3. TEORİK ESASLAR
3.1.2. Kayma sürtünmes
3.1.2.1. Kuru sürtünme
A iniciativa maternidade segura surge em decorrência das dificuldades na assistência à saúde materna e perinatal em todo o mundo por causa da ausência de tratamento adequado em face das intercorrências durante o processo de parturição. Associada à problemática, as condições de vida e saúde nas regiões mais pobres do planeta acabaram por favorecer sérias consequências para a saúde materna e do neonato. Tais situações contribuíram para a elevação no quadro de morbimortalidade materna e perinatal em diferentes espaços, gerando preocupações em outros países e organizações por todo o planeta (Jowett, 2000).
Diante dessa situação, órgãos e governos apontaram a necessidade de refletir e gestar estratégias para transformar os discursos e as práticas na atenção à gestação e ao nascimento. Para isso, sugeriu-se a produção de saberes e fazeres que contemplassem a mudança assistencial e a complexidade da problemática.
Então, desde 1985, um movimento internacional coordenado pela OMS aponta a necessidade de revisão das práticas desempenhadas no acompanhamento da gestação e
62 do nascimento. Para tanto, foi realizada, no mesmo ano, uma reunião entre a região europeia dessa organização e a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) em Fortaleza (CE), sendo elencadas recomendações baseadas em uma variedade similar de práticas (OMS, 1996).
Essa discussão foi denominada, posteriormente, de maternidade segura ou safe motherhood, sendo, a partir dessa época, difundida mundialmente (WHO, 1996). Todavia, para se encaminhar as práticas em favor das mudanças e envolver os diversos segmentos sociais nessa transformação, o primeiro material elaborado pela instituição foi um grupo de cuidados denominado “pacote mamãe/bebê” (WHO, 1994).
As ações sugeridas no material dividiam-se em 18 (dezoito) práticas simples que deveriam ser desenvolvidas durante a gestação, no trabalho de parto e no pós-parto. As medidas recomendadas pelo “pacote mamãe/bebê” caracterizavam-se pela capacidade de serem intervenções econômicas, teoricamente mais saudáveis e tecnicamente possíveis de seguimento nos países e suas comunidades (WHO, 1994; Prata, Greig, Walsh & Potts, 2004).
Nesse guia, são apresentadas as ações necessárias para que a maternidade seja desenvolvida em segurança, acrescentando haver quatro pilares que, quando postos em prática, sustentam e facilitam uma gestação, parto e nascimento seguros. Entre os pilaresestão o planejamento familiar como recurso indispensável na decisão consciente de quantos filhos se quer ter e o espaço de tempo entre o nascimento deles; o adequado cuidado pré-natal como condição capaz de detectar e prevenir maiores riscos maternos; o acesso a um parto limpo e seguro; e, por fim, a estruturação dos serviços de saúde com recursos para os cuidados obstétricos essenciais, pois, no caso de intercorrências, seria possível prestar uma assistência adequada (WHO, 1994).
63 Diante dessas ideias, para se atingir a maternidade segura, era importante reduzir os riscos maternos e o número de gestações indesejadas, bem como as complicações obstétricas e a mortalidade nas mulheres que vivenciavam essas situações.
Para essas mudanças, era preciso atuar não apenas localmente, nos espaços específicos das questões da saúde reprodutiva, mas também associar os problemas clínicos ao contexto e aos cuidados com a gravidez e o nascimento. A assistência inadequada, entendida no aspecto mais amplo, frequentemente atingia o feto e/ou o recém-nascido, elevando a morbimortalidade também nesse grupo. De fato, “muitas das mortes neonatais são consequência direta da precariedade nos cuidados durante a gravidez e o parto” (WHO, 1994, p. 13).
Assim, as ações propostas no material foram organizadas e direcionadas aos países em desenvolvimento, locais nos quais aconteciam as maiores intercorrências maternas e neonatais, em particular, pela precariedade nas condições de vida e saúde da população de baixa renda.
Mesmo na atualidade, a OMS continua reforçando a importância de se fazer o parto de forma mais natural possível, com a utilização de intervenções na atenção ao nascimento que não sejam caras. A partir de estudos científicos, essa organização estima que um pacote de cuidados de saúde maternos e perinatais essenciais não ultrapassariam a cifra de $3 (três) dólares/pessoa/ano. Para atestar as ideias, um projeto desenvolvido na Índia utilizou recursos locais com resultados positivos e baratos, demonstrando ser possível garantir a segurança com baixo custo (Yinger & Ransom, 2003).
Em todo caso, não querendo apenas enveredar pela discussão do custo da atenção ao processo gestacional, a OMS produziu um material intitulado Safe motherwood – care in normal birth: a pratical guide (WHO, 1996). Esse relatório,
64 provavelmente o de maior destaque mundial, foi traduzido para diversas línguas, inclusive para o português, e abordava questões relacionadas à parturição e às práticas no seu intercurso.
O guia conceitua a maternidade segura e o parto normal, apresentando o papel dos diferentes atores envolvidos na atenção ao nascimento e discutindo os aspectos gerais no cuidado ao trabalho de parto. A partir daí, as recomendações tentam estabelecer normas e ações a serem desenvolvidas durante um trabalho de parto sem complicações, examinando as evidências pró e contra algumas práticas comuns.
Em todo o documento, o enfoque é resgatar práticas caracterizadas como seguras para o desenvolvimento dos cuidados na atenção ao nascimento, sendo o objetivo “ter uma mãe e uma criança saudáveis, com o menor nível possível de intervenção compatível com a segurança” (OMS, 1996, p. 4).
O material aborda ainda cada estágio do trabalho de parto, em uma revisão sistemática, fundamentada nas evidências científicas, dos cuidados desenvolvidos durante o processo. A partir daí, apresenta quatro categorias de práticas, descritas a seguir, que precisam ser conhecidas e articuladas com as realidades de cada espaço. Essas categorias devem ser estudadas em profundidade para inserir ou retirar das ações cotidianas as que são ou não desejáveis diante das indicações expressas nessa produção (OMS, 1996).
A - Práticas no parto normal demonstradamente úteis que devem ser estimuladas; B - Práticas no parto normal claramente prejudiciais ou ineficazes que devem ser eliminadas;
65 C - Práticas no parto normal em que não existem evidências para apoiar sua recomendação que devem ser utilizadas com cautela até que novas pesquisas esclareçam a questão; e
D - Práticas no parto normal frequentemente utilizadas de modo inadequado.
Essa produção foi amplamente divulgada e, em alguns locais, como é o caso do Brasil, tais ideias acabaram delineando discussões políticas que contribuíram para a cogestão de propostas de mudanças na dinâmica das ações destinadas ao parto e ao nascimento.
Entendendo que esses textos precisam ser refletidos, a OMS continuou abraçando a causa da maternidade segura e, no dia mundial da saúde, em abril de 1998, lançou um material intitulado Pregnancy is special – let’s make it safe. Nesse material, a organização reflete que o processo gestacional é vivenciado e afetado diretamente pelos contextos de vida das mulheres, conclamando as pessoas a discutirem as dificuldades estruturais nas ações destinadas ao nascimento. Reforça ainda que a problemática da morbimortalidade materna e perinatal está associada às questões técnicas e às condições de vida e saúde, havendo a necessidade de se contextualizar o saber/fazer nas práticas cotidianas. Por isso, destaca as condições de vida e sua influência na saúde da mãe e do concepto, priorizando a redução dos riscos nessa dinâmica a partir da contribuição do setor saúde na reflexão das ações corriqueiras destinadas ao processo (OMS, 2002).
Esse estudo promoveu uma articulação com a produção de 1996 e objetivou apresentar e discutir os passos para guiar a iniciativa maternidade segura no próximo milênio. Para tanto, foram constituídas dez metas a serem alcançadas, que propunham:
66 1) Estabelecer a maternidade segura como um direito humano e um assunto de justiça social, buscando promover a construção de políticas públicas que assegurem o cuidado à saúde materna;
2) Entender a maternidade segura como um investimento social e econômico vital, por enveredar na necessidade de se reduzir as intercorrências e, consequentemente, os gastos em saúde;
3) Empoderar as mulheres com conhecimento específico e a possibilidade de assegurar as suas escolhas;
4) Estimular o casamento e o primeiro nascimento mais tardiamente; 5) Entender que toda gravidez envolve riscos;
6) Assegurar um atendimento qualificado no momento do parto; 7) Melhorar o acesso e a qualidade nos serviços de saúde maternos; 8) Assistir adequadamente a gravidez não desejada e o aborto inseguro;
9) Realizar avaliação constante dos progressos em face das estratégias adotadas; e, por fim,
10) Envolver e usar o poder da sociedade para favorecer as mudanças propostas (WHO, 1998).
As metas apontam que as mudanças sugeridas tinham como objetivo primordial a revisão da dinâmica social nos diversos países, tendo em vista a reflexão dos condicionantes do quadro de morbimortalidade materna e perinatal. É claro que tal reflexão foi desencadeada especialmente por se entender que a problemática estava agravando-se cada vez mais e que a forma de cuidar da população nos países pobres não
67 atendia as suas mínimas necessidades. Assim, foi delimitado um prazo de 25 (vinte e cinco) anos (de 1990 a 2015) para que os percentuais de morbimortalidade existentes no mundo diminuíssem em torno de 75% nesse grupo.
Mesmo enfatizando a necessidade de resolução da problemática social e econômica que envolve os países pobres e em desenvolvimento, o material reforça que a qualidade do cuidado destinado à saúde materna caracteriza-se como o mais importante. De fato, esses documentos não entendem a dinâmica isoladamente, mas associam as questões técnicas nos cuidados cotidianos com a problemática da pobreza e da carência na assistência à saúde em âmbito global. A organização reconhece que, antes de ser difícil a limitação das práticas intervencionistas, mais complicados são os aspectos relativos à precariedade da assistência nos países mais pobres do planeta, pela carência nos recursos humanos e/ou materiais (WHO, 1998).
Em nível mundial, principalmente nos países desenvolvidos, a dinâmica da maternidade segura parece estar surtindo efeito. Todavia, como qualquer proposta e/ou política pública, é passível de inúmeras interpretações e, indiretamente, acaba apontando para um processo específico de cuidar. Esse processo é interpretado de modo diferente em cada espaço e acaba gerando ações que muitas vezes não conseguem modificar os saberes, os fazeres e/ou os espaços sociais nos quais vivem as mulheres.