No cenário internacional, principalmente no mercado norte-americano e europeu, predominam a figura das seguradoras de saúde e sistema público operando com seguros de saúde e políticas de saúde pública, respectivamente.
No mercado norte-americano, conforme Ugá (2002, p. 239), nos últimos trinta anos, esse perfil vem mudando consideravelmente, dando lugar a sistemas alternativos de assistência médica, principalmente, ao modelo managed care (atenção gerenciada), que consiste em uma variedade de mecanismos que as operadoras de planos de saúde buscam controlar seus custos e/ou racionalizar a utilização de serviços/insumos de cada tratamento. Esse modelo é hoje responsável por cerca de 50% da assistência à saúde a população norte-
americana, conforme Gabel (1997).
Conforme Ugá (2002, p. 239), os planos de saúde e seus produtos compõem um sistema que financia e presta assistência à saúde, e ainda as organizações que oferecem essa cobertura como a Health Maintenance Organizations (HMO), Preferred Provider Organizations (PPO) e os planos chamados de Point-of-service (POS). Essas organizações são conhecidas como Organizações de Atenção Gerenciada (OAGs), que são definidas como empresas que negociam contratos com prestadores individuais ou grupos, por meio dos quais implementam incentivos para limitar os serviços e insumos para cada tratamento.
O Quadro 13 mostra as principais características dessas organizações de assistência à saúde do mercado norte-americano.
Organização Recomendações
HMOs - Feldman et al. (1989, apud UGÁ, 2002)
- a mais antiga forma de atenção gerenciada;
- dominam o mercado norte-americano com grande participação de planos para empresas; - oferecem serviços pré-estabelecidos com pagamento de valores pré-determinados; - existe a figura do médico generalista (gatekeepers) que acompanha os indivíduos ligados
ao plano de saúde com o objetivo de controlar custos. PPOs – De
Lissovoy et al. (1987 apud UGÁ, 2002)
- assemelham-se ao seguro;
- há celebração de acordos com médicos, hospitais e prestadores que podem ser cadastrado em relações preferenciais, caso reduzam custos;
- pagamento rateado entre operadora e beneficiário;
- atendimento fora da rede credenciada mediante franquia e tarifas;
- existência do médico generalista e acompanhamento da prática médica - physician
profiling (perfil do médico).
POS – Ugá
(2002) - é um tipo de plano e não uma operadora; - permite a escolha do prestador;
- o custo pelo uso de prestadores fora da rede credenciada por indicação do médico do plano fica por conta da operadora. Se for usado procedimento que esteja disponível na rede credenciada, os custos serão por conta do usuário;
- uso mais comum onde a atenção gerenciada é mais aceita pelos médicos Quadro 13 – Principais características das organizações de atenção gerenciada Fonte: Elaborado a partir de Ugá (2002)
Na Europa, a maioria dos países conta com um sistema de saúde público eficiente e predominante em relação aos planos privados, onde estes planos privados apenas atendem a pessoas com situação financeira mais elevada, diferentemente do que ocorre no Brasil. Mas, conforme Scott (2001), observa-se um problema relevante que acomete qualquer tipo de assistência a saúde: os custos crescentes. As principais causas de aumento de custos no sistema europeu são as alterações demográficas (envelhecimento e diminuição da população com idade ativa), avanços na ciência médica (inovações cirúrgicas, quimioterapia, screening e diagnósticos) e uma sociedade mais informada que exige padrões mais elevados de cuidados.
demonstrado na Figura 3, em paralelo com outros marcos históricos na área de saúde tais como contexto político, econômico e social, bem como evolução tecnológica.
Figura 3 – Evolução dos sistemas de saúde europeus Fonte: Sakellarides (2008, p. 9)
Conforme Sakellarides (2008), a evolução do sistema, dividida em três grandes fases (proteção social, políticas de saúde e governança) teve grande impulso a partir da pressão dos novos assalariados da revolução industrial. Antes do século XVIII, os serviços de saúde eram disponíveis para os pobres por meio de hospitais de caridade religiosa, como por exemplo, as chamadas Misericórdias em Portugal.
Por volta da década de 1880, surgiu o Modelo alemão de Bismarck que dava cobertura a população empregada e seus dependentes por meio da seguridade social e do fundo de saúde. Esse modelo se estendeu ao sul da Europa nos anos de 1930 e 1940. Tal modelo era financiado por contribuições obrigatórias dos empregados e empregadores. Primeiramente era limitado a empregados da indústria e depois estendido a outros setores. Era uma espécie de seguro público obrigatório funcionando como um mediador entre o segurado e o prestador. Essa estrutura ficou conhecida como Triângulo de Bismark (seguro, doente, médico prestador). Esse modelo, segundo Miguel e Burgalho (2002, p.56), foi mais utilizado na Áustria, Bélgica, França, Alemanha, Luxemburgo, Holanda e Suiça.
Ao final dos anos 40 (pós-guerra), surge o Modelo Beveridge, passando a saúde a ser financiada não só pelo rendimento do trabalho, mas também pelo Estado. Os agentes desse
modelo (governo, administração, organizações prestadoras de cuidados de saúde) tendem a integrar-se verticalmente e os riscos de ineficiência e burocratização aumentam. Surgem também subsistemas de seguros privados. Esse modelo foi mais utilizado na Irlanda, países escandinavos, Reino Unido, Grécia, Itália, Portugal e Espanha, conforme Miguel e Burgalho (2002, p. 56).
A partir de 1978, foram implantadas políticas de saúde observando os cuidados de saúde primários, metas e qualidade e os programas de promoção à saúde. No ano 2000, a governança nessa área ganhou importância, sendo implementados mecanismos de avaliação de desempenho, preocupação com os resultados, benchmarkets, além da ética da boa governança.
Atualmente, conforme Bentes et. al. (2004, p. 13), ainda persistem problemas como podem ser evidenciados em Portugal: a) serviços inadequados; b) listas longas de espera para procedimentos cirúrgicos; c) insatisfação com o serviço público; d) crescimento de custos e dificuldade de seu controle; e) aumento da demanda de grupos de risco; e f) dificuldade de redução da mortalidade por acidente de trânsito e estilo de vida relacionado a doenças.
Na Itália, conforme pesquisa realizada por France (1997, apud VIANA et. al., 2002, p. 201), o serviço sanitário italiano, menos integrado do que o sueco e o britânico, predominou até o fim dos anos 80, quando se iniciou a transferência da responsabilidade de organização e controle financeiro para as regiões, que encontraram um cenário promissor para implantar a concorrência administrada em seus próprios serviços com certa facilidade.
Nesse país, segundo esse mesmo autor, as normas que definiram a concorrência administrada podem ser sintetizadas em: a) financiamento das unidades sanitárias locais (USL) por meio de cota per capita para garantir uma assistência uniforme em todo o território; b) credenciamento dos fornecedores públicos e privados baseado em tarifas estabelecidas pela região, conforme critérios definidos a nível nacional; as USL e os hospitais atuando segundo princípios financeiros.
O modelo de concorrência administrada italiano é classificado em três outros modelos que se diferenciam pelo nível de regulamentação e pelo grau de segregação de funções de financiamento e produção: a) USL – terceira pagadora, onde o consumidor e o
médico são virtualmente soberanos e livres para utilizar qualquer fornecedor acreditado com vantagens de ter ampla liberdade de escolha do consumidor e simplicidade de gestão relativa; b) USL – fiadora, que atua como agente do assistido estipulando contrato com fornecedores preferidos entre os acreditados de acordo com o critério custo-qualidade, proporcionando papel mais ativo na determinação de prioridades e no controle das despesas do que o primeiro modelo, garantindo a liberdade de escolha do consumidor de forma limitada; c) USL – programadora, onde há negociação entre a USL e o hospital, ambulatório, clínica universitária, institutos de abrigo e de cura e com fornecedor privado de forma programada, representando o modelo menos sujeito a mudanças e contempla previsão de atividade para o ano seguinte.
Na Inglaterra e na Alemanha, segundo Viana (2002, p. 200), houve uma limitação de débitos financeiros diretos para pequenos operadores, objetivando impedi-los de evitar os consumidores ou ir à falência.
Verifica-se que, a nível internacional, a presença do Estado é marcante no sistema de saúde, promovendo os cuidados da população e regulamentando esse setor.