2.4. TÜRKİYE’DE ERMENİ-MÜSLÜMAN İLİŞKİLERİ
3.1.1. Müslüman Ermeniler Nasıl Algılanıyorlar? Nasıl İsimlendiriliyorlar?
A tabela 9 apresenta a frequência de complicações em cada grupo. Verificou- se diferença significativa entre os grupos em relação à presença de vômitos pós- operatórios, depressão e anemia que foram mais frequentes no grupo 1. Três pacientes (8,3%) apresentaram migração do anel para o lúmen do estômago, sendo que em dois pacientes (5,5%), o anel foi retirado por laparotomia, devido à presença de vômitos incoercíveis e intolerância à dieta. No terceiro paciente foi optado por tratamento expectante e o anel foi mantido. As complicações do anel só foram diagnosticadas após o segundo ano de pós-operatório. As estenoses de anastomoses foram diagnosticadas no primeiro ano e foram tratadas por endoscopia.
Tabela 8 - Complicações pós-operatórias no primeiro ano
Complicações Grupos Pacientes (N) Pacientes % p
Depressão 1 2 18 10 31,3 50 0,045 Hérnia incisional 1 2 12 8 33,3 25 0,114 Colecistolitíase 1 2 0 3 9,4 0 0,687 Vômitos 1 2 22 6 61,1 18,8 0,010 Estenose da anastomose 1 2 1 1 2,8 3,1 0,889 AVE# 1 2 1 1 2,8 3,1 0,889 IRA* 1 2 0 1 3,1 0 Pancreatite aguda 1 2 1 0 2,8 0 Úlcera de boca anastomótica 1 2 3 1 8,3 3,1 0,089 Anemia 1 2 15 7 41,7 21,9 0,019 Infecção de ferida operatória 1 2 8 5 22,2 15,6 0,49
O valor de p refere-se ao teste t de student *IRA: insuficiência renal aguda
#AVE: acidente vascular encefálico
5.4 Qualidade de vida
O questionário de BAROS foi aplicado no grupo 2. Para o grupo 1, foi feita a coleta de dados no prontuário, referentes às comorbidades, complicações e dados antropométricos. A aplicação do questionário de Moorehead-Ardelt II foi feita no dia da consulta ambulatorial. Por se tratar de estudo retrospectivo, a somatória dos 3 domínios do BAROS para este grupo ficou prejudicada, visto que são informações de tempos pós-operatórios diferentes.
No grupo 2, o BAROS pode ser integralmente aplicado. Não foi feita a comparação dos grupos quanto aos resultados finais do BAROS.
Tabela 90 - Resultado final do BAROS no grupo 2 BAROS N % Insuficiente 1 3,1 Aceitável 2 6,3 Bom 8 25 Muito bom 18 56,3 Excelente 3 9,4 Total 32 100
6
DISCUSSÃO
A OM constitui-se doença da modernidade. Após a década de 1980, sua prevalência cresceu assustadoramente, sendo hoje considerada uma pandemia. A OM causa impacto importante na vida dos indivíduos, estando associada a muitas doenças com mortalidade precoce, gerando custos elevados em saúde8,21. Em 2010, os gastos em saúde nos EUA para tratamento da OM e suas comorbidades atingiram a marca de U$194 bilhões15.
A GVYR ainda é o procedimento mais realizado em todo mundo, sendo seguido pela banda gástrica, gastrectomia vertical e derivações biliopancreáticas. Todos esses procedimentos determinam perdas de peso substanciais, com grande impacto na vida do indivíduo6.
Uma vez definida a indicação para o tratamento operatório, a questão central é escolher o procedimento mais adequado, com menor frequência de complicações e perdas de peso significativas e duradouras. O impacto na qualidade de vida também deve ser considerado nesta escolha.
A GVYR é um procedimento eficiente, com baixas incidências de complicações e impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes33. A técnica
associa dois mecanismos de perda de peso: a restrição da ingestão de alimentos por meio da redução do estômago e diminuição da absorção dos nutrientes através do
bypass. Essa modificação anatômica desencadeia alterações na produção de
inúmeras substâncias chamadas incretinas, que são reguladoras do apetite e da saciedade, além de participarem da regulação da insulina. São essas as prováveis explicações para a melhora precoce da DM antes da perda de peso significativa, especialmente nas cirurgias disabsortivas e mistas48. Entretanto, a reaquisição de peso após a cirurgia é descrita a médio e longo prazo em diferentes técnicas operatórias8,9,29,31,32,49. Essa reaquisição de peso parece ser multifatorial e pode ser explicada pela persistência de hábitos alimentares obesogênicos, IMC elevado no pré operatório, questões relacionadas ao comportamento, auto-estima e alterações mentais, condição sócio-econômica e a falhas da técnica operatória, como a presença de fístulas gastro-gástricas e a dilatação do estômago ou da anastomose gastro-jejunal8,31. A reaquisição de peso pode ocorrer em 6% até 40% dos pacientes2,8,31,32.
Várias estratégias foram desenvolvidas para se obter perdas de pesos maiores e mais duradouras. Comprimentos diferentes do bypass e as diferentes formas e tamanhos do reservatório utilizando ou não o dispositivo de contenção são exemplos das modificações possíveis da GVYR. A utilização de anel de contenção é justificada por aqueles que acreditam na restrição como mecanismo importante de perda de peso e de sua manutenção mais prolongada 9,31,37.
No serviço de cirurgia bariátrica do HC, o dispositivo de contenção utilizado no grupo 1 foi o anel de “silastic” com circunferência de 6,2cm que era fixado ao redor do reservatório gástrico por fio inabsorvível de polipropileno 2-0 no seu interior. Este anel era posicionado a 2,0cm da borda distal do reservatório. Observando-se as complicações pós-operatórias relacionadas ao anel e a experiência de outros serviços que não utilizavam anel, o grupo optou por modificar o procedimento padrão em 2009. A modificação da técnica constou da abolição do anel, com confecção de anastomose gastro-jejunal estreita (diâmetro=1,5cm) feita com fio inabsorvível (polipropileno 3-0). Havia a impressão clínica de que o anel interferia negativamente na qualidade de vida dos pacientes, especialmente na tolerância alimentar. A principal preocupação com essa mudança era que os resultados de perda de peso fossem inferiores comparados ao GVYR com anel.
A utilização do anel não é um consenso entre os cirurgiões e existem dúvidas se a dilatação gástrica ou da anastomose gastro-jejunal sejam os fatores responsáveis pela reaquisição do peso e por resultados insatisfatórios no pós operatório de GVYR sem anel.
A justificativa para seu uso é a manutenção do mecanismo restritivo a médio e longo prazo causando retardo ao esvaziamento gástrico impedindo a ingestão de grande quantidade de alimentos. São esses os princípios teóricos fundamentais dos procedimentos restritivos.
Fobi et al.31 em 1998, consideram que a perda de peso inferior a 50% do excesso de peso deve ser considerado como falência do tratamento. Segundo os autores, a falência do tratamento da GVYR pode ser atribuída a falhas técnicas tais como a perda do mecanismo restritivo da cirurgia, reservatório gástrico volumoso, alargamento da anastomose gastro-jejunal, ruptura da linha de grampeamento do estômago seccionado com fístula gastro-gástrica e aos fatores inerentes ao paciente como o IMC pré-operatório elevado e o comportamento alimentar. Esses autores
acreditam que o anel impede a dilatação do estômago e mantém o esvaziamento gástrico lento, evitando a falência do tratamento e a reaquisição de peso.
Em 1991 Capella et al.29 também associaram dispositivo de contenção ao
bypass, para se evitar a dilatação gástrica e a reaquisição de peso. Em 2008
Capella et al.50 afirmaram que o uso do anel de “silastic” ou da tela de polipropileno
são extremamente seguros e necessários para manter o retardo do esvaziamento gástrico, contribuindo para resultados pós operatórios mais duradouros. Os autores sugerem que a associação de reservatórios gástricos estreitos com dispositivos de contenção potencializa a perda de peso com melhores resultados. A incidência de complicações atribuídas ao anel neste trabalho não foi desprezível e em 47% dos pacientes em que se usou anel foram necessárias dilatações endoscópicas.
Bessler et al.32 em 2007, compararam, prospectivamente, 90 superobesos operados pela técnica de GVYR com e sem a utilização da banda com tela de polipropileno, com acompanhamento até o 36º mês de pós-operatório. O percentual de peso perdido no grupo com a tela foi significativo apenas no 36º mês pós- operatório quando comparado ao grupo sem a banda com tela. O número de pacientes que atingiram IMC<35Kg/m2 foi significativamente maior no grupo com tela
no 36º mês de pós-operatório. Não houve diferença significativa entre os grupos nos meses anteriores de acompanhamento. A limitação deste resultado é que o número de pacientes avaliados no 36º mês pós-operatório foi pequeno. Neste mesmo trabalho, constatou-se que a ocorrência de vômitos e de intolerância à dieta foi significativamente maior no grupo com banda (79% versus 33%). Os autores não evidenciaram diferenças significativas entre os grupos em relação ao impacto nas comorbidades.
Em 2012 Awad et al.35 publicaram estudo com 478 pacientes submetidos à
GVYR com e sem anel e compararam resultados pós-operatórios. Esse estudo apresentou um tempo de seguimento de dez anos e considerou os seguintes parâmetros de avaliação: percentual de excesso de peso perdido, a tolerância à dieta, a qualidade de vida e a resolução das comorbidades. Esses autores evidenciaram perda de peso mais sustentada e significativa no grupo com anel, após o 24º mês de pós-operatório. Apesar disso, o grupo com anel apresentou intolerância à dieta mais significativa em relação ao grupo sem anel; não sendo verificado, entretanto, impacto na qualidade de vida dos pacientes estudados.
A importância da circunferência do anel pode influenciar nos resultados e também é motivo de discussão. Stubbs et al.9estudaram diferentes circunferências
de anel em 415 pacientes submetidos ao bypass gástrico com o objetivo da avaliar a relação com a perda de peso e o impacto na qualidade de alimentação no primeiro ano de pós operatório. Foram avaliados anéis de 5,5cm, de 6,0cm e de 6,5cm. A qualidade da alimentação foi detalhadamente avaliada, e foram coletados os dados sobre episódios de regurgitação, freqüência de ingestão de carne, vegetais, frutas e constipação no primeiro ano de pós-operatório. Houve diferença significativa da qualidade de alimentação e da variedade de alimentos ingeridos entre os grupos com anel de 5,5cm e 6,0cm, com piores resultados no grupo com anel mais estreito. O mesmo foi observado em relação à freqüência de regurgitação. Em todos os grupos, houve relato de regurgitação, sendo que em 18% do total de pacientes, esses episódios aconteciam mais de três vezes por semana. O grupo de anel de 5,5cm apresentou freqüência de regurgitação significativamente maior entre os três grupos. A incidência de remoção tardia dos anéis foi inversamente proporcional às circunferências dos anéis. A remoção do anel aconteceu em 5% (21) dos 415 pacientes, sendo maior número no grupo com anel de 5,5cm. A reaquisição de peso foi descrito nesses pacientes cujo anel foi removido. A erosão da parede do estômago foi constatada, mas sem significado clínico não sendo necessária a retirada do anel. Não houve diferença significativa entre os grupos em relação ao %EIMCP. Os autores concluem que o anel com circunferência maior proporciona melhor tolerância aos alimentos sem prejuízo para a perda de peso.
Em 2008, Arceo-Olaiz et al 51 publicaram um estudo prospectivo em que
foram estudados 60 pacientes com e sem anel e não verificou diferença significativa na perda de peso entre os dois grupos estudados. O tempo de acompanhamento foi de 24 meses.
Crampton et al. em 199752, avaliaram os resultados pós-operatórios de 64 pacientes submetidos ao bypass gástrico. O anel de “silastic” foi o dispositivo de contenção utilizado e sua circunferência foi de 5,5cm. Eles demonstraram que 67% dos pacientes operados apresentavam algum grau de intolerância alimentar. Dezoito pacientes (28%) descreviam intolerância alimentar e em nove (14%) o anel foi removido. A despeito da melhora dos sintomas de intolerância à dieta após a retirada, a reaquisição de peso foi descrita nesses pacientes. Outra informação
interessante neste trabalho foi que, após dois anos de cirurgia, oito pacientes (15%) estavam insatisfeitos com os resultados, sendo que, em três a causa da insatisfação era a má tolerância alimentar. Os outros pacientes estavam infelizes com a reaquisição do peso perdido, que foi atribuído à ruptura da linha de grampo. Os autores passaram a utilizar o anel de “silastic” de 6,0cm e concluíram que houve melhora na qualidade alimentar dos pacientes sem impacto na perda de peso. Eles concluem que o anel de 6,0cm proporciona melhor qualidade de alimentação, perda de peso satisfatória e menor necessidade de remoção do mesmo. Este mesmo grupo 53, no estudo comparativo de anéis de diferentes tamanhos, concluiu que o anel de 6,0cm permite maior qualidade alimentar sem diferenças na perda de peso e sugere que resultados semelhantes devam ser obtidos com anel de 6,5cm com menor impacto na tolerância à dieta.
No presente trabalho, evidenciamos perda de peso significativamente maior no grupo com anel, entretanto, quando fizemos a correlação do %EIMCP considerando a pontuação do BAROS, percebemos que esta diferença entre os dois grupos não se mantinha significativa. Isso nos faz supor que, a despeito da diferença estatística entre os grupos, a perda de peso não foi significativa do ponto de vista clínico. O IMC médio final dos grupos não apresentou diferença significativa.
Talvez mais importante que a circunferência do anel seja o diâmetro interno. Fatores como a espessura da parede gástrica e a presença de tecido adiposo ao redor do reservatório podem influenciar nessa medida.
Em 2008, Valezi et al.36,37 publicaram trabalho brasileiro que avaliou a perda
ponderal em 291 pacientes submetidos à GVYR com anel e relacionou com o diâmetro interno mensurado por endoscopia. Houve constatação de diferentes diâmetros internos com anéis de mesmo tamanho. Foi verificada perda ponderal mais significativa no grupo de menor diâmetro interno. Segundo esses autores, o anel de contenção parece evitar a reaquisição do peso, mas este ainda é um assunto controverso. Mali et al.37, em 2010, estudaram o diâmetro interno do reservatório gástrico nessa amostra de pacientes que foram submetidos à GVYR com anel de circunferência de 6,5cm. Essa mensuração foi feita por meio de balões endoscópicos calibrados. Os autores avaliaram a relação do diâmetro interno do reservatório na altura do anel com a perda de peso nos dois anos pós-operatórios e encontraram melhores resultados de perda de peso nos pacientes com diâmetro
interno menor. O tempo de acompanhamento foi de dois anos. Os autores afirmam a importância do mecanismo restritivo e que esta restrição do esvaziamento gástrico pode ser obtida por duas formas: a confecção de anastomose estreita (seja manual ou com grampeadores) ou a utilização de dispositivo de contenção (anel ou tela). Propositadamente, neste trabalho, o tamanho da anastomose foi de 4 cm, justamente por acreditarem que o efeito restritivo seria feito pelo anel, não importando o diâmetro da anastomose gastro-jejunal.
Abu Dyyeh et al8 demonstraram, em 2011, que a reaquisição de peso pode trazer impacto na qualidade de vida e na saúde dos pacientes. Eles avaliaram 165 pacientes operados de GVYR sem anel e verificaram associação significativa entre o diâmetro da anastomose gastro-jejunal, medida por endoscopia e a reaquisição de peso pós-operatória. Esses autores, entretanto não evidenciaram relação da reaquisição do peso com o tamanho do reservatório e concluem que diâmetro da anastomose gastro-jejunal pode ter relação com o aumento de peso tardio nos pacientes submetidos ao bypass gástrico. Em relação ao tamanho do reservatório não foi estabelecida relação semelhante. Os autores também concluem que a reaquisição de peso é multifatorial e de análise complexa, envolvendo aspectos psicológicos, nutricionais, comportamentais, pessoais, genéticos e anatômicos. Não sendo possível estabelecer uma única causa.
A influência do tamanho do reservatório gástrico na perda de peso e na reaquisição tardia é polêmica. Capella et al.29 afirmaram a necessidade do reservatório de volume reduzido, mesmo com a utilização do anel. A análise do reservatório gástrico e sua relação com a perda de peso é bastante discutida.
Nishie et al.54 estudaram, em 2007, a relação do tamanho do reservatório,
avaliado por estudo contrastado em 82 pacientes submetidos a GVYR, com perda de peso nos primeiros dois anos de pós-operatório. O estudo contrastado por fluoroscopia foi realizado no primeiro dia de pós-operatório. Não identificaram relação significativa entre o tamanho do reservatório e a perda de peso até o 24º mês. Não foi utilizado anel de contenção neste trabalho.
A avaliação do reservatório é imprecisa, especialmente pela ausência de método confiável de mensuração do seu volume. Vários métodos de avaliação já foram desenvolvidos como os exames radiológicos contrastados, tomografia computadorizada, ressonância magnética e a endoscopia digestiva36,37,54-56.
Entretanto, falta confiabilidade dos métodos de mensuração das dimensões do reservatório.
Roberts et al.56 encontraram associação significativa inversamente
proporcional entre a área do reservatório e a perda de peso nos primeiros 6 e 12 meses, em 320 pacientes submetidos a GVYR sem anel. O método utilizado para análise do reservatório foi a fluoroscopia com contraste oral. Entretanto, não foi possível atribuir a reaquisição de peso exclusivamente ao tamanho do reservatório gástrico. Outros fatores podem influenciar na perda de peso como o esvaziamento gástrico e o diâmetro da anastomose.
Topart et al. 49, em 2011,não correlacionaram o tamanho do reservatório com a perda de peso, mas acreditam que o tamanho do reservatório possa ter um papel importante no processo de emagrecimento. Encontraram resultados de perda de peso insatisfatórios em pacientes cujos reservatórios não eram considerados dilatados. Eles acreditam que a falência do tratamento seja multifatorial, não sendo possível atribuir exclusivamente à perda deste componente restritivo. Esses autores acreditam que a persistência de hábitos alimentares obesogênicos e os distúrbios alimentares sejam fatores preditivos importantes da perda de peso.
O tamanho do reservatório gástrico não foi mensurado neste trabalho, mas houve a preocupação de confeccionar a anastomose gastro-jejunal calibrada no grupo sem o anel, mantendo diâmetro reduzido (1,5cm) com objetivo de retardar o esvaziamento gástrico. Além disso, o grupo confecciona reservatórios estreitos para potencializar o mecanismo restritivo.
A avaliação do tamanho do reservatório ou do diâmetro da anastomose gastro-jejunal ainda são falhas e sua importância na perda ou na reaquisição de peso é ainda discutível.
A despeito das controvérsias sobre a importância do mecanismo restritivo, alguns procedimentos de resgate relacionados ao diâmetro da anastomose têm sido feitos na falência do tratamento cirúrgico (perda de peso insatisfatória) ou na reaquisição do peso. A utilização de banda gástrica ou recolocação de anel em GVYR e a injeção de substâncias esclerosantes na área da anastomose têm como ação reforçar o componente restritivo da GVYR2,8,57. Há ainda a possibilidade de reoperação com conversão de técnica operatória ou confecção de alças alimentares mais longas. A maioria dos autores não faz uso do anel em decorrência das
complicações a ele relacionadas. A erosão e o deslizamento são algumas delas. A erosão ou migração para o lúmen do reservatório podem ser assintomáticas ou suspeitadas com reaquisição de peso, sintomas obstrutivos, dor e sangramento. No presente trabalho, em dois pacientes (5,5%) foi necessária a retirada do anel, entretanto, tardiamente, ou seja, após o primeiro ano, e foram em decorrência de sintomas obstrutivos e má tolerância à dieta. Não foi avaliado impacto da remoção do anel no peso dos pacientes.
O advento da GVYR laparoscópica, que primariamente não utiliza anel, também contribuiu para o seu desuso.
Em relação às complicações, a freqüência de depressão pós-operatória no grupo 1 foi mais significativa do que o grupo 2. Não foi possível estabelecer uma relação entre o anel e os sintomas depressivos, visto que a depressão não foi pesquisada na coleta de dados de comorbidades pré-operatórias. A depressão é uma doença bastante prevalente nos obesos, entretanto, não é ainda considerada uma comorbidade na avaliação do Questionário de BAROS. A frequência de anemia também foi importante nos dois grupos, sendo mais significativa no grupo 1. O anel pode dificultar a ingestão de alimentos mais sólidos como carnes o que pode contribuir para esta complicação além da exclusão duodenal. A erosão da parede gástrica pode ser motivo de sangramentos, que pode contribuir para a anemia.
A frequência de vômitos foi mais significativa no grupo 1 comparada com o grupo 2, o que já era esperado. A presença de vômitos frequentes pode significar pior tolerância aos alimentos, especialmente, carnes e vegetais. Entretanto, não foi possível estabelecer quais alimentos são menos tolerados visto que não houve detalhamento do hábito alimentar. No presente trabalho, o comportamento alimentar e seus distúrbios não foram detalhadamente avaliados, não sendo possível fazer a correlação com a perda de peso obtida. Acreditamos que o BAROS, a despeito da incorporação da questão relacionada ao comportamento alimentar do questionário de qualidade de vida seja insuficiente para avaliá-lo detalhadamente.
Em 2007, Suter et al.58 desenvolveram um questionário específico de avaliação da tolerância alimentar. Ele é composto de 4 domínios que incluem perguntas relacionadas à satisfação em relação à própria dieta, às rotinas das refeições diárias, à tolerância aos diferentes tipos de alimentos e à frequência de vômitos e regurgitação. Este questionário foi utilizado em mais de 600 pacientes
submetidos ao bypass sem anel e a mais de 300 submetidos à banda gástrica. Foi verificada uma tolerância melhor à dieta no primeiro grupo após o primeiro semestre de pós-operatório. Não houve a aplicação do questionário em pacientes com GVYR com anel.
Os procedimentos restritivos são limitadores não só da quantidade do alimento ingerido quanto da sua qualidade. Muitos pacientes alimentam-se com dieta liquida ou pastosa para evitar os vômitos. A dieta pastosa pode,