GEREÇ VE YÖNTEMLER
KOMPLİKASYON
Yaş grupları Yok Var Toplam
20> 10 1 11 21-30 14 8 22 31-40 21 12 33 41-50 11 7 18 51-60 6 1 7 60< 1 - 1 Toplam 63 29 92
Şekil 12. Hastaların postoperatif dönemde hastanede yatış sürelerinin dağılımı
Cerrahi tedavinin erken dönem sonuçları incelendiğinde 77 olgunun 5’inde (%6,5) şikayetlerinde düzelme olmadığı görüldü. Bu olgular 4’ü (%5,2) Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon kliniğine sevk edildi. Bir olgu ise (%1,3) yaklaşık 12 ay sonra posterior insizyon ile rekürrens TOS ön tanısı konularak opere edildi. Operasyon sonrası hasta tam şifa buldu. Çalışmamıza dahil edilen hastalar ve temel özellikleri Tablo 23’de verilmiştir.
0
10
20
30
40
50
60
1-4
5-8
9-12
12<
Yatış süresi (gün)
olgu sayısı
Tablo 23. TOS nedeni ile opere edilen hastalar ve temel özellikleri
No Ad Sy Prt.no Yaş Cins T 1.Op.
(yıl) 2.Op. (yıl) OT PHKS (gün) K 1 A.Y. 17 41 K L 95 TA. 4 2 S.Ö. 2103 39 K R 95 TA 6 3 E.Ç. 5082 18 K B 95 EZ TA. 4 4 G.D. 181 27 K R 96 TA 5 5 E.G. 699 28 K R 96 TA 5 KÖ 6 S.A. 1916 35 K L 96 TA 5
7 E.B 1435 36 E R 96 TA. 5 C diskopati
8 Z.G. 2485 42 K L 96 TA 5 9 A.Z. 2888 32 K B 96 96 TA 3-5 10 G.A. 3059 19 K R 96 TA 5 11 N.İ. 3463 38 K R 96 TA 5 C diskopati 12 F.Ö. 3883 30 K L 96 SK 12 13 N.Ö. 4419 35 K B 96 96 TA. 4-7 14 M.Ö. 6057 23 K B 96 EZ TA 4 15 R.K. 5926 24 E L 96 TA 3 16 N.D. 6226 18 K R 96 SK 5 17 N.K 12150 33 K R 97 TA 6 18 Ş.Ç. 13438 38 K L 97 TA. 3 19 E.B. 13441 45 E L 97 TA 3 20 İ.H.Y 16531 51 E B 97 00 TA 2-2 21 M.G. 17057 39 K R 97 TA 2 22 H.Ö. 18607 39 K L 98 TA 5 23 N.Ü. 18684 40 K R 98 TA. 2 24 M.Ç. 19178 45 K B 98 05 TA. 2-2 Pnx 25 Y.D. 19179 40 K R 98 TA 2 26 Z.B. 19702 55 K R 98 TA 4 27 N.G. 20900 18 K L 98 TA 5 28 F.E. 42066 20 E R 98 TA 4 29 H.K. 26999 26 K R 99 TA 2 30 S.B. 16713 28 K B 97 99 TA 4-2 Pnx
Tablo 23 devamı. TOS nedeni ile opere edilen hastalar ve temel özellikleri
No Ad Sy Prt.no Yaş Cins T 1.Op.
(yıl) 2.Op. (yıl) OT PHKS (g) K 31 N.K. 13060 39 K B 99 EZ TA 5 Pnx-Pnx 32 H.S. 30075 30 K R 99 TA 2 Pnx 33 D.K. 32293 30 K R 99 TA 2 34 S.U.C 28312 29 K L 99 TA 7 Pnx 35 H.B. 32955 50 K L 99 TA. 3 36 A.E. 33544 46 K R 99 TA 3 Pnx 37 R.A. 32762 27 E B 99 99 TA 4-3 Pnx-Pnx 38 A.A. 34007 51 K R 99 TA 3 39 B.A. 35395 23 K L 99 TA 3 Pnx 40 G.G. 35721 42 K L 00 TA 2 41 M.O. 38673 23 K R 00 TA 4 42 M.Ç. 41133 40 K L 00 TA 5 Pnx 43 N.B. 43429 44 K R 00 TA 4 44 U.T. 20991 26 K R 00 TA 2 45 A.K. 45206 49 K L 01 TA 2 46 S.E. 46600 30 K L 01 TA 2 47 P.A. 45721 35 K L 01 TA 2 48 M.K. 48024 37 K L 01 TA 5 49 M.Ü. 17756 30 K B 98 01 TA 5-2 Pnx 50 Ş.Ö. 22815 38 K R 01 TA 4 Pnx 51 E.N.T 32417 48 K B 01 EZ TA 3 52 M.K. 34577 32 E L 01 02 TA 5-7 53 M.K. 62586 51 E R 02 TA 4 54 F.G. 72078 57 E R 02 TA 5 Pnx 55 E.D. 20623 42 K L 02 TA 5 56 M.D. 51621 53 K L 02 TA 3 57 H.Ö. 94766 30 K L 02 TA 4 Pnx 58 R.A. 21180 37 K B 02 04 TA 7-3 59 N.F. 76317 37 K B 03 05 TA 5-2 İA-YE 60 İ.K. 8280 35 E L 03 TA 9
Tablo 23 devamı. TOS nedeni ile opere edilen hastalar ve temel özellikleri
No Ad Sy Prt.no Yaş Cins T 1.Op.
(yıl) 2.Op. (yıl) OT PHKS (g) K 61 E.Y. 75002 16 K L 03 TA 2 Pnx 62 G.P. 114393 17 K L 03 TA 2 63 E.G. 53792 35 K R 03 TA 3 Pnx 64 B.K. 131459 40 K R 03 TA 2 65 M.Ç. 116491 37 K B 03 04 TA 5-5 Pnx 66 M.M. 58417 27 E L 04 TA 5 67 G.T. 141743 18 K R 04 TA 2 68 C.K. 173102 41 E L 04 TA 2 Pnx+Pn 69 O.K. 143912 20 E L 04 TA 5 70 G.H. 189683 62 K L 05 TA 3 71 G.G. 193084 23 K R 05 TA 2 72 N.U. 35790 48 K B 05 05 TA 2-2 Pnx+YE 73 V.A. 11103 31 K R 05 TA 4 YE 74 S.B. 194315 33 K L 05 TA 7 YE 75 N.Ü. 200145 29 K L 05 TA 5 76 S.S. 11357 32 K L 05 TA 2 77 E.K. 217926 43 K L 05 TA 2 Pnx
Ad Sy: Ad Soyad; EZ:Eşzamanlı; IA:İlaç alerjisi; K:Komplikasyon; KÖ:Kol ödemi; OT:Operasyon tekniği; Pn:Pnömoni; Pnx:Pnömotoraks; PHKS(g):Postop. Hastanede kalış süresi (gün); Prt no:Protokol no; SK:Supraklavikular; T:Tutulan taraf; TA:Transaksiller; YE:İnsizyon yeri enfeksiyonu; 1.Op.:Birinci operasyon yılı; 2.Op.:İkinci operasyon yılı
TARTIŞMA
Torasik Outlet Sendromu, toraks üst çıkışında vasküler ve nörolojik yapılar üzerine çeşitli anatomik oluşumların basısı sonucunda ortaya çıkan bir semptomlar topluluğu olarak tanımlanmaktadır. TOS hastalarında bası unsuru anatomik oluşumların bir ya da birkaç tanesi vasküler, nörolojik veya her ikisinin bir arada olduğu birleşik semptomlara yol açabilmektedirler (7,10,13).
Torasik Outlet Sendromunda kesin tanıya götürecek bir muayene ya da laboratuar bulgusu yoktur. Klinik olarak TOS ile uyumlu şiddetli yakınmaları olan bazı olgularda kimi zaman herhangi bir fizik muayene ve laboratuar bulgusu saptanamazken, hafif semptomatik bazı olgularda, örneğin EMG’de, ileri derecede sinir basısı ile uyumlu bulgular gözlenebilmektedir. Benzer şekilde cerrahi tedavi sırasında saptanan bası unsurlarıyla da fizik muayene ve laboratuar bulguları arasında tam bir uyumdan söz etmek her zaman olası değildir (3,7,10).
Geniş olgu sayısına sahip serilerde, TOS’un en sık görüldüğü yaş grubu 20-40 yaş arası olarak vurgulanmaktadır (7,9,10,13). Anabilim dalımızın on yıllık (Ocak 1995-Aralık 2005) bir döneme ait TOS olgularını kaspayan 77 olgulu bu seride bulunan ortalama 35 yaş literatürle uyum göstermektedir. Yayınlanan tüm serilerde TOS olgularının %60-80’ini kadınlar oluşturmaktadır (3,9,10,13). Bizim araştırmamızda olguların kadın/erkek oranı 64/13 olarak bulundu. Buna göre olgularımızın %83,1’inin kadın olması da beklenen bir sonuçtu.
Genel olarak TOS’a neden olan etyolojik nedenler incelendiğinde ilk anda akla, zaten dar ve sıkışık bir bölge olan toraks üst çıkışını daha da daraltan doğmalık ve edinsel faktörler gelmektedir (6-9). Torasik Outlet Sendromunun etyolojisini araştıran kaynaklarda mesleksel
yatkınlıktan söz edilmektedir. Özellikle tüm gün masa başında, oturur durumda üst ekstremitelerini kullanarak veya kas gücü gerektiren işlerde çalışanlarda ve kas gücü gelişimine yönelik spor yapanlarda TOS’a normal popülasyondan daha sık rastlanmaktadır (3,7,10,38,39). Kadınların çoğunlukta olduğu serimizde 49 kadın hastanın (%76,6) ev hanımı olduğu görüldü. Kadın olgular arasında ikinci sırada ise 7 olgu (%10,9) ile öğrenciler geldi. Çalışan kadınların meslekleri arasında yapılan araştırmada literatüre göre en sık görülen meslek grubu olan sekreterliğe yakın olarak, masa başı işi yapan memur (%6,3) ve öğretmenler (%3,1) olarak beklirlendi. Bu sonuç bize mesleki bir yatkınlığın olduğunu düşündürdü. Birer olgu olarak hemşire (%1,6) ve tezgahtar (%1,6) olgumuz oldu. Serimizdeki olguların meslek dağılımına bakıldığında çoğunluğun ev işleri ile uğraşan (%76,6) ev hanımı olması ve serimizdeki diğer meslek guruplarının da üst ekstremitelerini kullanarak veya kas güçü gerektiren işlerde çalışmaları TOS’un etyolojisinde mesleki bir yatkınlığın olduğu tezimizin kanıtı olarak görüldü. Erkeklerin meslek dağılımı incelendiğinde 5 olgunun masa başında çalıştığı ve bu olgulardan 1 tanesinin askerlik mesleği içinde olduğu görüldü. Olgulardan 2’si yoğun bir tempoda çalışan doktor, 2 olgu ise ağır bedensel faaliyet gerektiren çiftçilikle uğraşmaktaydı. Olguların 2’si ise öğrenciydi. Bunların dışında kalan iki olgudan biri öğretmen, diğeri özellikle skalen ve omuz kuşağı kaslarının çalıştığı tezgahtarlık mesleğini yapmaktaydı. Masa başında görevli tüm olguların TOS etyolojisinden sorumlu tutulan daktilo ve bilgisayar kullanmaları, diğerlerinin sahip oldukları kas hipertrofileri nedeni ile erkek olgularımızında meslek dağılım özelliğinin kadın olgularımız gibi literatür ile uyumlu olduğu görüldü.
Travma, TOS’dan sorumlu tutulan bir diğer etyolojik faktördür (2,7,11,13). Yakınmaların akut başlama öyküsünün varlığı halinde etyolojiden sorumlu faktör olarak travma hatırlanmalıdır. Travma sonucu gelişmeyen TOS' da yakınmalar başlangıç döneminde genellikle hafiftir ve zamanla şiddetlenir (11,39). Çalışma grubunu oluşturan 77 olguluk seri de hiçbir hastanın sorgulamasında travma öyküsü saptanamadı. Olguların %64,9’unda yakınmaların başlaması ile kliniğimize başvurmaları arasında 1 ay ile 12 ay, %35,1’inde ise bir yıldan daha uzun süre geçtiği saptandı. Bu durum olgularımızın yakınmalarının çoğunlukla başlangıçta hafif olduğu ve artarak dayanılmaz hale geldiği şeklinde yorumlanabilir. Bundan dolayı serimizdeki olgularda travma öyküsünün bulunmamasını açıklayabilir. Travmaya bağlı gelişen TOS’ta yakınmalar baş ve boyun bölgesinde başlayarak ekstremiteye yayılmaktayken, travma ile ilişkisi olmayan olgularda yakınmalar başlangıçtan itibaren kol ve ellerdedir (11). Olgularımızından sadece 13'ü (%14,9) baş ve boyun ağrısından yakınmakta idi. Ağrı çalışmamızdaki hastaların tamamında kol ve elde daha
belirgin olarak tanımlanmıştır. Bu bulgu da serimizde travma öyküsünün bulunmamasını destekleyici bir diğer kanıt olarak kabul edilebilir. Travmanın giderek daha fazla TOS nedeni olarak belirlenmesine karşın (13), ülkemiz gibi trafik kazalarının yoğun olduğu bir ülkede serimizde travma öyküsünün olmaması gerçekten şaşırtıcı bir bulgudur.
Dikkat çekici bir diğer konu da baş ve boyun ağrılı olguların tanı almadan önce pek çok doktor tarafından nöroloji, beyin cerrahisi ve fizik tedavi kliniklerine sevk edildiği ve yapılan palyatif tedaviler sonucu tolere edilebilir yakınmalarla yaşamlarını sürdürdükleridir. TOS vakalarının %25-40’ı palyatif tedavilere yanıt vermektedir (13). Bizim serimizde TOS’a ait semptomlarla herhangi bir doktora başvuran ve fizik tedavi önerilerek tedavi sonrası palyasyon sağlanan hastalarla ilgili değerlendirme yapılamadığı için palyatif tedavilere verilen cevap düzeyi konusunda elimizde herhangi bir veri bulunmamaktadır. Torasik Outlet Sendromunda yakınmalar, hastalar arasında oldukça geniş çeşitlilik gösterir. Tanıya götürücü patognomonik bir semptomdan söz etme olanağı yoktur. Semptomlar etyoloji ve basıya uğrayan anatomik yapı ile yakından ilişkilidir. Yapılan pek çok çalışmada, ortaya çıkan semptomlarla etyolojik faktörler olan kas hipertrofisi, kemik anomalisi ve konjenital fibrömusküler bantlar arasında yoğun bir ilişki olduğunu ortaya koymuştur (7,9,10,13,38). Brakial pleksusun C5-C7 köklerinden oluşan üst trunkus, skalen kaslardaki hipertrofiden etkilenerek en fazla bası altında kalan anatomik oluşumdur. Uyuşma, ağrı ve güçsüzlük TOS’da görülen nörolojik semptomlar arasında ön sıralarda yer almaktadır (10,31,38,40). Literatürde geniş olgu sayılı serilerde ağrı ve uyuşma gibi nörolojik bulguların %95’e varan oranlarda gözlendiği bildirilmektedir (3,9,10,13,22,23,37,38,40). Bu durum TOS’da nörolojik bası bulgularının vasküler bası bulgularına oranla çok daha sık olarak geliştiğini düşündürmektedir. Serimizdeki hastaların yakınmaları değerlendirildiğinde 59 olguda (%76,7) el ve/veya kolda ağrı olduğu görüldü. Uyuşma duyusu ise 49 olguda (%63,7) görüldü. Bunu 19 olgu (%24,7) ile karıncalanma izledi. Bu sonuç literatür bilgileri ile uyum göstermektedir. Buna karşın, 92 kola uygulanan cerrahi tedaviler sırasında gerçekleştirilen eksplorasyonda skalen kas hipertrofisi ancak 56 (%60,9) olguda gözlendi. Otuzaltı olgu (%39,1) da ise kas hipertrofisi saptanamadı. Bu sonuç skalen kas hipertrofisinin nörolojik basıda tek etken olmadığını düşündürmektedir.
Literatürde TOS’da tek başına vasküler semptomların, tek başına nörolojik semptomlardan daha az sıklıkla görüldüğü belirtilmektedir (7,9,10,16,22,38). Serimizde vasküler semptomlar araştırıldığında morarma %10,4, ekstremitede soğukluk %3,9, ekstremitede atrofi %3,9, ekstremitede ödem %2,6, kızarıklık ve ısı artışı ise %2,6 oranında bulundu. Çalışmamızda bulunan vasküler semptomların oranları literatürle uyumluluk
göstermektedir (3,10,31,38,40). Literatürde, TOS’un arter bası semptomları olarak periferik beslenme bozukluğu sonucu gelişen deri değişikliklerinden, distale atılan embolilere bağlı akut arter tıkanınalarına kadar değişen semptomlar bildirilmektedir (3,10,16,22). Arter basısının ileri evresinde parmak uçlarında gangren ve nekrozla, bası yerinde gelişen intimal trombüsten kaynaklanan serebral embolilerde görülmektedir. Ancak çalışmamızda subklavian arter basısının bu ağır bulgularına rastlamamakla birlikte bir olguda brakial arter embolisi nedeniyle brakeal arter embolektomisi uygulandı. Venöz bası TOS’un en az karşılaşılan komponentidir. Subklavian vendeki basıya bağlı olarak vena kava süperior trombozuna kadar uzanabilen komplikasyonlara rastlamak olasıdır (3,7,10). Serimizdeki olguların sorgulamasında 8 olguda kolda ve elde morarma öyküsüne karşın bir olguda mevcut sesomoid kemiğin subklavian vene basısı ile karşılaşılmıştır. Torasik Outlet Sendromunda damar basısının kanıtlanmasında en güvenilir ve yaygın olarak kullanılan noninvaziv tanı yöntemi, üst ekstremite renkli Doppler incelemesidir (3,9,10,16,22). Serimizdeki olgularda nörolojik bası bulguları mevcut olduğundan renkli Doppler incelemeleri rutin olarak yapılmadı. Torasik Outlet Sendrom olgularında vasküler semptomlara yol açan temel patolojinin kemik patolojiler olduğu savunulmaktadır (1,7). Vasküler TOS kesin tanısını koyabilmek için üst ekstremite anjiografısi çekilmesi gerektiğini savunan yayınlar mevcuttur (3,10,16,22,41).
Torasik Outlet Sendromlu olguların fizik muayenelerinde kullanılan tanı amaçlı testlerin duyarlılık ve özgünlüğü (sensitivitesi ve spesifitesi) arasında belirgin bir farklılık gösterilememiştir (7,9,16,22). En sık kullanılan fizik muayene testlerinden Adson testinde temel ilke anterior ve median skalen kasların kasılmasını sağlayarak subklavian arter ve brakial pleksusu bası altında bırakmaktır. TOS’lu hastalarda testin duyarlılığı bazı serilerde %27’den %100 oranına kadar değişkenlik göstermektedir (7,10). Anabilim dalımızda TOS düşünülen hastalara yapılan fizik muayene de kol stres testi, Adson testi, hiperabduksiyon ve kostaklavikular testi rutin olarak uygulanmaktadır. Hasta grubumuzda kol stres testinin 62 olguda (%80,6) TOS ile uyumlu sonuç verdiği saptanmıştır. Adson testi 52 olguda (%67,6), hiperabduksiyon testi 49 olguda (%63,7), kostaklavikular test ise 44 olguda (%58,5) olarak tesbit edildi. Bu durum literatüre uygun olarak FM’de uygulanan bu testlerin TOS tanısında bir kesin tanı kriteri olmayıp tanıyı destekleyici bir bulgu olduğunu kanıtlamaktadır. Nörolojik basının kanıtlanmasının en güvenilir tanı yöntemi EMG’dir. İletim hız ölçülmesi istenen sinire gönderilen elektriksel uyarılarla sinirdeki basının kesin lokalizasyonu ve buna bağlı hasar somut biçimde belirlenmektedir. Çalışmamıza dahil edilen 77 olgudan EMG uygulanan 46’sının %63,1’inde (29 olgu) TOS ile uyumlu sinir iletim hızı azalması
saptanırken, %36,9’inde (17 olgu) ise patolojik bulgu saptanmamıştır.
Torasik Outlet Sendromunda direkt radyolojik incelemenin normal saptanması literatüre göre %1 ile %10 arasında değişmektedir (1-3,9,10,16). Çalışmamızdaki olguların direkt radyolojik incelemelerinde %36,4 oranında normal radyografi saptanması oldukça yüksek bir değer olarak görülebilir ancak Redenbach ve Nelems (41), TOS nedeniyle opere edilen 72 olgunun 54’ünde (%25) radyolojik olarak patoloji bulunmadığını bildirmektedir. Ayrıca bu çalışmada direk grafilerle elde edilen sonuçlar tomografık olarak da desteklenmiştir. Direkt radyografik incelemelerde saptanan kemik patolojileri arasında %33,8 transvers çıkıntı ile ilk sırada yer aldı. İkinci sırada ise %19,5 ile sevikal kosta yer aldı. Bu oranlar literatüre göre düşüktür ve literatürde kemik patoloji olarak ilk sırayı servikal kosta almaktadır (1-3,7,9,10,16,22). Redenbach ve Nelems (41), 250 kadavra üzerinde toraks üst çıkışının kemik özelliklerini incelemiş, bulguların TOS tanısıyla cerrahi tedavi uygulanan olgularla karşılaştırmıştır. Kadavra diseksiyonunda servikal kostanın görülme sıklığı %0,9 (4 olgu), C7’nin uzamış transvers çıkıntısının görülme sıklığı ise %4,8 (24 olgu) olarak saptanmıştır. Aynı araştırmada TOS tanısıyla cerrahi tedavi uygulanan olgularda ise, servikal kosta görülme sıklığı %70,8 (51 olgu), uzun transvers çıkıntı ise %43,0 (31 olgu) olarak saptanmıştır. Eksplorasyon bulgularının değerlendirilmesinde olguların %60,9’unda skalen kas hipertrofisinin varlığını saptadık. Redenbach ve Nelems (41), 250 kadavra üzerinde yaptığı incelemede skalen kas hipertrofisini %13,2 bildirirken bu oran literatürde TOS gelişmiş olgularda bulgularımızı destekler biçimde %40-70 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir (7,10,13).
Roos (14) tarafından tanımlanan konjenital fibromusküler bantlar TOS’dan sorumlu tutulan etyolojik faktörlerin başında gelmektedir. Roos (14), 29 kadavranın üst toraks çıkışında yaptığı bilateral diseksiyonda konjenital fibromusküler bantların normal popülasyonda görülme sıklığını %33 olarak bildirmektedir. Juvenon ve ark. (6) ise 50 kadavrada 98 üst ekstremiteyi incelediği çalışmasında 62 anormal fibromusküler bantın saptandığını bildirmektedir. Aynı çalışmada normal anatomiye sahip kadavra oranı %37 olarak saptanmıştır. En sık karşılaşılan konjenital fibromusküler bantlar sırası ile Tip II, Tip V ve Tip IX bantlardır. Bu çalışmada eksplorasyonda fibromusküler bantlar sağlıklı sınıflandırılmadığından tiplendirmeye yönelik çalışma, çalışmamıza dahil edilmemiştir. Redenbach ve Nelems (41), 250 kadavranın bilateral üst ekstremitelerinde konjenital anomalileri araştırmış ve fibromusküler bant görülme sıklığını %25,6 olarak bildirmektedir. Kadavra çalışmalarında saptanan bulguların normal popülasyona en yakın değerler olarak kabul etmek olasıdır. TOS’lu olgularda konjenital fibromusküler bantların görülme sıklığı ise
% 98’e kadar çıkmaktadır (1,2,10). Doksaniki kola cerrahi girişimin uygulandığı 77 olguluk serimizde fibromusküler banta sahip olguların oranı %47 (36 olgu) olarak saptanmıştır. Bu oran, Roos’un normal popülasyon olarak kabul ettiği oranların üzerinde olmasına karşın TOS’lu olgulara oranla oldukça düşüktür.
Torasik Outlet Sendromu tedavisi konusunda birden fazla görüş mevcuttur. Bazı yayınlarda TOS’da yapılması gereken ilk tedavi yaklaşımı fizik tedavi olarak bildirmiştir. Boyun bölgesine yapılan masajlar, aktif boyun egzersizleri, üst trapez kası ve skalen kasların gerilmesi ve esnetilmesi yoluyla yapılan egzersizler ve sıcak uygulamalar ile bazı hasta grublarında sonuç almak mümkündür. Bazı çalışmalarda TOS etyolojisindeki en önemli faktör olarak mesleki pozisyon düşünülmüş ve bu yönde tedavi programlanmıştır (26). Transaksiller girişim 1960’lı yıllardan beri TOS’un cerrahi tedavisinde yaygın olarak kullanılan bir girişim şeklidir. Transaksiller yolla hem çıkarılacak olan birinci kostanın ön ve arka ucuna rahatlıkla hakim olunabilmekte, hemde nörovasküler yapılara zarar vermeden daha kolay çalışılabilme imkanı bulunabilmektedir (6,7,9,10,22,27,31,38,40,42,43). Cerrahi uyguladığımız 92 kolun 90’ına transaksiller girişimle skalenotomi, birinci kosta rezeksiyonu ve servikal kosta rezeksiyonu uygulanmıştır. Cerrahi uygulanan 2 kola ise supraklavikular insizyon ile skalenotomi, birinci kosta rezeksiyonu ve servikal kosta rezeksiyonu uygulanmıştır. Supraklavikular insizyon yapılan birinci olguda ayrıca brakial arter embolisi nedeni ile embolektomi uygulandı. Cerrahi uygulanan hastaların operasyon sonrası memnuniyeti değerlendirildiğinde 77 olgudan 5 olgunun (%6,5) şikayetlerinde düzelme olmadığı, 72 olgunun (93,5%) ise yakınmalarında tamamen kaybolma veya azalma görüldü. Ülkemizde yayınlanmış serilerde de başarı oranı %80 ile %85 arasında değişmektedir (33,37,38,40,42). Bu oran literatürde bildirilen pek çok seriden daha yüksektir. TOS konusunda geniş metaanalizleri ve serileri ile tanınan Sanders (11) transaksiller birinci kosta rezeksiyonunda başarı oranını % 70 olarak bildirmektedir. Ancak Urschel ve Razzuk’ın (43) transaksiller serisindeki %97 oranındaki sonuca ulaşmak hepimizin amacı olmalıdır. Bazı yazarlar üst brakial pleksus tutulumu düşünülen hastalarda supraklavikular girişim ile skalen kaslara daha kolay ulaşılabileceğini, gerek duyulması halinde servikal kosta rezeksiyonunun da kolaylıkla yapılabileceğini savunmaktadırlar (42). Bizde 2 olguda supraklavikular girişim ile skalenetomi, birinci kosta ve servikal kosta rezeksiyonu uyguladık. Ancak literatürde yayınlanan geniş bir seride brakial pleksusun üst dallarıyla ilgili bulguları olan hastaların da transaksiller girişim ile başarı ile tedavi edilebileceğini ortaya konulmuştur (43).
On yıllık bir dönemi kapsayan ve farklı cerrahi girişimlerin uygulandığı geniş bir seriyi içeren başka bir çalışmada ise başarı oranı transaksiller girişim için %92,
supraklavikular girişim için %83 ve posterior girişim içinse %86 olarak bildirilmektedir (9). Literatürde supraklavikular ve posterior yaklaşım sonrası başarı oranları %60’lara kadar düşmesine rağmen transaksiller girişimde bu oran %86 ile %99 arasında değişmektedir. Bizim sonuçlarımızda başarı oranımız %93,5 olarak tesbit edildi.
Torasik Outlet Sendromunda cerrahi girişim sonrası önemli komplikasyonlar bildirilmiştir. En önemlisi ise büyük nörovasküler yapıların yaralanmasıdır (44). Bir seride, supraklavikular yaklaşımdan %5 oranında zarar gören brakial pleksus yada dallarını, periferik sinirleri, frenik yada torasikus longus sinirini içeren sinir hasarı bildirilmiştir (45). Transaksiller yaklaşımda ise sinir hasarı %1’den daha azdır (46). Horner sendromu potansiyel bir komplikasyon olmasına rağmen biz hastalarımızda bu komplikasyona rastlamadık. İnterkostal sinir yaralanması sonucu bu sinirin dağılım bölgesinde parestezi oluşur ve operasyon başlangıcında bu sinire zarar verilmemelidir. Diğer komplikasyonlardan pnömotoraks, yara enfeksiyonu ve hematom kolay tedavi edilebilir. Brakial pleksus etrafında hematom oluşabilmesine rağmen drene etmek için plevraya delik açma tekniği bizce gereksizdir. Eğer plevra yırtılırsa, plevra içine dren konarak ve plevrayı sütüre etmeden bıraktık. Torasik Outlet Sendromunun cerrahi tedavisinde komplikasyon oranımız operasyon esnasında plevranın açılmasına bağlı gelişen %22,8 oranındaki pnömotoraks çıkarıldığında %8,7 olarak belirlendi. Postoperatif komplikasyon oranının genel ortalaması literatürde %14- 19 arasında değişmektedir (7,32,33,38).
Torasik Outlet Sendromunda genellikle ilk iki yıl içerisinde olguların %25’inde nüks geliştiği ileri sürülmektedir. Literatürde nüks gelişen olgularda çoğu zaman palyatif tedaviler yeterlidir. Hastaların minimal yakınmalarla yaşamlarını rahatlıkla sürdürmektedirler (9). Olgularımızın büyük çoğunluğunun cerrahi tedavi sonrasında kontrollerini düzenli olarak yaptırmamaları nedeni ile uzun takip sonuçlarımız hakkında sağlıklı bir bilgi sunamıyoruz. Ancak iyimser bir görüşle asemptomatik olmaları nedeni ile kontrole gelmediklerini düşünebiliriz.
SONUÇLAR
Çalışmamızda Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı’nda Ocak 1995 ile Aralık 2005 yılları arasında TOS tanısıyla transaksiller girişim uygulanan olgular sosyodemografik özellikleri, semptomları, preoperatif yapılan tetkiklerinin sonuçları, operasyon sırasında tesbit edilen anotomik özellikleri ve operasyon sonuçları yönünden karşılaştırıldılar.
1. Olguların çoğunluğunun 20-40 yaş gurubundaki kadınlar olduğu tesbit edildi.
Mesleki bir özellik olarak özellikle masa başı işi yapan çalışanlarla, ev işi yapan ev hanımlarının TOS etyolojisinde önemli bir role sahip olduğu görüldü. Olgularda TOS’a yönelik yapılan tetkiklerde en sık karşılaşılan anotomik anomalilik servikal transvers çıkıntı olarak tesbit edildi. Fizik muayene yöntemlerinden KST’nin, üst ekstremite EMG incelemelerinin TOS tanısını büyük oranda desteklediği ancak kesin tanı kriteri olabilecek yaklaşımlar olmadıkları saptandı.
2. Olguların operasyon raporlarından yapılan inceleme neticesinde TOS etyolojisinde
önemli yeri olan skalen kas hipertrofisine %60,9 oranında rastlandı. Yine etyolojide yeri olduğuna inanılan konjenital fibromüsküler bantlar da olguların %39,1’sında tesbit edildi.
3. Transaksiller girişim ile birinci kosta ve varsa servikal kosta rezeksiyonu uygulanan
hastalarda postoperatif semptomlarda %93,5 oranında tam düzelme veya iyileşme olduğu tesbit edildi. Olguların 5’inde (%6,5) semptomlarda iyileşme görülmedi. Toplam komplikasyon oranı %31,5 olup bunun %22,8’u cerrahi sırasında plevranın açılmasına bağlı pnömotoraksdır. Bu komplikasyon cerrahi sırasında konulan 1 adet toraks dreni ile başarılı bir şekilde ek cerrahi girişim gerektirmeden tedavi edilebilmektedir. Mortalite ise gözlenmedi.
Torasik Outlet Sendromu torasik çıkıştaki anatomik özellikler neticesi nörolojik, vasküler veya her ikisinide içeren semptomlarla kendini gösteren bir hastalıktır. Preoperatif kesin tanı kriteri olarak değerlendirilebilecek bir fizik muayene veya labaratuar inceleme metodu gösterilememiştir.
Torasik Outlet Sendromunun cerrahi tedavisi birinci kosta ve birarada bulunan patolojilerin (servikla kosta, fibröz bantlar ve skalen kaslar gibi) çıkarılmasına bağlıdır. Torasik Outlet Sendromunda cerrahi tedavinin, transaksiller insizyon olarak koltuk altından yapılması, yaklaşık dörtte üçünü kadın hastaların oluşturduğu TOS’lu olgularda diğer cerrahi yaklaşımlara göre kozmetik açıdan avantaj sağlar. Ayrıca insizyon bölgesinin kassız bir