MALİYETLERİN UYGUNLUĞU VE İLGİLİ BÜTÇE PRENSİPLERİ Başvuru formunda yer verilmeyen bir faaliyete ilişkin maliyetler bütçede yer

Do ponto de vista da medicina fetal e neonatal, sabe-se que, desde o final do séc. XIX, existe indicação segura da ocorrência de movimentos espontâneos no feto humano. As observações de Preyer123 sobre a detecção de mobilidade fetal por estetoscopia, da 12ª até a 16ª semana, e de Ahlfeld (1888) sobre a existência de movimentos respiratórios, não dispunham, contudo, de um referencial teórico que ajudasse a sua compreensão e, por vezes, a própria aceitação dos fatos observados.124

Na primeira metade do séc. XX, fase de grande influência do comportamentalismo, a observação de movimentos espontâneos, ocorridos antes do nascimento e ligados ao desenvolvimento embrionário e fetal, esteve associada à idéia de uma reação a estímulos, mesmo que estes não fossem detectados ou que a relação estímulo-resposta não pudesse ser estabelecida com facilidade.

Mais tarde, a tecnologia do ultra-som e a gravação de seqüências de registros permitiram, nos anos 60 e 70, que se fizessem descrições sistemáticas dos movimentos intra-uterinos.125 Estas descrições salientaram o caráter evolutivo das seqüências pré-natais e a natureza espontânea, não-reflexa, de grande parte da motricidade pré-natal. Permitiram também comparar a motricidade in útero com a motricidade exibida por bebês prematuros e, sobretudo, evidenciaram a extrema continuidade e semelhança entre a motricidade in útero e pós-natal.126 Ao que parece, nada de essencialmente diferente acontece no útero que não irá repetir-se nos primeiros meses de vida.127

A explicação para estes movimentos é complexa, sendo certo que não apenas são encontrados em todos os vertebrados e invertebrados, como também, antecedem em muito a funcionalidade que lhes seria exigível. Aparentemente estes movimentos podem

123 _{Preyer, W. 1909, p. 26.}

124 _{Wallon acompanhou de perto as pesquisas de Preyer e cita-o do primeiro ao último capítulo de seu livro} “As origens do caráter na criança”.

125 _{Prechtl, 1997, p. 138.} 126 _{Prechtl, 1997, p. 138.}

127 _{A importância dos movimentos intra-uterinos é reconhecida por Winnicott que comenta sobre o feto já ter}

desempenhar duas grandes funções. Uma delas seria ajudar no desenvolvimento da estrutura neuronal, conservando caminhos que se ajustam a necessidades adaptativas posteriores, ao mesmo tempo em que afina ligações entre células e grupos de células; e outra função seria a de contribuir para a regulação e seletividade da mortalidade celular, tão importante nesta fase de desenvolvimento. Indiretamente, estes movimentos são na sua maioria essenciais como estruturas coordenativas rudimentares após o nascimento, mesmo que alguns movimentos fetais não sejam mais que respostas adaptativas circunstanciais ao ambiente intra-uterino e sem qualquer interesse ou continuidade pós-parto.

O modo como o feto se movimenta tem variações individuais e dependem do tempo gestacional. A atividade muscular começa bem cedo e evolui de respostas desorganizadas e massivas para respostas estruturadas e mesmo específicas de certos estímulos. Alguns reflexos, como o de preensão, podem ter início sob uma forma difusa por volta da 10ª ou da 12ª semana, estando a sua exuberância relacionada com a intensidade e tipo de estímulo: estímulos cutâneos suaves provocam flexões ligeiras e estímulos de pressão fortes produzem fechamento completo da mão. 128

A agitação inicial, observada por volta da 9ª semana até aproximadamente a 12ª, vai evoluir rapidamente de movimentos generalizados e difusos para movimentos bem isolados de um membro, freqüentemente repetitivos e, mais tarde, para movimentos complexos envolvendo membros, tronco e cabeça. Certas ações podem mesmo desenvolver-se como soluções alternativas. A mudança de posição, por exemplo, pode ser conseguida por rotação ao longo do eixo longitudinal, iniciando a ação pelo quadril ou pela cabeça, ou utilizando movimentos rítmicos alternados dos membros inferiores (semelhantes ao steping reflexo pós-natal), com o feto apoiando os pés na parede do útero. Quando é o caso de gêmeos uni vitelinos, e tal fato foi registrado em ultra-som, ocorre uma interação entre eles, do empurrar ao se encaixar, buscando uma posição mais confortável.

Quase toda a diversidade do repertório motor do bebê instala-se nos primeiros cinco meses, e poucos movimentos novos irão ocorrer nos quatro meses finais da gestação. Os movimentos fetais aparentam relativa independência, não tendo sido detectadas relações entre a ocorrência de diversos tipos de ação. Ao contrário, parece que os tipos de movimentos são desencadeados independentemente e correspondem a padrões independentes entre si. A taxa de mobilidade e a variação da freqüência cardíaca estão também relacionadas com fatores diversos como a fadiga da mãe, a tensão emocional, o

128 _{Eckert, 1993, p. 76.}

consumo de nicotina, ou mesmo com ritmos circadianos. De fato, o feto se movimenta mais à noite.129 Uma possível razão para isso seria o maior grau de relaxamento da mãe.

Não há evidência de serem aleatórios os movimentos do feto, mas que os padrões de contração apresentam ordem e estrutura, desde as suas primeiras manifestações. Esta estrutura não é necessariamente rítmica, embora possa eventualmente apresentar regularidade temporal. Um caso especial de regularidade motora comportamental vai surgir no fim da gestação: a alternância entre períodos de sono e de atividade. O feto vai mostrar movimentos ritmados como o soluço e intercalar períodos de atividade e de repouso.

A aproximação da 40ª semana e o crescimento importante por que passa o feto na segunda metade da gravidez têm como conseqüência uma redução do espaço disponível. Supõe-se que, por esta razão, a mobilidade geral do feto diminui significativamente à medida que se aproxima o parto. Curiosamente a mobilidade ocular, não sujeita às mesmas restrições, aumenta com a idade. Mesmo sem desempenhar qualquer função perceptiva, os movimentos oculares lentos ocorrem antes das 24 semanas e evoluem logo depois para movimentos rápidos dos olhos, semelhantes aos presentes no recém nascido. Há uma tendência para considerar a mobilidade fetal como uma função preparatória da vida pós- natal, isto poderá ser observado no estudo que apresento a seguir sobre os movimentos primitivos do recém-nascido. Para finalizar este tópico, com o objetivo de dar uma visão sintética do desenvolvimento embrionário e fetal, construí um quadro-síntese, no qual constam dados relativos à idade (semanas), tamanho (centímetros), peso (gramas) e as características principais do que está acontecendo em cada fase.

Marcos no desenvolvimento embrionário e fetal 130

C a r a c t e r í s t i c a s

Cabeça visível; sulco neural _{3 0,3}

Formação rudimentar dos membros; início da atividade cardíaca; órgãos reconhecíveis. O coração está batendo e o esqueleto está adquirindo forma. O

feto crescerá mais do que o dobro esta semana. 4 0,4 0,4

O bebê agora é oficialmente um feto, que é o termo técnico que terá até o nascimento; as unhas estão crescendo nas raízes; tireóide, pâncreas e vesícula estão começando a funcionar a fim de preparar a digestão de alimentos após nascer; estão presentes: olhos, nariz, boca, dedos; início da ossificação; desenvolvimento dos órgãos dos sentidos; membros reconhecíveis; extensões lentas do pescoço e movimentos difusos; primeira ossificação no centro de ossos longos.

8 3,5 2

Já é possível ouvir o batimento cardíaco com um Doppler. Todos os sistemas principais do corpo e órgãos como estômago, fígado, pulmões e intestinos estão

129 _{De Vries et al., 1987, p. 43.}

formados e já em seu lugar, ainda que não estejam totalmente desenvolvidos. O

feto apresenta soluços; movimentos isolados de braços e de pernas. 10 7.0 8,5

Nsta semana as orelhas já se situam em sua posição definitiva; o sexo é visível;

a cabeça muito grande para o corpo; vê-se a configuração adiantada do cérebro; apresenta movimento de lábios e abertura da boca; deglutição; flexão dos dedos; influência proprioceptiva e vestibular sobre as respostas motoras; razoável mobilidade articular; respostas contralaterais; mov. respiratórios; contacto mão- face; contrações rítmicas do diafragma – movimentos respiratórios.

12 11,5 19

O sistema nervoso e o cérebro estão crescendo rapidamente; órgãos sensoriais formados; face humana reconhecível; aumento de proporção no tórax; atividade neuropsicomotora; distinção da maior parte dos ossos; preensão; movimentos oculares e franzir de sobrancelhas; diferenciação de gestos sob o mesmo estímulo, mas com diferentes condições iniciais (reflexo plantar).

16

19 100

Está muito ativo nesta etapa, se mexe de um lado para o outro, de cima para baixo; aspira e engole líquido amniótico preparando-se para respirar e digerir quando nascer; se for menina, seus ovários terão mais de 6 milhões de óvulos, que baixarão para 1 ou 2 milhões, a quantidade total de óvulos que terá pelo resto de sua vida (o sêmem, ao contrário, se produz durante toda a vida reprodutiva do homem); há crescimento notável dos membros inferiores; início da mielinização da medula.

20 22 300

A pele delgada e rosada está coberta por uma substância branca e gordurosa, chamada vernix, que protege sua pele contra as substâncias do líquido amniótico; unhas, pálpebras e sobrancelhas são visíveis; apresenta reflexos

tendinosos; tira sonecas e se espreguiça ao acordar. 24 32 600

As pálpebras estão abertas e reage à luz; pode abrir e fechar os olhos e sugar o dedo; a audição está completamente desenvolvida; está praticando respirar

ainda que sem ar; a pele está mais esticada pelo aumento de tecido adiposo. 28 36 1100 Há maior aumento de peso que de comprimento; está mais difícil espreguiçar e

se mexer; em breve ficará de cabeça para baixo, preparando-se para o parto; os rins estão funcionando, ele traga e urina líquido amniótico; as unhas chegaram

às pontas dos dedos das mãos. 32 41

1800 Os pulmões estão quase prontos para a vida extra-uterina; o corpo da mãe

transfere ao feto imunidade temporal contra as doenças infantis; há

arredondamento do corpo; início de ossificação distal do fêmur. 36 46 2200 Início da mielinização do cérebro; início da ossificação proximal da tíbia; o

médico verificará a posição do feto, caso não esteja de cabeça para baixo, diz-se que tem uma apresentação de nádegas, podendo às vezes mudar de posição; caso contrário será preciso uma cesárea.

40 52 3200

6.1 O primeiro ano de vida: dos movimentos reflexos à coordenação psicomotora

“A criança não passa do simples para o complexo. Passa do global para o diferenciado. O comportamento primitivo é elementar e global. É a experimentação que o diferencia em formas nuançadas e escolhas pessoais.”

M.M.Béziers e Iva Hussinger

A atração pelo estudo do recém-nascido é enorme, sobretudo desde que a observação sistemática revelou a existência de uma complexidade maior do que seria esperada de um organismo historicamente considerado “em branco.”131 A abordagem experimental do desenvolvimento infantil, transportando a criança pequena para situações

de laboratório bem controladas, veio introduzir novas perspectivas quanto à questão das potencialidades reais do bebê. Esta abordagem complementa a quantidade de informação disponível a partir de técnicas de observação utilizadas em contexto real, salientando não só a pertinência adaptativa, mas também um insuspeitado lote de recursos de utilização sistemática. Mais adiante, farei um contraponto entre as observações de bebês oriundas de pesquisas em ambiente controlado, com aquelas de Winnicott, realizadas em contexto real.

Contrariamente à idéia geral de que “todos os recém-nascidos são iguais” é possível observar uma grande variação nos níveis de mobilidade132, ou seja, os bebês não se movimentam todos igualmente. Níveis de amadurecimento diferentes, características genéticas e fatores ambientais diversos, dão origem a taxas gerais de mobilidade e a perfis comportamentais bem diferenciados. Não são conhecidas todas as razões desta diversidade, embora alguns fatores tenham sido identificados, como, por exemplo, o bom contato ou não com a mãe, o tipo e a qualidade da interação familiar ou a dependência materna de drogas. Muitos estudos mostraram efeitos de variáveis, como o tempo de contato com os pais, o tipo de alimentação, os estados psicológicos dos pais, e até variáveis físicas e climáticas, como o espaço disponível para mover-se e brincar ou a temperatura. Por exemplo, Parizkova mostrou que os pais que têm relações interativas com os filhos, incluindo jogos corporais, propiciam-lhes o aumento do desenvolvimento motor; 133 já Benson mostrou que a temperatura ao longo do ano acelera ou retarda a evolução para a marcha; 134 Pikler mostrou que crianças tratadas em ambientes deprimidos registram variação negativa na cronologia das aquisições desde os primeiros tempos.135 Pikunas afirma que aumentam as diferenças individuais à medida que os bebês crescem e compartilham diferentes constelações familiares.136 Nesta afirmação, a variabilidade é entendida a partir de experiências que naturalmente tendem a aumentar com a idade, acentuando diferenças em função do histórico de vida.

Pode-se pensar num outro tipo de variabilidade, própria de cada indivíduo. Esta variabilidade do desenvolvimento pode ainda ser observada por duas perspectivas diferentes: a variabilidade não-específica dos primeiros meses de vida e a variabilidade específica-da-tarefa, à medida que são aprendidas e dominadas as ações. O primeiro tipo de variabilidade aumenta com o desenvolvimento, à medida que aumentam as possibilidades

131 _{c.f. Bower, 1977, A Primer of infant development, p. 21.}

132 _{Cratty, 1986, p. 89; Irwin, 1932, p. 43.} 133 _{Parizkova, 1984, p. 90.}

134 _{Benson 1993, p. 32.} 135 _{Pikler, 1968, p. 65.} 136 _{Pikunas, 1979, p.157.}

de locomoção e de manipulação, enquanto o segundo tipo diminui consistentemente, à medida que a experiência possibilita o domínio das tarefas.

De fato, bebês muito pequenos, com menos de 4 semanas, são capazes de brincar com guizos137, de olhar preferencialmente para figuras semelhantes à face humana quando diferentes alternativas lhes são apresentadas138, ou de aprender a virar a cabeça para a direita ou para a esquerda de acordo com o tipo de som que lhes é oferecido. 139 .

O reconhecimento de expressões faciais pelo recém-nascido atinge valores surpreendentes: com 36 horas de vida, os bebês são capazes de imitar expressões. 140 Neste estudo foram observados 74 recém-nascidos a quem foram individualmente apresentadas, pelo mesmo adulto, três expressões faciais distintas, sendo estas felicidade, tristeza e surpresa. A filmagem das faces dos bebês foi depois avaliada por observadores, tentando adivinhar qual a expressão que estava sendo apresentada em cada instante. Os resultados mostraram uma taxa de acerto de 76%, enquanto a que seria obtida por puro acaso seria de 1/3. Este estudo foi muito importante porque mostrou não apenas a capacidade de reconhecer, mas também a de imitar expressões faciais, ainda antes do segundo dia de vida, sugerindo a existência de padrões de reconhecimento e mimetismo expressivo filogenéticos.

Contudo, estudos posteriores141 colocam algumas reservas sobre esta matéria, sugerindo que nem todas as expressões podem ser reconhecidas e imitadas. Mostrar a língua, por exemplo, é bem imitado, enquanto as expressões de estados emocionais são mais discutíveis. Estes autores admitiram a hipótese de se tratar de expressões faciais estereotipadas, desencadeadas por estímulos visuais. No domínio motor podem ser encontradas algumas potencialidades surpreendentes como a de se orientar para um objeto, tentando agarrá-lo, desde que sustentado pelo tronco; ou coordenar razoavelmente a ação de levar a mão à boca.142 O controle visual do braço é observável com apenas cinco dias, e permite uma tentativa de agarrar objetos suspensos.143

Butterworth filmou recém-nascidos identificando quatro categorias de gestos mão- face: mão-boca (diretamente), mão-face (sem contato), mão-face-boca e mão face. 144 A análise do vídeo mostra que a boca tem tendência a abrir-se mais quando a mão vai diretamente para a boca do que nas outras categorias. Estas coordenações surgem na

137 _{Bower, 1977, p. 25.} 138 _{Fantz, 1961, p. 13.}

139 _{Siqueland & Lipsitt, 1966, p. 14.}

140 _{Field, Woodson, Greenberg e Cohen, 1982, p. 11.}

141 _{Kaitz, Meschulach-Safarty, Auerbach & Eidelman, 1988, p. 122.} 142 _{Bower, 1972, p. 97.}

seqüência de movimentos observados na vida pré-natal, como a flexão e extensão coordenada e repetida dos dedos por volta das 9ª e 10ª semanas do feto; estes movimentos atingirão alta capacidade adaptativa no período pós-natal. 145 O desenvolvimento motor no recém-nascido tem seguramente muito a ver com os esquemas de ação constituídos nos nove meses de gestação.

6.2 Observações de recém-nascidos a partir de situações controladas em laboratório

O recém-nascido apresenta seis estados de consciência, dos quais é possível categorizar todas as manifestações, chamadas pelos pesquisadores de comportamentais.146 Tal estudo foi levado a efeito por Klaus & Klaus, a partir dos trabalhos de Woolf.147 Estes estados são:

a) três estados de alerta (inatividade alerta, alerta ativo e choro); b) dois de sono (sono tranqüilo e sono ativo);

c) e um estado de transição entre o sono e a vigília (o torpor).

A alternância entre os estados de sono e de vigília, na realidade, tem início muito antes do nascimento. Na inatividade alerta, o bebê apresenta quietude e domínio da percepção; no estado de alerta ativo, tem movimentos desordenados ou rítmicos; o choro148 é associado à fome ou desconforto; no sono tranqüilo, não há movimento sistemático e a respiração é regular; no sono ativo, atividade motora pode ocorrer, apresentando mudanças de posição e respiração irregular; o torpor é o estado de transição para acordar ou o adormecer.

Embora os bebês tenham qualidades e níveis de mobilidade bem pessoais, algumas características típicas foram observadas em diferentes populações. Por exemplo, parece comprovar-se que os recém-nascidos negros tem um tônus mais elevado que os recém- nascidos asiáticos, mas depois, a seqüência de aquisições permanece relativamente igual apesar das diferenças iniciais e da cronologia variável destas aquisições. 149

A despeito da imensa plasticidade adaptativa dos primeiros tempos de vida, a motricidade observada em diferentes idades no mesmo indivíduo parece estreitamente relacionada. Alguns estudos encontraram correlação significativa entre a mobilidade fetal e 144 _{Butterworth, 1986, p. 52.}

145 _{Prechtl, 1986, 159.}

146 _{Estados análogos foram chamados por Winnicott de tranqüilos e excitados. É interessante acompanhar} estas pesquisas e cotejá-las com as observações do psicanalista inglês, que ao contrário dos cientistas aqui apresentados, partiu de situações comuns de consultas pediátricas com as mães e seus bebês, ou seja, espontâneas. Tal fato será discutido no item 8, neste mesmo capítulo.

147 _{Klaus & Klaus, 1989, p. 43; Wolff, 1965, p. 31.}

148 _{Pela sua especificidade e valor, o choro será desenvolvido com mais detalhes no final deste tópico.} 149 _{Klaus & Klaus, 1989, p. 45.}

a motricidade aos seis meses;150 ou entre a mobilidade fetal e indicadores de desenvolvimento motor até aos seis anos.151 A motricidade do recém-nascido tem componentes muito variáveis e outras muito consistentes, como os reflexos.

Antes de passar aos reflexos, retomarei um tema especial: o choro, o qual consiste, como acabamos de ver, num dos seis estados de consciência do recém-nascido.

6.3 O choro do bebê: uma linguagem

O choro é para o bebê sua principal forma de comunicação. Sempre significa algo.152 Quase todos os adultos sentem um pouco de ansiedade quando escutam chorar o bebê, sobretudo se o choro se prolonga. Os pais e mães ficam ainda mais alarmados diante do choro de seu próprio filho. Em poucas semanas, cada mãe terá aprendido os distintos tipos de choro de seu bebê e o significado que tem em cada circunstância. Por exemplo, muitos bebês completamente normais choramingam um pouco antes de adormecer.

Conforme seu temperamento, cada bebê chorará menos ou mais. Alguns choram poucas vezes e, se o fazem, é fácil tranqüilizá-los. Outros bebês, ao contrário, começam a chorar diante de qualquer estímulo (um ruído, fome, movimentos intestinais) e demoram mais para acalmarem-se. Disso advém a expressão popular - bebês “fáceis” e “difíceis”. De modo geral, as principais causas diferentes de choro no recém-nascido são quando ele: tem fome ou mamou demais e tem necessidade de arrotar; sente calor ou frio; tem gazes ou quer defecar, ou simplesmente quando sente os movimentos intestinais normais (peristaltismo); não digere bem algum alimento; o leite materno contém alguma substância muito excitante (cafeína, nicotina); regurgita, pelo sabor ácido do conteúdo gástrico; se assusta (ruídos, movimentos bruscos, etc.); se sente sozinho ou aborrecido; está cansado e com sono; está inquieto por excesso de estímulos; e obviamente também pode chorar de dor, o que é excepcional no primeiro mês, pois neste período não tem grandes enfermidades. O choro causado por alguma dor é mais difícil de acalmar e tem um tom mais agudo e penetrante.

6 . 4 O s r e f l e x o s p r i m i t i v o s o u r e f l e x o s a r c a i c o s

Que são reflexos arcaicos ou primitivos? São modelos de movimentos que se produzem durante a vida fetal e são decisivos para a sobrevivência do recém nascido, por exemplo, os reflexos de sucção. São óbvios durante os primeiros seis meses de vida e por este motivo os testes sobre os reflexos arcaicos tem sido utilizados pelos pediatras para avaliar a integridade neurológica dos bebês. À medida que o sistema nervoso se desenvolve

150 _{Richards & Newberry, 1938, p. 86.} 151 _{Walters, 1965, 72.}

e se transforma (a mielinização, conhecida desde os tempos de Wallon), os reflexos vão sendo substituídos por movimentos coordenados. A persistência dos reflexos arcaicos, além de seu tempo normal de expansão (até os 12 meses), interfere neste desenvolvimento neuropsicomotor. Assim, os reflexos podem indicar danos neurológicos, daí importância de serem conhecidos pelos profissionais que lidam com bebês, em especial o psicomotricista. Mais de 70 reflexos arcaicos ou primitivos foram identificados e podem ser classificados de várias maneiras, por exemplo, de acordo com a função, o tempo de aparição ou o tipo de