B LG LEND R LM GÖNÜLLÜ OLUR FORMU

Ara t rman n Ad : Denizli Bölgesinde Kan Donörlerinde Bartonelloz Seroprevalans n n Ara t r lmas

Ara't(rman(n Konusu: Bartonelloz, Bartonella cinsi bakterilerin neden oldu+u, anjiyomatöz deri lezyonlar yla karakterize, sistemik tutulumun da e lik edebildi+i, s kl kla immünitesi bozulan ki ilerde görülmesine kar n immünitesi sa+lam ki ilerde de görülebilen zoonotik bir hastal kt r. Hastal k, tedavi edilmedi+i durumda

komplikasyonlar nedeniyle ölümcül olabilir. nsan sa+l + n ilgilendiren 3 önemli tür;

B.quintana, B.henselae ve B.bacilliformis’’tir. Kronik alkolizm, damar içi ilaç kullan m ,

dü ük sosyo-ekonomik durum, vücut ve saç bitine maruz kalma, kedi sahibi olma, kedi s r + ve kedi t rmalamas na maruz kalma, kronik lenfositik lösemi hastal + , sitotoksik kemoterapi ve transplantasyon öyküsü, evsiz-sokakta ya am n bartonelloz yönünden risk grubu olu turdu+u bildirilmi tir.

Pamukkale Üniversitesi Etik Kurul’dan onay alm bu ara t rman n amac , bartonellozun kan yoluyla aktar labilen bir hastal k olmas nedeniyle, Denizli bölgesinde gönüllü kan vericilerinde bartonelloz seroprevalans n n ara t r lmas d r.

Ara't(rmaya dahil olmay( kabul ederseniz, sizinle bir anket çal('mas( yap(lacak ve verdi3iniz kan örne3i ek ücret ödemeden çe'itli testler yönünden ara't(r(l(p bilimsel kay(tlar tutulacakt(r. Bu bilimsel kay(tlar bilimsel bir ara't(rma amac(yla kullan(lacak ve kimli3iniz asla belli olmayacakt(r. ste3iniz durumunda test sonuçlar( size de bildirilecektir.

Ara t rman n Yürütücüleri:

Ara't(rma Ekibi (Ad(, Soyad(, Ünvan()

a) Mikrobiyoloji Anabilimdal(-Sorumlu Yürütücü/Dan('man: Doç.Dr. Ça3r( Ergin

b) Mikrobiyoloji Anabilimdal(-Ara't(r(c(/Uygulay(c( : Ara'.Gör.Dr. Cansev Y(lmaz

c) Di3er ara't(rmac(lar (Dan('man) : Prof.Dr. lknur Kaleli

Yukar(da, ara't(rmadan önce gönüllüye verilmesi gereken bilgileri gösteren metni okudum. Ara't(rma hakk(nda bana yeterli yaz(l( ve sözlü aç(klama yap(ld(. Bu ko'ullarda kendi r(zamla, hiçbir bask( ve zorlama olmaks(z(n söz konusu ara't(rmaya kat(lmay( kabul ediyorum. Elde edilen sa3l(k verilerimin bu ara't(rma için kullan(lmas(na onay veriyorum. Gönüllünün

Ad Soyad :

mzas :

Adresi : Tel (varsa) :

Velayet veya vesayet alt nda bulunanlar için veli veya vasinin

Ad Soyad :

mzas :

Adresi : Tel (varsa) :

Aç klamay yapan ara t rmac n n

Ad Soyad : Ara'.Gör.Dr. Cansev Y(lmaz

mzas :

R za alma i leminde ba tan sona tan kl k eden kurulu görevlisinin

Ad Soyad :

mzas :

Pamukkale Üniversitesi T p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal Denizli Bölgesinde Kan Donörlerinde Bartonelloz Seroprevalans Çal ma Protokolü

A,ustos 2006-Eylül 2006 tarihleri aras+nda Pamukkale Üniversitesi T+p Fakültesi (PÜTF) Kan Bankas+ ve K+z+lay Kan Merkezi’ne ard+ s+ra ba8vuracak gönüllü 1000 kan donörü çal+8maya dahil edilecektir. Bireylerin demografik verilerini ve bartonelloz için risk faktörlerini sorgulayan anket formunda elde edilecek bilgiler (ya8, cinsiyet, evde hayvan beslenmesi vb.) ile çal+8ma grubunun alt gruplar+ olu8turulacakt+r. Donörlerden al+nan serum örneklerinde anti-Bartonella Ig G,A,M antikorlar+ immunfluoresans yöntemi ile bak+lacakt+r.

Formdaki sorulara verece'iniz yan+tlar ara-t+rman+n sonucunu etkileyebilece'inden, formu do'ru ve anla-+l+r aç+klamalar kullanarak doldurman+z önemlidir. Gösterece'iniz hassasiyetten dolay+ te-ekkür ederiz.

Denizli Bölgesinde Kan Donörlerinde Bartonelloz Seroprevalans Çal ma Protokolü

T.C. Kimlik No: Cinsiyeti: Kad+n Erkek

Ad+-Soyad+: Mesle,i:

Anne-Baba Ad+: Do,um Tarihi:

Ev Adresi:

Do,um Yeri: Ev/ 8 Telefon No: Cep Tel No:

8 Adresi:

Lütfen sizden ö+renilmek istenenleri do+ru

olarak yan tlay n z. Hay r Evet

Cevab n z ‘Evet’ ise sizin için uygun olan seçene+i

i aretleyiniz.

1. Bildi3iniz bir hastal(3(n(z var m(? eker hastal(3( Kalp hastal(3( Kanser

Di3er:………. 2. Hiç ameliyat geçirdiniz mi? Mide

Karaci3er Kalp Böbrek

Di3er:………. 3. Devaml( kulland(3(n(z bir ilaç var m(? lac(n ad(:……….. ………... 4. 5 y(l içinde evde hayvan beslediniz mi/besliyor

musunuz? (Cevab(n(z evet ise, hangi hayvanlar( beslediniz/besliyorsunuz?) Kedi Köpek Tav'an Fare Di3er:……….... 5. Evcil hayvanlar sizi (s(rd( veya t(rmalad( m(? Kedi

Köpek Tav'an

Di3er:…... 6. 5 y(l içinde yabani hayvanlar ile temas n z oldu

mu? (Kedi, köpek, çakal, aslan, geyik vb.) El ile temas Di3er:………. 7. 5 y(l içinde yabani hayvanlar sizi hiç (s(rd( veya

t(rmalad( m(?

S(çan Fare Köpek

Di3er:………. 8. Ya'ad(3(n(z yerin yak(n(nda sulak alanlar var m(? Deniz

Göl Çay Baraj

Di3er:………. 9. Sizi hiç yakarca (kum sinekleri, küpdü'en, tatarc(k)

(s(rd( m(? …..……ay önce (s(rd(.

10. Sizi hiç pire (s(rd( m(? …..……ay önce (s(rd(. 11. Sizi hiç kene (s(rd( m(? …..……ay önce (s(rd(. 12. Saçlar(n(zda ya da vücudunuzda bitlenme oldu mu? Saç

Kas(k

Di3er:……….... 13. Hiç uyuz hastal + geçirdiniz mi? …....ay önce geçirdim.

Hay(r Evet Cevab n z ‘Evet’ ise uygun olan seçene+i i aretleyiniz.

………önce kulland(m. …………kullan(yorum. 14. A-Alkol kulland(n(z m(/kullan(yor musunuz?

B-Hangi s(kl(kta kullan(yorsunuz?

………..mL/gün ………mL/hafta ……….…mL/ay Di3er:………. ………önce kulland(m. …………kullan(yorum. 15. A-Sigara kulland(n(z m(/kullan(yor musunuz? B-Hangi s(kl(kta kullan(yorsunuz?

………tane/gün …………..…paket/gün Di3er:…………..……..

……..önce yapm('t(m. ………yap(yorum. 16. A-Ev d('(nda aç k ve a+açl k alanlarda spor yapt(n(z m(/yap(yor musunuz? B- Hangi s(kl(kta yap(yorsunuz? Çok s(k Bazen Di3er:……….

17. Ev d('(nda aç(k alanlarda hiç yaralanman z oldu mu? Bahçe Orman Hayvanat bahçesi Aç(k spor alanlar( Di3er:……….

18. Ev d('(nda, aç(k alanlarda kald(3(n(z zaman oldu mu? Baraka Park Bahçe Köprü alt( Di3er:……….

19. Seyahat için hiç yurt d na gittiniz mi? Avrupa’da………

Asya’da………

Amerika’da………

Di3er:………...

...

20. Bahçede veya tarlada hiç çal('t(n(z m(/çal('(yor musunuz? …….ay önce çal('t(m. ……ayd(r çal('(yorum. Di3er:……….

21. Çiftçilik ile u3ra't(n(z m(/u3ra'(yor musunuz? ……….önce u3ra't(m. ……..…..u3ra'(yorum. Di3er:……….

22. Tar m ile u3ra't(n(z m(/u3ra'(yor musunuz? ……….önce u3ra't(m. ……..…..u3ra'(yorum. Di3er:……….

23. Hayvanc l k yapt(n(z m(/yap(yor musunuz? ………….önce yapt(m. ………yap(yorum. 24. Hayvanc(l(k yapt(ysan(z/yap(yorsan(z hangi hayvanlar ile me'guldünüz? S(3(rTav'an Kedi Di3er:…...……….

25. Avc l k yapt(n(z m(, yap(yor musunuz? Geyik Tilki Keklik Ku' Di3er:………….………

Yukar(daki, aç(klamalar( okudum. Kan vermem konusunda bir sak(nca olmad(3(n( dü'ünüyorum. Kan( alacak olan doktor, hem'ire, laboratuar teknisyenlerini kan vermenin olu'turabilece3i t(bbi yan etkilerden kanun

kar'(s(nda kendim veya vekillerim taraf(ndan yap(lacak olan her türlü 'ikayet ve tazminat taleplerinden sorumlu tutmayaca3(m( bildiririm.

Protokol No : BA6I YAPANIN