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O alotransplante de tecido composto (CTA) iniciou-se em 1998, quando foi realizado o primeiro transplante da mão, em França. Depois desta cirurgia, outras partes do corpo humano começaram a ser transplantadas por todo o mundo. O progresso destes procedimentos cirúrgicos fizeram da reconstrução por recurso a transplante uma realidade incontornável. O transplante facial é um desafio cirúrgico e é o melhor exemplo do CTA, atualmente também designado de alotransplante de tecido composto vascularizado (VCA) (Barret & Tomasello, 2015).

A transplantação da face é uma emergente subespecialidade na área da transplantação, cujos resultados a longo termo são ainda desconhecidos. A anatomia

vascular da face é bem conhecida; no entanto, a sua aplicação para a remoção cirúrgica de um retalho livre facial é ainda pouco clara (Thomas et al., 1998; Wilhelmi et al., 2003; Alves et al., 2013). Os principais aspetos que mais preocupam os especialistas são a fiabilidade vascular da discrepância do retalho de tecido facial entre dador- anfitrião e a regeneração dos nervos através do transplante da face. O procedimento para transplantar a aba facial, recolhida de um dador em morte cerebral, tem o seu fator crítico na dissecação dos vasos. A vascularização em torno da aba facial abrange as ramificações terminais da artéria carótida externa, a artéria temporal superficial, a artéria maxilar interna e o conjunto do terço superior das estruturas profundas da face e da artéria facial no meio e na parte inferior da face. A artéria oftálmica, um ramo da artéria carótida colateral interna, contribui para a vascularização da região periorbital. A drenagem venosa depende da face externa, da veia jugular interna anterior, respetivamente, que drena a superfície temporal, vestibular inferior da face, queixo e veia (Morris et al., 2007; Infante-Cossio et al., 2012; Alves et al., 2013).

Assim, o transplante total da face envolve todos estes sistemas vasculares que devem ser dissecados tão proximamente quanto possível para manter toda a vasculatura e retalho facial, de modo a permitir a anastomose13 ao recetor homólogo. Existe o risco de vascularização diminuída que pode levar a necrose do grande transplante de face. Para reduzir este risco, pode-se transplantar apenas uma parte da face, tal como a parte central que é profundida apenas com os vasos faciais. Os resultados funcionais e estéticos da reconstrução para moldar a aba continuam a ser, muitas vezes, insatisfatórios, apesar dos diversos processos de revisão realizados. Para este tipo de imperfeições do tecido, o alotransplante permite uma vantagem única, restaurando "like with like" (Morris et al., 2007; Infante-Cossio et al., 2012; Shanmugarajah et al., 2011; Alves et al., 2013).

Para um transplante facial bem-sucedido, seria expectável a possibilidade do recetor ter uma aparência normal, ou seja, de apresentar uma face que se move e se parece com o recetor (Alves et al., 2013). De acordo com Owen e colegas (2001) e MacKinnon e colegas (2001), o movimento na face transplantada dependerá da

13 _{Comunicação normal entre dois vasos, dois nervos, dois espaços ou dois órgãos. Formação cirúrgica ou}

patológica dessa comunicação. Fonte: <http://www.infopedia.pt/dicionarios/termos- medicos/anastomose>, visto em 10 de Outubro de 2015.

cicatrização dos músculos e da regeneração dos nervos ao longo do enxerto. No entanto, a regeneração bem-sucedida dos nervos não implica uma mobilidade muscular eficaz. É necessário muito tempo para recuperar a atividade funcional dos músculos intrínsecos. A recuperação funcional do enxerto e a aparência estética do recipiente são a chave que vai determinar o sucesso do transplante facial. Cicatrizes inestéticas, mau posicionamento do enxerto, ou eventuais descasamentos entre dador e recetor: dimensões, pele (e.g., cor, brilho, espessura, cabelo, pilosidade, etc.), o esqueleto facial, e muitas outras características, podem resultar numa aparência estética desfavorável (Morris et al., 2007; Infante-Cossio et al., 2012; Shanmugarajah et al., 2011; Alves et al., 2013).

Face transplantation is a true surgical challenge because of technical obstacles and uncertainty over the functional and aesthetic results. The risks of technical failure inherent to any procedure performed for the first time must be carefully weighed (Infante-Cossio et al., cit. in Alves et al., 2013, pp. 256-257).

Em suma, o transplante facial é um procedimento inovador resultante da aplicação de terapias e técnicas cirúrgicas modernas utilizadas no transplante de outros órgãos. Este procedimento consiste numa cirurgia (parcial ou total), em que a estrutura do rosto de um indivíduo (e.g., osso, tecido facial, músculos) é usada na reconstrução facial de um outro indivíduo (Barret et al., 2011; Pomahac et al., 2011; Alves et al., 2013). A cirurgia de reconstrução da face tem demonstrado ser a melhor solução no tratamento, na recuperação de deformações e lesões faciais (e.g., deformações resultantes de acidentes, de doenças) procurando a recuperação das características funcionais e estéticas dessa estrutura (Pomahac et al., 2011; Alves et al., 2013).

Executado por profissionais de saúde, este procedimento segue um método rigoroso, desde a escolha do dador até ao transplante em si, envolvendo uma equipa multidisciplinar de psicólogo, enfermeiros, médicos e cirurgiões plásticos. De acordo com uma equipa de cirurgiões de Barcelona, onde foi realizado o primeiro transplante total da face, o transplante facial deve seguir um protocolo rígido. Esta equipa

multidisciplinar determinou que qualquer método de doar estruturas faciais deve seguir o procedimento seguinte: 1) o coordenador de transplante é informado sobre as características do recetor (e.g., biológicas e antropomórficas); 2) o coordenador de transplante encontra um dador compatível e contata a equipa responsável pelo transplante; 3) a equipa responsável avalia o transplante doado e, em seguida, contata a família e, 4) se for aceite pela família, é solicitado a doar os órgãos da face; se não aceitar, apenas os órgãos são solicitados (Barret et al., 2011; Alves et al., 2013).

O transplante facial bem-sucedido é outra preocupação das equipas médicas envolvidas. Para alguns cirurgiões, o transplante da face é bem-sucedido na medida em que proporciona uma boa estrutura de ligação entre o sangue e o recetor transplantado. É também importante que as funções motoras e sensoriais do recetor sejam restauradas (Barret et al., 2011; Alves et al., 2013). Assim, a indicação para transplantação da face requer a avaliação de caso a caso, por uma equipa multidisciplinar. Barret e Tomasello (2015) consideram que os objetivos do transplante facial incluem:

1. A introdução de novas técnicas microcirúrgicas e metodologia cirurgia plástica para o transplante de tecidos faciais compostos, destinadas a pacientes que se apresentam com graves deformidades na face, causadas por queimaduras graves, traumas, deformidades congénitas ou tumores;

2. Obter ótimos resultados, quer sejam funcionais, psicológicos e estéticos, com restituição integral das estruturas deformadas;

3. Reconstrução da face, com restauração completa da anatomia em falta, não possível com qualquer outra técnica tradicional;

4. A produção de resultados necessários para a reintegração do paciente na sociedade, família e mercado de trabalho.

Apesar do transplante facial ser visto como uma melhoria na qualidade de vida destes indivíduos, pode resultar em inúmeras complicações para o recetor. As complicações vão desde a rejeição dos órgãos pelo sistema imunitário até à perda de identidade para o indivíduo (e.g., devido à incapacidade de reconhecer uma nova face). De forma a prevenir complicações, tais como a rejeição, o recipiente é sujeito a um regime complexo de medicação e de monitorização médica rigorosa (Barret et al.,

2011). Como salientam Barret e Tomasello (2015, p. 14), “As in many other areas of plastic surgery, the line between what is desirable, necessary and ethical is very subtle”.