T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
KALP VE DAMAR CERRAHİSİ
ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi
Prof. Dr. Mutasım SÜNGÜN
SEREBROVASKÜLER OLAY GEÇİREN
HASTALARDA PERİFERİK ARTER HASTALIĞI
SIKLIĞININ ARAŞTIRILMASI
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Rayiha Görkem KANAR
TEŞEKKÜR
Değerli hocalarım Rektörümüz sayın Prof. Dr. Enver DURAN’a, Dekanımız ve Anabilim Dalı Başkanımız sayın Prof. Dr. Turan EGE’ye, tez danışmanım sayın Prof. Dr. Mutasım SÜNGÜN hocama, bölümümüzden hocalarım sayın Prof. Dr. Murat DİKMENGİL’e, sayın Prof. Dr. Suat CANBAZ’a, Yrd. Doç. Dr. Serhat HÜSEYİN’e, Yrd. Doç. Dr. Volkan YÜKSEL’e, Yrd. Doç. Dr. A. Coşkun ÖZDEMİR’e, tez çalışmasını gerçekleştirdiğim Nöroloji Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Yahya ÇELİK’e, çalışmanın istatistiksel analizini yönlendiren Biyoistatistik AD’den Doç. Dr. Necdet SÜT’e ve tüm arkadaşlarıma teşekkür ederim.
1 .
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ
... 1GENEL BİLGİLER
... 3 ATEROSKLEROZ ... 3PERİFERİK ARTER HASTALIĞINDA RİSK FAKTÖRLERİ ... ..9
PERİFERİK ARTER HASTALIĞI İLE KARDİYOVASKÜLER HASTALIK VE SEREBROVASKÜLER OLAY ARASINDAKİ İLİŞKİ ... .9
PERİFERİK ARTER HASTALIĞI SEMPTOMLARI ... 10
PERİFERİK ARTER HASTALIĞI SINIFLAMASI ... 11
SEREBROVASKÜLER OLAY ÖZELLİKLERİ ... 13
GEREÇ VE YÖNTEMLER
... 16BULGULAR
... 21TARTIŞMA
... 32SONUÇLAR
... 38ÖZET
... 40SUMMARY
... 42KAYNAKLAR
... 44EKLER
1
SİMGE VE KISALTMALAR
ABI : Ayak bileği-brakiyal indeks AHA : American Heart Association DM : Diabetes mellitus
EKG : Elektrokardiyografi GİA : Geçici iskemik atak HT : Hipertansiyon
ICA : Internal Carotid Artery İKH : İskemik kalp hastalığı KAG : Koroner anjiografi KAH : Koroner arter hastalığı KVH : Kardiyovasküler hastalık LDL : Low Dansite Lipoprotein PAH : Periferik arter hastalığı SVO : Serebrovasküler Olay
1
GİRİŞ VE AMAÇ
Periferik arter hastalığı, sistemik aterosklerozun bir sonucu olarak ortaya çıkar. Geniş bir yaş grubunu kapsaması ve morbiditesinin yüksek olması nedeniyle toplum sağlığı açısından büyük bir problem oluşturmaktadır. Kişinin yaşı, cinsiyeti, alışkanlıkları, mesleği, genetik özellikleri ile yakından ilgilidir. Yüksek bir prevalans göstermesi, artan ölüm riski ve iskemik olaylar, felç ve diğer tromboembolik olaylar ile birlikte oluşu önemini arttırmaktadır. Periferik arter hastalığı kranial, karotis, üst ekstremite, visseral ve renal dolaşımı da kapsamasına rağmen pratikte genellikle alt ekstremite arteriyel hastalığı için kullanılmaktadır (1-6). PAH’da etkilenen arterlerde değişik derecelerde darlıklar ve sonunda tıkanma oluşur. Bu daralma ve tıkanmalardan genetik kökenli hastalıklar hariç, ateroskleroz ve buna sebep olan faktörler sorumludur (7). Semptomlar, arteriyel sistemdeki daralma ve tıkanmalara bağlı olarak gelişen iskemi sonucu ortaya çıkar. İntermittan klodikasyon (yürüme sırasında bacak kaslarındaki ağrı) en erken ve en sık görülen semptomdur (8-11).
Periferik arter hastalığı olan hastalarda ölüm nadir olarak alt ekstremite arter hastalığına bağlıdır. Çünkü PAH’a en sık neden olan aterosklerozun tüm arteriyel sistemi etkilemesi nedeni ile koroner ve serebral arterler de genellikle değişik derecelerde hastalığa katılmıştır. Bu nedenle birçok ölüm koroner arter hastalığı (KAH) veya serebrovasküler olay (SVO) nedeni ile olur iken sadece %10’dan daha az oranda ölüm periferik damar hastalığından olmaktadır (2). Erken tanı birçok hastalıkta olduğu gibi PAH’da da çok önemlidir. Hastaların anamnez ve fizik muayene ile değerlendirilmesi tanı koydurmada önemlidir (3). Bu çalışmada PAH’ın risk faktörlerinin saptanması ve klinik bulgular ile
2
birlikte değerlendirilerek SVO risk birlikteliğinin belirlenmesi amaçlanmıştır. Serebrovasküler olay geçiren hastalarda periferik arter hastalığının sıklığı araştırılmıştır.
Etkilenen ekstremitede renk değişikliği ve uyuşukluk, PAH’ın diğer bulgularıdır. En ciddi bulgu ise alt ekstremitenin ülserasyon ve gangrenidir (12-15).
Asemptomatik PAH olan hastalar kliniğe geç başvurmaktadır. Bu durum hastalığın progresyonunu olumsuz etkilemektedir. Semptomatik şekilde kliniğe başvuran hastalarda KAH, SVO sıklığı ve mortalitesi artmaktadır. Bu yüzden bir arteriyel yatağın tıkayıcı arteriyosklerotik hastalıktan etkilendiği tespit edilirse, mutlaka diğer arteriyel yataklar da gözden geçirilmelidir. Özellikle periferik arter tutulumu olan hastaların serebrovasküler yatakları incelenmelidir. Aynı şekilde SVO geçiren hastalar da PAH yönünden incelenmelidir. Unutulmamalıdır ki, serebral arter aterosklerozunun en dramatik sonucu inmedir. Serebrovasküler ateroskleroz Amerika Birleşik Devletleri’ndeki verilere göre ölüm nedenleri arasında üçüncü sırayı almaktadır. Serebral arter aterosklerozu periferik arter aterosklerozuna göre fatal seyirli bir hastalıktır (3).
Serebral arter aterosklerozu sonucu gelişebilecek en morbid komplikasyon inme (felç) tedavisi pahalı ve yaşam kalitesini düşüren bir tablodur, bu yüzden son yıllarda bu hastalığın tanı ve tedavisinde önemli çalışmalar yapılmıştır. Çünkü hastalığın tanısını koyup, doğal seyrini önlemek, ortaya çıkacak komplikasyonları tedavi etmekten daha az maliyetli bir çalışmadır. Bu nedenle herhangi bir arteriyel yatağın etkilenmesi durumunda (koroner arter hastalığı, periferik damar hastalığı) ve ona yönelik cerrahi tedavi öncesinde serebral arter aterosklerozunun var olup olmadığının bilinmesi morbidite ve mortalite açısından önem taşımaktadır (2-4).
Periferik ve serebral arter damarlarının aynı anda aterosklerozdan etkilendiği görülmektedir. Risk faktörlerini değerlendirerek hastalarda periferik ve serebral damarların birlikte etkilendiğine yönelik etkenler araştırılmaktadır.
Bu çalışmada amaç; serebrovasküler olay geçiren hastalarda periferik arter hastalığı sıklığının araştırılmasıdır.
3
GENEL BİLGİLER
ATEROSKLEROZ
Arteriyel stenozun derecesi arttıkça semptomlar istirahat halinde de ortaya çıkmaya başlar. İntermittan klodikasyon mortaliteyi değiştirmez. Yaşam kalitesini ve aktiviteyi sınırladığı için hastada rahatsızlık yaratır (12-15).
Ateroskleroz; koroner arterler, aort, iliofemoral arterler, karotis ve daha düşük sıklıkla intrakraniyal arterleri içeren büyük ve orta çaplı arterlerin fokal intimal hastalığıdır (16-19). Arter intimasında plazmadan kaynaklanan aterojenik lipoproteinlerin birikmesine karşı karmaşık bir inflamatuar ve fibroproliferatif yanıttan meydana gelir (16).
Ülkemizde her yıl yaklaşık 65.000 kişi koroner arter hastalığına bağlı olarak kaybedilmektedir (20).
Serebrovasküler olay, gelişmiş ülkelerde kalp hastalığı ve kanserden sonra üçüncü sıradaki ölüm nedenidir (3). Amerikan Kalp Derneği’nin açıklamasına göre, felç dünyadaki ölümlerde yüksek oranda yer olmaktadır (21). Son 20 yıl içinde yapılmış çalışmalarda inme insidansının yılda 1–3/1000 arasında ve prevalansının 6/1000 civarında olduğu söylenebilir (22,23).
Ateroskleroz Patogenezi
Ateroskleroza genetik yatkınlık olmasına karşılık aterosklerozla ilişkili hiperlipidemi, hipertansiyon (HT), sigara ve diabetes mellitus (DM) çoğunlukla sonradan edinilir, yani aterosklerozun genellikle hayatın ilerleyen dönemlerinde predispozan faktörleri önlenebilir (16-18).
4
Homosisteinin yüksek düzeyleri de endotel tabakasında hasara yol açarak vasküler permeabiliteyi artırır. Son zamanlarda aterosklerotik plakların %50–75’inde saptanan Chlamydia Pneumonia varlığı mikroorganizmaların da aterosklerozdaki rolüne dikkatleri çekmiştir. Bu bakterinin bulunması plak destabilizasyonunda enfeksiyonun rolünü göstermektedir. İskemik zeminli durumlarda hastalarda akut faz reaktanı olan c-reaktif protein (CRP) ve serum amiloid A yüksek olarak bulunmaktadır. Bu bulgular infeksiyonun aterosklerozu hızlandırdığını veya uygun bir çevre hazırladığını desteklemiştir (16).
Aterosklerozun Histopatolojisi
American Heart Association (AHA), plak tiplerini gelişimine göre şöyle sınıflamayı önermektedir; ilk lezyon Tip I, minör lipid birikimi ve monositlerin endotel yüzeyine yapışıp arter lümeninden intimaya geçmeleriyle oluşan seyrek makrofaj köpük hücrelerinden oluşur (Şekil1).
A: endotel geçirgenligi, B: lökosit göçü, C: lökosit adezyonu. Şekil 1. Tip I aterosklerotik lezyonun progresyonu (24)
Ateroskleroz arter duvarının intima ve media tabakasındaki değişimlerin eşlik ettiği,
lipidlerin ve kanın diğer yapı taşlarının ve fibröz dokunun yerel birikiminden doğan değişikliklerin bir kombinasyonu olarak tanımlanmaktadır. Genellikle ilk evrelerde lezyon
5
makrofajlarda daha fazla lipid birikmesi, intimadaki düz kas hücrelerinde lipid damlacıklarının belirlenmesi ile sarı grimsi yağ çizgilerine dönüşür.
Tip II lezyon, çoğunluğu monosit kökenli olan lipid yüklü köpük hücrelerinin, sağlam endotel altında bölgesel kümelenmesiyle oluşan yağlı çizgilerdir. Bu lezyonlarda az miktarda T lenfositleri, mast hücreleri ve lipidle dolu düz kas hücreleri de vardır (Şekil 2).
A: Köpük hücre gelişimi, B: Kas hücresi göçü, C: Trombosit adezyon ve agregasyonu, D: Lökosit
adezyonu ve girişi.
Şekil 2. Tip II aterosklerotik lezyonların progresyonu (24)
Tip III lezyon, ek olarak az miktarda ekstrasellüler lipid kümeleri içerir. Tip I-III lezyonlar daha sonraki lezyonların öncüleri olmasına karşılık klinik semptoma yol açmazlar.
Tip IV lezyonda ekstrasellüler lipid kümeleri biraraya gelerek bir lipid çekirdek oluşturur. Bu lipid çekirdek inflamatuvar hücreler tarafından çevrelenmiş ve ince bir düz kas hücre tabakası ve bağ dokusu tarafından kaplanmıştır.
Tip V lezyonda yoğun bağ doku depolanması vardır ve lipid çekirdeği çevreleyen fibröz bir kapsül oluşur. Çekirdeği lümenden ayıran kapsül kısmı plak başlığıdır. Bu lezyonlar
6
çoğunlukla çok büyüktür ve bu nedenle arter duvarında yeniden yapılanma (remodeling) ile kompansasyon gelişemediğinden lümen daralır (16-18).
İleri tip IV ve tip V plakların varlığı klinik semptomlara yol açar. Vasküler hastalık geçirenlerde risk faktörleri plak sayısı ile ilişkilidir. Sigara, hiperlipidemi, HT ve DM gibi faktörler semptoma yol açabilecek plakların sayısını arttırırlar (16).
Tip VI plaklar çoğunlukla tip V plaklarda gelişen trombozun veya kanamanın komplike ettiği plaklardır. Bu lezyonun gelişmesinin nedeni plak yırtılmasıdır ve subendotelyal fibröz dokuda fissürler, erozyonlar ve ülserasyonlar sık olarak gözlenir.
Akut miyokard infarktüsü ve kararsız angina gibi klinik olaylar bir kaç istisna dışında tip VI lezyona bağlıdır. Tip VII plaklarda yoğun kalsifikasyon vardır. Tip VIII plaklar ise neredeyse tümüyle kollajen ve düz kas hücrelerinden oluşur.
İntralüminal trombüsler akut koroner sendromlarda en sık rastlanan bulgudur. Trombüslerin çoğu farklı oranlarda trombosit ve fibrin içerir ve sıklıkla akımı sınırlamayan koroner darlıkların olduğu yerde oluşurlar. Trombüsün kendisi kan akımını azaltabilir. Lokal ya da tromboksan, serotonin ve trombin gibi distal vazokonstriktörlerle tetikleyerek birlikte kan akımını azaltır. Taze trombüs, büyüyerek arteri tıkayabilir, tamamen eriyebilir ya da organize olarak plak büyümesine katkıda bulunur (25). Koroner trombüslerde iki farklı süreç saptanmıştır.
1) Endotel erozyonu: Birçok tip IV ve V plağı kaplayan endotel yüzeyinde endotel
hücrelerinin kaybolduğu, subendotelyal bağ dokunun açığa çıktığı ve trombositlerin yapıştığı ultramikroskopik alanların oluştuğu gösterilmiştir. Bu sürecin ilerleyerek plak yüzeyinde endotelin soyulduğu daha büyük alanları oluşturması, semptomlara yol açabilecek çok daha büyük trombüslerin oluşmasına neden olur. Bu trombüsler genelde plağın lümen yüzeyine yapışıktır (19).
2) Plak yırtılması: Güçlü bir trombojenik uyarıdır. Lipidden zengin bir plağın başlığı
yırtılırsa, kan arter lümeninden lipid çekirdeğe girer, doku faktörü ve kollagen, trombositleri uyararak kümelenmelerine ve aktive olmalarına neden olur. Çekirdek içinde trombüs oluşması plağın genişlemesine ve gerilmesine neden olur. Yırtılan başlık ise lümen içine uzanabilir. Koroner ve aortik plakların nekropsi çalışmalarında, sağlam plaklara göre, lipid içeriği plak hacminin %50’sinden fazlasını oluşturan, başlıkları ince, makrofaj yoğunluğu yüksek, düz kas hücre yoğunluğu az olan plakların rüptüre olma eğiliminin daha fazla olduğu saptanmıştır.
7
Plak yırtılması erkeklerde ani ölüm veya miyokard infarktüsüne yol açan koroner trombüslerin en az %80’inden sorumludur. Koroner trombüsü olan kadınlarda ise yırtılma veya erozyon sıklığı hemen hemen eşittir (19).
Endotel hasarı durumunda tetiği çeken mekanizma bilinmiyorsa da dislipidemi, hipertansiyon, sigara, diabetes mellitus gibi hastalıklar patogenezinde etkili olmaktadır. Ayrıca viral enfeksiyonlar, immün hasar ve homosistein düzeylerinde artışın da endotelial hasara neden oldukları düşünülmektedir. Bu faktörler periferik arter hastalığı gelişiminde de risk faktörleri olmaktadır.
Nitrik oksit vasküler tonusu sağlar hem de lökositlerde plateletlerin agregasyonunu ve adezyonunu etkiler. Nitrik oksit düz kas hücrelerinde mitogenezisi ve proliferasyonu engeller. Sigara, diabetes mellitus, hiperlipidemi ve hipertansiyon hep beraber nitrik oksit üretimi ve sekresyonunu bozarlar.
Noninvaziv tekniklerle asemptomatik olan birçok kişinin PAH olduğu tespit edilmekle beraber, yürümekle ortaya çıkan ve istirahatle geçen baldır ağrısı, klodikasyon ile kendini gösterir (26).
Aterosklerotik kalp hastalığı risk faktörleri için modifiye edilebilen ve edilemeyen etkenler değerlendirilmiştir (Tablo 1).
Tablo 1. Ateroskleroz risk faktörleri (27)
Sabit Faktörler Modifiye Edilebilen Temel
Faktörler Diğer Faktörler
Yaş Sigara kullanımı Diyabet
Cinsiyet Kan basıncı Obezite
Aile öyküsü Hiperkolesterolemi Homosistein, LpA
Etnik grup Sedanter yaşam tarzı Sosyal sınıf
Vasküler hastalık Psikososyal çevre
Ekzojen Östrojenler Alkol
Diğer hastalıklar Enfeksiyon LpA: Lipoprotein A.
8
Sabit (modifiye edilemeyen) faktörler; inme ve PAH insidansları yaşla güçlü şekilde bağlantılıdır. Akut miyokard infarktüsü ve PAH insidansları erkek popülasyonda kadın popülasyona göre belirgin olarak daha yüksektir. Aksine, inme insidansı ise kadın popülasyonda daha fazladır.
Ailede erken başlangıçlı bir vasküler öyküsünün, bir sonraki nesilde yüksek riskle ilişkili olduğu bilinmektedir.
İnmeye bağlı mortalitede belirgin coğrafi farklılıklar bulunması, önemli ırksal farklılıklar bulunduğunu akla getirir. Ancak değişik risk modellerine sahip bir popülasyondan başka bir topluma göç edenlerde insidansın hızla değiştiğinin gösterilmesi, yaşam tarzı ve davranışsal değişikliklerin bu ırksal farklılıkların büyük bir bölümünü açıklayabileceğini düşündürmektedir. Aynı zamanda, bir arteriyel alanda vasküler hastalık olması da, diğer alanlarda aterosklerotik hastalıkların gelişmesi açısından önemli bir risk faktörüdür.
Modifiye edilebilen temel faktörler; aktif sigara içiminin tüm arteriyel bölgelerde aterosklerotik hastalıklarla olan ilişkisi bilinmektedir. Sigara içiminin riski belirgin bir doz yanıt ilişkisi göstermektedir. Aynı zamanda pasif sigara içiminin de kalp hastalığı riskini önemli ölçüde arttırdığına dair oldukça fazla sayıda bulgu vardır. Kişi sigara içmeyi kalıcı olarak bıraktığı zaman, akut miyokard infarktüsü ve inmenin getirdiği ilave riski hızla azalır. Kan basıncının yükselmesi, İKH ve inme riskini arttırmaktadır.
Diğer faktörler; hem insüline bağımlı, hem de insüline bağımlı olmayan diyabetik hastalarda, her üç arteriyel bölgede aterosklerotik hastalık riski yüksektir. Ancak sıkı kan şekeri kontrolünün diyabet hastalarında aterosklerotik olayları azalttığına dair iyi yapılmış kontrollü çalışma bulunmamaktadır (27).
Yüksek homosistein ve LpA düzeylerinin ateroskleroz için bağımsız risk faktörleri olabileceğine dair bulgular giderek artmaktadır.
Stres ve tip A kişilik yapısı da aterosklerotik damar hastalıkları etyolojisinde rolü olduğu tartışılan faktörlerdir.
Orta ya da yüksek dozda alkol kullanımının da kan basıncında artış ve inme riskiyle ilişkisi olduğu bilinmektedir.
Enfeksiyöz olayların aterosklerozdaki rolleri hakkında 1990’ların ikinci yarısında çok sayıda çalışma yapılmıştır. Hakkında en çok araştırma yapılan ajan Chlamydia Pneumonia’dır. Ancak bu ajanın ateroskleroz insidansını ve prognozunu etkileyip etkilemediği hakkında kesin bir kanıya varılamamıştır (17).
9
PERİFERİK ARTER HASTALIĞINDA RİSK FAKTÖRLERİ
Periferik arter hastalığı, ateroskleroza bağlı olarak bir veya daha fazla periferik arterin parsiyel ya da total obstrüksiyonu olarak tanımlanır. PAH prevalansı yaşla yakından ilgilidir ve 50 yaş öncesinde %5 iken, 65 yaş civarında %10, 80 yaş ve üzerindekilerde %25 görülür (27,28).
Diyabet hala güçlü bir risk faktörüdür ve de gangren ve amputasyonla ilişkili bulunmuştur (29). Sigara içiciliği, PAH’da koroner arter hastalığına göre daha fazla ilişkiliyken, kolesterol yüksekliği daha az önemlidir. Sigara içmeye devam edilmesi, klodikasyonun ilerlemesinde ve alt ekstremite iskemisinin artmasında en önemli risk faktörüdür (30). KVH için tüm risk faktörleri PAH için de risk faktörüdür. Benzer aterosklerotik değişiklikler hem PAH, hem de KVH’la beraber görülür. Bu risk faktörlerinin sayısı arttıkça PAH riski de artar. Örnegin; Sigara 2,3 kat, Sigara+DM 3,3 kat, Sigara+DM+HT 6,3 kat arttırır (31).
PERİFERİK ARTER HASTALIĞI İLE KARDİYOVASKÜLER HASTALIK VE SEREBROVASKÜLER OLAY ARASINDAKİ İLİŞKİ
Aterosklerotik yapının özelliği nedeniyle PAH olanların kardiyovasküler riski taşıdığı kabul edilmektedir. Bununla birlikte eğer aralarındaki ilişki net bir şekilde ortaya konabilirse KVH riskini önlemek için daha etkili tedaviye başlanabilir. Yapılan çalışmalarda PAH ve KVH arasındaki ilişkiyi ortaya koymak için PAH’ı belirlemede intermittan klodikasyon semptomları kullanılmıştır. Yapılan çalışmalar ile klodikasyonu olan, 64 yaş ve üzerindeki hastalarda ABI ölçülerek riskin belirgin olarak fazla olduğu saptanmıştır (32). Sonraki çalışmalar ise daha çok bu ilişkinin kardiyovasküler hastalık üzerine arttırıcı etkisini ve bağımsız bir kardiyovasküler risk faktörü olduğunu göstermiştir (33,34).
Bu çalışmaların bazılarında PAH’ın ölçümü olarak ABI kullanılabileceğini ve ABI’nın kardiyovasküler risk ile ilişkili olduğunu aynı zamanda da PAH’ın bağımsız bir kardiyovasküler risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Kardiyovasküler hastalık morbiditesinin artması tüm bu çalışmaların son nokta değerlendirilmelerinde gösterilmiştir (35,36).
Aterosklerozun tüm arteriyel sistemi etkilemesi nedeniyle serebral ve koroner arterler de değişik derecede hastalığa katılmıştır. PAH’ın şiddeti ve sıklığıyla orantılı olarak serebral ve koroner arter hastalığı birlikteliğiyle fazla olduğu gösterilmiştir. Sistemik aterosklerotik hastalık birçok sistemde birlikte görülür. Bu çalışmalardan biri de Tilloy ve ark (37)’nın
10
yaptığı kohort çalışmasında klodikasyon şikayeti olan hastalarda, koroner riski ve kardiyovasküler risk faktörlerine katkısı araştırılmıştır. Elektif vasküler cerrahi uygulanacak 1000 hastaya koroner anjiografi yapılmıştır. Klodikasyonu olup operasyon uygulanan 381 hastanın %90’ında anjiografik olarak koroner ateroskleroz saptanmıştır.
Bir başka çalışmada asemptomatik karotis stenozu olan hastalar incelenmiştir. Bu çalışmaya göre; %60’ın üzerinde Internal Carotid Artery (ICA) stenozlu hastalarda, asemptomatik karotis arter darlığı olanlara göre PAH daha sıktır. Doppler ile tespit edilmiş karotis arter bifurkasyon lezyonları PAH olan ve anjiografi yapılan hastalarla birlikteliği değerlendirilmiş, %52’sinde tespit edilebilir karotis arter hastalığı gösterilmiştir (38).
Farklı bir çalışmada ise muayenesi normal olan ve herhangi bir karotis hastalık bulgusu olmayan (karotis üfürümü, nabız bulgusu, semptom) 78 hastaya karotis doppler taraması yapılarak %33’ünde %16–50 darlık, %14 hastada %50–75 darlık, %5 hastada %75 darlık saptamışlardır (39).
Otörler kritik bacak iskemisi gelişen ve alt extremite bypass cerrahisi yapılan hastalarda ise asemptomatik olmasına rağmen hastaların %15,5’inde %60 karotis darlığı olduğunu belirtmişlerdir. Bu çalışmalar ve diğer araştırmalar şiddetli ateroskleroz görülen alt ekstremite arteriyel hastalığı ile birlikte koroner ve serebral yatakta da benzer değişiklikleri ortaya koymuştur. Ancak hastaların birçoğu PAH dışında asemptomatiktir. Genel olarak şu doğrudur, PAH şiddeti arttıkça SVO şiddeti de artar (40).
PERİFERİK ARTER HASTALIĞI SEMPTOMLARI
Periferik arter hastalığının klasik semptomu intermittan klodikasyondur. İntermittan klodikasyon alt ekstremite kaslarında görülen ağrı ve huzursuzluktur. Klodikasyon, egzersizle ortaya çıkan ve dinlenmekle kaybolan bulgudur. Semptomlar genellikle baldır bölgesinde yerleşimlidir, ancak uyluk ve kalçayı da etkileyebilir. Tipik klodikasyon PAH’lı hastaların 1/3’ünde görülür. Klasik klodikasyonu olan hastalarda da atipik semptomlarla veya hiç semptomsuz olarak da yürümede kısıtlamalar görülebilir. Tipik klodikasyon, aktive kısıtlayıcı ek hastalıkların bulunduğu ve sonucunda bacak semptomlarının ortaya çıkmadığı hastalarda (konjestif kalp yetmezliği, ciddi akciğer hastalığı, kas-iskelet hastalığı) ve egzersiz yapamayacak hastalarda vasküler patoloji olmasına rağmen görülmeyebilir (41).
Klodikasyon egzersizle artan kan akımını karşılayamama ve toksik maddelerin birikimiyle ortaya çıkan klinik durumdur. Egzersiz sırasında tıkayıcı lezyonlar bacak kaslarına gerekli kanın gitmesine izin vermediğinden kasların metabolik ihtiyacı ile saplanan oksijen
11
desteği arasında bir uyumsuzluk meydana gelir klodikasyon semptomları ortaya çıkar. Yaşla birlikte gün geçtikçe artan yürüme zorluğudur. Klodikasyonun ortaya çıkabilmesi için anlamlı oklüzyonun ve iskemi oluşabilecek kadar yeterli egzersiz olmalıdır. Çünkü alt ekstremite arteriyel kan ağacı artan kan akımına cevap verebilecek yapıdadır. Bu nedenle sedanter yaşayan ve seyrek olarak bu kapasiteyi zorlayan kişiler arteriyel obstrüksiyonları çok ilerleyene kadar semptomsuzdur. Bu ters ilişki yani klodikasyonu olmadığı halde şiddetli arteriyel hastalığı olanlar değişik çalışmalarda araştırılmıştır. Örneğin tarım işçilerinde klodikasyon, ofis işçilerine göre daha iyi belirteç olmuştur (42).
İstirahat kan akımının metabolik ihtiyacı karşılayamayacak derecede azaldığı durumlarda kritik bacak iskemisi oluşur. Klinik olarak istirahat ağrısı ilerlediğinde ülser ve de gangrene dönüşebilir. İskemik ağrı ayak tabanında, sırtında sıklıkla geceleri ortaya çıkar. İskemik ülserasyon minör travmalardan sonra ortaya çıkabilir ve yetersiz kan akımı nedeniyle iyileşmez. Gangren ise genellikle zayıf perfüze olan alanlarda spontan olarak ortaya çıkar. Bazen hasta bir iki hafta iskemik ağrı çekebilir. Bu sürede kollateraller gelişir ve semptomlar stabilize olabilir.
Sonuç olarak PAH progresyon gösterir. Şiddetli iskemi sonunda da amputasyon gerekebilir. Pedersen ve ark. (43)’nın yaptığı çalışma intermittan klodikasyonun 60 yaş üzerinde nüfusun %5’inde görüldüğünü tespit etmiştir. Bazı vakalarda uygulanan miyokard revaskülarizasyonu ya da medikal tedavi sonrasında klodikasyon mesafesi için iyileşme kayıt edilmiştir (44).
Tüm araştırıcılar PAH’da yaşam beklentisinin aynı yaş grubunda diğer insanlardan daha kısa olduğunu belirtmişlerdir (45-47).
Klodikasyonu olan hastaların sırasıyla 5, 10, 15 yıllık mortaliteleri %30, %50 ve %70 olarak bildirilmiştir (48). ABI ile PAH’da mortalitenin açıkça ortaya konulabileceği gösterilmiştir (49).
PERİFERİK ARTER HASTALIĞI SINIFLAMASI
Alt ekstremitenin kronik arteriyel tıkanıklığında klodikasyon intermittan olarak bilinen aralıklı topallama ortaya çıkar. Klodikasyonun yeri, süresi, ne kadar mesafe yürümekle ortaya çıktığı, yakınma ortaya çıktıktan sonra hastanın durmak zorunda kalıncaya kadar kaç metre yürüyebildiği, ne kadar süre dinlenmeyle geçtiği, hangi pozisyonun yakınmayı rahatlattığı (durmak, oturmak, ayağını sarkıtmak, yatmak gibi) hangi tedavi ile düzelme ya da kötüleşme
12
olduğu, ağrının bir egzersiz dinlenme periyodundan sonra tekrar aynı mesafede ortaya çıkıp çıkmadığı öğrenilmelidir. Bu ayrıntılı sorgulama ayırıcı tanı için yararlı bilgiler sağlar.
Klodikasyon mesafesi, kronik iskeminin ağırlığını belirlemede bir kriter olarak kullanılır. Fontaine sınıflamasında klodikasyonu, hafif, orta ve ciddi klodikasyon olmak üzere kategoriye ayırır (50). Ancak alt ekstremite kronik iskemisini ayrıntılı olarak ele almayan Fontaine sınıflamasına alternatif olmak üzere SVS/ ISCVS (Society for Vascular Surgery/ International Society for Cardiovascular Surgery) tarafından yeni bir sınıflama önerisi yapılmıştır (51). Bu sınıflamada kronik ekstremite iskemisi fizik muayene bulgularına göre düzenlenmiştir. Rutherford klasifikasyonu Fontaine klasifikasyonu ile benzerdir (Tablo 2) (50).
TABLOYA ATIF
Tablo 2. Rutherford klasifikasyonu (50)
Derece Kategori Klinik Tanımlama
0 0 Asemptomatik
I 1 Hafif klodikasyon
I 2 Orta klodikasyon
I 3 Ciddi klodikasyon
II 4 İskemik istirahat ağrısı
III 5 Minor doku kaybı: Diffüz pedal iskemili fokal
IV 6 Ülser veya gangren. Transmetatarsal düzeyin üzerine uzanan majör doku kaybı
13
SEREBROVASKÜLER OLAY ÖZELLİKLERİ
İnme önemli bir sağlık problemi olup, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde
mortalite morbidite açısından ilk üç sırada yer alır. İnme, ABD’de kalp hastalığı ve kanserin ardından üçüncü en sık ölüm nedenidir. ABD’de her yıl yaklaşık 700.000 inme, 600.000 iskemik lezyon ve 100.000 intraserebral veya subaraknoid kanama ve bunlara bağlı olarak gelişen 175.000 ölüm gerçekleşmektedir. Hipertansiyonun etkili bir şekilde tedavi edilmesine başlanmasıyla eş zamanlı olarak, 1950’den beri inme sıklığında önemli azalma mevcuttur. Dünya sağlık örgütünün tanımlamasına göre inme 24 saatten uzun süren ve vasküler neden dışında etyoloji tespit edilemeyen beyin fonksiyonunun fokal bozukluğudur. Buna karşın 24 saatten kısa süren bu tür bir atak geçici iskemik inme (GİA) olarak tanımlanmaktadır. Son yıllarda görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeye paralel olarak bu tanımlamalar da biraz değişmiştir. Semptomları 24 saatten az süren ancak manyetik rezonans ile görüntülenmesinde lezyonu tespit edilen hastalar inme grubuna dahil edilmiştir.
İnme; süresi dışında altta yatan patolojik sürece göre de sınıflanabilir. Patolojik sürecin geniş bir anlamı olup, lümenin emboli ve trombüs ile tıkanması, bir damarın yırtılması, damar duvarının geçirgenliğinin değişmesi, beyin damarları içinde akan kanın vizkositesinin veya başka özelliklerinin değişmesi gibi durumları kapsar. En genel şekli ile iki gruba ayrılabilir: iskemi ve hemoraji.
Son yıllarda beyin krizi olarak da tanımlanan inmenin bu tarzda ifade edilmesi, hastalığın oluş tarzına uygun son derece uygun düşmektedir. Çünkü inme olayı da genellikle bir kalp krizi gibi gelişmekte ve aynı hassasiyet tedavi gerektiren yaşamsal önem taşıyan ciddi bir hastalıktır.
İnmelerin %80’i damar tıkanmasıyla, %20 kadarı da kanamaya bağlı olarak meydana gelmektedir. İnme’nin %92’sinin sebebi yüksek kan basıncıdır. İnme, her yaşta görülebilmekle beraber, olayların %25’i 65 yaşından önce, %75 kadarı da 65 yaşından sonraki yaşlarda görülmektedir.
Beyin damarlarının tıkanmasıyla meydana gelen beyin infarktüsü, çoğunlukla ani olarak gelişirse de birkaç saat veya daha seyrek olarak daha uzun süren bir ilerleme gösterebilir. Beyin kanaması ise ani olarak gelişir (52).
Erkeklerde biraz daha sık görülen inmenin başlıca nedenleri, atardamar veya kalpten kaynaklanan trombüs, emboli, beyin içi kanama ve nadir olarak da kan basıncının 50 mm Hg’dan daha fazla düşmesi ve şiddetli damar spazmlarıdır.
14
Büyük Damar Aterosklerotik İnmesi
Beyne kan taşıyanan ana damarların tıkanmasına bağlı iskemik inme 2 grupta incelenir.
a) Hemodinamik inme: Beyne kan taşıyan büyük arterin özellikle bifurkasyon bölgelerinde ortaya çıkan aterosklerotik plaklar zaman içinde arterin ilerleyici stenozuna neden olabilir. Aterosklerotik plaklar karotis ve vertebrobaziler sistemin herhangi bir bölgesinde ortaya çıkabilir ancak sıklıkla ana karotis arterin eksternel ve internal karotis arter bifurkasyonunda, orta ve ön serebral arterlerin ve vertebral arterin subklavian orjininde görülürler.
b) Tromboembolizm: Aterosklerotik tıkanıklık aynı zamanda embolik mekanizma ile de infarkta neden olabilir. Proksimalde yerleşmiş olan aterosklerotik plaktan kopan embolik parça distal damarın tıkanmasına neden olabilir veya aterotrombotik bir lezyon damar endotelinin herhangi bir nedenle zedelenmesi sonucu vasküler kompartmana açılır ve burada fibrinden zengin bir trombotik odak oluşturarak embolik inmeye zemin hazırlar. Ateromatöz lezyonlar 20, 30 ve daha uzun yıllar boyunca sessizce büyüyüp gelişirler ve ancak trombotik bir komplikasyon geliştiğinde semptomatik olurlar. Genellikle ateromatöz lezyon ne kadar ağırsa trombotik komplikasyon olasılığı o kadar fazladır. Ancak bu iki süreç her zaman paralel yürümez. Sadece birkaç aterom plağı olan bir hastanın bir damarı tromboze olabilirken, belirgin aterosklerozu olan başka bir hastada tromboze damar bulunmayabilir veya pek az damar tromboze olabilir.
Kardiyoembolizm
İnmenin nedenlerinden birini oluşturur. Karakteristik özelliği, fokal nörolojik
defisitlerin aniden başlamasıdır. Serebral embolizm olgularının çoğunda, embolik materyel kalpteki trombüsten kopan bir parçadan oluşur. Biraz daha az sıklıkla, kaynak intraarteriyeldir ve tıkalı veya ileri darlığı olan karotis veya vertebral arter içindeki bir trombüsün distal ucundan veya karotis sinüsü lümenine doğru ülsere olmuş bir ateromatöz plaktan kopmuş olabilir.
Küçük Damar Laküner İnmesi
15
alanına kısıtlı infarkt ile karakterize klinik sendromlardır. Arteriyel hasar uzun süreli
hipertansiyon veya diyabet sonucu oluşur. Tüm klinik ve patolojik incelemelerde laküner durum ile hipertansiyon ve ateroskleroz kombinasyonu ve biraz daha az ölçüde diyabet arasında daima güçlü bir ilişki bulunmuştur (52).
16
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Bu çalışma için Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi (TÜTF) Etik Kurulundan 06.07.2011 tarihinde onay alındı (Ek-1). TÜTF Nöroloji Anabilim Dalı’nda, Temmuz–Aralık 2011 tarihleri arasında serebrovasküler olay geçiren hastalar, çalışmaya rızaları alınarak dahil edildi (Ek-2).
Çalışmaya alınan 348 olgunun 198’i (%56) erkek, 150’si (%44) kadındı. Hastaların yaş aralığı 37-89 ve yaş ortalaması (65.2±3.1) idi.
Çalışma; SVO tanısı ve PAH kategorizasyonu; öykü, fizik muayene, ayak bileği- brakiyal indeks (ABI) hesaplamasıyla yapıldı. ABI, ayak bileği basıncının üst ekstremite basıncına bölünmesiyle elde edilir. Çalışmada her iki ayak bileği ve dorsalis pedis basınçları alınarak yapıldı. Sfigmomanometre dizin alt kısmına konuldu. Doppler (8mHz Huntleigh Tech, 0nc. Cardiff, İngiltere) probu iç malleolün posteriyor kısmına konularak tibialis posterior arter ile 1. ve 2. metatarsal kısım arasına konularak dorsalis pedis arter pulsasyonları alındı.
Hastalarda hipertansiyon, diabetes mellitus varlığı ve sigara kullanma öyküsü sorgulandı. Tansiyonu 140 mmHg’nin üzerinde olanlar ve öyküsünde hipertansiyon tanımlayan ve antihipertansif ilaç kullananlar çalışma grubuna alındı. Ayrıca hastaların daha önce kardiyovasküler cerrahi operasyonu ve miyokard infarktüsü geçirip geçirmedikleri sorgulandı. Hastaların hastaneye yatıştan sonraki dönemde LDL ve üre, kreatinin değerlerine bakıldı. Hastaların yatış EKG’leri incelenerek atriyal fibrilasyonu olanlar belirlendi.
17
Hastaların çalışmaya dahil edilme kriterleri; 1. Tıkayıcı serebrovasküler olay geçirmiş olmak
2. Atriyal fibrilasyon ritminde olup, serebral infarkt geçiren hastalar Hastaların çalışmaya dahil edilmeme kriterleri;
1. Kanayıcı serebrovasküler olay geçirmiş olmak
2. Yoğun bakım ve mekanik ventilasyon tedavisi alan hastalar
3. Kooperasyon bozukluğu olup sözlü olarak yanıt veremeyecek hastalar
Ayak bileği-brakiyal indeksi, ayak bileği basıncının üst ekstremite basıncına bölünmesiyle elde edilir. Çalışmada ölçümler her iki ayak bileği ve dorsalis pedis basınçları alınarak yapıldı. Sfigmomanometre dizin alt kısmına konuldu. Doppler probu ile ölçüm yapıldı.
Brakiyal basınç ise her iki koldan alındı. ABI hesaplanırken sağ ya da sol koldan yüksek olan basınç esas alınarak hesaplandı. PAH olan kişilerde sık görülen subklaviyan arter stenozu, bu tercihin yapılmasının gerekliliğini düşündürmüştür (53).
Ayak bileği-brakiyal indeksi ölçülürken posterior tibial ve dorsalis pedis basıncından yüksek olanı her iki koldan ölçülen sistolik basınçlardan yüksek olana bölünerek hesaplandı. Ayak bileği-brakiyal indeksi vasküler klodikasyonda 0,5-0,9 arasındadır. İskemik istirahat ağrısı ve bacak/ ayak ülseri varlığında ABI 0,5’ten küçüktür. Ayak bileği basıncının 40 mmHg’den az olduğu durumlarda kritik uzuv iskemisi vardır. Eğer doku kaybı varsa iyileşme olasılığı çok azdır. Özellikle tibial arterde kalsifikasyona bağlı olarak Doppler ile inkompresibilite (Diyabetiklerin %5-10’unda) söz konusu olduğundan fotopletismografi ile kalsifikasyondan korunmuş olan ayak parmaklarında basınç bakılması tercih edilir.
Normal periferik arteriyel akımı doppler ile trifazik duyulabilir karakterdedir. Tıkanıklığın proksimalinde sinyal sistolde daha yavaş akselerasyon ve daha yuvarlak pik ile karakterize bifazik hal alır. Ciddi iskemide ise sinyal minimal pulsatil monofazik hale gelir veya hiç olmaz.
Yoğun bakım ve mekanik ventilasyon tedavisi alan hastalar, kooperasyon bozukluğu
olup sözlü olarak yanıt veremeyecek hastalar, ABI değeri 1,4’den büyük olan hastalar çalışmaya dahil edilmemişlerdir. İndeks 1,4 ve üzerinde hesaplanmışsa bir teknik hata veya medial kalsinozis akla gelmelidir. Kalsifiye arter duvarı oklüzyona direnir. Bu direnç kan basıncından daha büyük olabilir. Referans kan basıncı sağlıklı üst ekstremiteden ölçülmeli ve
18
medial kalsinozisli hastalarda (DM, kronik böbrek yetmezliği) oranın yanlış yüksek hesaplanabileceği akılda tutulmalıdır (54).
Sağ ve sol alt ekstremite için ABI hesaplanırken bu ekstremiteden ölçülen posterior tibial ve dorsalis pedis sistolik basınçlarından yüksek olanı seçilerek üst ekstremitedeki brakiyal arter basıncına bölündü. Her iki alt ekstremite için bulunan ABI değerlerinden düşük olanı hastaya ait ABI değeri olarak kaydedildi (Şekil 3).
Şekil 3. Ayak bileği-brakiyal indeks hesaplanmasında posterior tibial arterden basınç ölçümü
Her hastada posterior tibial arterden doppler ile ölçüm yapılarak basınç değeri tespit edildi. DM hastalarında posterior tibial arterdeki kalsifikasyona bağlı olarak basıncın yüksek çıktığı görüldü.
19
Medial kalsinozis görülen diabetes mellitusu olan ve kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda ABI değeri yanlış çıkabilmektedir (Şekil 4).
Şekil 4. Ayak bileği-brakiyal indeks hesaplanmasında dorsalis pedis arterinden basınç ölçümü
Ayak bileği-brakiyal indeks ölçülürken serebrovasküler olay geçiren hastaların
dorsalis pedis arterden basınç ölçümleri yapıldı. Serebrovasküler olay geçiren hastaların basınç ölçümleri yapılırken, daha öncesinde vasküler cerrahi operasyonu olmaları değerlendirildi.
20
İSTATİSTİKSEL ANALİZ
Çalışmaya alınan olgularda sonuçlar sayı (%) olarak verildi. Kategorik verilerin karşılaştırılmasında Ki-kare testi kullanıldı. Odds Ratio (OR) ve %95 güven aralıkları hesaplandı. P değeri 0,05 değeri istatistiksel anlamlılık sınır değeri olarak kabul edildi. Verilerin analizi Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalında SPSS 19,0 (Lisans No:10240642) istatistiksel paket program ile yapıldı.
21
BULGULAR
Çalışmaya ortalama yaşları 65 olan 348 olgu dahil edildi. Çalışmaya alınan 348 olgunun 198’si (%56) erkek, 150’si (%44) kadındı. Cinsiyete göre yaş dağılımına bakıldığında kadın olguların yaş aralığı 42-87 yıl ve yaş ortalaması (65.7±4.2), erkek olguların yaş aralığı 37-89 yıl ve yaş ortalaması (65.2±3.1) yıldı.
Çalışmaya alınan 348 hastadan 209’u (%60) tıkayıcı serebrovasküler olay geçiren hastalar olup, 139 ( %40) hasta ise atriyal fibrilasyon ritminde olan serebral infarkt geçiren hastalardan oluşmuştur.
Yapılan çalışmada serebrovasküler olay geçiren 348 hastadan 197’sinde (%56) periferik arter hastalığı tespit edilmiştir.
Serebrovasküler olay geçiren ve sigara kullanan hastalardaki periferik arter sıklığı, sigara kullanmayanlara göre 2,5 kat fazla bulunmuştur.
Serebrovasküler olay geçiren ve kardiyak yönden opere olan hastalardaki periferik arter sıklığı, opere olmayanlara göre 10 kat fazla bulunmuştur.
Serebrovasküler olay geçiren LDL’si yüksek olan hastalardaki periferik arter sıklığı, LDL’si düşük olanlara göre 2 kat fazla bulunmuştur.
Serebrovasküler olay geçiren ve miyokard infarktüsü öyküsü olan hastalarda periferik arter sıklığı, miyokard infarktüsü olmayanlara göre 3 kat fazla bulunmuştur.
22
Serebrovasküler olay geçiren kadın ve erkek hastalar arasında periferik arter hastalığı sıklığı bakımından anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,184) (Tablo3).
Tablo 3. Serebrovasküler olay geçiren kadın-erkek hastalarda periferik arter hastalığı dağılımı Cinsiyet PAH p OR ( %95 ) Erkek Kadın 0.9≥ 92 59 0,184 0,747 (0,486-1,149) 0.9< 106 91 198 150
PAH: Periferik Arter Hastalığı, OR: Odds Ratio (Güven Aralığı).
Şekil 5’de serebrovasküler olay geçiren kadın ve erkek hastaların periferik arter
hastalığı yönünden % olarak karşılaştırılması belirtilmektedir.
%
(
yüz
de
)
Şekil 5. Serebrovasküler olay geçiren kadın ve erkek hastaların periferik arter hastalığı olarak karşılaştırılması
23
Serebrovasküler olay geçiren ve DM’i olan hastalarda periferik arter hastalığı sıklığında, DM’i olmayanlara göre anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,323) (Tablo 4).
Tablo 4. Serebrovasküler olay geçiren diabetes mellitusu olan ve olmayan hastalarda periferik arter hastalığı dağılımı
Diyabet PAH p OR ( %95) Yok Var 0.9≥ 102 49 0,323 0,798 (0,511-1,248) 0.9< 123 74 225 123
PAH: Periferik arter hastalığı, OR:Odds Ratio (Güven Aralığı).
Şekil 6’da serebrovasküler olay geçiren diyabeti olan ve olmayan hastaların periferik arter hastalığı yönünden % olarak karşılaştırılması belirtilmektedir.
Şekil 6. Serebrovasküler olay geçiren diyabeti olan ve olmayan hastaların periferik arter hastalarının karşılaştırılması
% ( yüz de )
24
Serebrovasküler olay geçiren HT’si olan hastalarda periferik arter hastalığı sıklığında, HT olmayanlara göre anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,099) (Tablo 5).
Hipertansiyon PAH p OR (%95 ) Yok Var 0.9≥ 84 67 0,099 0,699(0,456-1,070) 0.9< 92 105 176 172
PAH: Periferik Arter Hastalığı, OR: Odds Ratio (Güven Aralığı).
Şekil 7’de serebrovasküler olay geçiren hipertansiyonu olan ve olmayan hastaların periferik arter hastalığı yönünden % olarak karşılaştırılması belirtilmektedir.
Şekil 7. Serebrovasküler olay geçiren hipertansiyonu olan ve olmayan periferik arter hastalarının karşılaştırılması % ( yüz de )
Tablo 5. Serebrovasküler olay geçiren hipertansiyonu olan ve olmayan hastalarda periferik arter hastalığı dağılımı
25
Serebrovasküler olay geçiren ve sigara kullanan hastalarda periferik arter hastalığı sıklığı, sigara kullanmayanlara göre anlamlı oranda yüksek bulunmuştur (p=0,001 ↓) (Tablo 6).
Tablo 6. Serebrovasküler olay geçiren sigara içen ve içmeyen hastalarda periferik arter hastalığı dağılımı Sigara PAH p OR(%95 ) Yok Var 0.9≥ 66 85 0,001 ↓ 0,450 (0,286-0,708) 0.9< 51 146 117 231
PAH: Periferik Arter Hastalığı, OR:Odds Ratio (Güven Aralığı).
Şekil 8’de serebrovasküler olay geçiren sigara kullanan ve kullanmayan hastaların periferik arter hastalığı yönünden % olarak karşılaştırılması belirtilmektedir.
Şekil 8. Serebrovasküler olay geçiren sigara kullanan ve kullanmayan periferik arter hastalarının karşılaştırılması
% ( yüz de )
26
Serebrovasküler olay geçiren ve kardiyak yönden opere olan hastalarda periferik arter hastalığı sıklığı, kardiyak yönden opere olmayanlara göre anlamlı oranda yüksek bulunmuştur (p=0,001) (Tablo 7).
Tablo 7. Serebrovasküler olay geçiren kardiyak yönden opere olan ve olmayan hastalarda periferik arter hastalığı dağılımı
Ameliyat PAH p OR ( %95 ) Yok Var 0.9 ≥ 140 11 0,001 ↓ 0,133 ( 0,068-0,263) 0.9< 124 73 264 84
PAH: Periferik Arter Hastalığı, OR: Odds Ratio (Güven Aralığı).
Şekil 9’da serebrovasküler olay geçiren kardiyak yönden opere olan ve olmayan hastaların periferik arter hastalığı yönünden % olarak karşılaştırılması belirtilmektedir.
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 Yok Var İndex <0,9 İndex 0,9 ve üzeri
Şekil 9. Serebrovasküler olay geçiren kardiyak opere olan ve olmayan periferik arter hastalarının karşılaştırılması % ( yüz de )
27
Serebrovasküler olay geçiren ve alkol kullanan hastalar ile alkol kullanmayanlar arasında periferik arter hastalığı sıklığı açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır (p=0,563) (Tablo 8).
Tablo 8. Serebrovasküler olay geçiren alkol alan ve almayan hastalarda periferik arter hastalığı dağılımı
Alkol PAH p OR ( %95 ) Yok Var 0.9≥ 71 81 0,563 1,134 (0,741-1,734) 0.9< 97 99 168 180
PAH: Periferik Arter Hastalığı, OR: Odds Ratio (Güven Aralığı).
Şekil 10’da serebrovasküler olay geçiren alkol kullanan ve kullanmayan hastaların periferik arter hastalığı yönünden % olarak karşılaştırılması belirtilmektedir.
Şekil 10. Serebrovasküler olay geçiren alkol alan ve almayan periferik arter hastalarının karşılaştırılması % ( yüz de )
28
Serebrovasküler olay geçiren ve LDL’si yüksek olan hastalarda periferik arter hastalığı sıklığı, LDL’si düşük olanlara göre anlamlı oranda yüksek bulunmuştur (p=0,010) (Tablo 9).
Tablo 9. Serebrovasküler olay geçiren low dansite lipoprotein’i yüksek olan ve olmayan hastalarda periferik arter hastalığı dağılımı
LDL PAH P OR ( %95 ) 130’dan düşük 130’dan fazla 0.9≥ 99 52 0,010 0,564 (0,364-0,873) 0.9< 102 95 201 147
PAH: Periferik Arter Hastalığı, LDL:Low Dansite Lipoprotein, OR: Odds Ratio (Güven Aralığı).
Şekil 11’de serebrovasküler olay geçiren LDL’si yüksek olan ve olmayan hastaların periferik arter hastalığı yönünden % olarak karşılaştırılması belirtilmektedir.
Şekil 11. Serebrovasküler olay geçiren low dansite lipoproteini yüksek ve normal olan periferik arter hastalarının karşılaştırılması
%
(
yüz
de
29
Serebrovasküler olay geçiren ve miyokard infarktüsü öyküsü olan hastalarda periferik arter sıklığı, miyokard infarktüsü olmayanlara göre anlamlı oranda yüksek bulunmuştur (p=0.001 ↓) (Tablo 10).
Tablo 10. Serebrovasküler olay geçiren miyokard infarktüsü olan ve olmayan hastalarda periferik arter hastalığı dağılımı
MI PAH p OR ( %95 ) Yok Var 0.9≥ 111 40 0,001 ↓ 0,350( 0,221-0,552) 0.9< 97 100 208 140
MI: Miyokard İnfarktüsü, PAH: Periferik Arter Hastalığı, OR: Odds Ratio (Güven Aralığı).
Şekil 12’de serebrovasküler olay geçiren miyokard infarktüsü geçiren ve geçirmeyen hastaların periferik arter hastalığı yönünden % olarak karşılaştırılması belirtilmektedir.
Şekil 12. Serebrovasküler olay geçiren miyokard infarktüsü olan ve olmayan periferik hastalarının karşılaştırılması % ( yüz de )
30
Serebrovasküler olay geçiren ve atriyal fibrilasyonu olan hastalarda periferik arter hastalığı sıklığı, atriyal fibrilasyonu olmayanlara göre anlamlı oranda yüksek bulunmuştur (p=0.003) (Tablo 11).
Tablo 11. Serebrovasküler olay geçiren atriyal fibrilasyon olan ve olmayan hastalarda periferik arter hastalığı dağılımı
Atriyal Fibrilasyon PAH P OR ( %95) Yok Var 0.9≥ 101 50 0,003 0,510 (0,329-0,792) 0.9< 100 97 201 147
PAH: Periferik Arter Hastalığı, OR: Odds Ratio (Güven Aralığı).
Şekil 13’de Serebrovasküler olay geçiren atriyal fibrilasyonu olan ve olmayan hastaların periferik arter hastalığı yönünden % olarak karşılaştırılması belirtilmektedir.
Şekil 13. Serebrovasküler olay geçiren atriyal fibrilasyon olan ve olmayan periferik
% ( yüz de )
31
Serebrovasküler olay geçiren ve kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda periferik arter hastalığı sıklığında, kronik böbrek yetmezliği olmayanlara göre anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,391) (Tablo 12).
Tablo 12. Serebrovasküler olay geçiren kronik böbrek yetmezliği olan ve olmayan hastalarda periferik arter hastalığı dağılımı
Kronik Böbrek Yetmezliği PAH P OR ( %) Normal Yüksek 0.9≥ 56 95 0,391 1,210 (0,783-1,869) 0.9< 82 115 138 210
PAH: Periferik Arter Hastalığı, OR: Odds Ratio (Güven Aralığı).
Şekil 14’de serebrovasküler olay geçiren kronik böbrek yetmezliği olan ve olmayan hastaların periferik arter hastalığı yönünden % olarak karşılaştırılması belirtilmektedir.
Şekil 14. Serebrovasküler olay geçiren kronik böbrek yetmezliği olan ve olmayan periferik arter hastalarının karşılaştırılması
%
(
yüz
de
32
TARTIŞMA
Periferik arter hastalığı, sistemik aterosklerozun bir sonucu olarak ortaya çıkar. Geniş bir yaş grubunu kapsaması ve morbiditesinin yüksek olması nedeniyle toplum sağlığı açısından büyük bir problem oluşturmaktadır. Yüksek bir prevalans göstermesi, artan ölüm riski ve iskemik olaylar, felç ve diğer tromboembolik olaylar ile birlikte oluşu önemini arttırmaktadır. PAH kranial, karotis, üst ekstremite, visseral ve renal dolaşımı da kapsamasına rağmen pratikte genellikle alt ekstremite dolaşımı için kullanılmaktadır (1–6). PAH’da etkilenen arterlerde değişik derecelerde darlıklar ve sonunda tıkanma oluşur. Bu daralma ve tıkanmalardan genetik kökenli hastalıklar hariç, ateroskleroz ve buna sebep olan faktörler sorumludur (7). Semptomlar, arteriyel sistemdeki daralma ve tıkanmalara bağlı olarak gelişen iskemi sonucu ortaya çıkar.
Periferik arter hastalığının en erken, en sık görülen klasik semptomu olan klodikasyon yürüme veya egzersiz sırasında kan ihtiyacının karşılanamaması ile başlar ve egzersizi acilen durdurmaya ihtiyaç duyulur (1-5). Bizim çalışmamızda da SVO geçirip klodikasyon şikayeti mevcut olan hastaların oranı %52 olarak tespit edildi.
Serebrovasküler olay erişkinlerde, nörolojik hastalıklar içinde ölüm ve sakatlığa neden olma açısından ilk sırada yer almaktadır (3). Amerikan Kalp Derneği’nin açıklamasına göre, felç dünyadaki ölüm nedenleri arasında yüksek oranda görülmektedir (21). ABD’de yılda ortalama 800.000 kişi felç geçirmektedir. Bunların 600.000’i ilk defa felç olmaktadır. Ülkemizde de HT’nin etkili bir şekilde tedavi edilmesine başlanmasıyla eş zamanlı olarak, inme sıklığında önemli bir azalma mevcuttur (21).
Arteriyosklerotik damar hastalığı sistemik bir hastalıktır. Bu açıdan bakıldığında; damar yatağında birden fazla bölgeyi hastalıklı hale getirme olasılığı her zaman için
33
bulunabilmektedir. Risk faktörlerinin azaltılmadığı bir arteriyosklerozun varlığında organ tutulumlarına bağlı klinik tablolar oluşmaktadır. Yaşam süreci içinde sırası ile klinik tablolar ortaya çıkacaktır. Periferik ve serebral arter damarlarının aynı anda aterosklerozdan etkilenmesi de %10-30 oranında görülmektedir (1). Bizim çalışmamızda da serebrovasküler olay geçiren 348 hastadan 197’sinde (%56) periferik arter hastalığı tespit edilmiştir.
Etyolojik, patofizyolojik, klinik ve epidemiyolojik açılardan karmaşık olmasına rağmen ateroskleroz önlenebilir bir hastalıktır. Temel klinik çalışmalar, aterosklerotik klinik olayların insidansının çok fazla varyasyon gösterdiğini ortaya koymaktadır. Örneğin orta yaştaki erkeklerde akut miyokard infarktüsü, aynı yaştaki kadınlara göre 3–4 kat daha fazladır (16).
Aterosklerotik hastalıkların insidansı nispeten kısa süreler içerisinde hem olumlu hem de olumsuz yönde radikal olarak değişebilmektedir. Bu değişiklikler sadece genetik faktörlerle açıklanamayacak kadar hızlı ve sıktır. Bu da akla çevresel ya da davranışsal değişikliklerin etkilerini getirmektedir. Tüm popülasyonlarda yapılan çalışmalar, aterosklerotik hastalıkların yükünü azaltmaya yönelik programların planlanması ve değerlendirilmesine yöneliktir. Bu çabaların nerelerde yoğunlaşması gerektiğini belirlemek için aterosklerozun modifiye edilebilir risk faktörlerini ve bunların toplum içerisinde nasıl dağıldığını anlamak gerekir (16).
Periferik arter hastalığı sık görülen, etyolojisinde ateroskleroz olan, yüksek prevalanslı morbiditesi yüksek bir hastalıktır. Ateroskleroz koroner ve baş–boyun damarlarını da etkilemesine rağmen PAH tanımı sıklıkla alt ekstremite arterlerinin aterosklerotik hastalığı olarak kullanılmaktadır (1). 40 yaş ve sonrasında daha sıklıkla görülür. Gaylis (3)’in yayınladığı metaanalize göre; çok merkezli ve büyük hasta gruplarını kapsayan çalışmalarda 70 yaş ve üstü, 50–69 yaşlar arası diyabetli veya yılda on paketten fazla sigara kullanan kişiler yüksek risk grubunu oluşturur. Çalışmamızda olguların yaş ortalaması 65 olması bu bilgiyle uyumludur. Çalışmaya alınan 348 olgunun 198’si (%56) erkek, 150’si (%44) kadındı. Cinsiyete göre yaş dağılımına bakıldığında kadın olguların yaş aralığı 42-87 yıl ve yaş ortalaması (65.7±4.2), erkek olguların yaş aralığı 37-89 yıl ve yaş ortalaması (65.2±3.1) yıldı. Erkeklerde kadınlardan fazla görülmektedir (8). Bizim olgularımızda da SVO geçiren ve PAH olan erkekler (% 30) kadınlardan (% 26) daha fazla görüldü.
Sigara, HT, DM, hiperlipidemi ateroskleroza yol açarak PAH için risk faktörlerini oluşturur (1–5). Çalışmamızdaki olguların öykülerinde %85’inin bu risk faktörlerinden en az bir tanesine sahip olduğu tespit edildi. Sigara başlı başına bir vazospastik ajan olmasının yanı
34
sıra ateroskleroza sebep olarak da, bu durumu indükler. Zafar ve ark. (32) yaptığı çalışmada sigara içenlerle içmeyenler arasındaki periferik damar hastalığı riski 3 kat fazla olarak bulunmuştur. Bizim çalışmamızda serebrovasküler olay geçiren ve sigara kullanan hastalarda periferik arter sıklığı, sigara kullanmayanlara göre anlamlı oranda yüksek bulunmuştur.
Serebrovasküler olay veya PAH için aile öyküsünün önemi aynı ölçüde kesin değildir (27). Bizim çalışmamızda da SVO geçirip PAH’ı olan hastalarda erken başlangıçlı vasküler aile öyküsünün mevcut olmadığı tespit edilmiştir.
Daha önce yayınlanmış olan birçok çalışma, PAH’a sahip olgularda önemli sıklıkta koroner problemlere rastlanıldığını bildirmiştir (54-58). Bizim çalışmamızda da SVO geçiren miyokard infarktüsü olan, PAH bulunan hastalar anlamlı olarak bulunmuştur.
Etyolojik faktörlere baktığımızda, genetik kökenli olanlar dışında hemen hemen tümü erken tanı ile progresyonu engellenebilecek ve komplikasyonları minimuma indirilebilecek problemlerdir.
Utku ve Çelik (59) yaş artışı ile birlikte, hem kardiyovasküler patolojilerin hem de iskemik inmenin sıklığının arttığını belirtmişlerdir. 55 yaşından sonra her 10 yılda iskemik inmenin 2 kat arttığı tespit edilmiştir. Çalışmaya aldığımız hastaların özellikleri bu değerlerle uyumlu olarak tespit edilmiştir.
Hooi ve ark. (35)’nın ABI 0,9’un altında olan erkeklerin %16’sında DM varlığı, bayanların ise %11,9’unda DM varlığı tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda PAH olan toplam 197 hastanın 74’ünde DM tesbit edildi. ABI 0,9’un altında olan erkeklerin %22’sinde DM, bayanların %15’inde DM varlığı tespit edildi. Diyabet 2 nedenle ateroskleroza zemin hazırlar.
1- Diyabet, dislipidemi, insülin rezistansı, hiperkoagülobilite ve inflamasyona yol açar. Bu faktörler tek tek veya beraberce büyük damarlarda ateroskleroz oluşumuna neden olur. 2-Diyabet oksidatif stresi ve serbest radikal oluşumunu arttırarak vasküler fonksiyonları bozmaktadır. Hiperglisemi ve insülin direnci, çok miktarda reaktif oksijen türü oluşumuna neden olur. Süperoksid anyonlar, peroksitnitrit oluşumunu ve sonuçta nitrik oksit salımını arttırır. Platelet artışı ve migrasyonu ile birlikte, damar duvarında değişik yoğunlukta LDL kolesterol birikimi olur ve sonuçta vasküler oklüzyona neden olur. Diyabet, düşük ABI ve geleneksel risk faktörleri KVH’ların prevalansında bağımsız risk faktörü olarak belirlenmiştir (60). DM vasküler oklüzyona neden olarak SVO ve PAH için bir risk oluşturur. Bizim çalışmamızda DM ile PAH arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Bunun nedeni olarak çalışmaya alınan hastalar arasında DM’si olan hasta sayısının azlığı düşünülmüştür.
35
Diabetes mellituslu hastaların çoğunda ABI değeri 1,4’ten yüksek olarak tespit
edilmiş olup medial kalsinozis düşünülmektedir. Kalsifiye arter duvarı oklüzyona direnir. Bu direnç kan basıncından daha büyük olabilir (53). Bizim çalışmamızda da DM’i olup ABI 1,4’ten yüksek olan hastalar bu nedenle çalışma dışı bırakılmıştır.
Obezite sıklığı tüm dünyada artış göstermektedir. Obezite büyük oranda, sıklıkla beraberinde bulunan hipertansiyon, dislipidemi ve tip 2 DM nedeniyle mortalite ve morbidite ile ilişkilidir (17). Bizim çalışmamızda da SVO geçirip PAH’ı mevcut olan hastalar ile obezite arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Bunun nedeni olarak çalışmaya alınan hastalar arasında obez hasta sayısının azlığı düşünülmektedir.
Murabito ve ark. (61), düşük ABI ile stroke ve GİA arasında anlamlı derecede yüksek ilişki kurdular. Johnston ve ark. (62) tıkayıcı SVO geçiren hastaların %10-15’inde GİA tespit etmiştir. Bizim çalışmamızda iskemik SVO olan, çalışmaya alınan GİA geçiren hasta sayısının yetersiz olduğu tespit edilmiştir.
Aizawa ve ark. (63)’ları intermittan klodikasyonu olan periferik arter hastalarında serebral infarktüs, beyaz cevher lezyonu ve intrakranial arter stenozu sıklığının arttığını ve bu hasta grubunda KAH ve kronik böbrek yetmezliğinin daha sık görüldüğünü tespit etmişlerdir. Bizim çalışmamızda da iskemik SVO geçirip PAH olan hastalarda atriyal fibrilasyon bulunması ve miyokard infarktüsü geçirme prevalansının arttığı tespit edilmiştir.
Hoshino ve ark. (64)’nın Japonya’da felç geçirmiş hastalarda asemptomatik PAH prevalansını %18,8 olarak tespit etmiştir. Bizim çalışmamızda da SVO geçiren PAH olan asemptomatik hastalar %48 olarak tespit edildi.
Sadıkoğlu ve ark. (65)’nın yaptığı çalışmada 440 vaka risk faktörleri ve klinik bulgular açısından incelenmiş. Olguların 389’u erkek (%89), 51’i kadın (%11) olarak tespit edilmiş. Hastalarda en çok yakınılan ilk neden %73,9’unda klodikasyon olup, bizim çalışmamızda da 348 olgunun 198’i (%56) erkek, 150’si (%44) kadındı. Çalışmamızda klodikasyon şikayeti olan hastaların oranı %52 olarak tespit edildi.
İlhani ve ark. (66)’ı SVO’da major risk faktörlerini incelemiş olup, risk faktörü olarak iskemik kalp hastalığı ve atriyal fibrilasyonun cinsiyet ile ilişkisi değerlendirildiğinde anlamlı ilişki gözlenmemiştir. Bizim çalışmamızda da cinsiyetin istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görülmüştür.
Truchikura ve ark. (67)’nın yaptığı çalışma femoral arter, karotis arter ve tibialis posterior arterin pulse wave velositelerini incelemişler. KAH, SVO geçirmiş ve PAH olan hastaların incelenen 4 bölgede de pulse wave velositelerinde artış belirtilmiştir. Ayrıca
36
çalışmaya alınan hastalarda yaş, cinsiyet, HT, kalp hızı, sigara, dislipidemi ve kronik böbrek yetmezliği risk faktörü olarak tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda da SVO geçiren PAH olan hastalarda HT, sigara kullanma ve yüksek LDL değeri risk faktörü olarak tespit edilmiştir.
Vella ve Petrie (68)’nin makrovasküler hastalıkların patogenezinin araştırıldığı çalışmada aterosklerozisin kompleks, patolojik bir süreç olduğu tespit edilmiştir. HT, dislipidemi ve sigara kullanımı olan hastalarda aterosklerozisin daha sık olduğu tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda da SVO geçiren PAH olan hastalarda HT, yüksek LDL değeri ve sigara kullanımının istatistiksel olarak anlamlı olduğu tespit edilmiştir.
Şatiroğlu ve ark. (69) yaptığı çalışmada hastaların yaş, cinsiyet ve ateroskleroz risk faktörleri sorgulanmış olup, yapılan çalışma ile çıkan sonuçlar bizim çalışmamız ile benzer değerlerdedir.
Kunc ve ark. (70)’nın kronik hastalıkların SVO ve PAH gelişimine etkisi, SVO ve PAH’ın risk faktörlerinin araştırıldığı çalışmada hiperkolesterolemi, HT, sigara, obezite, risk faktörü olarak tespit edilmiştir. Yapılan kalp çalışması verilerine göre akut miyokard infarktüsü vakalarının %22’si ve inme vakalarının %36’sı hipertansif kişilerde gerçekleşir. Diyastolik kan basıncında 5 mmHg’lık bir düşüş akut miyokard infarktüslerinin %21’ini, inmelerin ise %34’ünü azaltabilir (27). Çalışmaya aldığımız hastaların özellikleri de yapılmış çalışma ile benzer olarak tespit edilmiştir.
Tunel ve ark. (71)’nın yaptıkları çalışmada ise PAH semptomlarıyla başvuran KAH yönünden asemptomatik hastalarda KAH görülme sıklığı riski, ateroskleroz risk faktörlerinin şiddet ve oranının bu hastalarda farklı olup olmadığı ve yapılan testlerle bu hastalıkların birlikteliğinin öngörülüp görülemeyeceği araştırılmış. C reaktif protein (CRP) ve akut faz reaktanlarının aterosklerozun patogenezinde etken olduğu tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda ise uygulamaya aldığımız hastalardaki c reaktif protein (CRP) sayısı istatistiksel olarak yeterli sayıya ulaşılamamıştır.
Pedersen ve ark. (43) PAH’ın yaşam kalitesinin düşürdüğünü tespit ederek yıllık ölüm oranını %5, yıllık amputasyon oranını da %1 olarak tespit etmişlerdir. Bizim çalışmamızda da SVO geçiren PAH’ların 60 yaş üzerinde ve yaşam kalitesinin düşük olduğu tespit edilmiştir.
Störk ve ark. (72)’nın ciddi alt ekstremite iskemisi olan olgularda yapılmış bir çalışma ile ciddi koroner aterosklerotik ve miyokardiyal iskemik lezyonlar olduğunu
37
göstermişlerdir. Bizim çalışmamızda ise SVO geçiren PAH olan hastalar arasında miyokard infarktüsü geçirilmesi anlamlı olarak tespit edilmiştir.
Lee ve ark. (60)’nın çalışmasında, ABI gibi noninvaziv tekniklerin, subklinik aterosklerozun ön tanısında kullanılabileceği gösterilmiştir. 0,9’un altındaki ABI ile SVO ve KVH olaylarının daha sık görüldüğü bildirilmiştir. Alt ekstremite iskemisi olan hasta grubunda, eşlik eden KVH ve SVO sıklığı genel popülasyon ile kıyaslandığında önemli ölçüde yüksektir. Yapılan çalışmada, KVH ve SVO’yu predikte eden DM ve HT’nin, en önemli ko-morbidite faktörleri olduğunu ortaya koymuştur. Periferik vasküler hastalığa sahip olgular, aterosklerotik risk faktörlerini yüksek oranda taşıyan major gruplardan birini oluşturmaktadırlar (73). Burada amaç, KVH ve SVO’yu predikte eden değişik aterosklerotik risk faktörlerinin rolünü ve de bu aterosklerotik sürecin birlikteliğini ortaya koymaktır.
Sacco (74) çalışmasında, sistolik HT’nin hem inme, hem de kalp hastalığı insidansını arttıran en önemli neden olarak tespit etmiştir. Kanter ve Sherman (75)’ın çalışmasında HT’yi inme için yaştan sonra en önemli risk faktörü olarak tespit etmiştir. Bizim çalışmamızda PAH olan toplam 197 hastanın 105’inde HT tespit edildi. Çalışmamızda serebrovasküler olay geçiren HT’li hastalar PAH bakımından istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.
Periferik arter hastalarının önemli bir yüzdesi değişik derecelerde SVO’ya sahiptir ki bunların da çoğu medikal ya da girişimsel tedaviye gereksinim duyabilirler. Hekim periferik arter hastalarını serebrovasküler olay geçiren hastalarda göz önünde bulundurarak, anamnez ve muayene için uygun zaman ayırır ise PAH tanısını ve tedavisini uygun bir şekilde yapabilir. Geniş toplumsal bazlı çalışmalar bu çalışmadaki veriler ışığında planlanarak ülkemizdeki periferik arter hastalıklarına daha etkin bir yaklaşımı sağlayabilecektir.
