya çıkabilir.

Bradikardi atropinle tedavi edilebilir. Opioidler özelikle hipovolemik hastalarda hipotansiyonu indükleyebilirler.

2.3.2. Remifentanil

Yeni bir sentetik piperidin türevi, (3-4-metoksikarbonil-4[(L-oksopropil)- fenilamino]- L-piperidin) propanoik asit, metil esterdir. Remifentanil hidroklorür olarak, beyaz liyofılize toz şeklinde üretilip muhafaza edilir. Hazırlandıktan sonra Ph ± 3.0 ve pKa 7.07'dir. Remifentanil proteine %92 oranında bağlanır. Remifentanilin μ(mü) reseptörüne afinitesi güçlü, δ (delta) ve к (kappa) reseptörlerine afınitesi daha azdır.

Etkisi naloksan tarafından yarışmalı olarak sonlandırılan remifentanil, opioid reseptörü olmayan yapılara önemli düzeyde bağlanmamaktadır. Reseptör aktivasyonu, nosiseptif nöronlardan presinaptik eksitatör nörotransmitterlerin (ön. asetilkolin, substans P) salınımını ve postsinaptik cevabı inhibe ederek analjezik etki oluşturur. Bu nöromodülasyon da K ⁺ve Ca⁺² iyonu iletimindeki değişiklikler rol oynar (29, 30).

Şekil 2. Remifentanilin kimyasal yapısı

Eliminasyon yarı ömrü 10 dakikadan azdır. N-dealkilasyon ve nonspesifık plazma ve doku esterazları ile ekstrahepatik olarak hidrolize edilir. Spesifik plazma esterazları tarafından hidrolize olmadıklarından, psödokolinesteraz (butirilkolinesteraz) aktivitesinin azaldığı durumlarda veya antikolinerjik ilaç kullanımında doz ayarlanması gerekmez. Remifentanilin ana metaboliti renal yolla atılır ve ana bileşikten çok daha az

potent olup fark edilebilir bir opioid etki oluşturmaz. Ağır karaciğer hastalıklarında, remifentanilin farmakokinetik veya farmakodinamik özellikleri etkilenmez ( 31, 32, 33,34).

Remifentanilin, plazma ile etkide bulunduğu kompartman arasındaki dengelenme yarı ömrü (1-1,5 dk) kısadır. Bu kısa dengelenme süresi ve hızlı yeniden dağılım, bolus uygulamadan sonra maksimum etki oluşma süresinin 1,5 dakika olmasına neden olmaktadır (35, 36).

Biyotransformasyonunun tam ve hızlı olması nedeniyle, infüzyon süresi ile etki sonlanması arasında bir ilişki yoktur. Context-sensitive half time (koşullara duyarlı yarılanma ömrü); infüzyonun sonlandırılmasından sonra plazma ilaç konsantrasyonunun

% 50'sine inmesi için gereken süredir. Remifentanilde bu zaman infüzyonun devam ettiği süreden bağımsız olarak 3 dakikadır. Tekrarlanan bolus dozlar veya uzayan infüzyonları takiben ilaç birikiminin olmayışı, diğer opioidlerden farklı olarak remifentanili günübirlik cerrahide ve fast-track anestezide avantajlı kılar (32, 37, 38).

Hemodinamik etkileri diğer µ reseptör agonisti opioidlere benzerdir. Doza bağımlı olarak kalp atım hızı, kan basıncı ve kardiyak outputu düşürür. Bu etkilerini santral vagal tonusu artırarak oluşturur. Kardiyak kontraktiliteyi deprese etmez. Remifentanil

≤5 µg /kg dozlarda histamin salınımına yol açmaz. Histamin salınımı yavaş infüzyon, yeterli intravasküler volüm ile azaltılabilir. Açık kalp cerrahisinde hızlı ekstübasyona izin verdiğinden total intravenöz anestezi (TİVA) tekniğinde fentanilin yerini almaya başlamıştır.

Diğer μ-opioidleri gibi remifentanil de doza bağımlı olarak solunum depresyonu yapar. Herhangi bir remifentanil dozundan kaynaklanan solunum depresyonu derecesi yalnızca doza değil; yaş, genel tıbbi durum, ağrı bulunması ve benzeri çok sayıda etkene bağlıdır. Remifentanilin diğer μ-opioidlere birincil üstünlüğü, anestezi sırasında ventilasyon kontrol altındayken belirgin solunum depresyonu ve derin analjezi yapan dozlarda kullanılıp, infüzyon kesildikten sonraki on dakika içinde yeterli spontan solunum olanağı sağlamasıdır. Gerektiğinde remifentanilin solunum depresyonu yapan etkisi naloksanla geri döndürülebilir (34,37).

Diğer opioidlerde olduğu gibi remifentanilde de, doza bağımlı olarak kas rijiditesi meydana gelebilmektedir. Remifentanilde etki çok hızlı ortaya çıktığından, rijidite

gelişme olasılığı fentanilinkinden daha yüksektir. (30, 33, 38). Remifentanilin 1 µg/kg/dk'lık infüzyon hızlarının, sternotomiden sonra ortaya çıkan stres yanıtını ortadan kaldırdığı adrenalin ve noradrenalin konsantrasyonlarında değişiklik olmamasıyla gösterilmiştir (38).

Remifentanil operasyona stres yanıt olarak salınan katekolamin, antidiüretik hormon ve kortizolün salınımını engeller. Bu yönüyle, özellikle iskemik kalp hastalıklarında stres yanıtı önler (39).

Remifentanilin SSS etkisi diğer opioidlerle benzerdir. Serebral kan akımını azaltır.

Serebral oksijen tüketimi üzerine etkisi yoktur. Remifentanil kullanımı ile gelişen nöbet aktivitesi bildirilmemiştir. Remifentanilin yapısında bulunan glisin nedeniyle spinal kullanımı önerilmez. Yapılan hayvan çalışmalarında glisinin nörotransmitter inbibisyonuna neden olduğu gösterilmiştir (37, 40).

Etkisi hızla başlayıp hızla kaybolan ve esterazlar tarafından metabolize edilen bir opioid olan remifentanil hidroklorür, anestezide dozu kolay titre edilebilen diğer ilaçların (örneğin, propofol ve uçucu anestezikler) en yenilerindendir. Diğer opioidlerden farklı olarak, girişimin sonunda ya da ayılma odasında remifentanil uygulaması kesildiğinde, non-spesifık esterazlar tarafından metabolize edildiği için, ilacın farmakodinamik etkileri hızla ortadan kaybolur.

Sonuçta, normal olarak, diğer opioidlerde görülen rezidüel solunum depresyonu ve analjezi etkisi en az düzeyde olur. Remifentanile dayalı anestezi uygulaması sonrası rezidüel analjezik etki kalmaması, remifentanil infüzyonu kesilmeden önce ağrıya karşı önlem alınmasını gerektirir. Aksi takdirde, hastalar postoperatif dönemde şiddetli ağrı hissedilebilir (38).

3. MATERYAL VE METOD

Çalışma, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurul onayı alındıktan sonra, I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniğinde, ASA II-III grubunda, 40-75 yaş arası, Atan Kalpte Koroner Arter Bypass Greftleme (AKKABG) cerrahisi damar anastamozu planlanan 40 hasta üzerinde yapıldı. Hastalar randomize olarak iki gruba ayrıldı. Hastalara ameliyat sabahına kadar, kullanmakta oldukları kalp ilaçlara devam edildi. Ameliyattan önceki gece, oral olarak 5 mg diazepam, operasyondan 30 dk önce ise 0,05 mg/kg midazolam i.m ile premedikasyon verildi.

Operasyon odasına alınan hastaların sistolik kan basıncı (SKB), diastolik kan basıncı (DKB), ortalama kan basıncı (OKB), kalp atım hızı (KAH ) monitörize edildi

Standart monitorizasyon sağlanan hastalara iki adet periferik venöz damar yolu hazırlandı. Preoksijenizasyon için üç dakika süresince yüz maskesi ile %100 O2

uygulanarak anestezi indüksiyonu 2-2,5 mg/kg i.v propofol, 1 mg/kg i.v rokuronyum, 0,1-0,15 mg/kg midazolam ile Remifentanil grubunda (R Grubu) (n=20) i.v 1 µg/kg remifentanil ve Fentanil grubunda(F Grubu) (n=20) 7,5-10 µg/kg i.v fentanil ile gerçekleştirildi. Her hastaya indüksiyondan sonra arter ve santral ven kateterizasyonu uygulandı.

Anestezi idamesi Grup F’de 1-2µg/kg/dk fentanil infüzyonu; Grup R’de 0,1-0,4 µg/kg/dk remifentanil infüzyonu beraberinde, her iki grupta %50 O2 ve %50 hava karışımı içinde %1-2 sevofluran ile sağlandı. Anestezi makinesinin ventilatör ayarları, EtCO2 30-35 mmHg olacak şekilde ayarlandı. Hastalardan alınan arteriyel kan gazında K⁺(Potasyum)4 mEq/lt’dan düşük ise K ⁺eklendi. Perikard açılmadan önce 1 mg/kg lidokain ile %15’lik 12 mEq Magnezyum i.v infüzyon olarak uygulandı. KAH (kalp atım hızı)’nın 1 dk yada daha uzun süreli >90 atım/dk olması, SKB (sistolik kan basıncı)’nın operasyon öncesi değerinden 15 mmHg ve üzerinde veya 1 dk yada daha uzun süreli > 140 mmHg olması ve OKB ( ortalama kan basıncı)’nın anastamoz öncesi

> 80 mmHg olması durumunda opioid infüzyon miktarı remifentanilde 0.1 µg/kg, fentanilde ise 1 µg/kg/dk artırıldı. SKB, DKB, OKB, KAH değerleri başlangıca göre

%20 düştüğünde ise opioid infüzyonu; remifentanilde 0.1 µg/kg, fentanilde 1 µg/kg/dk azaltılarak, düşme

devam ederse 1 µg/kg/dk titrasyonlarla azaltılmaya devam edildi. Sıvı infüzyonu artırılarak ve gerekirse i.v efedrin ile SKB, DKB, OKB, KAH değerleri yükseltilmeye çalışıldı.

SKB, DKB, OKB, KAH değerleri indüksiyon öncesi, indüksiyon sonrası, entübasyondan beş dakika sonra, cilt insizyonu sonrası, sternotomi sonrası, LİMA(Left mammariyan arter) diseksiyonu sırasında, anastamozlar esnasında, göğüs ve cilt kapama döneminde ölçülerek kaydedildi. Tüm hastalara anastamoza başlamadan önce 1 mg/kg i.v heparin ile ACT değeri 250 saniye üzerinde olacak şekilde antikoagülasyon sağlandı.

Anastamoz süreleri, cerrahi ve anestezi süreleri kaydedildi. Postoperatif ekstübasyon süreleri, yoğun bakımda kalma süreleri, intraoperatif beta blokür kullanım miktarları, postoperatif komplikasyonlar kaydedildi.

İstatistiksel Analiz

Verilerin analizi SPSS (Statistical Package for Social Science) for Windows 11.5 paket programında yapıldı. Sürekli değişkenlerin dağılımının normale yakın dağılıp dağılmadığı Shapiro Wilk testi ile araştırıldı. Tanımlayıcı istatistikler, sürekli değişkenler için ortalama ± standart sapma şeklinde veya ortanca (çeyrekler arası genişlik) biçiminde, nominal değişkenler ise vaka sayısı ve (%) şeklinde gösterildi.

Gruplar arasında ortalamalar yönünden istatistiksel olarak anlamlı farkın olup olmadığı Student’s t testi ile ortanca değerler yönünden farkın önemliliği ise Mann Whitney U testiyle araştırıldı. Nominal değişkenler Fisher’in Kesin Sonuçlu Ki-Kare testi ile incelendi.Gruplar içinde tekrarlayan hemodinamik ölçümler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farkın olup olmadığı Tekrarlı Ölçümlü Varyans analizi ile değerlendirildi.

Tekrarlı Ölçümlü Varyans analizi sonucunun önemli bulunduğu durumlarda Bonferroni Düzeltmeli çoklu karşılaştırma testi yapılarak farka neden olan ölçüm zamanları tespit edildi. p<0,05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Olası tüm çoklu karşılaştırmalarda Tip I hatayı kontrol altına alabilmek için Bonferroni Düzeltmesi yapıldı. Grup içi hemodinamik ölçümlerin karşılaştırmalarda Bonferroni Düzeltmesine göre p<0,025 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Hemodinamik ölçümlerde meydana gelen yüzdesel değişimlerin gruplar arasında karşılaştırılmasında potansiyel olarak 36 adet değişim istatistiği söz konusu olduğundan Bonferroni Düzeltmesine göre 0,05/36’dan p<0,0014 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

4. BULGULAR

Gruplar arasında cinsiyet, yaş, vücut ağırlığı ve EF (%) yüzdeleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05) (Tablo 1).

Tablo 1. Gruplara Göre Hastaların Demografik Özellikleri

Değişkenler Grup R (n=20) Grup F (n=20) p

Yaş (yıl) 58,2±12,4 58,5±12,7 0,950

Cinsiyet E/K 12/8 12/8 -

Vücut Ağırlığı (kg) 69,5±6,5 71,9±10,3 0,374

EF (%) 50 (10) 50 (10) 0,547

Toplam anestezi ve cerrahi süreleri, anastomoz süreleri ve anastomoz sayıları gruplar arasında benzerdi (p>0.05) (Tablo 2).

Tablo 2. Gruplara Göre Hastaların Cerrahi, Anestezi, Anastomoz Süreleri ve Anastomoz Sayısı Yönünden Değerlendirilmesi

Değişkenler Grup R Grup F p

Cerrahi Süre (dk) 211,2±45,1 248,0±51,7 0,022

Anestezi Süresi (dk) 248,0±39,0 285,2±50,1 0,012

Anastomoz Süresi (dk) 87,7±32,2 99,7±35,4 0,269

Anastomoz Sayısı 3 (1) 3 (1) 0,883

Grup içi karşılaştırıldığında R Grubu'nda ve F Grubu'nda KAH değerleri LİMA(Left İnternal Mammarian Arter) zamanı ile karşılaştırıldığında Göğüs Kapanma Döneminde ve Cilt Kapanma Döneminde istatistiksel olarak anlamlı fark görüldü.(p<0,01) (Tablo 3) (Şekil 3).

Şekil 3. Gruplara Göre İzlem Aralığı Boyunca Kalp Atım Hızı Düzeyleri

†Grup R’de LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,01).

‡ Grup F’de LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,001).

İÖ= İnfüzyon Öncesi, İS= İnfüzyon Sonrası, ES= Entübasyon Sonrası, CİS= Cilt İnsizyonu Sonrası, SS=

Sternotomi Sonrası, LİMA= Left İnternal Mammarian Arter, AE= Anastomoz Esnası, GKD= Göğüs Kapama Dönemi, CKD= Cilt Kapama Dönemi

Tablo 3. Gruplara Göre İzlem Aralığı Boyunca Kalp Atım Hızı Düzeyleri

Zaman Grup R Grup F

İÖ 84,1±17,2 82,5±13,7

İS 74,6±4,7 78,9±13,2

ES 79,1±11,5 83,0±13,4

CİS 75,7±16,9 72,8±20,2

SS 72,4±12,2 69,4±16,4

LİMA 63,7±14,7 61,7±11,0

AE 66,6±14,9 67,5±14,3

GKD 71,7±13,3^† 71,6±13,3^‡

CKD 79,3±16,7^† 71,1±15,5^‡

† LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,01).

‡ LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,001).

Grup içi karşılaştırmada Grup F’de İ.Ö’ye göre İ.S’de ve SS’de; LİMA zamanı ile karşılaştırıldığında AE’de SKB’ de anlamlı düşme, GKD ve CKD’de anlamlı yükselme gözlendi (p<0,01). Grup R’de LİMA zamanı ile karşılaştırıldığında AE’de SKB’de anlamlı düşme gözlendi (p<0,001). (Tablo 4) (Şekil 4).

Şekil 4. Gruplara Göre İzlem Aralığı Boyunca Sistolik Kan Basıncı Düzeyleri

‡Grup F’de İÖ zamanı ile karşılaştırma (p<0,001).

¶ Grup F’de İÖ zamanı ile karşılaştırma (p<0,01).

# Grup R’de LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,001).

† Grup F’de LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,001).

İÖ= İnfüzyon Öncesi, İS= İnfüzyon Sonrası, ES= Entübasyon Sonrası, CİS= Cilt İnsizyonu Sonrası, SS=

Sternotomi Sonrası, LİMA= Left İnternal Mammarian Arter, AE= Anastomoz Esnası, GKD= Göğüs Kapama Dönemi, CKD= Cilt Kapama Dönemi

Tablo 4. Gruplara Göre İzlem Aralığı Boyunca Sistolik Kan Basıncı Düzeyleri

Zaman Grup R Grup F

İÖ 148,9±22,0 131,8±17,9

İS 110,4±19,9 95,1±12,7‡

ES 130,3±20,8 117,5±14,8

CİS 136,9±23,7 129,6±26,5

SS 124,2±14,1 112,0±3,9¶

LİMA 95,1±17,3 88,6±6,3

AE 74,0±7,5† 75,2±7,5†

GKD 102,0±16,8 112,8±17,9†

CKD 109,4±20,7 109,8±14,2†

† LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,001).

‡ İÖ zamanı ile karşılaştırma (p<0,001).

¶ İÖ zamanı ile karşılaştırma (p<0,01).

Grup içi karşılaştırmada İÖ zamanı ile karşılaştırıldığında İS’de istatistiksel olarak anlamlı düşme görüldü (p<0,001).

Gruplar arası karşılaştırmada ise Grup F’de LİMA zamanı ile karşılaştırıldığında AE’de düşme, GKD ve CKD’de yükselme görüldü (p<0,025). Grup R’de LİMA zamanı ile karşılaştırıldığında AE’de DKB’de anlamlı düşme gözlendi (p<0,001). (Tablo 5) (Şekil 5).

Şekil 5. Gruplara Göre İzlem Aralığı Boyunca Diastolik Kan Basıncı Düzeyleri

† Gruplar İçinde İÖ zamanı ile karşılaştırma (p<0,001).

¶ Grup R’de LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,01).

‡ Grup F’de LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,025).

İÖ= İnfüzyon Öncesi, İS= İnfüzyon Sonrası, ES= Entübasyon Sonrası, CİS= Cilt İnsizyonu Sonrası, SS=

Sternotomi Sonrası, LİMA= Left İnternal Mammarian Arter, AE= Anastomoz Esnası, GKD= Göğüs Kapama Dönemi, CKD= Cilt Kapama Dönemi

Tablo 5. Gruplara Göre İzlem Aralığı Boyunca Diastolik Kan Basıncı Düzeyleri

Zaman Grup R Grup F

İÖ 79,8±12,0 67,9±10,5

İS 63,7±8,9† 53,3±7,7†

ES 77,2±13,3 68,3±8,6

CİS 78,6±14,7 76,4±14,2

SS 70,8±8,3 66,1±4,5

LİMA 55,7±12,6 50,4±7,4

AE 44,8±5,8‡ 45,6±5,2¶

GKD 59,1±9,5 59,7±10,3‡

CKD 62,2±12,2 59,5±10,6‡

† İÖ zamanı ile karşılaştırma (p<0,001).

‡ LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,01).

¶ LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,025).

Grup içi karşılaştırmada İÖ zamanı ile karşılaştırıldığında İS’de Ortalama Kan Basıncında istatistiksel olarak anlamlı düşme görüldü (p<0,001).

Gruplar arası karşılaştırmada ise Grup F’de LİMA zamanı ile karşılaştırıldığında AE’de düşme, GKD ve CKD’de yükselme görüldü (p<0,001). Grup R’de LİMA zamanı ile karşılaştırıldığında AE’de OKB’de anlamlı düşme gözlendi (p<0,025) (Tablo 6) (Şekil 6).

Şekil 6. Gruplara Göre İzlem Aralığı Boyunca Ortalama Kan Basıncı Düzeyleri

† Gruplar İçinde İÖ zamanı ile karşılaştırma (p<0,001).

‡ Grup R’de LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,025).

¶ Grup F’de LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,001).

İÖ= İnfüzyon Öncesi, İS= İnfüzyon Sonrası, ES= Entübasyon Sonrası, CİS= Cilt İnsizyonu Sonrası, SS=

Sternotomi Sonrası, LİMA= Left İnternal Mammarian Arter, AE= Anastomoz Esnası, GKD= Göğüs Kapama Dönemi, CKD= Cilt Kapama Dönemi

Tablo 6. Gruplara Göre İzlem Aralığı Boyunca Ortalama Kan Basıncı Düzeyleri

Zaman Grup R Grup F

İÖ 102,7±10,4 89,0±11,2

İS 76,6±9,8† 64,0±12,2†

ES 90,5±19,3 84,5±9,0

CİS 96,6±17,9 93,6±16,8

SS 86,9±12,2 80,9±3,3

LİMA 65,0±15,5 62,5±6,4

AE 53,9±7,5‡ 54,2±5,8¶

GKD 71,1±9,1 77,3±12,0¶

CKD 74,7±15,1 74,9±12,2¶

† İÖ zamanı ile karşılaştırma (p<0,001).

‡ LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,025).

¶LİMA zamanı ile karşılaştırma (p<0,001).

Tablo 7. İndüksiyon Öncesine Göre LİMA Dönemine Kadar Olan Takiplerde ve LİMA Döneminden Cilt Kapama Dönemine Kadar Olan Takiplerde Sistolik, Diastolik ve Ortalama Kan Basıncında Meydana Gelen Yüzdesel Değişimlerin Gruplar Arasında Karşılaştırılması

İzlem Zamanları Grup R Grup F p*

SKB İS-İÖ -24,9±13,4 -27,6±5,6 0,416

SKB ES-İÖ -11,0±17,7 -9,5±15,1 0,773

SKB CİS-İÖ -6,4±20,7 -1,1±17,5 0,387

SKB SS-İÖ -14,5±16,7 -13,2±13,5 0,788

SKB LİMA-İÖ -33,7±20,3 -31,9±6,8 0,710

SKB AE-LİMA -21,0±9,2 -15,2±4,8 0,019

SKB GKD-LİMA 10,4±27,0 27,5±19,3 0,027

SKB CKD-LİMA 17,8±29,2 23,9±13,3 0,402

DKB İS-İÖ -19,3±10,6 -21,1±7,0 0,537

DKB ES-İÖ -0,4±24,9 1,8±13,0 0,719

DKB CİS-İÖ -0,9±15,2 13,7±18,7 0,010

DKB SS-İÖ -9,1±18,0 -1,2±11,6 0,105

DKB LİMA-İÖ -28,6±18,5 -25,5±5,6 0,469

DKB AE-LİMA -17,4±12,7 -8,8±8,5 0,015

DKB GKD-LİMA 9,4±25,0 18,8±15,9 0,162

DKB CKD-LİMA 13,8±22,1 18,4±16,4 0,460

OKB İS-İÖ -24,1±12,6 -28,0±10,1 0,350

OKB ES-İÖ -10,3±23,4 -4,1±11,3 0,298

OKB CİS-İÖ -5,7±15,7 5,5±15,4 0,027

OKB SS-İÖ -14,1±17,4 -7,9±10,8 0,186

OKB LİMA-İÖ -35,8±17,8 -29,5±4,2 0,135

OKB AE-LİMA -15,2±12,8 -13,2±4,5 0,522

OKB GKD-LİMA 12,7±20,2 24,1±16,6 0,059

OKB CKD-LİMA 17,7±25,7 19,8±14,5 0,759

*: Gruplar arası karşılaştırma (p<0,0014).

Anestezi bitiminde hastalar ekstübasyon süreleri ve yoğun bakım kalış süreleri bakımından karşılaştırıldığında, remifentanil grubunda anlamlı olarak daha kısa idi (p<0.05) (Tablo 8).

Tablo 8. Gruplara Göre Hastaların Ekstübasyon ve Yoğun Bakımda Kalış Süreleri Yönünden Değerlendirilmesi

Değişkenler Grup R Grup F p

Ekstübasyon Süresi (dk) 694,0±124,9 891,2±95,3 <0,001 Yoğun Bakım Kalış Süresi (saat) 44 (3,7) 46,4 (2,6) <0,001

Intraoperatif kullanılmış olan beta bloker miktarları açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05) (Tablo 9).

Tablo 9: Intraoperatif kullanılan toplam beta bloker

Değişkenler Grup R Grup F

P Esmolol (mg)

1324,33±778,14 1270,38+652,15 0.821

Postoperatif dönemde yan etki olarak bulantı, reentübasyon ve aritmi görüldü. Gruplar arasında yan etki yönünden istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır. (p<0.05) (Tablo 10)

Tablo 10. Gruplara Göre Olguların Yan Etkiler Yönünden Dağılımı

Değişkenler Grup R (n=20) Grup F (n=20)

Bulantı 3 (%15,0) 4 (%20,0)

Reentübasyon 1 (%5,0) 1 (%5,0)

Aritmi 2 (%10,0) 2 (%10,0)