Lokalize Prostat Kanserinde Tedavi Seçenekleri

Aktif izlemde amaç hastanın küratif tedavi şansını kaybetmeden tedavisinin ertelenerek yakın izlenmesidir. Aktif izlem aşırı tedavi ve buna bağlı morbiditenin

29

önlenmesinde bir çözüm gibi görünmektedir. Aktif izleme dahil edilme kriterleri şunlardır:

1. Klinik olarak organa sınırlı hastalık (T1c-T2a) 2. Gleason skoru 6

3. PSA ˂10 ng/Ml

4. ˂ 2-3 pozitif kor ve her birindeki kanser tutulumu ˂ %50 5. PSA dansitesi ˂ 0,15 ng/ml/cc

Hastanın patolojisinde predominant duktal karsinom, sarkomatoid karsinom, küçük hücreli karsinom, ekstraprostatik yayılım veya lenfovasküler yayılım varsa aktif izleme alınması önerilmemektedir.

Aktif izlemde takip temelind parmakla rektal muayine, PSA ve en önemliside genellikle yılda bir tekrarlanan biyopsiler vardır.

1.2.7.1.2 Radyoterapi 1.2.7.1.2.1 BRAKİTERAPİ

Prostat kanserinde ilk RT‘ye , Pasteau tarafından 1910‘lu yıllarda açık ameliyatla radyum iğne implantlarının kullanılması ile başlanmıştır. Günümüzde prostat kanserinin küratif tedavisinde düşük doz hızlı (LDR) brakiterapi ve yüksek doz hızlı (HDR) brakiterapi tek başına uygulanabileceği gibi eksternal radyoterapi (ERT) ile kombine şekilde de yapılabilmektedir.

1.2.7.1.2.1.1 LDR Brakiterapi

LDR brakiterapide kalıcı implante edilen, kısa yarı ömre sahip düşük enerjili radyoaktif kaynaklar (125 I, 103 Pd, 198 Au, 137 Cs) kullanılmaktadır.

Düşük risk prostat kanseri grubunda olan hastalar LDR brakiterapi için en iyi adaylardır.

1.2.7.1.2.1.2 Yan Etki

Posteratif erken dönemde üriner sistem yan etkileri dizüri, pollaküri ve hematüri şeklinde ortaya çıkar. Prostat çevresinde gelişen ödem zayıf idrar akımına

30

ve üriner obstrüksiyona neden olabilir. Kronik üriner morbidite 6 ay sonra ortaya çıkar ve pollaküri, inkontinans, üretral striktür ve üretral nekrozu içerir.

Gastrointestinal yan etkikeri diare, konstipasyon, tenezm , proktit, rektal ğlserasyon, fistül formasyonu görülmektedir.

1.2.7.1.2.1.3 Takip

Hastaların izlenmeleri ilk yıl 3 ay, sonrakı yıllarda 6 ay ara ile PSA ölçümü, digital rektal muayene ve üriner ve rektal toksisitenin ve seksüel fonksiyonun değerlendirilmesini içermelidir. PSA seviyesinin 0,5 ng/ml altına düşüşü 4 yıla kadar uzayabilmektedir.

1.2.7.1.2.1.4 HDR Brakiterapi

HDR brakiterapide geçici yüksek enerjili radyoaktif kaynaklar ( 192 lr ) kullanılmaktadır. Kateterlerin içerisinde prostata yerleştiriliyor. 2-3 gün aralıklarla bu uygulama tekrarlanabilmektedir. İki ile dört fraksiyonda toplam 12-20 Gy , fraksiyone EBRT ile kombine olarak toplam 45 Gy doz olarak verilebilir.

1.2.7.1.2.2 Eksternal Radyoterapi (ERT)

Günümüzde konvansiyonel ERT dışında; üç boyutlu konformal RT, Intensity Modulated RT, Image-guided radyoterapi ve stereotaktik vücut terapisi gibi modern RT teknikleri ile daha etkin tümör kontrolü sağlanabilmektedir.

1.2.7.1.2.2.1

Konvansiyonel Eksternal RT

Konvansiyonel eksternal RT tipik olarak ''4-alan kutu'' tekniği kullanılarak yapılmaktadır. Dört alan anterior ve posteriordan olmak üzere prostat, seminal veziküller ve rejyonel lenf nodlarını kapsayacak şekilde dizayn edilir. Bu teknikle 5 hafta boyunca toplam 45-50 Gy doz uygulanır ve doz en fazla 70 Gy'e kadar yükseltilebilir. Lokalize prostat kanserinde konvansiyonel eksternal RT uygulamalarının uzun dönem genel ve hastalıksız sağkalım oranları sırasıyla %53-79 ve %27-96 arasında bildirilmektedir. Lokalize prostat kanserinde konvansiyonel eksternal RT'den sonra 5, 10, ve 15 yıllık nedene özgü sağkalım oranları çeşitli çalışmalarda sırasıyla %82-100, %64-100 ve %60-82 olarak bildirilmektedir.

31 1.2.7.1.2.2.2 Üç boyutlu Konformal RT (3D-CRT)

Gelişmiş görünteleme yöntemleri sayesinde 3 boyutlu tedavi planlama sistemlerinin birleştirilmesi ile çoklu alanların kullanılarak tümör dokusuna maksimum doz verilerek normal dokuların en az oranda etkilenmeleri sağlanmıştır ve bu sebepten dolayı konvansiyonel RT 'nin yerini almıştır. Bu teknik ile prostata daha yüksek dozlarda radyasyon uygulama imkanı verirken çevre dokularda oluşabilecek komplikasyonları da azaltmaktadır. Yapılan bir çalışmada 3D-CRT ile tedavi gören hastalarda üç yıl sonunda evre T1c, T2a-T2b, T2c, T3 hastalarda sırasıyla %97, %86, %60, %43 biyokimyasal relapssız sağ kalım bildirmişler ve 3D- CRT ile 5 yıl sonunda ortalama %30 daha iyi biyokimyasal kontrol sağlandığını göstermişlerdir.

1.2.7.1.2.2.3

Doz yoğunluğu ayarlanmış RT (IMRT)

IMRT'de ışın profillerinin şiddeti ayarlanabilmekte ve irregüler şekilli volümlere optimize edilmiş RT uygulanbilmektedir. Bu yöntemle çevre dokular daha iyi korunmakta ve morbiditeyi artırmadan doz yükseltilmesi sağlanabilmektedir. Bu yöntem ancak sayılı merkezlerde uygulanabilmektedir.

1.2.7.1.2.2.4 Yan Etkiler

RT'nin oluşturduğu yan etkiler genel olarak gastrointestinal, genitoüriner ve seksüel yan etkiler olmak üzere üç ana grupta toplanabilir. Tedavi sonrası ilk 3 ayda ortaya çıkan yan etkiler akut, daha sonra çıkan yan etkiler ise kronik yan etki olarak tanımlanmaktadır. Gastrointestinal sistemde en sık görülen akut enterit tablosudur. Geç dönemde proktit, kronik diyare ve ince bağırsak obstrüksiyonu görülebilir. Genitoüriner sistemde akut dönemde sistit, hemorajik sistit ve obstrüksiyon görülebilmekte iken geç dönemde mesane kapasitesi azalması ve mesane boynu kontraktürü gibi yan etkiler görülebilmektedir. RT sonrası penil korporal yapılardaki vasküler sistemlerin bozulması ve nörovasküler demette oluşan radyasyon hasarı sonucu erektil disfonksiyon görülebilmektedir.

1.2.7.1.2.2.5 Takip ve Nüks

RT uygulanan hastalarda hastalığın lokal kontrolü genellikle rektal muayenede tümörün küçülmesi, kontrol biyopsiler ve serum PSA takibi ile değerlendirilmektedir. RT sonrası normal prostat dokusu yerinde kaldığı için ve

32

normal prostat hücrelerinin PSA üretimine devam edeceğinden PSA düzeyinin radikal prostatektomi sonrası seviyelere inmesi beklenmemektedir. Amerikan Terapötik Radyoloji ve Onkoloji Derneğinin 2006 yılındaki toplantısında PSA nüksünü tekrar revize etmişlerdir ve nadir PSA (RT sonrası ölçülen en düşük PSA düzeyi)'nın 2 ng/ml veya daha fazla artmasını lokal rekürrens olarak bildirmişlerdir. 1.2.7.1.3 Radikal Retropubik Prostatektomi

Radikal prostatektomi lokalize prostat kanseri cerrahi tedavisinde altın standart olarak kabul edilmektedir.Radikal prostatektomi için ideal hasta 10 yıllık yaşam beklentisi olan ve komorbiditesi nedeni ile ameliyatı riskli statüde sınıflandırlmayan hastadır. Klinik olarak organa sınırlı hastalık, PSA seviyesinin 10 ng/mlden düşük olması ve Gleason skor‘unun 7 den küçük olması iyi prognostik hasta grubu olarak değerlendirilir.

Ameliyat sonrası komplikasyonlar erken ve geç olarak iki alt grupta incelenebilir. Erken komplikasyonlar ciddi kanama (%1-11,5), rektal yaralanma (%0- 5,4) ,DVT (%0-8,3), pulmoner emboli (%0,8-7,7) ve lenfosel oluşumu olarak sayılabilir. En sık görülen geç komplikasyonlar ise inkontinans, erektil disfonksiyon ve üretra darlığıdır.

Ameliyat sonrası temel sorunlar inkontinans ve erektil disfonksiyondur.İnkontinans cerrahi teknik ve cerraha bağlı olarak değişkenlik gösterir. Yüksek volümlü cerrahlar için kontinans oranı %90 seviyesinin üstündedir.

İnkontinans farklı serilerde farklı oranlarda rapor edilmekle birlikte (%5-20) tecrübeli merkezlerin çoğu %10‘un altında bildirmektedirler. Genç yaş ,her iki nörovasküler demetin korunmuş olması, anastamoz tekniği, fonksiyonel üretra uzunluğunun korunmuş olması, anastamoz darlığının olmaması ameliyat sonrası idrar kontrolünün kazanılmasında etkili faktörlerdir. İdrar kontrolünün kazanılması 1 yıl kadar zaman alabilir. Bu yüzden inkontinansa yönelik bir girişim yapılması planlanıyorsa ameliyattan sonrakı bir yılı beklemek doğru olacaktır.

Postoperatif erektil disfonksiyon en ciddi komplikasyonlardan birisidir. Potensin korunmasında en önemli faktör yaş, ekstraprostatik yayılımın olmaması ve nörovasküler demetin yaralanmamasıdır. Sinirleri korunan 50 yaşın altındakı

33

hastaların %90‘ı potensini zamanla kazanırken, 60 yaş üzerinde nörovasküler demetin tek taraflı korunduğu vakaların %35-40‘ında , çift taraflı korunduğu vakaların ancak %60‘ında 9 ay içerisinde potens normal veya normale yakın hale gelmektedir. Yaş ve tümörün evresi de önemli faktörlerdir. Ayrıca o bölgeden korpus kavernozuma giden aksesuar arterler de potense etki edebilen diğer faktörlerdir.

Radikal prostatektmi sonrası PSA ölçümleri takipte en sık kullanılan yöntemdir. Ameliyat sonrası PSA 0.2 ng/ml‘in altında olmalı. PSA 0.2 ng/ml üstüne çıkarsa nüks olduğu anlamına gelir.

1.2.7.1.4 Laparoskopik Radikal Prostatektomi (LRP)

LRP, 1997‘de ilk olarak Schuessler ve arkadaşları tarafından rapor edilmiştir. LRP için en uygun adaylar; klinik lokalize (evre T1 ve T2) prostat kanseri bulunan, PSA düzeyi 10 ng/ml altında ve 70 yaşından genç veya beklenen yaşam süresi 10 yıl ve üzerinde olan hastalardır. LRP için açık cerrahide de geçerli olan 4 kesin kontrendikasyon vardır. Bunlar; düzeltilmemiş koagülopatiler, batın ön duvarı enfeksiyonları, ileus, generalize peritonit olgularıdır. LRP‘de kesin kontrendikasyon olmasalar da teknik olarak zorluk yaratabilecek durumlar da vardır. Aşırı obez hastalarda (vücut kitle indeksi (BMI) > 30 kg/m²) trokarların yerleştirilmesi ve genel olarak Retzius boşluğuna giriş, teknik olarak daha zor olabilmektedir.

LRP, transperitoneal veya ekstraperitoneal yolla uygulanabileceği gibi asendan veya desendan gibi iki değişik teknikle de uygulanabilir.

Laparoskopik ile açık cerrahi arasında, operasyondan 3 ay veya 12 ay sonra kontinans oranları açısından belirgin bir fark bulunmamaktadır. Literatürde LRP sonrası üriner kontinans açık serilerdekine benzer oranlarda, sırasıyla %81-98 ve %77-96 olarak bildirilmektedir. Birçok yayında RP sonrası ereksiyonun başlaması geç dönemlerde olabilmektedir, bundan ötürü ereksiyonun değerlendirilmesi için postoperatif en az 18 ay beklenmesi önerilmektedir. Unilateral olarak nörovasküler demetin korunduğu olgularda LRP sonrası ise %53.8–58.8 olarak bildirilmiş; nörovasküler demet bilateral olarak korunduğunda ise bu oranlar sırasıyla %31.9–86 ve %40–59 olarak bildirilmiştir .

34 1.2.7.1.5 Robot Yardımlı Radikal Prostatektomi

Cerrahi robot, konsolda oturan hekim tarafından uzaktan kontrol edilen mekanik kolları olan bilgisayarlı bir sistemdir. İlk robot yardımlı radikal prostatektomi (RYRP) operasyonu Mayıs 2000‘de Binder ve Kramer tarafından Frankfurt‘ta yapılmıştır. Günümüzde tek robot sistemi vardır: da Vinci cerrahi robotu (Intuitive Surgical,Sunnyvale,Calif,USA). Da Vinci sistemi ameliyat sahasının üç boyutlu büyütmesini sağlar ve tam bir doku idaresi ve sütür koymayı sağlar.Bu, radikal prostatektomi yapılmasını büyük oranda kolaylaştırır (Resim 1).

Resim 1. Da Vinci Robotik Sistemi

Robot yardımlı laparoskopik prostatektomi adayları genel olarak açık ameliyat için uygun olan hastalardır. Obez erkeklerde ve daha önce laparoskopik meşli fıtık ameliyatı geçirmiş hastalarda RYRP özellikle avantajlı olabilir.

1.2.7.1.5.1 Postoperatif Bakım

Hastalar genellikle bir gece hastanede kalır ve beslenmeleri ve aktiviteleri hızla düzelir. Fakat ameliyattan sonra birkaç gün değişen derecelerde ileus sık görülür. Postoperatif kanama nadirdir ve transfüzyon %1 hastadan daha azında gerekir. Kateter bir hafta bırakılır , fakat eğer sistografide anastomozun güvenli olduğu

35

saptanmışsa daha erken alınabilir. Hastalar normal aktivitelerine ameliyattan sonra birkaç hafta içinde denebilirler (129).

1.2.7.1.5.2 Komplikasyonlar

RYRP ameliyatında hasta aşırı trendelenburg pozisyonunda olduğu için sürekli aynı pozisyonda kalan hastada; akciğer ve kalp fonksiyonları ile ilgili sorunlar, kafa içi basıncının artması, ödem ve göz içi komplikasyonlar görülür.

Ameliyat sırasında mesane, rektum, ilak damar yaralanmalı olabilir. En sık port yerinden, dorsal ven komleksinden ve lateral pediküllerden kanama görülmektedir. 1.2.7.1.5.3 Onkolojik Sonuçlar

Robotik cerrahi ancak son zamanlarda yaygın biçimde yapılır hale gelmiştir. Bu nedenle uzun süreli onkolojik sonuçlara ait bilgilerimiz hala kısıtlı olup, bunlar daha ziyade olgu sayıları yüksek merkezlerden gelmektedir.

RYRP serilerinde CSP oranları %6.5 ile %32 arasında değişmekte olup, ortalama %15 civarındadır. CSP oranlarını etkileyen önemli faktörlerden birisi spesimenin patolojik olarak incelenmesi protokolüdür. Ancak pek çok çalışmada bu protokolün belirtilmemiş olması karşılaştırma yapmayı güçleştirmektedir (130).

RYRP sonrası onkolojik sonuçların sistematik analizi pT2 hastalıkta CSP oranının ortalama olarak %9 ve pT3 hastalıkta ise %37 olduğunu göstermektedir. Bu oran pT4 hastalıkta %50‘ye kadar ulaşmaktadır (130).

Açık cerrahide olduğu gibi RARP‘de de CSP oranları cerrahın tecrübesiyle doğrudan ilişkilidir. Cerrahlar artan tecrübe ile birlikte kritik anatomik detaylara daha çok hakim olmakta ve tekniklerini adapte ederek CSP oranlarını düşürebilmektedirler. Bunun yanında artan tecrübe ile birlikte organa sınırlı olmayan hastalıkta kimlere ve nasıl daha geniş eksizyon yapılacağını da daha iyi değerlendirir hale gelmektedirler. Bu ise CSP oranlarının daha da düşmesine yardımcı olmaktadır. 1.2.7.1.5.4 RYRP sonrası fonksiyonel sonuçlar ve komplikasyonlar

Perioperatif sonuçlar ve komplikasyonlar üzerinde önemli etkisi olan etmenlerin başında cerrahın tecrübesi gelmektedir. Diğer önemli etmenler komorbidite varlığı gibi hastaya, PSA düzeyi ve Gleason skoru gibi tümöre ait özelliklerdir. Bunun dışındaki diğer tüm özellikler tüm cerrahi yöntemlerde birbirine

36

benzerdir. RYRP ile medikal komplikasyon görülme olasılığı %5–9, cerrahi komplikasyon görülme olasılığı ise %1.5–5 civarındadır (131).

1.2.7.1.5.4.1 Üriner İnkontinans

Yapılan sistematik gözden geçirme çalışmaları RYRP sonrası kontinans sonuçlarının açık cerrahiye oranla daha iyi olabileceğini göstermektedir (130). Nonradomize prospektif karşılatırmalı bir çalışmada kontinans oranları RYRP ile %97 iken retropubik radikal prostatektomi (RRP) de %88 olarak bulunmuştur. Ayrıca kontinansa kadar olan süre RYRP ile 25–40 gün iken RRP ile 75–160 gün olarak saptanmıştır (132–135). Ancak bu bulguları desteklemeyen çalışmalar da vardır. Bu çalışmaların sonuçları her iki yöntem arasında üriner kontinans yönünden belirgin bir fark olmadığını göstermektedir. Kontinansı hiç ped gereksinimi olmaması olarak tanımlayan bir çalışmada RYRP ve açık prostatektomi kontinans oranları %75 ve %76 olarak saptanmıştır (136,137). Bir soru formu kullanılarak yapılan diğer bir çalışma hastaları, idrar kaçağı belirtmedikleri ya da sadece günde 1 tane güvenlik pedi ihtiyacı duyduklarında kontinan olark değerlendirmiş ve RARP ve açık cerrahi arasında kontinans bakımından anlamlı bir fark olmadığını bildirmiştir (138). Bu çalışma da 1. yıl sonunda kontinans oranları RYRP ile %92, RRP ile %94 (p = 0.34) olarak bulunmuştur. Ancak bu gün için mevcut çalışmalar sağlıklı bir karşılaştırma yapabilmek için henüz yeterli değildir.

1.2.7.1.5.4.2 Erektil Fonksiyon

Bu konudaki araştırmalar da üriner kontinans konusunda olduğu gibi sınırlı sayıda olup, çok yeterli değildir. Birinci yıl sonunda ilişki için yeterli derecede diye tanımlanan (PDE5 inhibitörleri kullanımı ile ya da bu olmadan) ereksiyon oranları RRP ile %63 iken RYRP ile %70 olarak bildirilmiştir (139). Erektil fonksiyonun geri kazanılmasına kadar olan sürenin RYRP ile daha kısa olduğu da (180 güne karşılık RRP ile 440 gün) ifade edilmektedir (140).

37

Belgede Robot yardımlı laparoskopik radikal prostatektomi sonrası üriner kontinans ve erektil fonksiyona etki eden faktörler (sayfa 38-47)