Yetmezliği PAH P OR ( %) Normal Yüksek 0.9≥ 56 95 0,391 1,210 (0,783-1,869) 0.9< 82 115 138 210
PAH: Periferik Arter Hastalığı, OR: Odds Ratio (Güven Aralığı).
Şekil 14’de serebrovasküler olay geçiren kronik böbrek yetmezliği olan ve olmayan hastaların periferik arter hastalığı yönünden % olarak karşılaştırılması belirtilmektedir.
Şekil 14. Serebrovasküler olay geçiren kronik böbrek yetmezliği olan ve olmayan periferik arter hastalarının karşılaştırılması
%
(
yüz
de
32
TARTIŞMA
Periferik arter hastalığı, sistemik aterosklerozun bir sonucu olarak ortaya çıkar. Geniş bir yaş grubunu kapsaması ve morbiditesinin yüksek olması nedeniyle toplum sağlığı açısından büyük bir problem oluşturmaktadır. Yüksek bir prevalans göstermesi, artan ölüm riski ve iskemik olaylar, felç ve diğer tromboembolik olaylar ile birlikte oluşu önemini arttırmaktadır. PAH kranial, karotis, üst ekstremite, visseral ve renal dolaşımı da kapsamasına rağmen pratikte genellikle alt ekstremite dolaşımı için kullanılmaktadır (1–6). PAH’da etkilenen arterlerde değişik derecelerde darlıklar ve sonunda tıkanma oluşur. Bu daralma ve tıkanmalardan genetik kökenli hastalıklar hariç, ateroskleroz ve buna sebep olan faktörler sorumludur (7). Semptomlar, arteriyel sistemdeki daralma ve tıkanmalara bağlı olarak gelişen iskemi sonucu ortaya çıkar.
Periferik arter hastalığının en erken, en sık görülen klasik semptomu olan klodikasyon yürüme veya egzersiz sırasında kan ihtiyacının karşılanamaması ile başlar ve egzersizi acilen durdurmaya ihtiyaç duyulur (1-5). Bizim çalışmamızda da SVO geçirip klodikasyon şikayeti mevcut olan hastaların oranı %52 olarak tespit edildi.
Serebrovasküler olay erişkinlerde, nörolojik hastalıklar içinde ölüm ve sakatlığa neden olma açısından ilk sırada yer almaktadır (3). Amerikan Kalp Derneği’nin açıklamasına göre, felç dünyadaki ölüm nedenleri arasında yüksek oranda görülmektedir (21). ABD’de yılda ortalama 800.000 kişi felç geçirmektedir. Bunların 600.000’i ilk defa felç olmaktadır. Ülkemizde de HT’nin etkili bir şekilde tedavi edilmesine başlanmasıyla eş zamanlı olarak, inme sıklığında önemli bir azalma mevcuttur (21).
Arteriyosklerotik damar hastalığı sistemik bir hastalıktır. Bu açıdan bakıldığında; damar yatağında birden fazla bölgeyi hastalıklı hale getirme olasılığı her zaman için
33
bulunabilmektedir. Risk faktörlerinin azaltılmadığı bir arteriyosklerozun varlığında organ tutulumlarına bağlı klinik tablolar oluşmaktadır. Yaşam süreci içinde sırası ile klinik tablolar ortaya çıkacaktır. Periferik ve serebral arter damarlarının aynı anda aterosklerozdan etkilenmesi de %10-30 oranında görülmektedir (1). Bizim çalışmamızda da serebrovasküler olay geçiren 348 hastadan 197’sinde (%56) periferik arter hastalığı tespit edilmiştir.
Etyolojik, patofizyolojik, klinik ve epidemiyolojik açılardan karmaşık olmasına rağmen ateroskleroz önlenebilir bir hastalıktır. Temel klinik çalışmalar, aterosklerotik klinik olayların insidansının çok fazla varyasyon gösterdiğini ortaya koymaktadır. Örneğin orta yaştaki erkeklerde akut miyokard infarktüsü, aynı yaştaki kadınlara göre 3–4 kat daha fazladır (16).
Aterosklerotik hastalıkların insidansı nispeten kısa süreler içerisinde hem olumlu hem de olumsuz yönde radikal olarak değişebilmektedir. Bu değişiklikler sadece genetik faktörlerle açıklanamayacak kadar hızlı ve sıktır. Bu da akla çevresel ya da davranışsal değişikliklerin etkilerini getirmektedir. Tüm popülasyonlarda yapılan çalışmalar, aterosklerotik hastalıkların yükünü azaltmaya yönelik programların planlanması ve değerlendirilmesine yöneliktir. Bu çabaların nerelerde yoğunlaşması gerektiğini belirlemek için aterosklerozun modifiye edilebilir risk faktörlerini ve bunların toplum içerisinde nasıl dağıldığını anlamak gerekir (16).
Periferik arter hastalığı sık görülen, etyolojisinde ateroskleroz olan, yüksek prevalanslı morbiditesi yüksek bir hastalıktır. Ateroskleroz koroner ve baş–boyun damarlarını da etkilemesine rağmen PAH tanımı sıklıkla alt ekstremite arterlerinin aterosklerotik hastalığı olarak kullanılmaktadır (1). 40 yaş ve sonrasında daha sıklıkla görülür. Gaylis (3)’in yayınladığı metaanalize göre; çok merkezli ve büyük hasta gruplarını kapsayan çalışmalarda 70 yaş ve üstü, 50–69 yaşlar arası diyabetli veya yılda on paketten fazla sigara kullanan kişiler yüksek risk grubunu oluşturur. Çalışmamızda olguların yaş ortalaması 65 olması bu bilgiyle uyumludur. Çalışmaya alınan 348 olgunun 198’si (%56) erkek, 150’si (%44) kadındı. Cinsiyete göre yaş dağılımına bakıldığında kadın olguların yaş aralığı 42-87 yıl ve yaş ortalaması (65.7±4.2), erkek olguların yaş aralığı 37-89 yıl ve yaş ortalaması (65.2±3.1) yıldı. Erkeklerde kadınlardan fazla görülmektedir (8). Bizim olgularımızda da SVO geçiren ve PAH olan erkekler (% 30) kadınlardan (% 26) daha fazla görüldü.
Sigara, HT, DM, hiperlipidemi ateroskleroza yol açarak PAH için risk faktörlerini oluşturur (1–5). Çalışmamızdaki olguların öykülerinde %85’inin bu risk faktörlerinden en az bir tanesine sahip olduğu tespit edildi. Sigara başlı başına bir vazospastik ajan olmasının yanı
34
sıra ateroskleroza sebep olarak da, bu durumu indükler. Zafar ve ark. (32) yaptığı çalışmada sigara içenlerle içmeyenler arasındaki periferik damar hastalığı riski 3 kat fazla olarak bulunmuştur. Bizim çalışmamızda serebrovasküler olay geçiren ve sigara kullanan hastalarda periferik arter sıklığı, sigara kullanmayanlara göre anlamlı oranda yüksek bulunmuştur.
Serebrovasküler olay veya PAH için aile öyküsünün önemi aynı ölçüde kesin değildir (27). Bizim çalışmamızda da SVO geçirip PAH’ı olan hastalarda erken başlangıçlı vasküler aile öyküsünün mevcut olmadığı tespit edilmiştir.
Daha önce yayınlanmış olan birçok çalışma, PAH’a sahip olgularda önemli sıklıkta koroner problemlere rastlanıldığını bildirmiştir (54-58). Bizim çalışmamızda da SVO geçiren miyokard infarktüsü olan, PAH bulunan hastalar anlamlı olarak bulunmuştur.
Etyolojik faktörlere baktığımızda, genetik kökenli olanlar dışında hemen hemen tümü erken tanı ile progresyonu engellenebilecek ve komplikasyonları minimuma indirilebilecek problemlerdir.
Utku ve Çelik (59) yaş artışı ile birlikte, hem kardiyovasküler patolojilerin hem de iskemik inmenin sıklığının arttığını belirtmişlerdir. 55 yaşından sonra her 10 yılda iskemik inmenin 2 kat arttığı tespit edilmiştir. Çalışmaya aldığımız hastaların özellikleri bu değerlerle uyumlu olarak tespit edilmiştir.
Hooi ve ark. (35)’nın ABI 0,9’un altında olan erkeklerin %16’sında DM varlığı, bayanların ise %11,9’unda DM varlığı tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda PAH olan toplam 197 hastanın 74’ünde DM tesbit edildi. ABI 0,9’un altında olan erkeklerin %22’sinde DM, bayanların %15’inde DM varlığı tespit edildi. Diyabet 2 nedenle ateroskleroza zemin hazırlar.
1- Diyabet, dislipidemi, insülin rezistansı, hiperkoagülobilite ve inflamasyona yol açar. Bu faktörler tek tek veya beraberce büyük damarlarda ateroskleroz oluşumuna neden olur. 2-Diyabet oksidatif stresi ve serbest radikal oluşumunu arttırarak vasküler fonksiyonları bozmaktadır. Hiperglisemi ve insülin direnci, çok miktarda reaktif oksijen türü oluşumuna neden olur. Süperoksid anyonlar, peroksitnitrit oluşumunu ve sonuçta nitrik oksit salımını arttırır. Platelet artışı ve migrasyonu ile birlikte, damar duvarında değişik yoğunlukta LDL kolesterol birikimi olur ve sonuçta vasküler oklüzyona neden olur. Diyabet, düşük ABI ve geleneksel risk faktörleri KVH’ların prevalansında bağımsız risk faktörü olarak belirlenmiştir (60). DM vasküler oklüzyona neden olarak SVO ve PAH için bir risk oluşturur. Bizim çalışmamızda DM ile PAH arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Bunun nedeni olarak çalışmaya alınan hastalar arasında DM’si olan hasta sayısının azlığı düşünülmüştür.
35
Diabetes mellituslu hastaların çoğunda ABI değeri 1,4’ten yüksek olarak tespit
edilmiş olup medial kalsinozis düşünülmektedir. Kalsifiye arter duvarı oklüzyona direnir. Bu direnç kan basıncından daha büyük olabilir (53). Bizim çalışmamızda da DM’i olup ABI 1,4’ten yüksek olan hastalar bu nedenle çalışma dışı bırakılmıştır.
Obezite sıklığı tüm dünyada artış göstermektedir. Obezite büyük oranda, sıklıkla beraberinde bulunan hipertansiyon, dislipidemi ve tip 2 DM nedeniyle mortalite ve morbidite ile ilişkilidir (17). Bizim çalışmamızda da SVO geçirip PAH’ı mevcut olan hastalar ile obezite arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Bunun nedeni olarak çalışmaya alınan hastalar arasında obez hasta sayısının azlığı düşünülmektedir.
Murabito ve ark. (61), düşük ABI ile stroke ve GİA arasında anlamlı derecede yüksek ilişki kurdular. Johnston ve ark. (62) tıkayıcı SVO geçiren hastaların %10-15’inde GİA tespit etmiştir. Bizim çalışmamızda iskemik SVO olan, çalışmaya alınan GİA geçiren hasta sayısının yetersiz olduğu tespit edilmiştir.
Aizawa ve ark. (63)’ları intermittan klodikasyonu olan periferik arter hastalarında serebral infarktüs, beyaz cevher lezyonu ve intrakranial arter stenozu sıklığının arttığını ve bu hasta grubunda KAH ve kronik böbrek yetmezliğinin daha sık görüldüğünü tespit etmişlerdir. Bizim çalışmamızda da iskemik SVO geçirip PAH olan hastalarda atriyal fibrilasyon bulunması ve miyokard infarktüsü geçirme prevalansının arttığı tespit edilmiştir.
Hoshino ve ark. (64)’nın Japonya’da felç geçirmiş hastalarda asemptomatik PAH prevalansını %18,8 olarak tespit etmiştir. Bizim çalışmamızda da SVO geçiren PAH olan asemptomatik hastalar %48 olarak tespit edildi.
Sadıkoğlu ve ark. (65)’nın yaptığı çalışmada 440 vaka risk faktörleri ve klinik bulgular açısından incelenmiş. Olguların 389’u erkek (%89), 51’i kadın (%11) olarak tespit edilmiş. Hastalarda en çok yakınılan ilk neden %73,9’unda klodikasyon olup, bizim çalışmamızda da 348 olgunun 198’i (%56) erkek, 150’si (%44) kadındı. Çalışmamızda klodikasyon şikayeti olan hastaların oranı %52 olarak tespit edildi.
İlhani ve ark. (66)’ı SVO’da major risk faktörlerini incelemiş olup, risk faktörü olarak iskemik kalp hastalığı ve atriyal fibrilasyonun cinsiyet ile ilişkisi değerlendirildiğinde anlamlı ilişki gözlenmemiştir. Bizim çalışmamızda da cinsiyetin istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görülmüştür.
Truchikura ve ark. (67)’nın yaptığı çalışma femoral arter, karotis arter ve tibialis posterior arterin pulse wave velositelerini incelemişler. KAH, SVO geçirmiş ve PAH olan hastaların incelenen 4 bölgede de pulse wave velositelerinde artış belirtilmiştir. Ayrıca
36
çalışmaya alınan hastalarda yaş, cinsiyet, HT, kalp hızı, sigara, dislipidemi ve kronik böbrek yetmezliği risk faktörü olarak tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda da SVO geçiren PAH olan hastalarda HT, sigara kullanma ve yüksek LDL değeri risk faktörü olarak tespit edilmiştir.
Vella ve Petrie (68)’nin makrovasküler hastalıkların patogenezinin araştırıldığı çalışmada aterosklerozisin kompleks, patolojik bir süreç olduğu tespit edilmiştir. HT, dislipidemi ve sigara kullanımı olan hastalarda aterosklerozisin daha sık olduğu tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda da SVO geçiren PAH olan hastalarda HT, yüksek LDL değeri ve sigara kullanımının istatistiksel olarak anlamlı olduğu tespit edilmiştir.
Şatiroğlu ve ark. (69) yaptığı çalışmada hastaların yaş, cinsiyet ve ateroskleroz risk faktörleri sorgulanmış olup, yapılan çalışma ile çıkan sonuçlar bizim çalışmamız ile benzer değerlerdedir.
Kunc ve ark. (70)’nın kronik hastalıkların SVO ve PAH gelişimine etkisi, SVO ve PAH’ın risk faktörlerinin araştırıldığı çalışmada hiperkolesterolemi, HT, sigara, obezite, risk faktörü olarak tespit edilmiştir. Yapılan kalp çalışması verilerine göre akut miyokard infarktüsü vakalarının %22’si ve inme vakalarının %36’sı hipertansif kişilerde gerçekleşir. Diyastolik kan basıncında 5 mmHg’lık bir düşüş akut miyokard infarktüslerinin %21’ini, inmelerin ise %34’ünü azaltabilir (27). Çalışmaya aldığımız hastaların özellikleri de yapılmış çalışma ile benzer olarak tespit edilmiştir.
Tunel ve ark. (71)’nın yaptıkları çalışmada ise PAH semptomlarıyla başvuran KAH yönünden asemptomatik hastalarda KAH görülme sıklığı riski, ateroskleroz risk faktörlerinin şiddet ve oranının bu hastalarda farklı olup olmadığı ve yapılan testlerle bu hastalıkların birlikteliğinin öngörülüp görülemeyeceği araştırılmış. C reaktif protein (CRP) ve akut faz reaktanlarının aterosklerozun patogenezinde etken olduğu tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda ise uygulamaya aldığımız hastalardaki c reaktif protein (CRP) sayısı istatistiksel olarak yeterli sayıya ulaşılamamıştır.
Pedersen ve ark. (43) PAH’ın yaşam kalitesinin düşürdüğünü tespit ederek yıllık ölüm oranını %5, yıllık amputasyon oranını da %1 olarak tespit etmişlerdir. Bizim çalışmamızda da SVO geçiren PAH’ların 60 yaş üzerinde ve yaşam kalitesinin düşük olduğu tespit edilmiştir.
Störk ve ark. (72)’nın ciddi alt ekstremite iskemisi olan olgularda yapılmış bir çalışma ile ciddi koroner aterosklerotik ve miyokardiyal iskemik lezyonlar olduğunu
37
göstermişlerdir. Bizim çalışmamızda ise SVO geçiren PAH olan hastalar arasında miyokard infarktüsü geçirilmesi anlamlı olarak tespit edilmiştir.
Lee ve ark. (60)’nın çalışmasında, ABI gibi noninvaziv tekniklerin, subklinik aterosklerozun ön tanısında kullanılabileceği gösterilmiştir. 0,9’un altındaki ABI ile SVO ve KVH olaylarının daha sık görüldüğü bildirilmiştir. Alt ekstremite iskemisi olan hasta grubunda, eşlik eden KVH ve SVO sıklığı genel popülasyon ile kıyaslandığında önemli ölçüde yüksektir. Yapılan çalışmada, KVH ve SVO’yu predikte eden DM ve HT’nin, en önemli ko-morbidite faktörleri olduğunu ortaya koymuştur. Periferik vasküler hastalığa sahip olgular, aterosklerotik risk faktörlerini yüksek oranda taşıyan major gruplardan birini oluşturmaktadırlar (73). Burada amaç, KVH ve SVO’yu predikte eden değişik aterosklerotik risk faktörlerinin rolünü ve de bu aterosklerotik sürecin birlikteliğini ortaya koymaktır.
Sacco (74) çalışmasında, sistolik HT’nin hem inme, hem de kalp hastalığı insidansını arttıran en önemli neden olarak tespit etmiştir. Kanter ve Sherman (75)’ın çalışmasında HT’yi inme için yaştan sonra en önemli risk faktörü olarak tespit etmiştir. Bizim çalışmamızda PAH olan toplam 197 hastanın 105’inde HT tespit edildi. Çalışmamızda serebrovasküler olay geçiren HT’li hastalar PAH bakımından istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.
Periferik arter hastalarının önemli bir yüzdesi değişik derecelerde SVO’ya sahiptir ki bunların da çoğu medikal ya da girişimsel tedaviye gereksinim duyabilirler. Hekim periferik arter hastalarını serebrovasküler olay geçiren hastalarda göz önünde bulundurarak, anamnez ve muayene için uygun zaman ayırır ise PAH tanısını ve tedavisini uygun bir şekilde yapabilir. Geniş toplumsal bazlı çalışmalar bu çalışmadaki veriler ışığında planlanarak ülkemizdeki periferik arter hastalıklarına daha etkin bir yaklaşımı sağlayabilecektir.
38
SONUÇLAR
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı ile, Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı’nda gerçekleştirilen ve SVO geçiren hastalarda PAH sıklığı ile ilgili klinik çalışmamızda bulduğumuz sonuçlar şu şekilde sıralanabilir; PAH, sistemik aterosklerozun bir sonucu olarak ortaya çıkar. Bu nedenle SVO ile birlikteliği kaçınılmazdır. Bizim yaptığımız çalışmada elde edilen sonuçlar şöyledir:
1. Çalışmamızda serebrovasküler olay geçiren hastalarda cinsiyet, diabetes mellitus, alkol ve kronik böbrek yetmezliğinde PAH’ın sıklığı açısından iki grup arasında fark saptanmadı.
2. Serebrovasküler olay geçiren hastalarda sigara kullanımının, hipertansiyonun, kardiyovasküler operasyon öyküsünün, yüksek low dansite lipoprotein değerinin periferik arter hastalığında risk faktörü olarak etken olduğu tespit edildi. Ayrıca, miyokard infarktüsü geçirme öyküsü ve atriyal fibrilasyonu olan hastalarda PAH sıklığının artmış olduğu tespit edilmiştir.
3. Serebrovasküler olay geçiren hastalarda bu bulgular gözetilerek, diğer aterosklerotik hastalıklar da göz önünde bulundurularak incelenmelidir. Bu sayede morbidite ve mortaliteleri yönünden olumlu sonuçlar elde edilebilir.
4. Periferik arter hastalarının önemli bir yüzdesi değişik derecelerde SVO’ya sahiptir ki bunların da çoğu medikal ya da girişimsel tedaviye gereksinim duyabilirler.
39
5. Hekim, serebrovasküler olay geçiren hastalarda, periferik arter hastalığını göz önünde bulundurarak, anamnez ve muayene için uygun zaman ayırır ise PAH tanısını ve tedavisini etkin bir şekilde yapabilir.
6. Hekimin muayenesi ve anamnezi ile yapabileceği noninvaziv tetkikler bilinen diğer tetkiklerin hepsinden daha etkin ve ekonomiktir. Bu çalışma ülkemizde PAH tanısı alan hastalardaki sosyodemografik özellikleri, risk faktörlerini inceleyerek hasta profilinin tanımlanmasına yardımcı olabilir.
7. Yapılacak daha geniş toplumsal bazlı çalışmalar bu çalışmadaki veriler ışığında planlanarak ülkemizdeki periferik arter hastalıklarına daha etkin bir yaklaşımı sağlayabilecektir.
8. Çalışmamızda serebrovasküler olay geçiren hastalarda periferik arter hastalığı sıklığı %56 olarak tespit edildi.
40
ÖZET
Arteriyosklerotik damar hastalığı sistemik bir hastalıktır. Bu açıdan bakıldığında; damar yatağında birden fazla bölgeyi hastalıklı hale getirme olasılığı her zaman için bulunabilmektedir. Risk faktörlerinin azaltılmadığı bir arteriyosklerozun varlığında organ tutulumlarına bağlı klinik tablolar yaşam süreci içinde sırası ile ortaya çıkacaktır. Bizim çalışmamızda amacımız serebrovasküler olay geçiren hastalardaki periferik arter hastalığı birlikteliğini tespit ederek risk faktörlerini belirlemektir.
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı’nda serebrovasküler olay tanısıyla takip edilen hastalarda Kalp Damar Cerrahisi bölümünce gerçekleştirilen bu çalışmaya alınan olguların 198’si (%56) erkek, 150’si (%44) kadın toplam 348 hasta alındı. Cinsiyete göre yaş dağılımına bakıldığında kadın olguların yaş aralığı 42-87 yıl ve yaş ortalaması (65.7±4.2), erkek olguların yaş aralığı 37-89 yıl ve yaş ortalaması (65.2±3.1) yıldı. Serebrovasküler olay geçiren olgular öykü, fizik muayene ile değerlendirilerek, hastaların ayak bileği-brakiyal indeksleri ölçüldü.
Yapılan çalışmada serebrovasküler olay geçiren hastalarda sigara kullanımının, hipertansiyonun, kardiyovasküler operasyon öyküsünün, yüksek low dansite lipoprotein değerinin periferik arter hastalığında risk faktörü olarak etken olduğu tespit edildi. Ayrıca, miyokard infarktüsü geçirme öyküsü ve atriyal fibrilasyonu olan hastalarda PAH sıklığının artmış olduğu tespit edilmiştir. Fakat cinsiyet, diabetes mellitus, alkol ve kronik böbrek yetmezliği açısından iki grup arasında fark saptanmadı.
Sonuçta; çalışmamızda serebrovasküler olay geçiren 348 hastadan 197’sinde (%56) periferik arter hastalığı tespit edilmiştir. Serebrovasküler olay geçiren hastalarda periferik arter hastalığının birlikteliğine hipertansiyon, sigara, kardiyovasküler operasyon öyküsünün
41
olması, düşük yoğunluklu lipoprotein seviyesi, etken olarak tespit edildi. Ayrıca, miyokard infarktüsü geçiren ve atriyal fibrilasyonu olan hastalarda PAH sıklığının artmış olduğu tespit edilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Serebrovasküler olay, Periferik arter hastalığı, Ateroskleroz
42