SUMÁRIO DO CAPÍTULO 6:
6.1. INTRODUÇÃO
6.2 SCORES DE RISCO CARDIOVASCULAR
6.3 SCORES DE PROBABILIDADE PRÉ-‐TESTE DE DOENÇA CORONÁRIA
6.4 DESEMPENHO DOS SCORES CLÍNICOS NA IDENTIFICAÇÃO DE PRESENÇA E
GRAVIDADE DA DOENÇA CORONÁRIA DOCUMENTADA POR ANGIO TC
CARDÍACA.
6.5 OBESIDADE E DOENÇA CORONÁRIA – IMPLICAÇÕES PARA OS SCORES
6.6 BIBLIOGRAFIA
6.7 ARTIGO 15
6.1. INTRODUÇÃO
Os doentes que já sofreram uma manifestação clínica do processo aterosclerótico, qualificam-‐se automaticamente para um patamar de risco mais elevado e, após esta etapa, existem linhas claras acerca da sua orientação e seguimento, na chamada prevenção secundária. O desafio mais importante, tanto na Cardiologia como em outras áreas da Medicina, consiste na correcta identificação dos indivíduos que estão em risco de eventos CV, identificando assim a doença numa fase precoce e iniciando medidas de prevenção primária com o objectivo de alterar a sua história natural.
Os factores de risco modificáveis (tabagismo, diabetes, dislipidémia, hipertensão arterial, obesidade) e não modificáveis (idade, sexo e história familiar) permitem estimar o risco CV e o seu desempenho melhora quando agrupados em scores. O uso dos scores de risco CV é recomendados nas varias guidelines uma vez que permitem através da conjugação dos diferentes factores de risco, fornecer uma estimativa do risco de eventos CV, sendo assim útil para decidir o nível de agressividade nas medidas de prevenção primaria.
Para alem dos scores de risco CV, existem scores que permitem estimar a probabilidade de DC, os chamados scores de probabilidade pré-‐teste, úteis sobretudo na selecção do melhor exame a usar na investigação da DC.
6.2 SCORES DE RISCO CARDIOVASCULAR
Um dos exemplos de score de risco CV é o score de Framingham (1), amplamente divulgado na recomendações do “National Cholesterol Educational Program-‐Adult Treatment Panel III” (NCEP-‐ ATPIII) para decisão no manejo do doente com dislipidémia (2). A variáveis incluídas no score de Framingham são a idade, o sexo, tabagismo, diabetes, colesterol total, colesterol HDL e a tensão arterial sistólica. De acordo com o resultado, os doentes são classificados em baixo risco de eventos coronários (EAM e morte) a 10 anos se <10%; em risco intermédio se entre 10 e 20%; em risco elevado se >20%. O score de Framingam tem sido usado em varias recomendações de prevenção primária (3, 4), sendo também referido como ferramenta para selecção dos doentes para angio TC cardíaca (5).
Mais recentemente, foi desenvolvido o HeartScore (ou SCORE), que acompanhou as guidelines de prevenção primária da sociedade europeia de cardiologia em 2003(6), actualizadas em 2012 (7) e que foi construído a partir da dados epidemiológicos de vários países da Europa. Na sua constituição, e à semelhança do score de Framingham, entram as variáveis idade, sexo, colesterol total, tabagismo e tensão arterial sistólica – figura 1. Os intervalos de risco do HeartScore são inferiores aos do score de Framingham porque este foi desenvolvido para prever apenas morte
CV. Os seus patamares para morte CV a 10 anos são os seguintes: Baixo risco de <1%; risco moderado de 1-‐5%; ≥5% risco elevado; ≥10% risco muito elevado.
Assim, quer o score de Framingham quer o HeartScore são ferramentas úteis para estimar o risco CV, etapa fundamental para adequar as medidas de prevenção primária. No entanto, apesar de esta estimativa resultar em termos populacionais, torna-‐se difícil por vezes perante um individuo em particular estimar o seu risco, que frequentemente vem subvalorizado, nomeadamente nos indivíduos mais novos ou com história familiar de doença CV prematura. Por outro lado, apesar de em termos relativos os indivíduos de patamares de risco superiores terem maior probabilidade de virem a sofrer um evento CV, em termos absolutos, como a maior parte da população está em patamares de risco mais baixos, a grande maioria dos indivíduos que vem a sofrer um acidente CV estaria previamente classificados em patamares de risco não elevados (8).
6.3 SCORES DE PROBABILIDADE PRÉ-‐TESTE DE DOENÇA CORONÁRIA
A selecção de determinado tipo de exame, bem como a valorização do seu resultado está na dependência não só da acuidade diagnóstica do exame mas também da probabilidade pré-‐teste de doença, de acordo com o teorema de Bayes. No caso concreto da DC, existem varias ferramentas que permitem, a partir da dados demográficos e clínicos, fazer esta estimativa. Um destes exemplo é o score de Diamond-‐Forrester, desenvolvido como um método para estimar a probabilidade de DC obstrutiva a partir de 3 variáveis facilmente colhidas: idade, sexo e características da dor torácica (9) – figura 2. Apesar das suas limitações, nomeadamente por não entrar em linha de conta com os habituais factores de risco CV e a larga dependência nas características da dor torácica, este score tem resistido à passagem do tempo e o seu uso ainda é actualmente recomendado em varias guidelines (10, 11). O score de Diamond e Forrester espelha algo que é transversal a todos os scores: o balanço entre a sua complexidade (para ter poder discriminativo) e simplicidade (influenciada pelo número e operacionalização das variáveis) é crucial para a adopção na prática clínica (12) – aspecto discutido no capítulo 2.
Recentemente, foi feita uma actualização deste score a partir de dados de coortes mais recentes de doentes incluídos em bases de dados de coronariografia convencional, tendo sido demonstrado que o score original sobrestimava a probabilidade real de DC nesta população mais recente (13). Esta calibração, publicada pelo CAD consortium, entra com as mesmas variáveis embora usando a idade como variável continua. As categorias de probabilidade são as seguintes: -‐<30%, baixa probabilidade
-‐≥30-‐70%, probabilidade intermédia -‐≥70% -‐ probabilidade alta
Um outro score validado para estimar a probabilidade de DC obstrutiva é o score de Morise, que entra em linha de conta com os mesmas 3 variáveis do score de Diamond-‐Forrester e adicionalmente com factores de risco CV, nomeadamente a diabetes, dislipidémia, hipertensão arterial, obesidade, status estrogénico e tabagismo (15) – figura 4.
Este score demonstrou ser útil não só para prever a presença de DC, mas também a sua gravidade e posteriormente foi também avaliado o seu desempenho como score prognóstico (16). Neste score , as categorias de probabilidade são as seguintes:
-‐scores de 0 a 8, probabilidade baixa -‐scores de 9 a 15, probabilidade intermédia -‐scores ≥16 , probabilidade alta.
FIGURA 1: Tabela do HeartScore para países de baixo risco cardiovascular
FIGURA 2: Score de Diamond-‐Forrester
(adaptação das Guidelines “Exercice testing ACC/AHA 2002”)
FIGURA 3: Score de Diamond-‐Forrester – CAD consortium
(calculadora disponível no site:
http://rcc.simpal.com/RCEval.cgi?Owner=tgenders&RCName=CAD%20consortium) CAD consortium 1 Age Sex Male Symptoms Typical
Save Inputs Recall Inputs Clear Cache Calculate
Probability of CAD (!1 vessel with !50% lumen diameter reduction on conventional angiography)
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1Genders TS, Steyerberg EW, Alkadhi H, et al. A clinical prediction rule for the
diagnosis of
coronary artery disease:validation, updating, and extension. Eur Heart J 2011.
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6.4 DESEMPENHO DOS SCORES CLÍNICOS NA IDENTIFICAÇÃO DE PRESENÇA E