Se tomarmos como referência a saúde mental pública brasileira, podemos observar que há poucas publicações psicanalíticas sobre a clínica ambientada na proposta de reabilitação psicossocial.
Entre os trabalhos encontrados, existem alguns que sinalizam a presença da compreensão psicanalítica sobre os novos paradigmas de atenção em saúde mental, com algumas reflexões sobre as potencialidades e limitações das intervenções em Centros de Atenção Psicossocial segundo o referencial psicanalítico (Ribeiro, 2005a; Rinaldi, Cabral & Castro, 2008; Kyrillos Neto, 2009).
Ribeiro (2005a) fez uma releitura psicanalítica do conteúdo sobre os CAPS apresentado no manual de saúde mental no SUS - Ministério da Saúde (2004). Para tanto, considerou os conceitos de técnica, ética e política, além de sua experiência de trabalho no CAPS Itapeva – uma das instituições precursoras da atenção psicossocial. A autora concluiu que há aproximações importantes entre a ética da psicanálise e a aquela implicada na Reforma Psiquiátrica, no sentido de reconhecimento da singularidade da pessoa com transtornos mentais. Além disso, questionou a alienação técnica no CAPS, quando atividades desprovidas de sentido ao sujeito lhe são impostas, bem como a superposição do ideal político sobre o sujeito, quando o CAPS é pensado como uma instituição de oposição ao hospital psiquiátrico que, sob esta lógica, teria a alta como meta a ser atingida.
Rinaldi, Cabral e Castro (2008) realizaram entrevistas com técnicos de CAPS do estado do Rio de Janeiro e constataram que havia influência do saber psicanalítico no discurso dos mesmos, com falas voltadas para a importância da singularidade, da atenção ao discurso do sujeito, aglutinado com a ideia de reabilitação psicossocial de referência da Reforma Psiquiátrica brasileira, com foco na reinserção do sujeito no laço social. Os autores concluíram que havia um conflito entre estas duas posições, tendo em vista que a elaboração de projetos terapêuticos, ao enfatizar as atividades coletivas, geralmente não levava em consideração as singularidades de cada caso.
Kyrillos Neto (2009) destaca os limites da Reforma Psiquiátrica brasileira, por enfatizar as classificações nosológicas da psiquiatria, distanciando-se assim da compreensão psicodinâmica sobre o processo de adoecimento, eximindo-se do discurso sobre o sujeito e sua forma de produção do laço social – de seus vínculos familiares e comunitários. O autor considera, ainda, que é por meio da psicanálise que um tratamento consistente, com a inclusão efetiva do sujeito, pode ser desenvolvido. As vertentes da clínica e de reabilitação psicossocial em um CAPS, de fato, nem sempre são tratadas pela equipe de forma equilibrada, o que é dificultado pelo volume de trabalho e pela oferta inconstante de supervisão. Assim, abre-se espaço para condutas possivelmente muito mais vinculadas a questões contratransferenciais
do que pelas necessidades de intervenção clínica, por mais que esforços genuínos sejam feitos neste sentido.
Há, também, publicações que tratam da atuação do psicólogo (Vasconcelos, 2004; Saar & Trevizan, 2007; Sales & Dimenstein, 2009; Cruz & Fernandes, 2012) e do psicanalista nas instituições de saúde (Moretto & Priszkulnik, 2014), sendo que alguns abordam especificamente a colaboração do psicanalista no campo das psicoses (Ribeiro, 2005b; Montanari & Carvalho, 2011).
Vasconcelos (2004) conduziu um estudo no qual avaliou documentos sobre as respostas dadas pela Psicologia às transformações ocorridas ao longo de duas décadas na atenção em saúde mental no país e observou que houve tendência à criação de nova cultura profissional pautada em pós-graduações e vivências profissionais nos novos serviços, sem que houvesse uma mudança correspondente na forma de organização da graduação em Psicologia, que continuou dominada pelo modelo de profissional clínico liberal.
Saar e Trevizan (2007) realizaram um estudo em um hospital militar de Minas Gerais, com 39 profissionais de diferentes formações, no qual se questionou a compreensão que cada um tinha a respeito do trabalho de colegas com formações distintas. Foi observado que havia um entendimento geral de que a composição diversificada da equipe favorecia a co-responsabilização, a redução do estresse e o aprendizado de todos, porém no que se refere ao conhecimento a respeito do trabalho dos colegas, observou-se que não havia clareza a respeito dos papéis profissionais, sobretudo do papel do psicólogo, apesar de haver valorização do mesmo.
Sales e Dimenstein (2009) pesquisaram o trabalho de psicólogos que atuavam em CAPS da cidade de Natal/RN e relataram que estes profissionais percebem suas formações acadêmicas como deficitárias, sobretudo nos quesitos Saúde Pública e Reforma Psiquiátrica. Em relação à rotina de atividades desenvolvidas, observaram que há prevalência de ações como triagem, retriagem, participação em oficinas e grupos diversos. Nove entre os dez entrevistados na pesquisa referiram-se aos atendimentos individuais como sendo uma especificidade do psicólogo na instituição, o que é criticado pelos autores.
Cruz e Fernandes (2012) desenvolveram um estudo com observações psicanalíticas sobre o trabalho clínico desenvolvido por psicólogos em CAPS de Salvador/BA e observaram que as inovações no trabalho efetuado em CAPS ocorriam em conjunto com ações asilares, sendo que a política da Reforma Psiquiátrica
predominava sobre a clínica. As autoras trazem como exemplo deste argumento um caso em que a fala de um usuário do CAPS a respeito de defecar foi pontuada pelo psicólogo como algo fora de contexto, alegando-se que não havia espaço naquela oficina para “falar porcarias” – num esforço para reeducar o usuário. Em outro momento, quando o assistido apresentou a mesma fala, foi-lhe perguntado qual o sentido desta fala, que se repetia, e ele pôde dizer que “defecar é falar”, abrindo-se a possibilidade clínica de manifestação do singular deste sujeito.
É interessante ressaltar aqui a grande dificuldade de alguns colegas psicólogos em adaptar-se ao trabalho interdisciplinar no CAPS X. Alguns técnicos desta instituição comentaram com a pesquisadora que teria havido dificuldade na relação com um profissional psicólogo, que havia trabalhado na instituição antes dela ter sido admitida. Este profissional chegou a criar um prontuário paralelo, por considerar que seu trabalho não poderia ser compartilhado, alegando questões de sigilo profissional. No que tange à presença do psicanalista em instituições de saúde, Moretto e Priszkulnik (2014) tratam da diferença entre entrada e inserção deste profissional. A inserção seria exatamente o processo de construção de um lugar na instituição, que não corresponde à simples ocupação de uma vaga aberta. A inserção está intrinsecamente relacionada a dois aspectos: a demanda que a equipe dirige ao psicanalista e a forma como este responde. As autoras ressaltam, ainda, a importância da supervisão neste processo. Esta questão de entrada e inserção na equipe de um CAPS pôde ser observada pela pesquisadora, quando a equipe dava sinais de que havia uma compreensão de que a clínica era função exclusiva do psicólogo ou do psiquiatra, conforme será abordado adiante.
Em relação ao papel do psicanalista no campo dos transtornos mentais graves, Ribeiro (2005b) traça um paralelo entre a vivência de “não ter um lugar” na psicose, com a desterritorialização do psicanalista na clínica da psicose. Este autor propõe que o trabalho com o psicótico remeta-se à construção deste lugar, o que demanda uma atuação sustentada por um referencial acerca do homem e do mundo que possibilite ao paciente construir condições de maior autonomia. Neste sentido, a psicanálise mostra-se como recurso fundamental que, desde o início de sua construção no trabalho de Freud com as histéricas, deu lugar àquilo que não tinha em sua época.
Montanari e Carvalho (2011) discutem a importância da transferência e sua função no tratamento da psicose, a partir do relato de um caso atendido por uma psicóloga psicanalista em Cataguases/MG e sinalizam para a possibilidade, a partir
desta abordagem, de propiciar ao assistido que este obtenha satisfação do seu próprio corpo, deixando de ocupar a posição de objeto de gozo7 do outro.
Nas reuniões técnicas do CAPS X, havia sinais claros de uma aproximação com a psicanálise, principalmente quando nas reuniões técnicas e supervisões clínicas era considerado o discurso do sujeito, seus vínculos afetivos e sua história, para além dos sinais e sintomas apresentados. Neste ponto, é interessante ressaltar que a psicanálise foi o referencial de supervisão clínico-institucional recebida pela equipe durante dois anos, tendo sido esta abordagem uma solicitação de parte da própria equipe.
O trabalho clínico envolvendo a transferência com a pluralidade de funções e de personagens que são alvos desta transferência e produtores de elementos contratransferenciais é muito delicado e complexo. Especialmente, devido ao fato de que muitos profissionais inserem-se nos CAPS pela oportunidade de entrada no mercado de trabalho, mas não por identificação com a missão reabilitadora destes serviços de saúde mental, muito menos com a clínica, que por vezes nem é entendida como objetivo institucional.