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Paralelamente ao processo de reordenamento da estrutura administra- tiva da saúde pública descrito anteriormente, com sua incorporação em novos moldes à agenda oficial do Estado, há uma demanda voltada para a nova es- pecialização médica. Por outro lado, os sanitaristas que já trabalhavam nesta área, lotados principalmente no Instituto Oswaldo Cruz e no Departamento Nacional de Saúde Pública, estimulam a oficialização dos cursos de saúde pú- blica, no intuito de consolidar a especialização nessa área e formar quadros para ocupar cargos nos órgãos públicos de saúde.35

Deu-se um processo lento mas evidente de formação e diferenciação entre os médicos clínicos e os higienistas/sanitaristas. Essa formação se dará via cursos de higiene e saúde pública ministrados pelo Instituto Oswaldo Cruz e pela Faculdade Nacional de Medicina, pela ida de médicos brasileiros para a Johns Hopkins School, pelo treinamento nos próprios serviços e é amplificada pela atuação da Sociedade Brasileira de Higiene, criada em 1923.36 A dife- renciação não foi apenas intra-elite médica, mas também, ainda que de forma mais lenta, entre elites políticas e elites médicas. Foi esse processo de forma- ção de um grupo de profissionais médicos, empregados do Estado e espe- cializados em saúde pública, que deu início a essa separação entre elites es- tatais profissionais e elites políticas. Enfim, conformou-se uma comunidade profissional produzida e associada ao Estado, que passa a ser interlocutora

35 _{Ver Labra, 1985.}

dos grupos que tinham interesses vinculados às atividades estatais nas áreas da saúde e do saneamento.37

A estruturação e consolidação da carreira de sanitarista ocorreu por- tanto, não por acaso, paralelamente às reformas que procuraram definir e ex- pandir a atuação do Estado na área da saúde pública por todo o país. À me- dida que foram sendo definidas as prioridades para a saúde pública, foram também reafirmando-se os requisitos necessários para a conformação de uma especialidade médica regulamentar. Ao mesmo tempo é esta mesma geração que intervém, contribuindo para a construção deste aparato institucional, de- finindo prioridades e acumulando experiências no trabalho cotidiano pelo in- terior do país, atuando tanto como formuladores de propostas políticas para o setor, como implementadores de políticas. Fica, portanto, muito difícil separar o processo de institucionalização da saúde pública que se desenvolve a partir dos anos 30 da trajetória pessoal e profissional dessa geração que se constitui ao longo desse processo.

O caráter eminentemente público da prestação de serviços de saúde pública para uma clientela difusa e não organizada, inclusive com a exigência de um treinamento profissional específico, contribuiu para diferenciar os mé- dicos sanitaristas vinculados aos serviços sanitários do restante dos médicos vinculados ao exercício privado da medicina e/ou empregados dos institutos de previdência.

Outro aspecto importante desse período diz respeito à participação de instituições e técnicos americanos em serviços de saúde no Brasil. Basica- mente três serviços retratam esta influência: o Serviço de Malária do Nor- deste, o Serviço de Febre Amarela e o Serviço Especial de Saúde Pública, to- dos vinculados ao Mesp.

A presença norte-americana na estruturação desses serviços teve grande importância na formação de profissionais da área (médicos, engenhei- ros, enfermeiras) e na difusão de princípios orientadores das atividades de saúde pública (por exemplo, a ênfase dada à educação em saúde), tendo es- ses serviços atuado principalmente na área rural e contribuído para as práti- cas políticas de saúde pública no interior do país.38

A Fundação Rockefeller, presente no país desde a década de 10, atuava durante a década de 30 no Serviço de Febre Amarela, através de contratos com o governo brasileiro, sob o comando de Fred Soper e Sérvulo Lima. O combate à doença se realizava através de postos instalados em núcleos rurais pelo inte- rior do país, em áreas de grande infestação. Paralelamente, desde setembro de 1938 a Fundação Rockefeller vinha concentrando suas atividades numa grande campanha de combate ao Anopheles Gambiae, mosquito vetor da malária.39

37 _{Ver Hochman, 1993.}

38 _{Ver Cueto, 1996; e Faria, 1994.} 39 _{Ver Gadelha, 1995; e Franco, 1969.}

O Sesp foi criado durante a II Guerra Mundial, em 1942, através de um convênio entre o governo brasileiro e o governo americano, este representado pelo Instituto de Assuntos Interamericanos (Iaia).40 Um de seus primeiros ob- jetivos era atender às regiões da Amazônia e do Vale do Rio Doce, que apre- sentavam alta incidência de febre amarela e malária, fatores que serviram como justificativa para que aí fossem implantados serviços médico-sanitários. Nessas regiões havia extração de matérias-primas estratégicas para os interes- ses americanos na guerra.41

Ele se constituiu em órgão autônomo do Ministério da Educação e Saúde, subordinado diretamente ao ministro Gustavo Capanema, e com total li- berdade conferida ao superintendente desse serviço para determinar as diretri- zes de atuação a serem implementadas pela instituição. A participação do go- verno americano foi mais intensa nos seus primeiros anos, sendo gradativa- mente substituída por um maior número de técnicos brasileiros, mas mantendo sempre a sua autonomia no interior da estrutura administrativa da saúde.

No seu processo de expansão que teve início a partir dos anos 50, o Sesp realizou convênios com alguns estados brasileiros como Bahia, Pernam- buco e Paraíba, procurando atuar principalmente nas regiões Norte e Nor- deste do país, privilegiando dessa forma as áreas rurais. Uma das importantes características de sua atuação foi a ênfase sobre a medicina curativa, parale- lamente ao trabalho preventivo, criticando o caráter exclusivamente preven- tivo das unidades sanitárias existentes naquela época, considerando-as inade- quadas à realidade brasileira. Propunha assim uma prática mais abrangente, conjugando medicina preventiva e curativa.

Sinteticamente podemos dizer que as unidades do Sesp foram orienta- das para privilegiar o que denominavam “atividades sanitárias básicas”, que compreendiam as atividades de assistência médica, educação sanitária, sanea- mento do meio, controle de doenças transmissíveis e bioestatística. Uma aná- lise sobre a saúde pública brasileira durante o Estado Novo não pode, por- tanto, prescindir de referências a essa participação americana na constituição dos serviços públicos de saúde.

Considerações finais

Este trabalho sugeriu as seguintes respostas para as perguntas formu- ladas na introdução. Primeiro, no campo da saúde pública o Estado Novo não significou uma ruptura radical em relação à agenda da década de 20. A ên- fase das políticas federais de saúde continuou a ser o combate às grandes en-

40 _{Esse convênio atendia às recomendações da reunião de ministros de Negócios das Relações}

Exteriores de Repúblicas Latino-Americanas, realizada no Rio de Janeiro entre 15 e 28 de janeiro de 1942. Sobre a história do Sesp, ver Campos (1997).

demias rurais e às epidemias que ameaçavam a população. Essa agenda con- tinuou prevalecendo com a criação do Ministério da Saúde em 1953, no se- gundo governo Vargas, e em especial a criação do Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu) em 1956.

Segundo, apesar da afirmação sobre a continuidade da agenda sanita- rista, há uma mudança significativa em sintonia fina com o processo de consti- tuição do Estado pós-30: intenso processo de organização, profissionalização, despolitização, burocratização e centralização das atividades de saúde e sanea- mento vinculadas ao Ministério da Educação e Saúde Pública. A perspectiva cen- tralizadora da reforma administrativa dos anos 30 fortaleceu a perspectiva de aumentar a capacidade reguladora do governo central sobre os estados no campo da saúde pública. Essa tendência contrastava com a perspectiva campa- nhista, voluntarista, fragmentada, politizada — diria romântica — dos anos 10 e 20. As estruturas organizacionais e os médicos sanitaristas vinculados ao Estado que emergem desse processo são bastante diversos daqueles do período anterior. Correspondem a uma outra geração, criada no serviço público e para este orien- tada, com treinamento em cursos específicos de saúde pública no Brasil e nos EUA. Em comum, uma orientação mais geral, que conferia à saúde papel crucial na constituição da nacionalidade, e uma resistência à incorporação da assistên- cia médica, de caráter mais individualizado, na agenda da saúde pública.

Por último, o período consagrou a separação política e institucional en- tre saúde pública e assistência médica que de certa forma se esboçara ao longo da década de 20. Essa separação espelha o contraste entre a atualiza- ção da agenda rural com a orientação da política social do Estado Novo, que tinha como foco o trabalhador organizado e como locus o mundo urbano-in- dustrial. O modelo previdenciário que se consolidou no Estado Novo só co- meçou a ser desmontado durante o regime militar, com a criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) em 1966. A reconciliação institucional entre assistência médica e saúde pública teve que esperar mais tempo e um outro contexto político, isto é, o final da década de 80, quando a assistência médica previdenciária foi transferida para o Ministério da Saúde.

A engenharia institucional do primeiro governo Vargas no campo das políticas sociais pode ser mais bem compreendida a partir do mais que citado conceito de cidadania regulada:

“o conceito de cidadania cujas raízes encontram-se não em um código de valores positivos, mas em um sistema de estratificação ocupacional (...) de- finido por norma legal. (...) são cidadãos todos aqueles membros da comuni- dade que se encontram localizados em qualquer uma das ocupações reconhe- cidas e definidas em lei. (...) Tornam-se pré-cidadãos, assim, todos cuja ocupa- ção a lei desconhece.”42

A separação entre saúde pública e assistência médica previdenciária que se aprofunda nos anos 30 pode ser elucidada a partir dessa cisão entre ci- dadãos e não-cidadãos fundada na ação regulatória do Estado. Coube à saúde pública a provisão de formas de proteção públicas aos não-reconhecidos, não- organizados e não-incorporados pelas políticas trabalhistas e previdenciárias do governo Vargas. Nesse sentido, a política de saúde pública ficou voltada para clientelas mais amplas, com interesses difusos, excluídas da regulação estatal. A assistência médica previdenciária ingressou no circuito corporativo tornando-se um bem financiado e consumido por grupos específicos, um bem franqueado àqueles que pertenciam a categorias profissionais reconhecidas pelo poder público. A divisão desigual entre saúde pública/assistência médica indica o foco principal da política social estado-novista, o mundo do trabalho formal e urbano. Os trabalhadores rurais esperariam até o início dos anos 70 para obterem cobertura previdenciária.

O principal legado do Estado Novo no campo das políticas sociais pa- rece ser uma razoável adesão da opinião pública à manutenção de formas es- tatais de proteção mesmo com a quase hegemonia atual de um discurso avesso ao Estado. Essa adesão está vinculada a uma memória coletiva de um Estado paternalista, mas também aos desenvolvimentos concretos da política de proteção social gestada nos anos 30. Essas políticas, mesmo acanhadas, constituíram chaves capazes de abrir portas mais democráticas e mais univer- salistas. Não parece que a sociedade brasileira esteja disposta, ainda, a solu- cionar a crise do sistema previdenciário e da saúde pública simplesmente tro- cando o Estado pelo mercado.