Kronik Komplikasyonlar

Kronik komplikasyonlar DM’li bireylerin doku ve organlarında işlevsel değişikliklere neden olmaktadır. Proteinlerin glikozilasyonu, oksidatif stres oluşumu, polyol yolunun aktif olmasından dolayı bu komplikasyonlar oluşmaktadır (Baysal, ve diğerleri, 2013).

Mikrovasküler Komplikasyonlar

Diyabetik Nefropati

Mikrovasküler komplikasyonlardan biri olan diyabetik nefropati (DN) son dönem böbrek yetmezliğinin öncü bir sebebidir. DN inflamatuvar, metabolik ve hemodinamik etkenler arasındaki ilişkinin bir sonucu olarak meydana gelmektedir. Üç aylık zaman içerisinde yapılmış olan üç tetkikin en az ikisinde persistan albuminüri >300 mg/24 saat ya da >200 µg/dak ile karakterize bir mikrovasküler komplikasyon olarak bilinir (Bingöl & Topbaş, 2018). Tip 1 ve tip 2 DM’li

25

bireylerin %40'ında görülmekte olup özellikle kardiyovasküler sebeplerden ölüm riskini arttırır. Hiperglisemi varlığı, yüksek kan basıncı düzeyleri ile genetik faktölerin olması DN’nin oluşması için ana risk faktörleridir. Serum lipitlerinin yüksek olması, sigara içme alışkanlıkları ve diyet proteininin miktarı ile kaynağı da risk faktörleri arasındadır (Gross, ve diğerleri, 2005).

DN, yerleşmekte olan albuminüri, glomerüler hiperfiltrasyon, normoalbüminüri, açık nefropati ve son dönem böbrek yetmezliği olarak beş evreden oluşmaktadır. Mikroalbüminüri erken semptom olmakta ve DN’nin başlangıcı sayılmaktadır (Baysal, ve diğerleri, 2013).

DN’nin ilerlemesini geciktirmek için gerekli olan tedavi, metabolik ve hemodinamik anormalliklerin kontrolünü içermektedir. Bu, yeterli miktarda kan şekerinin düşürülmesi ve hipertansiyonun kontrol altına alınmasıyla gerçekleştirilir (Lim, 2014).

Diyabetik Retinopati

Diyabetik retinopati (DR), DM’de yaygın görülen bir mikrovasküler komplikasyondur. Dünya çapında DM prevalansının artış göstermesiyle DR, dünyada yaklaşık 4,2 milyon insanda görülebilen ciddi bir görme bozukluğu olmaktadır (Hendrick, Gibson, & Kulshreshtha, 2015).Yaşlı DM’li bireylerde DR, genç DM’li bireylere kıyasla daha fazla görülmektedir. Riskin artmasına yol açan etmenler; DM süresi, kronik hiperglisemi, DN ve hipertansiyondur. Ayrıca yaşlı hastalarda görülen katarak da DM’li hastalarda daha çok görülür. (Beğer, Erdinçler, & Çurgunlu, 2008).

Birçok biyokimyasal mekanizma DR’nin gelişmesini ve ilerlemesini glikoz metabolizmasını değiştirerek gerçekleştirmektedir. Hipergliseminin uzun sürmesi durumunda retinada bulunan aldoz redüktaz enzimatik (sorbitol yolu) ya da proteinlerin enzimatik olmayan glikozilasyonu metabolik anomalilere yol açmaktadır (Cebeci & Akarçay, 2012).

26

En uygun glisemik kontrolün sağlanmasıyla, DR riskinde azalma ya da retinopatinin gelişme sürecinde yavaşlama meydana gelir. Lipid seviyeleri yüksek olan hastalar, retinopatinin gelişmesi bakımından yüksek risk taşırlar (TEMD, 2017). Yaşlı hastalar arasında daha genç yaşlarda tanı alan tip 1 DM’li bireyler klinik olarak takip edildiğinde retina için yapılan kontrolleri özellik arz etmediği müddetçe hastaların kontrol sıklıkları 2-3 yılda bir olmalıdır (TEMD, 2018). Diyabetik Nöropati

Diyabetik nöropati DM’nin kronik komplikasyonlar arasında en yaygın olanı olup kompleks bir patofizyolojiye sahiptir. Sinir sisteminin otonom ve somotik kısımlarının her ikisini de etkilemektedir (Bayram & Elçioğlu, 2016). DM’de nöropati prevalans oranının %5-%60 arasında olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Diyabetik nöropatide bulgu ve belirtiler olmadan sinir iletisindeki anomalikler dahil edildiğinde prevalans oranın %100’e çıktığı belirlenmiştir. Nöropatinin yıllık insidansı, DM görülme süresi ile ilişkilidir (Terzi, Cengiz, & Onar, 2004).

Diyabetik nöropatiyi belirleyen en önemli etken açlık plazma glukoz seviyesidir. On sekiz yaş ve üstü bireylerde; HDL kolesterolün düşük olması, glikozillenmiş hemoglobin A1C, DM’nin süresi, sigara içme gibi faktörlerin olmasının diyabetik nöropatiyle ilişkisi bulunmuştur (Terzi, Cengiz, & Onar, 2004). Diyabetik nöropati çok farklı klinik semptomlarla ortaya çıkabilir. Bunlar arasında en yaygın olanlar sensörimotor nöropati, distalsimetrik polinöropati ve otonom nöropatidir. Yaşlı hastalarda daha çok görülmek üzere diyabetik nöropati, diyabetik ayak oluşmasında da risk faktörü sayılmaktadır. Yaşlı DM’li hastalarda yaygın olan periferik damar hastalığı da diyabetik ayağın oluşmasına yol açar (Beğer, Erdinçler, & Çurgunlu, 2008).

Yaşlı DM’li hastalarda diyabetik nöropati değerlendirilirken, bulgularda ve diğer karıştırılabilecek patojilerde dikkatli olunmalı ve birçok faktör değerlendirmeye katılmalıdır (Kullanılan ilaçlar, kemoterapötikler, B12 düzeyi,

27

folat seviyelerini etkileyebilecek etmenler vb.) Tedavide kullanılan ilaçların yaşlı bireylerde polifarmasi sebebiyle ilaç etkileşimleri önlemle irdelenmelidir (TEMD, 2018).

Makrovasküler Komplikasyonlar

Kardiyovasküler Hastalıklar

DM, kardiovasküler hastalıkların oluşmasında en önemli risk etmenleri arasında yer almaktadır. DM’li bireylerde meydana gelen hızlanmış aterosklerozun ve endotel disfonksiyonun, kardivasküler komplikasyonların görülmesinde esas rolü olduğu tahmin edilmektedir (Keskin & Balcı, 2011).Kardiyovasküler hastalık prevalansı diyabetik bireylerde %55 iken tüm bireylerde %2 ile %4 arasındadır. Bundan dolayı DM, bir kardiyovasküler hastalık olarak adlandırılabilir. DM’de kardiyovasküler hastalığının seyrinin DM’li olmayan bireylere kıyasla daha kötü olduğu görülmektedir (Çayır & Turan, 2015).

Kardiyovasküler hastalığın risk faktörleri arasında; obezite, dislipidemi, sigara kullanımı, hipertansiyon, aile öyküsü (birinci derece yakınlarda 50 yaş altında kardiyovasküler hastalığın bulunması) bulunmaktadır. Yaşlı DM’li hastalarda DM’nin görülme süresi uzadıkça artmış ateroskleroz kaynaklı daha çok koroner arter hastalığı meydana gelmektedir (TEMD, 2018).

‘Birleşik Krallık Prospektif Diyabet Çalışması (UKPDS)’na göre, Hemoglobin A1c’deki her %1 oranda azalış, kardiyovasküler hastalıklardan biri olan miyokard infarktüsü riskini %14 oranında azaltmaktadır. Bu yüzden DM’li bireylere yapılan tedaviyle Hemoglobin A1c düzeylerinin ideal değer olan %7 veya daha alt değerlere düşürülmesi amaçlanmaktadır (Australian Diabetes Society, 2009)

Yaşlı DM’li hastalarda kardiyovasküler risk etmenleri bireysel olarak göz önünde bulundurulmalı; tansiyonda hedef değerler ile aspirin, lipid vb. tedaviler

28

yaşam beklentisi ile birincil ve ikincil önleme çalışmaları dikkate alınarak verilmelidir (TEMD, 2018).

Serebrovasküler Hastalıklar

Serebrovasküler hastalıkların risk etmenleri arasında hipertansiyondan sonra en yaygın görüleni DM’dir. DM’li bireylerde görülen kardiyovasküler hastalıklar ve serebrovasküler hastalıklar mortalite ve morbiditenin esas nedenleri arasındadır. DM’nin tüm çeşitlerinde aterogenezis hızında artma,gangren, miyokard infarktüsü ve inme şeklinde oluşan komplikasyonlar daha çok meydana gelmektedir (Tireli, ve diğerleri, 1993).

İnme, diyabetik olmayan bireylere göre diyabetik bireylerde 2-6 kat daha fazla oluşmakta ve DM’den dolayı meydana gelen ölümlerin ortalama %25’inden sorumlu tutulmaktadır. DM’ye bağlı oluşan metabolik anormallikler de inmede olumsuz etki oluşturmuştur. Bunun yanında diyabetik bireylerde iskemik inmenin hemorajik inmeden daha fazla meydana geldiği bilinmektedir. DM’de atriyal fibrilasyon görülme olasılığı %40 oranında artış göstermiştir (Ünal, Akan, & Üçler , 2015).

‘2014 American Heart Association (AHA) Guideline’a göre akut serebrovasküler olaydan sonra bütün hastaların açlık glikoz düzeyi, OGTT veya HbA1c ve DM taraması yapılmalıdır (Kernan, ve diğerleri, 2014). ‘Amerikan Diyabet Birliği’ne göre de bütün hospitalize hastalarının glikoz düzeyleri 140 ile 180 mg/dL arasında tutulması gerekmektedir (ADA, 2019)

Periferik Damar Hastalıkları

Makrovasküler komplikasyonlardan biri olan periferik damar hastalığı alt ekstremitenin aterosklerotik tıkanmasıyla karakterize aterosklerozun klinik olarak yansımasıdır. Framingham kalp çalışmasının sonuçlarına göre periferik damar hastalığına sahip semptomatik bireylerin %20’sinde DM varlığı söz konusudur.

29

Asemptomatik periferik damar hastalığı olan bireyler de dahil edildiğinde bu oran daha çok artmaktadır (Bozoğlan, 2015).

Diyabetik bireylerde periferik damar hastalığı, diz ile ayak bileği arasındaki arterlerde meydana gelmektedir. Yaşlı hastalarda bu durum daha sık görülebilir (TEMD, 2018).