Kokleaya olan kan desteğinin normal olması, işitsel sistemde seslerin sinir uyarılarına çevrilip işitsel kortekse iletilmesi için çok önemlidir. İşitsel iletimin bu ilk aşaması, koklear mikromekaniğe bağlı olan işitsel uyaranların hassasiyetini açıklamaktadır. İşitmenin ilk fazı korti organındaki dış tüylü hücrelerin kontraksiyonu ile başlamaktadır. Kasılmaların gerçekleşmesi için dış tüylü hücrelerde amplifikasyon gerçekleşmelidir. Amplifikasyon ise endolenfatik potansiyele sahip olan stria vaskülaris ile sağlanmaktadır. Bu nedenlerle kokleada meydana gelecek olan bir iskemi anında işitme kaybıyla sonuçlanmaktadır (54).
Yapılan bazı çalışmalarda koklea üzerinde iskemi kaynaklı değişiklerinin fonksiyonel ve histolojik özellikleri gösterilmiştir (55). Vertebrobaziler sisteme olan kan akımında meydana gelecek olan azalmanın ani işitme kaybı ile sonuçlanabileceği yapılan çalışmalar ile gösterilmiştir (56).
Korti organın fonksiyonlarının net olarak anlaşılması, kokleanın kan desteğinin işitme fonksiyonları üzerine olan etkisini anlamamızda çok önemlidir. Yapılan çalışmalarda korti organının üzerine yerleştiği baziler membranın ses uyarılarına cevap olarak koklea tabanından apeksine kadar titreşim dalgası ortaya çıkardığı bilinmektedir. Korti organında bulunan dış tüylü hücreler lamina bazilariste oluşan vibrasyonu algıladıklarında spesifik frekanslarda depolarize olmaktadırlar. Dış tüylü hücreler kokleanın tabanından apeksine kadar kontraksiyon frekanslarına göre dizilmişlerdir (57). Lamina bazilarisin titreşimi, dış tüylü hücrelerin sterosilyalarında harekete neden olarak potasyum kanallarını açılmasını sağlar. Elde edilen potasyum akışı, hücre zarı depolarizasyonunu indükler ve bu da lamina bazilaris'i etkileyen hücre kasılmasına neden olur. Bu mekanizma ile stria vaskularis, çok miktarda potasyumu endolenf içine salgılamaktadır. Yüksek potasyum konsantasyonu ise endolenfatik potansiyeli artırarak depolarizasyona neden olmaktadır. Stria vaskularisteki son derece özelleşmiş olan kapiller ağ yeterli kan desteği alamadığı takdirde, endolenfatik potansiyel düşmekte ve potasyum akışı minimal düzeye inmektedir. Meydana gelen koklear iskemi sonucunda saniyeler içerisinde koklear fonksiyonda bozulma geliştiği görülmektedir (55,58). Uzun dönemde yetersiz
22
oksijenlenmiş kan desteği altında koklear fonksiyonda bozulma meydana geldiği görülmektedir.
Otoakustik emisyonlar dış tüylü hücreleri tarafından üretilen enerji bağımlı bir cevaptır. Meydana gelen iskemi durumlarında korti organı etkilenmekte bu da dış tüylü hücrelerinin cevabında bozulmalara ve sonuç olarak otoakustik emisyon cevaplarında düşüşe neden olmaktadır (58,59). Otoakustik emisyonlar koklear kan akışının araştırılmasında non invazif en ideal yöntem olarak görünmektedir. Yapılan çalışmalarda distorsiyon ürünü otoakustik emisyonların, hayvanlarda koklear kan akışındaki değişimleri tespit etmek için son derece güvenilir olduğu kanıtlamıştır (58,59). Yeterli miktarda koklear kan akımı, sadece aerobik fonksiyona izin vermek ve korti organının homeostazisini korumakla kalmayıp aynı zamanda stria vaskularise yeterli kan akımı ile dış tüylü hücrelerin besleme döngüsünün optimal fonksiyonunu sağlamaktadır.
Kokleanın arteryal kanlanması internal auditer arter (labirenter arter) tarafından sağlanmaktadır. İnternal auditer arter genellikle basiler arterin bir dalı olan orta serebral arter (anterior inferior serebellar arter)’den kaynaklanmaktadır. İnternal auditer arter genellikle orta serebral arterin meatal halkasından çıkmaktadır. Bu meatal halka genellikle koklear sinir üzerinde bulunmaktadır. Bazende bu halkanı koklear sinir ile fasiyal sinir arasında izlendiği görülmektedir. Koklear sinirin üst kısmı boyunca internal akustik meatusun fundusuna doğru uzanır. Yaklaşık %10 bireyde internal akustik meatusun tabanında izlenmektedir (54). İnternal auditer arterin ilk dalı anterior vestibuler arterdir. Anterior vestibüler arter; posterior ve lateral semisirküler kanalların, utrikulun ve sakkulun posterior kısmının kanlanmasını sağlamaktadır. Labirentin arterin bir diğer dalı ise ortak koklear arterdir. Kokleanın kan desteği ortak koklear arterin dalları olan spiral modiolar arter ve vestibülokoklear arter tarafından sağlanmaktadır. Ortak koklear arter, koklear sinirin modiolus içine girdiği yerin yakınındaki labirentin arterden kaynaklanır; modiolus boyunca ilerler ve koklea apeksinin, ikinci dönüş ve bazal dönüşün bir kısmının kan desteğini sağlar. Vestibülokoklear arter, spiral modiolar arterden sonra ortaya çıkar ve vestibüle gider. Vestibüler dal, posterior semisirküler kanalı ve sakkulü beslerken; koklear dal, kokleanın tabanının proksimal kısmını besler (54). Spiral modiolar arterde meydana gelecek bir obstrüksiyon sonucunda daha çok düşük frekanslarda meydana gelecek olan bir işitme kaybıyla karşılaşılırken, vestibülokoklear arterde meydana gelecek olan bir obstrüksiyon sonucunda daha çok yüksek frekanslarda oluşacak bir işitme kaybıyla karşılaşırız.
Stria vaskularisdeki kapiller ağ, kokleanın bazalinde daha zengin olarak izlenmekteyken, apeksinde daha az izlenmektedir. Bunlar ışığında stria vaskularis tarafından dış tüylü hücrelerin geri besleme döngüsünün düzgün çalışmasının sağlanmasında oynadığı anahtar rol, bu döngünün yüksek frekanslı seslerin algılanmasında önemli olabileceğini ancak düşük tiz sesler için daha az önemli olabileceğini düşündürmektedir. Kokleada meydana gelecek olan iskemi, hemen aniden iyon pompa işlevinin durmasına neden olmakta ve bu da endolenfatik
23
potansiyelde bir düşüşe neden olmakta ve böylece işitme kaybı meydana gelmektedir. Koklear kan akımının durmasından birkaç saniye sonra meydana gelen endolenfatik potansiyeldeki düşüş yapılan çalışmalarla gösterilmiştir (59). Koklear potansiyeller üzerindeki hipoksiye bağlı bu hassas denge Konishi ve arkadaşlarının 1962 yılında yapılan çalışmalar ile gösterilmiştir (60).
Kokleanın kan desteğinin nasıl sağlandığını anlamamız bize gelişen bazı sensörinöral işitme kayıplarının altında yatan patofizyolojiyi daha iyi anlamamıza yardımcı olmaktadır. Klinik uygulamada koklear iskemiden şüphelenildiğinde bunu anlamamıza yardımcı olan en önemli non invazif yöntemin otoakustik emisyon testi olduğu ve bunun içinde en uygun olan otoakustik emisyon kaydının distorsiyon ürünü otoakustik emisyon testi ile sağlanabildiği bilinmektedir.
24 3. GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışma Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Kliniği ve Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Kliniği Uyku Laboratuvarı bölümüyle ortak olarak uluslararası etik standartlara ve Dünya Sağlık Örgütü Helsinki Deklarasyonu’na uygun olarak yürütülmüştür.