Como foi visto no capítulo 2 deste estudo, um trabalho de atendimento domiciliário tem início com a hospitalização do paciente; é um processo que começa quando ele ainda se encontra internado e está diante da possibilidade de receber os cuidados clínicos em sua residência. O que percebe a autora deste estudo é que a internação hospitalar representa para o doente um suposto abandono de sua vida social e a entrada numa espécie de estado de recolhimento para receber o tratamento clínico. Ao sair do hospital, ele deixa para trás um mundo restrito a situações de instabilidade física, doença e morte e retorna à sua residência, desta vez, com a esperança de uma rápida recuperação para, assim, resgatar suas atividades diárias e seus contatos sociais.
Em casa, o paciente enfrenta, então, uma adaptação a um novo contexto de internação e mantém o desejo de poder conviver com amigos e familiares. Porém, apesar de desfrutar da intimidade do lar, por permanecer doente, ele tem que se privar de uma vida social normal para ser submetido a outros tratamentos, agora num ambiente que difere do hospitalar. Ao receber todo o cuidado técnico em seu domicílio, esse paciente fica restrito ao leito e limitado a conviver somente com seus familiares e com a equipe de saúde que lhe presta assistência clínica, uma vez que, a debilidade física o privou de outros contatos humanos. Partindo dessa realidade, a autora deste estudo considera que no domicílio a interação profissional–família, incluindo o paciente, passa a ser caracterizada por diferentes formas de interpretação dos significados que os envolvidos atribuem ao adoecimento. Está presente nessa interação um aparente interesse comum em resgatar o estado de saúde do paciente. Os familiares revelam um desejo genuíno de retornar ao tempo anterior à doença, tempo em que não havia perturbações físicas,
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emocionais, financeiras e sociais. Por seu turno, os profissionais empenham-se em tratar o paciente para que este encontre a cura ou se reabilite a ponto de poder manter sua qualidade de vida, ainda que o estado crônico de seu diagnóstico clínico persista.
Diante dos aspectos anteriormente citados neste capítulo, a autora desse estudo abordará questões que embasam as diversas maneiras de atribuir significados aos processos de saúde e doença, tendo como enfoque o ponto de vista dos profissionais que atuam em atendimento domiciliário. Para tanto, utilizará conceitos formulados pela antropologia médica. Segundo Helman (2003), essa disciplina se definiu como um ramo da antropologia social e cultural que aborda as maneiras pelas quais as pessoas, em diferentes culturas e grupos sociais, explicam as causas dos problemas de saúde e atribuem-lhes significados. Relaciona-se aos tipos de tratamento nos quais as pessoas acreditam e aos indivíduos a quem recorrem quando, de fato, adoecem. A antropologia médica é, também, o estudo das crenças e práticas relacionadas às mudanças biológicas, psicológicas e sociais do organismo humano, tanto na saúde quanto na doença; portanto, uma disciplina biocultural que facilita a compreensão de como as pessoas reagem à doença, à morte e a outros infortúnios a partir do conhecimento da cultura à qual pertencem. Logo, para uma possível compreensão dos significados do adoecer e suas implicações para aqueles que participam desse contexto, faz-se necessário abordar algumas idéias a respeito da influência de aspectos culturais nesse processo.
O conceito de cultura
Para falar a respeito de um grupo de seres humanos, como os já mencionados neste estudo, é necessário verificar as características, tanto da sociedade quanto da cultura nos quais estão inseridos. Ao estudar uma sociedade, os antropólogos investigam
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o seu modo de organização em grupos, hierarquias e papéis. Essa organização social revela-se em suas ideologias e religiões dominantes, em seus sistemas políticos e econômicos, nos tipos de relações que os laços consangüíneos criam entre as pessoas e na divisão do trabalho entre elas. Assim, as regras que sustentam a organização de uma sociedade e o modo como ela é simbolizada e transmitida fazem parte da cultura dessa sociedade. Trata-se de um conceito historicamente construído e transformado ao longo do tempo. Segundo Helman (2003), na primeira metade do século XX, a cultura era considerada como algo que já existia antes de qualquer ação; consistia em normas, práticas e valores vistos como previamente estabelecidos e fixos que determinavam os pensamentos e as atividades de seus membros. Afirma o autor que nesse período foi conceituada como um sistema fixo e homogêneo no qual todos os membros compartilham das mesmas idéias e agem igualmente. A partir do desenvolvimento da antropologia simbólica, diz Helman (idem), o conceito de cultura adquiriu um novo sentido e esta passou a ser definida como um sistema de símbolos expresso na interação social, cujos atores comunicam e negociam significados. Não é mais uma unidade estanque de valores, crenças e normas, mas uma expressão humana frente à realidade. A partir disso, é entendida como sendo dinâmica e heterogênea, uma vez que passa a levar em consideração que os indivíduos de uma cultura diferem uns dos outros em pensamento e ação. É um sistema simbólico fluido e aberto de um mundo que está em constante transformação. Considerar a cultura como um sistema dinâmico e heterogêneo embasa sua atual definição que, segundo o autor, pode ser enunciada como um conjunto de princípios explícitos e implícitos herdados por indivíduos, membros de uma dada sociedade; princípios esses que mostram aos indivíduos como ver o mundo, como vivenciá-lo emocionalmente e como comportar-se em relação às outras pessoas. Desta
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forma, assegura-se um meio de transmitir suas diretrizes para a geração seguinte, mediante o uso de símbolos, da linguagem, da arte e dos rituais. Este autor diz ainda que a cultura, em certa medida, pode ser vista como uma espécie de “lente” que o indivíduo herda para entender e perceber o seu mundo e aprender a viver nele. O crescimento em determinada sociedade pode ser reputado como uma forma de enculturação pela qual o indivíduo, aos poucos, adquire a sua “lente”. Porém, pensar em cultura é algo que exige certa cautela, pois seu conceito tem sido mal-entendido na sociedade. Além disso. é preciso considerar que as diferenças existentes entre os membros de um mesmo grupo podem ser tão significativas quanto aquelas entre os membros de grupos diferentes. Por isso, as formas generalizadas de aplicar conceitos sobre as mais variadas situações podem acarretar o desenvolvimento de estereótipos, de mal-entendidos culturais, preconceitos e discriminações. Assim, a cultura não deve ser considerada isoladamente, mas como produto de uma mistura complexa de influências que se refletem nas crenças e no modo de vida das pessoas.
O contexto da cultura em saúde e doença
A autora deste estudo considerou pertinente proceder, nesta etapa de seu trabalho, a uma análise histórica dos aspectos culturais em saúde e doença. Até a primeira metade do século XX, prevaleceu uma tendência para manter a distância entre estudos de antropologia e estudos de biomedicina, pois os antropólogos ocuparam-se com as manifestações mágicas e religiosas da medicina primitiva e os médicos, com a saúde, esta entendida como um processo físico e objetivo.
Hoje, porém, a ciência moderna apresenta seus fundamentos em métodos empíricos para dar respostas às questões de doença. Por essas razões, as novas
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discussões em antropologia questionam o modelo biomédico, cujo método tradicional visa a causalidade da doença para determinar procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Para esta disciplina, há um processo histórico e cultural em evolução através dos tempos que exclui, como conceito e como enfoque, a medicina primitiva. Com o desenvolvimento da antropologia aplicada, após a Segunda Guerra Mundial, instaura-se a busca por medir o impacto das práticas culturais e sociais sobre a saúde e ganham corpo as reflexões sobre o estado de saúde em si.
Influências culturais sobre as questões do corpo
Para se pensar nos significados simbólicos que o adoecimento sugere para as populações envolvidas em assistência à saúde, a autora deste estudo considera relevante avaliar o impacto das representações do corpo na a sociedade em geral.
Afirma Helman (2003) que na cultura ocidental, durante o processo de desenvolvimento humano, as pessoas aprendem a perceber e interpretar as mudanças ocorridas no próprio corpo e no corpo dos outros, ao longo da vida. Conforme propõe o autor, para os membros de todas as sociedades, o corpo humano tem uma realidade social e uma física; é mais do que um organismo físico que transita entre a saúde e a doença e representa um conjunto de crenças e de significados sociais e psicológicos, além de sua estrutura e função. Essa representação se define pelo conceito de imagem corporal, usado para descrever todas as formas com as quais um indivíduo experimenta seu corpo, de forma inconsciente ou não. Segundo Helman (idem), a imagem corporal não é adquirida pelo indivíduo como parte de um crescimento numa determinada família, cultura ou sociedade. Ela é construída ao longo da vida e decorre dos seguintes fatores:
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a decoração da superfície do corpo;
2- Crenças a respeito das fronteiras do corpo; 3- Crenças sobre a estrutura interna do corpo; 4- Crenças sobre o funcionamento do corpo.
Esses fatores são, segundo o autor, influenciados pelo ambiente sociocultural e por idéias individuais e podem ter efeitos importantes sobre a saúde do indivíduo.
Conforme Gadamer (2006), corpo e vida sugerem experiências que se organizam em torno da noção da perda de equilíbrio e, depois, da procura de novas situações de equilíbrio. Para ele, isso é a corporeidade de cada pessoa, ou seja, a caracterização do ser humano como um indivíduo corporal e não somente espiritual ou psicológico.
Um outro aspecto importante a respeito do corpo é a forma como ele é socialmente valorizado e, até certo ponto, controlado. Helman (2003) afirma que a chamada sociedade maior ou “corpo político” exerce um controle poderoso sobre todos os aspectos do corpo individual – sua forma; seu tamanho; sua vestimenta; sua dieta e suas posturas; suas atividades de reprodução, trabalho e lazer e seu comportamento na doença e na saúde. Como exemplo disso, a autora deste estudo apresentou no primeiro capítulo deste trabalho um fragmento da obra de Foucault (1979) que trata do século XVIII como um período da história em que nos países da Europa, com o desenvolvimento do capitalismo, a classe trabalhadora passou a ser valorizada principalmente como força de produção para o trabalho nas indústrias. Em conseqüência disso, o corpo passou a ser visado pelas estratégia biopolíticas do Estado e a ser visto como algo que precisava ser preservado para fins econômicos e políticos, já que representava a garantia de mão de obra e lucratividade para as autoridades locais. O adoecimento do corpo físico significava um
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grande problema político e econômico para a sociedade da época.
Sustentado por argumentos de Csordas (1993), Helman (2003) apresenta a idéia de que corpo e cultura não são realmente separados e de que os indivíduos incorporam a cultura em que vivem. Para ele, a relação corpo/cultura excede a idéia de sofrimento físico. As sensações, as percepções, os sentimentos e outras experiências corporais das pessoas são culturalmente padronizados, assim como a consciência de outros corpos dentro dessa sociedade e os modos como essa consciência relaciona-se com eles. Ele propõe, ainda, que as sensações e as percepções corporais (os “modos de atenção somáticos”) são os meios pelos quais as pessoas tornam-se conscientes dos outros corpos, sendo capazes de criar e manter redes de relação com eles.
Trata-se de um fenômeno verificável também na relação entre profissionais de saúde e pacientes em atendimento domiciliário, acrescenta a autora deste estudo. Esta afiança que a proximidade dos corpos dos pacientes faz aflorar no profissional de saúde sentimentos que em nada lembram a neutralidade almejada nesse tipo de ocupação, na medida em que esses corpos vão sofrendo transformações com a doença. É o que se pode constatar na declaração de alguém que participava de uma sessão de grupo operativo em local de trabalho:
“ – Eu não consigo me imaginar mexendo na ferida de uma paciente e nem mesmo fazendo fisioterapia, vendo secreção o tempo todo. – Acho mesmo que aqui na equipe cada um tem um dom e está no seu papel adequado.”
A autora desse estudo observa que com o corpo adoecem também os valores pessoais, as crenças, os sonhos e os relacionamentos do indivíduo debilitado. O adoecer do corpo não representa somente a debilidade física detectada por um diagnóstico clínico,
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mas uma debilidade psicológica, social, política e econômica que pode interferir na qualidade de vida, assim como nos relacionamentos interpessoais do doente, causando mudanças de valores pessoais e na forma de significar essas experiências de vida.
Como significar saúde e doença?
A definição clássica para saúde, segundo a OMS – Organização Mundial de Saúde – é a que segue: “Um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência da doença”. Vemos, portanto, que a própria definição carrega consigo dois pontos importantes para reflexão: um diz respeito ao lado físico, orgânico e o outro, a questões mentais, subjetivas, que dependem do sentido das sensações vividas por cada indivíduo. A respeito disso, espanta-se Gadamer:
–“Mas o que é, então, de fato, a saúde, esse algo misterioso, o qual todos nós
conhecemos e do qual, de alguma forma, precisamente por ser tão maravilhoso estar com saúde, não conhecemos nada?” (GADAMER, 2006, p.116).
Afirma o autor que não se pode medir a saúde de forma verdadeira, justamente por ela ser um estado de adequação interna e de conformidade com o próprio indivíduo. Já a doença, Gadamer (2006) a descreve como aquilo que se impõe como perturbação, o perigoso, com o qual se tem de lidar. Ele a compara a um ser com vida própria cuja resistência as pessoas devem tentar quebrar. De forma semelhante ao que ocorre com a doença, as epidemias são tratadas pelo autor como um fenômeno incontrolável e dominador que afeta as pessoas e que exerce uma força agressora também sobre a natureza. Para a autora deste estudo, na sociedade ocidental, a doença é vista como resultado de uma interferência externa que nos atinge; para que possa ser eliminada, é
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preciso que haja, também, uma outra interferência externa.
De acordo com Gadamer (2006), em todas as culturas se conhece algo sobre o processo de interiorização e reflexão do indivíduo pelo sofrimento e pela tolerância que este tem com a dor. Infere o autor que, de forma subjetiva, a dor representa uma perturbação na estrutura do equilíbrio que constitui a saúde, alterando o movimento natural da vida.
A autora propõe a partir de agora um exame das significativas transformações que se processaram, com o desenvolvimento da antropologia simbólica, no conceito de cultura relacionado às questões de saúde e doença. Nessa nova abordagem, três aspectos são importantes:
1- A cultura é tratada como dinâmica e heterogênea; 2- A doença é concebida como um processo sociocultural;
3- O conceito de doença é visto como uma experiência subjetiva.
Para o referencial teórico da antropologia simbólica, as idéias e práticas de saúde e doença são ligadas ao contexto cultural no qual se encontram e não são fenômenos fragmentados e isentos de significados. O conceito de cultura é, então, definido como um sistema de símbolos que é público e centrado no ator, ou seja, naquelas pessoas participantes do processo de saúde e doença. As interações sociais são baseadas numa realidade simbólica que é constituída de significados, instituições e relações legitimadas pela sociedade. Assim, o significado das coisas não está totalmente acabado; depende do contexto ao qual pertence e emerge da interação social. Esta perspectiva diz respeito ao interacionismo simbólico. Segundo afirma Helman (2003), a cultura não é algo pronto, mas um sistema de símbolos fluídos e abertos a novas interpretações. Nesse processo,
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comenta este autor que a tradição deve ser considerada como algo possível de ser repensado e recriado, uma vez que a ação humana não é desprovida de reflexões. A doença é considerada como um processo sociocultural. Para Staiano (1981), doença não significa um estado estático, mas um conjunto de fenômenos que requerem uma interpretação relacionada ao meio ao qual pertencem. Isso implica na necessidade de uma negociação de significados na busca da cura. A doença pode ser compreendida como uma seqüência de eventos e é motivada pelos seguintes objetivos: entender o sofrimento, visando a uma organização da experiência vivida e aliviar o sofrimento. Desta forma, a interpretação do significado da doença emerge através de seu processo de percepção e ação. Cabe lembrar que, pela visão da medicina moderna, o episódio da doença consiste nas seguintes etapas: o reconhecimento dos sintomas do distúrbio como sendo uma doença; o diagnóstico, a escolha do tratamentos e a sua avaliação. Logo, o processo terapêutico não é caracterizado por um simples consenso entre os profissionais de saúde. Ele é melhor entendido como uma seqüência de decisões e negociações entre várias pessoas e grupos, com interpretações divergentes a respeito da identificação da doença e da escolha da terapia adequada. Nestas situações há duas fontes de divergências: uma se encontra na natureza dos sinais da doença e a outra, nas diferentes interpretações das pessoas com relação a esses eventos (doença e cuidados). Isso se justifica, entre outros motivos, pelo fato de os sinais da doença não serem claros e admitirem interpretações diversas, mesmo que as pessoas envolvidas compartilhem o mesmo conhecimento e classificação diagnóstica. Por outro lado, diferentes diagnósticos de uma mesma doença podem aumentar quando os participantes do processo possuem diferentes conhecimentos, experiências e interesses sobre o caso em pauta. Afirma Gadamer (2006) que na capacidade profissional do grande médico concorrem fatores
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da sua mais secreta experiência de vida. Portanto, ao analisar tais aspectos, é possível pensar no conceito de doença como uma experiência. Ela pode, de acordo com esta formulação, ser entendida como 0um processo subjetivo construído através de contextos socioculturais vivenciados pelos atores (profissionais de saúde e pacientes). Ela não seria mais considerada somente como um conjunto de sintomas físicos detectados por uma realidade empírica, mas um processo no qual a experiência corporal é medida pela cultura. Sob essa perspectiva, Gadamer (2006) sugere que se pergunte ao paciente se ele se sente doente. Propõe, ainda, a seguinte reflexão:
“O que a doença diz ao doente? E ao médico?”. A propósito, a autora deste estudo acrescenta:
“O que a doença diz aos profissionais de saúde, enquanto acompanham o paciente em sua trajetória marcada por debilidade física e outras perdas?”
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Profissionais de Saúde e a Trajetória da Doença Crônica