KOAH: Mitral kapak cerrahisi pulmoner komplikasyonlar açısından yüksek
riskli cerrahi grubundadır. Cerrahi girişim, median sternotomi, anestezi etkisi ve kardiyopulmoner baypas nedeniyle pulmoner fonksiyonlarda belirgin yetersizlik meydana gelir. Ayrıca preoperatif dönemde mitral kapak patolojisinde artmış sol atriyum basıncına sekonder pulmoner yapılardaki fonksiyonel değişikler de postoperatif pulmoner fonksiyona olumsuz etkileri olmaktadır. Bunlara ek olarak KOAH gibi önceden var olan hastalıklarda, ameliyat sonrası dönemde pulmoner fonksiyonların yetersiz kalmasına, dolayısıyla uzamış mekanik ventilasyona ve hastane kalış süresine neden olan primer faktörlerdendir. KOAH kronik nefes darlığı, öksürük ve balgam yakınmaları ile seyreder ve cerrahi işlem geçirecek hastalar için sık karşılaşılan bir komorbiditedir. Yapılan çalışmalarda, mitral kapak replasmanı gibi majör cerrahi işlem geçiren hastaların postoperatif dönemde zorlu ve uzamış mekanik ventilatör desteğine gereksinim duymaları ve ventilatör ilişkili pnömoni gelişimine bağlı mortalitelerde KOAH’ın bağımsız bir risk faktörü olduğu ortaya konulmuştur [35, 36]. Wong ve arkadaşları, KOAH’lı hastalarda bronkospazm, postoperatif atelektazi, pnömoni, pnömotoraks, bronkoplevral fistül gelişimi, akut akciğer hasarı,
22 ARDS, entübasyon süresinin uzaması, yoğun bakımda yatış süresinin uzaması, gibi komplikasyonlarının olduğunu göstermişlerdir [37]. Bu hastalarda preoperatif FEV1 düzeyindeki düşüklük ve 2 saatten uzun anestezi süresinin komplikasyonları arttıran etkenler olduğu Maddali ve arkadaşları ve Licker ve arkadaşları tarafından gösterilmiştir [38, 39].
Dreger ve arkadaşları “Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Küresel Girişimi (GOLD)” sınıflandırmasına göre evre 3 ve 4 (ağır ve çok ağır) düzeyinde saptadıkları KOAH’lılara preoperatif dönemde kısa süreli budesonid, salbutamol ve ambroksol kombinasyon tedavisi uygulamışlar ve bu evrelerdeki hastaların yarısının tedaviden sonra kısa süreli olarak hafif ve orta düzeye gerilediğini bildirmişlerdir. Majör cerrahi girişimlerden önce hastalara uygulanan kısa süreli pulmoner bakımın postoperatif dönemde sonuçların daha iyi olduğu da gösterilmiştir [40, 41].
Çalışmamızda Mitral kapak cerrahisi olan hastalarda KOAH olmadığı görüldü, KOAH tanılı hastaların detaylı preoperatif değerlendirmesi ve hastane kalış süresini etkileyebilecek faktörlerin önceden bilinmesi ile preoperatif önlemlerle hastaların ameliyat sonrasında daha kısa süre yoğun bakım yatışı ve taburculuğu sağlanabilir.
Hipertansiyon: Hipertansiyon, EKO ile sol ventrikül hipertrofisi bulunan ve
LV fonksiyonu korunmuş olan hastalarda yakın zamanda yapılan bir çalışmada NT- ProBNP’nin özellikle kardiyovasküler hastalık öyküsüyle kombine olduğunda çok güçlü bir prognostik belirteç olduğu gösterilmiştir [42].
Uusiama P ve ark.’nın yaptığı Anglo-İskandinav Kardiyak sonlamın çalışmasında, hipertansiyon vazoaktif peptidlerin ve prokollajen peptidlerin konsantrasyonlarında değişimlerle bağlantılıdır. Ama bunların sol ventrikül hipertrofisi ve kardiyak fonksiyonla olan ilişkileri açık değildir. Yazarlar Anglo- İskandinav Kardiyak Sonlanım çalışmasında 97 hipertansiyon hastasında atriyal natriüretik peptidin (ANP), onun aminoterminal petidinin (NTPro-ANP), B-tipi natriüretik peptidin (BNP), andotelin-I (ET-I), plazma düzeylerini ve tip I prokollajenin (PINP) aminoterminal propeptidinin serum düzeylerini ve ekokardiyografik parametreleri ölçmüşlerdir. Sol ventrikül hipertrofili hastalarda ve diyastolik disfonksiyonun ekokardiyografik belirtileri olan hastalarda plazma BNP
23 düzeyleri, hipertrofi ve normal diyastolik parametreleri olan hastalardan daha büyüktür [43]. Çalışmamızda hastalarımızın %21,2’sinin hipertansiyon olduğu görüldü.
24
3 GEREÇ ve YÖNTEM
Dicle Üniversitesi kalp damar cerrahi ekibi tarafından 2013 ve 2016 yıllarında mitral kapak replasmanı yapılan 52 hasta retrospektif olarak incelendi. Çalışmada 7 ekokardiyografi parametresinin preoperatif değerleri ile postoperatif değerleri arasındaki değişim istatistiksel olarak değerlendirildi. Bu çalışma için etik kurulu kararı alındı.
3.1 Preoperatif değerlendirme
Hastaların preopreatif ekokardiyografi parametreleri hastanemizin arşivindeki hasta dosyalarından elde edildi.
Preopoperatif ekokardiyografi verileri: sol ventrikül sistol sonu çapı, sol
ventrikül diyastol sonu çapı, interventriküler septum kalınlığı, sol atrium çapı, ejeksiyon fraksiyonu, pulmoner arter basıncı, triküspid yetmezlik derecesi değerleri hasta kayıtlarından elde edildi.
Postoperatif ekokardiyografi verileri: Hastaların postoperatif 3.ay ila 6.ay
daki poliklinik ve ekokardiyografi kayıtları çıkarılarak sol ventrikül sistol sonu çapı, sol ventrikül diyastol sonu çapı, interventriküler septum kalınlığı, sol atrium çapı, ejeksiyon fraksiyonu, pulmoner arter basıncı, triküspid yetmezlik derecesi belirlendi. Hastaların tüm kayıtları excel dosyaları şeklinde bilgisayara aktarıldı. Veriler buradan istatistiksel analize alınarak değerlendirildi.
3.2 Operatif Yaklaşım
Preoperatif yapılan ekokardiyografi ve diğer tetkikler sonucunda cerrahi operasyona karar verilen vakalar, klinik durumuna göre genel olarak kalp damar cerrahisi servisine yatırıldı. Tetkiklerinde problem olmayan ve ilgili bölümlerce konsülte edilen hastalar operasyon günün gecesinde aç bırakıldı. Bazı olguların anksiyetesini gidermek ve minimal sedasyon sağlamak amaçlı operasyon öncesi gece 0.5 mg alprazolam uygulandı. Operasyon odasına alınan olgulara tam monitorizasyon uygulandı. 16 G veya 18 G venöz kateter ile iki adet periferik venöz kateterizasyon uygulandıktan sonra tercihen radial arter kateterizasyonu sonrası invaziv arteryel monitorizasyon sağlandı. Profilaxi amacıyla 1 gram Cefazolin Sodyum operasyon öncesinde uygulandı Anestezi indüksiyonu: Midazolam 0.05 mg/kg (i.v.), Etomidate
25 0.3 mg/kg (yavaş titre edilerek), Fentanyl 30-50 mikrogram/kg (i.v.), Pankuronyum 0.1 mg/kg veya Vecuronium 0.1 mg/kg, Steroid 4 mg/kg ve H2 reseptör blokeri ile uygulandı.
Hastaların entübasyonu ve ventilatöre bağlanmasının ardından hemodinamik stabilite sağlandıktan sonra hastanın kilosuna ve boyuna uygun üç yollu santral venöz kateter ile tercihen vena jugularis internadan olmak üzere hastaya santral venöz kateter takıldı. Hasta santral venöz basınç ölçülerek kayıt altına alındı.
Uygun üriner sonda, rektal ısı probu uygulamasından sonra hasta tam monitorizasyon ile operasyona hazır hale getirildi. Anestezinin cerrahiye engel hemodinamik durum olmadığı onayı alındıktan sonra hasta sterilizasyon koşullarına uygun olarak boyandı ve cerrahi örtüler ile örtüm sağlandı. ACT ve kangazı takibi operasyona girişte ve operasyon süresince 30 dakikada bir uygulandı. Kardiyopulmoner bypass’tan çıkışta ısınma döneminde anestezik ajanlar tekrarlandı, 0.5 mg/kg/dk dozdan Nitrogliserin infüzyonu başlandı. Hastalara %100 oksijen ile düşük tidal volüm ve yüksek frekans ile ventilasyona başlandı. Kross klemp süresi uzun vakalara 250 mg Metil prednizolon ve H2 reseptör blokeri tekrarlandı. Tüm hastalara median sternotomi yapılarak mediastene ulaşıldı. Standart full heparinizasyon sonrası aort kanülasyonu tüm hastalara asendan aorta distaline uygun aortik kanül ile yapıldı. Venöz kanülasyon ise bi-caval kanülasyon şeklinde, vena cava süperior ve vena cava inferior orjinlerine venöz kanüllerin konneksiyonu sonrasında sağlandı. Ardından hatlar pompa hatlarına konnekte edilerek kardiyopulmoner bypass’a (KPB) hazır hale getirildi. Kardiyopleji kanülü konneksi- yonundan sonra pompaya girilerek kros-klemp uygulandı.
Hastalar 32 dereceye soğutuldu. Prime solüsyonu: 1000 cc Ringer laktat, 500 cc Voluven, 2 cc/kg %20 Mannitol, 150/kg Heparin, 5 mg/kg Prednol, 1 gram Cefazolin Sodyum, 1 cc/kg NaHCO3 içerecek şekilde hazırlandı. Standard olarak klinigimizde, kardiyoplejik mayi olarak indüksiyonda kros klempin devamında, kilograma 10-15 cc den 20-30 mEq/L Potasyum içeren ilk doz soğuk kristalloid kardiyopleji üç dakikada verildi. İdame olarak 20 ile 30 dakikada bir 5cc/kg’dan ¼ oranında hazırlanmış (4 kan, 1 plegisol) kan kardiyoplejisi üç dakikada uygulandı.
26 Ayrıca topikal hipotermi (+4 derecelik, %0.9’luk NaCl solüsyonu ile) ile miyokardiyal koruma sağlandı. Bütün olgularda membran oksijenatör kullanıldı. KPB süresince hematokrit 25–30 arasında tutuldu. Pompa akımı 2–2.2 lt/dk/m arasında, nonpulsatil ve ortalama arter basıncı kros klemp süresince 70-80 mm/Hg düzeyinde kalacak şekilde sağlandı. Kardiyak arrest sağlandıktan sonra primer patolojiye yönelik işleme başlandı. Mitral kapağa yapılacak müdahalelerde en çok tercih edilen yöntem, interatrial sulkusun posteriorundan sol atriuma yapılan vertikal bir insizyon ile sol atriuma direk girişin sağlandığı klasik sol atriotomi yöntemi oldu. Mitral kapak cerrahi muayenesinin ardından mitral kapak değişimi işlemi yapıldı.
3.3 İstatistiksel Analiz
Bu çalışmada ortaya çıkan veriler değerlendirilirken, SPSS 21.0 istatistik paket programı kullanıldı. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin grup içi karşılaştırılmalarında eşleştirilmiş iki grup arasındaki farkların testi (Paired-Samples "t" testi) kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
27
4 BULGULAR
Çalışmamızda hastaların cinsiyetleri incelendiğinde; %36,5’inin erkek, %63,5’inin de kadın olduğu saptandı. Hastaların %11,5’inin diabetes mellitus, %21,2’sinin hipertansiyon ve %15,4’ünün de sigara kullandığı görüldü. Hastaların yaşları incelendiğinde; min. 22 – max. 71, yaş ortalamasının49,69±13,72 olduğu saptandı.
Tablo 1: Hastaların Demografik Özelliklerine Göre Dağılımları
n % Cinsiyet Erkek 19 36,5 Kadın 33 63,5 T. Onarım Yok 43 82,7 Var 9 17,3 DM Yok 46 88,5 Var 6 11,5 HT Yok 41 78,8 Var 11 21,2
Sigara Kullanımı Yok 44 84,6
Var 8 15,4
KOAH Yok 52 100,0
Min. Max. Ort±SS
Yaş 22 71 49,69±13,726
DM: Diabetes Mellitus, KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, HT: Hipertansiyon
Şekil 1: Hastaların Cinsiyetlerine Göre Dağılımı
Erkek Kadın
28 Mitral kapak replasmanı yapılan 52 (22’ si izole mitral yetmezlik, 14’ ü izole mitral darlık, 9’u mitral yetmezlik ve mitral darlığı birlikte olan, 7’si MVR ile birlikte koroner bypass yapılan)hastabulunmaktadır. Mitral kapak replasmanı yapılan 52 hastanın (grup 1), 22’ si izole mitral yetmezlik (grup 2), 14’ ü izole mitral darlık (grup 3) mevcuttu.
İnterventriküler septum kalınlığı
1. grup için ameliyat öncesi ve sonrası interventriküler septum kalınlığı ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık vardır (p: 0,01; p<0,05) (Tablo 2).
2. grup için ameliyat öncesi ve sonrası interventriküler septum kalınlığı ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p: 0,056; p>0,05)(Tablo 2).
3. grup için ameliyat öncesi ve sonrası interventriküler septum kalınlığı ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p: 0,720; p>0,05) (Tablo 2).
Tablo 2: Interventriküler septum kalınlığının (IVSd) grup içi karşılaştırması
IVSd Değişken Preoperatif Postoperatif
p Değeri
Ort ± SS Ort ± SS
Grup 1 1.059±0.148 1.019±0.135 0,001
Grup 2 1.113±0.128 1.059±0.133 0,056
Grup 3 0.964±0.092 0.957±0.093 0,720
IVSd: (interventriküler septum kalınlığı)
Sol ventrikül diyastol sonu çapı
1. grup için ameliyat öncesi ve sonrası sol ventrikül diyastol sonu çap ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p: 0,66; p>0,05) (Tablo 3).
29 2. grup için ameliyat öncesi ve sonrası sol ventrikül diyastol sonu çap ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık vardır (p: 0,007; p<0,05) (Tablo 3).
3. grup için ameliyat öncesi ve sonrası sol ventrikül diyastol sonu çap ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p: 0,292; p>0,05) (Tablo 3).
Tablo 3: Sol ventrikül diyastol sonu çap (LVDSÇ) grup içi karşılaştırması
LVDSÇ Değişken Preoperatif Postoperatif
p Değeri Ort ± SS Ort ± SS
Grup 1 5.026±0.732 4.896±0.674 0,066
Grup 2 5.504±0.633 5.195±0.630 0,007 Grup 3 4.378±0.459 4.500±0.554 0,292
LVDSÇ: (Sol ventrikül diyastol sonu çap)
Sol ventrikül sistol sonu çapı
1. grup için ameliyat öncesi ve sonrası sol ventrikül sistol sonu çap ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p: 0,289; p>0,05) (Tablo 4).
2. grup için ameliyat öncesi ve sonrası sol ventrikül sistol sonu çap ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p: 0,964; p>0,05) (Tablo 4).
3. grup için ameliyat öncesi ve sonrası sol ventrikül sistol sonu çap ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p: 0,111; p>0,05) (Tablo 4).
Tablo 4: Sol ventrikül sistol sonu çap (LVSSÇ) grup içi karşılaştırması
LVSSÇ Değişken Preoperatif Postoperatif
p Değeri Ort ± SS Ort ± SS
Grup 1 3.459±0.733 3.517±0.729 0,289
Grup 2 3.877±0.716 3.872±0.716 0,964
Grup 3 2.950±0.500 3.028±0.479 0,111
LVSSÇ: (Sol ventrikül sistol sonu çap)
30 1. grup için ameliyat öncesi ve sonrası ejeksiyon fraksiyonu ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık vardır (p: 0,000; p<0,05) (Tablo 5).
2. grup için ameliyat öncesi ve sonrası ejeksiyon fraksiyonu ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık vardır (p: 0,003; p<0,05) (Tablo 5).
3. grup için ameliyat öncesi ve sonrası ejeksiyon fraksiyonu ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık vardır (p: 0,045; p<0,05) (Tablo 5).
Tablo 5: Ejeksiyon Fraksiyonun (EF) grup içi karşılaştırması
EF Değişken Preoperatif Postoperatif
p Değeri
Ort ± SS Ort ± SS
Grup 1 58.964±5.802 54.46±8.163 0,000
Grup 2 57.727±7.516 50.545±9.069 0,003
Grup 3 60.714±2.672 57.142±6.992 0,045
EF: (ejeksiyon fraksiyonu)
Sol atriyum çapı
1. grup için ameliyat öncesi ve sonrası sol atrium çap ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık vardır (p: 0,002; p<0,05) (Tablo 6).
2. grup için ameliyat öncesi ve sonrası sol atrium çap ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık vardır (p: 0,033; p<0,05) (Tablo 6).
3. grup için ameliyat öncesi ve sonrası sol atrium çap ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p: 0,241; p>0,05) (Tablo 6).
Tablo 6: Sol atrium çapının (LAD) grup içi karşılaştırması
LAD Değişken Preoperatif Postoperatif
p Değeri
Ort ± SS Ort ± SS
Grup 1 5.188±0.745 4.880±0.891 0,002
Grup 2 5.354±0.708 5.045±0.881 0,033
Grup 3 5.000±0.718 4.792±1.062 0,241
31 Pulmoner arter basıncı
1. grup için ameliyat öncesi ve sonrası pulmoner arter basıncı ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık vardır (p: 0,000; p<0,05) (Tablo 7).
2. grup için ameliyat öncesi ve sonrası pulmoner arter basıncı ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık vardır (p: 0,003; p<0,05) (Tablo 7).
3. grup için ameliyat öncesi ve sonrası pulmoner arter basıncı ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık vardır (p: 0,030; p<0,05) (Tablo 7).
Tablo 7: Pulmoner arter basıncı (PAPs) grup içi karşılaştırması
PAPs Değişken Preoperatif Postoperatif
p Değeri
Ort ± SS Ort ± SS
Grup 1 48.634±17.57 36.365±9.11 0,000
Grup 2 45.818±10.75 34.363±7.919 0,003
Grup 3 53.214±30.16 36.357±10.51 0,030
PAPs: (pulmoner arter basıncı)
Triküspit yetmezliği
1. grup için ameliyat öncesi ve sonrası Triküspit yetmezliği ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık vardır (p: 0,040; p<0,05) (Tablo 8).
2. grup için ameliyat öncesi ve sonrası Triküspit yetmezliği ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık vardır (p: 0,029; p<0,05) (Tablo 8).
3. grup için ameliyat öncesi ve sonrası Triküspit yetmezliği ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p: 1,000; p>0,05) (Tablo 8).
Tablo 8: Triküspit yetmezliği (TY) grup içi karşılaştırması
TY Değişken Preoperatif Postoperatif
p Değeri Ort ± SS Ort ± SS Grup 1 1.846±0.776 1.653±0.737 0,040 Grup 2 1.909±0.750 1.545±0.595 0,029 Grup 3 1.928±0.916 1.928±0.916 1,000 TY:(Triküspit yetmezliği)
32
5 TARTIŞMA
Miyokardiyal koruma tekniklerindeki ilerlemeler, son yıllarda mitral valv değişimi sonuçları üzerine katkısı yüz güldürücü olmakta. Mitral valv değişimi % 2- 3’ den daha düşük mortalite riski mevcuttur. Papliller kas koruması, sol ventrikül geometrisini korumakta ve kardiyak vurumun devamına yardımcı olarak olumlu sonuçlara katkıda bulunmaktadır. Mitral valv değişimi sonrasında vakaların %90’ında klinik olarak iyileşme görülmektedir.
Mitral valv bileaflet yapıda bir kapak olup korda ve papiller kaslar tarafından desteklenir. Sistol sırasında papiller adalelerin kasılması ile mitral ring apekse doğru çekilerek sol ventrikülün uzun aksını ve sferik yapısını kısaltır. Mitral valvde bulunan kordal yapılardan primer kordalar valv koaptasyonunda, sekonder kordalar ise sol ventrikül sistolik fonksiyonu üzerinde etkin bir güce sahiptir. Sekonder kordalar sistol anında primer kordalara oranla 3 kat fazla gerilim taşırlar, bunların iki tanesi daha kalın olup strut korda olarak adlandırılır. Strut kordalar her bir papiller kaslardan anterior yaprakçığın santral kısmına doğru uzanırlar, sol ventrikül uzun aksına parelel seyrederler ve bu nedenle sol ventrikül bazal segmenti ile apeks arasında güç dağılımına yardımcı olarak ejeksiyon sırasında sol ventrikülün pistol hareketini desteklerler [44].
Mitral kapak cerrahisi sonrası sol atriyum ve sol ventrikülde dolaşan regürjitan hacimin düşmesi ile sol ventrikül çapları ve hacimleri geriler. Miyokardiyal kasılma ile ilişkili olan sistol sonu hacimdeki azalma EF’ nin korunduğu valvüloplasti grubunda daha belirgindir [45]. Kordalar kesildiğinde sol ventrikül apeksi ile posterior papiller adalenin tepe noktası fibröz anulustan uzaklaşır ve sol ventrikülün bazal- apeks mesafesi diyastol sonu ve sistol sonunda artar [46]. Papiller adalenin yapısı bozulur, yapışma bölgelerinde veya komşu bölgelerde kasılma kusuru oluşabilir. Kordal korumalı kapak değişimi ventrikül dilatasyonunu düzelterek ventrikül hacminde azalmaya neden olur. Kordapapiller yapılar korunarak sol ventrikülün normal geometrisinin devamı neticesinde papiller kasların kasılmasının oluşturduğu destek daha iyi ventrikül performansı sağlar. Postoperatif dönemde ventrikül dilatasyonunu önleyerek longitudinal aksı korur ve buna bağlı olarak sistol sonu stres azalır [47]. Mitral yetmezlikte düşük basınçlı sol atriuma kaçan kan nedeni ile
33 kardiyak debi ve EF normal olarak değerlendirilir. Laplace kanununa göre ilerleyici sol ventrikül genişlemesi ile ard yük, sistolik duvar stresi ve duvar gerilimi artar[48]. Kapak tamiri ya da değişimi sonrası regurjitan akımın önlenmesiyle ön yük azalır ve düşük rezistanslı sol atriuma kaçağın önlenmesine bağlı olarak ard yük artar. Bunların neticesinde EF azalır [49].
Solomon ve ark [50] MVR esnasında kordal korumanın sol ventrikul ard yukunu azaltarak sol ventrikul fonksiyonunu desteklediğini bildirmisken; Goldfine ve ark [51] kordal korumada ard yuk değisikliğinden ziyade, kordal korumanın kendisinin EF’nin belirleyicisi olduğunu bildirmistir. Kapak tamiri ya da kordal koruma sonrası azalmış ard yük ve end sistolik volüm; ejeksiyon fraksiyonunu preoperatif seviyeye kadar yükseltir. Bütün bunlara bağlı olarak mitral kapak tamirinde ve kordal korumalı MVR’de operatif mortalite daha düşük ve uzun dönem yaşam suresi daha iyidir [48].
Akut mitral yetmezliği, ayrıca dinamik sol ventrikül çıkım yolu darlığına ikincil, mitral kapağın akut sistolik öne hareketine bağlı da gelişebilir. Burada eko sol ventrikül çıkım yolundan geçen artmış akım hızını ve tipik geç tepe yapan kılıç kını şeklinde CW Doppler görüntüsünü (apikal görüntüden) gösterir. Mitral yetmezlik ciddiyeti hafiften şiddetliye kadar olabilir. Jet tipik olarak merkezidir, fakat sol atrium içerisinde egzantrik bir yol çizebilir (sol atriyumun lateral duvarına doğru yönlenmiş). Akım süresi ve Doppler spektral görüntüsü, mitral yetmezliğini sol ventrikül çıkım yolu darlığından ayırt etmeye yardımcı olur. Mitral yetmezliğinde, sistol ortasında yükselen eğim genellikle taban hattına diktir oysa sol ventrikül çıkım yolu sinyalinde en yüksek hıza ulaşana kadar eğriseldir. Dahası mitral yetmezlik akımı ejeksiyon süresinin ötesine uzanırken başlangıcı dinamik sol ventrikül çıkım yolu darlığı akımından daha erkendir [52].
Sol ventrikül sistol sonu çapının 45 mm’nin ya da sol ventrikül sistol sonu volüm indeksinin 50 ml/m2 ’nin üstünde olduğu olguların semptomatik durumlarından
bağımsız olarak artmış postoperatif kalp yetmezliği ve mortalite oranlarına sahip oldukları bilinmektedir. Bu nedenle takip altında olan ciddi mitral yetmezliği olgularına(özellikle tamir şansı yüksek olduğunda) asemptomatik olsalar da belirtilen değerlere ulaşmadan cerrahi tedavi önerilmelidir [53]. Ciddi şekilde sol ventrikül dilatasyonu gelişen, gecikmiş olgularda (sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %30’un
34 altında, sol ventrikül sistol sonu çapı 55 mm’nin üzerinde ve cerrahi tedavi sırasında kapak altı yapıların korunma şansı yoksa) mortalite riski çok yüksek olduğundan cerrahi tedavi yerine tıbbi tedavi uygulanması daha uygundur [53]. Bizim hastalarımızda LVSSÇ 1 grup’ta 3,459±0,733 preoperatif, 3,517±0,729 postoperatif, 2 grup’ta 3,877±0,716 preoperatif, 3,872±0,716 postoperatif, 3 grup’ta 2,950±0,500 preoperatif, 3,028±0,479 postoperatif olarak saptandı.
Bizim çalışmamızda sadece Grup 2 hastalarda sol ventrikül diyastol sonu çapta istatiksel olarak anlamlı değişim görüldü. Muhtemel sebep sistol anında sol atriyuma kaçan ve diyastolde sol ventriküle geri dönerek hacim artşına yol açan regüjitan volümün MVR sonrası ortadan kalkması olarak düşünmekteyiz. Her üç grupta sol ventrikül sistol sonu çap değişimi istatiksel olarak anlamlı görülmemiştir. Grup 1 de sol ventrikül diyastol sonu çapta istatiksel olarak anlamlı sonuç elde edilmemiş olmasına rağmen LVDSÇ’ de düşüş görülmüştür.
Mitral darlıkta sol ventrikul dilate olmamasına rağmen kordalar rezeke edildiğinde anüloventriküler devamlılığın bozulmasına bağlı olarak longitudinal uzunluk artarken, transvers uzunluk değişmez ve EF’ de önemli değişim gözlenmez [50, 54]. Mitral yetmezlikte ise kordalar rezeke edildiğinde longitudinal uzunlukla birlikte transvers uzunluk da artar ve EF anlamlı derecede azalır. Bu nedenle mitral darlıkta kordal korumanın yetmezlikteki kadar efektif olmadığı düşünülse de, kordal rezeksiyon sonrası hem darlık hem de yetmezlik olgularının ikisinde de duvar hareket kusuru bildirilmiştir [50, 55]. Mitral darlıkta kordal korumalı MVR sol ventrikul boyutunu azaltmasa da sabit kalmasını sağlayarak sol ventrikul fonksiyonuna katkıda bulunur [50]. Sadece mitral darlıklı hastalarda bileaflet koruma ile klasik cerrahi karşılaştırıldığında, sol ventrikül diyastol sonu hacim ve sistol sonu hacim değerlerinin korumalı grupta azaldığı, korumasız grupta ise arttığı bildirilmiştir. EF ise korumalı grupta minimal azalırken, korumasız grupta belirgin olarak azalmıştır [56]. Mitral darlığında sol ventrikül diyastol sonu basınç normal olmakla beraber izole mitral darlığına bağlı olarak sol ventriküle kan akışı azalmakta. Sol ventrikül boyutları (diyastol sonu hacim) normal bulunur. Sol ventrikül pompa fonksiyonundan ziyade, azalmış ön yüke bağlı olarak kardiyak debi azalır. Hastaların çoğunda sol ventrikül
35 çapları normaldir. Bizim çalışmamızda da Grup 3 hastalarda LVDSÇ ve LVSSÇ değişimleri istatiksel olarak anlamlı görülmemiştir.
Straub ve arkadaşlarının [57] yaptığı çalışmada bileaflet kordal korumalı grupta postoperatif erken dönemde EF değişmezken, 3. ayda artmış olarak bulunmuştur. Korumasız grupta ise EF erken dönemde azalmış, 3. Ayda preoperatif döneme göre iyileşme göstermiş, fakat bu artış kordal korumalı gruba oranla yetersiz bulunmuştur. Kordal korumasız MVR ile bileaflet korumalı ve posterior leaflet