T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
KULAK BURUN BOĞAZ HASTALARI
ANABİLİM DALI
OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU (OSAS)
HASTALARINDA ARALIKLI HİPOKSEMİNİN
ORTA VE İÇ KULAK FONKSİYONLARI
ÜZERİNE ETKİSİ
Başkan: Prof. Dr. Tayfun Kirazlı
Uzmanlık Tezi Dr. Murat Benzer
DANIŞMAN Prof. Dr. Cem Bilgen
İZMİR 2018
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
KULAK BURUN BOĞAZ HASTALARI
ANABİLİM DALI
OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU (OSAS)
HASTALARINDA ARALIKLI HİPOKSEMİNİN
ORTA VE İÇ KULAK FONKSİYONLARI
ÜZERİNE ETKİSİ
Başkan: Prof. Dr. Tayfun Kirazlı
Uzmanlık Tezi Dr. Murat Benzer
DANIŞMAN Prof. Dr. Cem Bilgen
İZMİR 2018
DEĞERLENDİRME KURULU ÜYELERİ
(Adı Soyadı) (İmza)
Başkan : Prof. Dr. Cem BİLGEN ……….. (Danışman)
Üye : Prof. Dr. Tayfun KİRAZLI ………....
Üye : Prof. Dr. Ercan PINAR ………
I ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca bana destek olan, tezimin tamamlanmasında yardımlarını esirgemeyen ve her konuda emeği geçen tez danışmanım Prof. Dr. Cem Bilgen’e, eğitimim süresince bilgi ve deneyimleri ile bana yol gösteren, eğitim sürem boyunca her aşamasında bana yardımcı olan ve emeği geçen Ege Üniversitesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı’nda görev yapan hocalarım; Prof. Dr. Atilla Yavuzer’e, Prof. Dr. Ümit Uluöz’e, Prof. Dr. Tayfun Kirazlı’ya, Prof. Dr. Bülent Karcı’ya, Prof. Dr. Fatih Öğüt’e, Prof. Dr. Fazıl Apaydın’a, Prof. Dr. Raşit Midilli’ye, Prof. Dr. Serdar Akyıldız’a, Doç. Dr. Kerem Öztürk’e, Yard. Doç. Dr. Sercan Göde’ye, Uzm. Dr. İsa Kaya’ya, çalışma hayatımdaki bütün zorluklara birlikte göğüs gerdiğimiz mesai arkadaşlarıma, Ege Üniversitesi K.B.B. Anabilimdalı’nda görev yapan herkese ve hayatım boyunca hep yanımda olan, her konuda desteklerini esirgemeyen aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
II İÇİNDEKİLER Sayfa Önsöz...I İçindekiler...II Şekiller Dizini...IV Tablolar Dizini...V Özet...VI Abstract (İngilizce özet)...VIII Kısaltmalar...X
1.GİRİŞ...1
2.GENEL BİLGİLER...4
2.1. OSAS Tarihçesi. ...4
2.2.OSAS Epidemiyolojisi ve Prevalansı...6
2.3. Horlama ve OSAS’ın fizyopatolojisi...8
2.4. Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromunda tanımlar...10
2.5.OSAS’ın yaşam kalitesi üzerinde genel etkileri………...12
2.6. PSG (Polisomnografi) tetkiki……...13
2.7. OSAS Tedavisi...15
2.8. Koklea anatomisi ve işitme fizyolojisi...19
2.9. Kokleanın kanlanması ve hipoksinin koklea üzerine etkisi…………. 21
3.GEREÇ ve YÖNTEM...24
3.1.Araştırmanın Tipi ve Niteliği...24
3.2.Kullanılan Gereçler...24
3.2.1. Polisomnografi tetkiki………...24
III
3.2.3. Distorsiyon ürünü otoakustik emisyon testi... 25
3.2.4. Multifrekans timpanometri testi...25
3.3. Kullanılan Yöntem ve Yöntemler...26
3.4. Araştırmanın Yeri ve Zamanı...26
3.5. Araştırmanın Evreni ve Örneklem...27
3.6. Araştırmanın Verileri, Veri Toplama Yöntemi ve Süresi...27
3.7. Verilerin Değerlendirilmesi ve İstatistiksel Analiz...27
3.8.Materyal Desteği...28
3.9.Etik Açıklamalar...28
4. BULGULAR...29
4.1.Hastaların Demografik ve Tanımlayıcı Verileri...29
4.2. Hastaların İstatiksel Analiz Sonuçları………30
5.TARTIŞMA...42
6.SONUÇ………...47
7.KAYNAKLAR...48
IV ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 1: Nazal CPAP maskesi
Şekil 2: Koklea, korti organı ve stria vaskülarisin şematik gösterimi Şekil 3: İç kulağın kanlanması
V TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1: Epworth Uykululuk Ölçeği
Tablo 2: Grupların demografik özellikleri
Tablo 3: Gruplara göre PSG sonuçları
Tablo 4: PSG sonuçlarına göre grupların ortalama apne, hipopne sayıları ve apne-hipopne süreleri
Tablo 5: PSG sonuçlarına grupların minimum O2 satürasyonu, ortalama O2 satürasyonu, desatürasyon süresi (dk) ve ODİ median değerleri
Tablo 6: Gruplar arası saf ses odyometri işitme eşikleri median değerleri
Tablo 7: Sağ kulakta gruplara göre median SNR değerleri
Tablo 8: Sol kulakta gruplara göre median SNR değerleri
Tablo 9: Kruskal-Wallis testi ile gruplar arasında SNR değerlerinin karşılaştırılması
Tablo 10: Basit horlama ve hafif düzeyde OSAS gruplarında timpanometri sonuçları
Tablo 11: Orta ve ağır düzeyde OSAS gruplarında timpanometri sonuçları
Tablo 12. Gruplar arasında PSG verileri ile yapılan Kruskal-Wallis testi sonuçları
Tablo 13. Basit horlama ve ağır OSAS grupları arasında PSG verilerinin Mann-Whitney testi ile karşılaştırılması
Tablo 14. Sağ kulak DPOAE SNR ölçümleri ile minimum SpO2 arasındaki
spearman korelasyonu
Tablo 15. Sol kulak DPOAE SNR ölçümleri ile minimum SpO2 arasındaki spearman korelasyonu
VI ÖZET
Amaç
Çalışmamızda toplumda oldukça sık görülen ve hayat kalitesinde anlamlı olumsuz etkilere sahip OSAS’la indüklenen hipoksi seviyesinin polisomnografi ile tespit edilmesi ve aralıklı hipokseminin orta ve iç kulakta işitsel işlev bozukluğuna neden olup olmadığının araştırılması amaçlanmıştır.
Yöntem
Çalışmaya Temmuz 2016 - Ağustos 2017 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı polikliniğine başvuran, en az 5 yıllık (yeni tanı) horlama ve/veya apne yakınması olan, çalışmaya alınma kriterlerini karşılayan ve çalışmayı katılmayı kabul eden hastalar alınmıştır. Çalışmaya katılan hastalara öncelikle tam bir kulak burun boğaz ve baş boyun muayenesi uygulanmıştır. Bütün hastalara ilk başvuruda saf ses odyometrisi, distorsiton ürünü otoakustik emisyon ve multi-frekans timpanometri test incelemeleri yapılmıştır. Daha sonra hastalar Ege Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Uyku Kliniği’ne yönlendirilerek hastalara PSG testi yapılmıştır. Çalışmaya toplam 80 hasta dahil edildi ve hastalar PSG sonuçlarına göre basit horlama, hafif düzeyde OSAS, orta düzeyde OSAS ve ağır düzeyde OSAS olmak üzere 4 gruba ayrılarak değerlendirildi. Bulgular
Bu çalışmaya dahil edilen 80 hastanın 42’si erkek (%52,5), 38’i (%47,5) kadın olup ortalama yaş 46,94 yıl (SD=8.80, minimum 25 yıl, maksimum 60 yıl) olarak saptandı
.
Yapılan analiz sonucunda gruplar arasında kadın erkek dağılımı açısından anlamlı fark bulunmadığı saptanmıştır. Gruplar arasında her iki kulakta yapılan hava yolu işitme eşikleri ortalamalarının karşılaştırılmasında basit horlama ve hafif OSAS grupları ile ağır düzey OSAS hastaları arasında anlamlı fark olduğu saptanmıştır (p<0.05). SNR ölçümleri açısından gruplar arasında analiz sonuçlarına göre ağır OSAS’da her iki kulakta tüm frekanslarda düşük SNR ölçümleri saptandığı ancak bu ölçümlerin sadece sağ kulak 2 kHz frekansında istatiksel olarak anlamlı olduğu görüldü (p=0.035). Multifrekans empedansmetri ile değerlendirilen kompliyans ve basınç ölçüm sonuçlarına bakıldığında, her iki kulakta gruplar arasında istatiksel açıdan anlamlı fark bulunmazken sadece sağ kulak 1000 Hz de yapılan kompliyansVII
ölçüm sonuçlarında gruplar arasında istatiksel açıdan fark saptandı (p=0.043). Tüm hastalar dahil edildiğinde her iki kulakta da hava yolu ortalama işitme eşikleri ve minimum O2 satürasyonları arasında anlamlı korelasyon olduğu saptandı.
Sonuç
OSAS hastalarda ortaya çıkan hipoksinin işitsel yolakta etkilenmeye yol açtığı düşünülmektedir. Çalışmamızda ağır OSAS hastalarında aralıklı hipokseminin koklear fonksiyonlarda bozulmaya neden olduğu saptanmıştır. Bununla birlikte orta kulak akustik fonksiyonlarında OSAS hastalarında normal bireylere göre anlamlı farklılık olmadığı saptanmıştır. Daha geniş serilerle yapılacak olan çalışmalar, OSAS hastalığının işitsel mekanizmalar üzerindeki etkisini aydınlatmaya yardımcı olacaktır.
VIII ABSTRACT (İngilizce özet)
Aim
The aim of this study was to determine the level of hypoxia induced by OSAS with polysomnography which is quite common and negative impact on quality life in the society and investigate whether intermittant hypoxemia causes middle and inner ear auditory dysfunction.
Methods
This study was carried out at the Ege University Otolaryngology Department between July 2016 and August 2017. Patients, who had snoring and / or apnea complaints for at least 5 years (new diagnosis) and met the criteria for inclusion to study and accepted to participate in the study were included in the study. All of the patients underwent a detailed ear nose throat and head neck examination. Pure tone audiometry, distortion product autoacoustic emission and multi-frequency tympanometry tests were performed in the initial admission. PSG tests were performed in Sleep Clinic in Ege University. A total of 80 patients were included in the study and the patients were divided into 4 groups according to PSG results: simple snoring, mild OSAS, moderate OSAS and severe OSAS.
Results
This study was carried out on 80 patients (42 (52.5%) were male and 38 (47.5%) were female) and the mean age was 46.94 years. There was no significant difference between the groups in terms of male and female distributions. There was significantly difference in air conduction thresholds between severe OSAS and simple snoring, mild OSAS groups (p< 0.05). According to the results of analysis between groups in terms of SNR measurements, in the severe OSAS, low SNR measurements were detected in all frequencies in both ears, but these measurements were only statistically significant at the right ear at 2 kHz frequency (p = 0.035). There was no statistically significant difference between the two groups in terms of compliance and pressure measurements with multifrequency tympanometry. The difference was statistically significant only in the right ear at 1000 Hz (p = 0.043). There was a significant correlation between mean air conduction thresholds and minimum O2 saturations in both ears when evaluated all patients.
IX Conclusion
Hypoxia, which occurs in OSAS patients, is tought to be affect auditory pathway. In our study, intermittent hypoxia in severe OSAS patients was found to induced cochlear function impairment. There was no significant difference in middle ear acoustical function in OSAS patients when compared with normal individuals. Studies with wider series will help to clarify the auditory affect of OSAS.
X KISALTMALAR LİSTESİ
BT: Bilgisayarlı tomografi MR: Manyetik rezonans
OAE: Otoakustik emisyon
TEOAE: Transient evoked otoakustik emisyon
DPOAE: Distortion product otoakustik emisyon
dB: Desibel
SD: Standart deviasyon
OSAS: Obstrüktif Uyku Apne Sendromu SNR: Sinyal gürültü oranı
kHz: Kilohertz
Hz: Hertz
PSG: Polisomnografi
AHİ: Apne-hipopne indeksi EEG: Elektroensefalogram
EMG: Elektromiyogram
EOG: Elektrookülogram EKG: Elektrokardiyografi
CPAP: Sürekli pozitif havayolu basıncı PAP: Pozitif havayolu basıncı
REM: Rapid eye movements
NREM: Non rapid eye movements
XI
MSLT: Multiple Uyku Latans Testi
UPPP: Uvulopalatofarengoplasti
BPAP: İki seviyeli pozitif havayolu basıncı AVAPS: Otomatik volüm garantili basınç desteği APAP: Otomatik pozitif havayolu basıncı
BKİ: Beden kitle indeksi dk: dakika
IQR: İnterquartile range
ODİ: Oksijen desatürasyon indeksi cc: santilitre
daPa: dekapaskal
R: korelasyon değeri SpO2: Oksijen satürasyonu
1 1. GİRİŞ
OSAS (Obstrüktif Uyku Apne Sendromu) uyku esnasında tekrarlayan üst solunum yolundaki daralmalar veya tıkanmalar nedeniyle nefes almada kesilmeler ile kendini gösteren bir hastalıktır. OSAS epizodik üst hava yolu obstrüksiyonu ile normal solunum yolu gaz değişimininde bölünmelere sebep olur. OSAS, santral uyku apne sendromu ve uykuyla ilişkili hipoventilasyon hipoksemik sendromlar Uluslararası Uyku Bozuklukları sınıflamasının ikinci basımında (ICSD-2) uykuda solunum bozuklukları sınıflamasının 3 ana grubunu oluşturmaktadırlar (1). Bu hastalıklar içinde en sık görülen OSAS’dır.
Obstrüktif uyku apnesi giderek artan düzeyde tıbbi morbidite ve mortalitenin önemli bir nedeni olarak kabul edilmektedir. Uyku esnasında üst solunum yolunun kısmi ya da tamamen daralması ile karakterize nispeten ortak bir uyku bozukluğudur. Ardından gelen hava akışı azalması, gaz değişimi ve uykudan gelen tekrarlanan uyarılarda kan gazında akut bozulmalara neden olur. Obstrüktif uyku apnesinin sağlık sonuçları çoktur. Tedavi edilmediği takdirde aşırı gündüz uykululuğu, bilişsel işlev bozukluğuna, iş performansında bozulmaya ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesinde azalmaya neden olur. Gözlemsel ve deneysel kanıtlar, obstrüktif uyku apnesinin sistemik hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık ve glikoz metabolizmasındaki anormalliklere katkıda bulunabileceğini de göstermektedir. Obstrüktif uyku apnesi sinsidir ve hastalar genellikle semptomların farkında değildir. Kardinal belirtiler arasında yüksek sesle horlama, uyku esnasında tanıklı solunum duruşlarının olması, düşük uyku kalitesi ve aşırı gündüz uykululuğu bulunmaktadır. Erken tanıma ve uygun tedavi, davranışsal sonuçlarını iyileştirebilir ve ayrıca kardiyovasküler sağlık üzerinde de olumlu etkilerin gözlenmesine neden olabilir.
OSAS tanısı ve pozitif hava yolu basıncı tedavisinin seçimi ve düzenlenmesi için Polisomnografi (PSG) tetkiki gereklidir (2). PSG, OSAS tanısı için altın standart tanı yöntemidir. Uyku esnasında, elektroensefalogram, elektrookülogram, elektromiyogram, oronazal hava akışı ve oksihemoglobin doygunluğu gibi birden fazla fizyolojik sinyalin aynı anda kaydedilmesini içerir. Toplu olarak, bu kayıtlar uyku ile ilgili apnelerin ve hipopnelerin tanımlanmasına ve sınıflandırılmasına izin verir. Apne, hava akışının en az 10 saniye boyunca tamamen kesilmesi olarak tanımlanır. Apneler, olay sırasında nefes almak için çaba gösterilip
2
gösterilemeyeceğine göre obstrüktif, santral veya mikst tip olarak sınıflandırılır. Hipopne hava akımında 10 sn ve daha fazla süreyle en az %50 azalma ile birlikte oksijen satürasyonunda %3’lük düşme ve arousal gelişimi olarak tanımlanmaktadır. Hipopnenin yaygın olarak kullanılan tanımlamaları oksihemoglobin doygunluğunda bir azalma veya uykudan uyanma ile bağlantılı oronazal hava akımında %25 veya %50 azalmayı gerektirir. Uyku apne şiddeti tipik olarak, uyku saati başına apne ve hipopne sayısı olan apne hipopne indeksi (AHI) ile değerlendirilir. OSAS evrensel olarak kabul edilmiş bir tanım olmamasına karşın genelde kliniği (+) olgularda AHİ>5 olması ve solunumsal olaylara solunum çabasının eşlik etmesi tanımlanır. OSAS temel olarak yapılan PSG testi AHİ sonuçlarına göre; hafif düzeyde OSAS= AHİ 5 ile 15 arası; orta düzeyde OSAS= AHİ 15 ile 30 arası; ağır düzeyde OSAS= AHİ >30 olarak tanımlanmıştır.
Uyku sırasında gerçeleşen tekrarlayan nefes durmaları uykunun devamlılığını bozmakta, derin ve dinlendirici bir uyku uyunmasını engelleyerek gündüz uykululuğuna sebep olmaktadır. Buna ek olarak uyku esnasında yaşanan nefes durmaları nedeniyle kandaki oksijen satürasyonu azalarak başta kalp ve damar hastalıkları olmak üzere birçok hastalığın ortaya çıkmasına veya mevcut hastalıkların kötüleşmesine neden olabilmektedir.
OSAS’lı hastalarda görülen apne ve hipopne atakları nedeniyle gece boyunca oksijen satürasyonlarında düşüşler gelişmektedir. Bu oksijen seviyelerindeki düşüş nedeniyle iç kulakta da etkilenme meydana gelebilmektedir. Koklear ileti için gerekli olan endokoklear potansiyel, aktif transport sistemi ile çalışan Na-K pompası ile işlev görmektedir. Bazı kimyasal maddeler ve damar oklüzyonu ile oksijen desteğinin kesilmesi neticesinde bu pompanın inhibe edildiği gösterilmiştir. Bu inhibisyon sonucunda endokoklear potansiyelde düşüş olduğu görülmüştür (3). Kronik periyodik hipoksiye bağlı olarak provoke edilen oksidatif stres sonucu OSAS hastalarında vaskuler endotelyal fonksiyonda bozulmalar meydana gelebilmektedir (4). Ayrıca OSAS hastalarında görülen kronik aralıklı hipokseminin potansiyel sonucu olarak geridönüşümsüz periferal nöropati görülebilmektedir (5).
İç kulak yapıları ve işitme siniri yüksek oranda sağlıklı oksijen desteğine bağımlıdır. OSAS hastalarında aralıklı hipoksemi nedeniyle işitme sistemi içerisinde gerçekleşen sinir impulslarının iletim ve üretimi bölünmelere uğrayabilmektedir (6).
3
Bu konu hakkında yapılan araştırmalar, şiddetli OSAS'ın işitsel yol boyunca, özellikle ortaya çıkan hipoksi nedeniyle işlev bozukluğu riskini temsil edebileceğini göstermektedirler (7).
Çalışmamızda toplumda oldukça sık görülen ve hayat kalitesinde anlamlı olumsuz etkilere sahip OSAS’la indüklenen hipoksi seviyesinin polisomnografi ile tespit edilmesi ve aralıklı hipokseminin orta ve iç kulakta işitsel işlev bozukluğuna neden olup olmadığının araştırılması amaçlanmıştır.
4 2. GENEL BİLGİLER
2.1. OSAS Tarihçesi
OSAS antik çağlardan beri görülmektedir ve 2000 yılı aşkın süredir ağır horlama gibi bulgulara ait kayıtlar mevcuttur. 19. yüzyılın sonlarında apneik belirtileri tanımlamak için "pickwickian sendromu" terimi kabul edilmiş ancak yapılan araştırmalar, uyku sırasında düzensiz solunum yerine hastaların obezitesine odaklanmıştır.
Polisomnografik kayıtların önünü açan ilk buluş elektroensefalogram (EEG) kaydının yapılmış olmasıdır. Berger tarafından 1924 yılında ilk EEG kaydının yapıldığı bilinmektedir. Uyku esnasında apnelerin kaydedildiği ilk polisomnografi 1965 yılında yapılmıştır. Daha ileri araştırmalar, obezitenin OSAS için gerekli olmadığını doğrulamıştır. 1960'lı yıllarda yapılan araştırmalar, obezitenin OSAS için zorunlu olmadığını, ancak uyku bozukluğu olan solunum ile ilişkili diğer komorbiditelerin olduğunu ortaya koymuştur. Amerika Birleşik Devletlerinde 1970’li yılların ortalarına kadar uyku tıbbı konusunda çok az şey yapılmış olduğu bilinmektedir. 1970 yılında ilk uyku kliniği, William Dement tarafından Kaliforniya'daki Stanford Üniversitesi'nde kurulmuştur. 1972 yılının başlarında gece boyunca uyuma testinin bir parçası olarak solunum ve kalp ile ilgili değişkenlerin kaydedilmesi (PSG) rutin hale gelmeye başlamıştır. Christian Guilleminault, 1975 yılında kliniğe katılmış ve uyku esnasında solunum bozukluklarına odaklanmıştır. Guilleminault ve Dement tarafından tanımlanan haliyle ‘Uyku Apne Sendromu’ her biri uyku esnasında saptanmış minimum 10 saniye süreli en az 30 apne meydana gelmesidir.
Kanada Toronto’da Eliot Phillipson 1970'de köpeklerde solunum kontrolünü araştırmaya başlamıştır. 1976'da Colin Sullivan tarafından Avustralya'nın Sidney Üniversitesi'nde araştırmalara katılmıştır. Sullivan laboratuvarda köpeklerle birlikte çalışmış, hipoksi, hiperkapni, REM ve Non-REM uykusunda kontrol mekanizmaları, uyarılma ve laringeal uyarı gibi etkileri incelemiştir. 1979'da Sullivan Sydney'e dönerek havayı veya deneysel bir gazı verebilmek için köpek burnuna uyum sağlayabilecek bir maske geliştirmiştir.
1970’li yıllar uyku tıbbı alanında yeniliklerin tanımlanma dönemi olarak kabul edilmektedir. Polisomnografi tetkiki temel klinik testi olarak kabul edilmiş ve standartize edilerek yaygın şekilde kullanılmaya başlanmıştır. 1980’li yılların başlarıyla birlikte dünyada uyku merkezleri çoğalmaya başlamış ve uyku fizyopatolojisi ile ilgili çalışmalar hız kazanmaya başlamıştır. Aynı şekile bu yıllar içerisinde bilindiği haliyle apne tanımı artık hipopne ile birlikte değerlendirilmeye başlanmış ve apne-hipopne indeksi yaygın şekilde kullanılmaya başlanmıştır.
Pickwickian hastalarında Kuhl tarafından yapılan bir gözlem sonrası tesadüfi olarak bulunmuş olan trakeotomi uygulaması bu hastalığın tedavisinde ilk kez cerrahi bir seçenek olduğunu göstermiştir. Hastanın açılan trakeotomi sonrasında
5
klinik durumunun düzeldiği ve apnelerinin kaybolduğu ve ayrıca tüm gün sürerlilik gösteren uykululuk halinin de ortadan kalkmış olduğu gözlendi (8). Daha sonra trakeotomi uygulanan diğer hastalarda da klinik düzelme gözlendiği görüldü. Klinik düzelmelere ek olarak hastalarda sistemik ve pulmoner kan basıncı değerlerinde de anlamlı düzelmeler olduğu görüldü.
Uzun yıllar ağır uyku apneli hastalarda bilinen tek etkin cerrahi yöntem trakeotomi olarak kabul edildi. İlerleyen yıllarda Japon cerrah T. İkematsu OSAS hastalarının yakınmaları için tedavi seçeneği olarak palatofarengoplasti cerrahisini dünyaya tanıttı (9). Daha sonra 1981 yılında Detroit’te Shiro Fujita isimli cerrah tarafından obstrüktif uyku apnesi tedavisinde uvulopalatofarengoplasti tekniği literatüre kazandırıldı (10). Kullanılan bu tekniklerde hasta seçimindeki belirsizlikler nedeniyle bu cerrahide bir türlü istenilen kazanımlar standart şekilde elde edilememiştir.
Trakeotomi obstrüktif problemler için çarpıcı bir çözüm olarak sunulmasına karşın kendi başına hasta için ciddi sonuçlar doğurabilmekteydi. Sullivan, OSAS’ın tedavisinde trakeotomiye alternatif olabilecek invazif olmayan yöntemler araştırmaya başladı. Her hasta için ayrı ayrı yaratılmış maskeleri kullanarak deneylerini köpeklere ve daha sonra insanlara uyguladı. Burun ve yüze uyumlu şekilde bir döküm oluşturularak kalıplanmış cam elyaflar elde edildi. Oluşan cam elyaf şekli ile, hava girişleri ve çıkışları ile donatılmış ve her gece silikon yapıştırıcı ile hastanın yüzüne bağlanacak olan maskelerin oluşmasını sağladı. Tüplerin maskeye tutturulması ile hasta için düzenlenebilen sürekli pozitif hava yolu basıncı kaynağı sağlanmış oldu. 1981 yılında Sullivan CPAP’ı (Sürekli pozitif hava basıncı) bularak uyku apne sendromu tedavisinde yeni bir dönem açmıştır.
Sullivan yaptığı çalışmalar sonucunda sürekli pozitif hava yolu basıncının üst hava yolu tıkanıklığını tamamen engellediğini belirlemiştir. Üst hava yolu tıkanıklığı hava yolu basıncının seviyesini arttırarak veya azaltarak basitçe kapatılabilir ve açılabilir olduğunu belirtmiştir. CPAP tedavisindeki olumlu gelişmeler, tercih edilen ameliyatların yüksek morbidite oranları ve başarılarının sınırlı olması nedeniyle son yıllarda özellikle ağır OSAS hastalarında ve ileri yaş popülasyonda tedavide CPAP altın stardart yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır.
Uygulanan OSAS tedavisindeki amaç gündüz uykusuzluğunu hafifletmek değil, aynı zamanda OSAS nedeniyle gelişebilecek mortaliteyi de azaltmaya yöneliktir.
6 2.2. OSAS Epidemiyolojisi ve Prevalansı
Uykuda solunum bozuklukları, 2000 yılı aşkın süredir bilinen insanlık tarihi kadar eski bir problemdir. OSAS hakkında yapılan çalışmalarda klinik sonuçlar ve sistemik hastalıklarla olan ilişkileri ortaya konulmaya başlamasından sonra bu konu üzerinde yapılan epidemiyolojik çalışmalarda hız kazanmıştır. Yapılan polisomnografik çalışmalar yeterli olmamakla birlikte hasta popülasyonları arasında farklı sonuçların elde edildiği görülebilmektedir. Genel olarak bakıldığında horlamanın erkeklerde %50, kadınlarda %30 oranında görüldüğü, uyku apne prevalansının ise %1-5 arasında olduğu bilinmektedir. OSAS’ın tanı ve tedavisine katkıda bulunabilmek, tedavi seçeneklerini yaygınlaştırabilmek, riskleri ve sonuçlarını belirleyebilmek ve popülasyondaki etkilenen birey sayısını azaltabilmek için daha geniş kapsamlı epidemiyolojik çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Obstrüktif uyku apne sendromu için prevalans bildirimleri genel olarak toplum içerisinde yapılan kesitsel çalışmalar ile sınırlıdır. Prevalans oranlarının hesaplanmasında OSAS tanısı için ele alınan kriter değerin ne olarak seçilmiş olduğu önem arz etmektedir. Yapılan çalışmada AHİ değeri 5 ve üzerinde olanlar OSAS olarak kabul edildiğinde, bu hastalığın prevalansının erkeklerde %24 olduğu, kadınlarda ise %9 olduğu bildirilmiştir. Bununla birlikte gündüz aşırı uyku hali semptomuna ek olarak laboratuvarda uyku solunum çalışması ile OSAS tanı oranı araştırılmış olduğunda, OSAS tanı oranları 30-60 yaş grubu erişkin bireylerde erkeklerde %4, kadınlarda ise %2 olarak bulunmuştur (11).
Klinik anketler, toplumda OSAS riski yüksek olan kişilerin taranması için uygun ve etkili bir araç olabilmektedir. Bu amaçla kullanılan Berlin anketi klinik uygulamada çok sık kullanılan ve yüksek risk OSAS hastalarını taramada etkin bir yöntemdir (12). Bu anketin tarama özellikleri çeşitli toplum temelli çalışmalarla doğrulanmıştır. Bu anket kullanılarak elde edilmiş çalışmalara bakıldığında Norveç ve Amerika Birleşik Devletleri popülasyonlarından elde edilen veriler, OSAS için yüksek risk prevalansı sırasıyla %24.3 ve %26 olduğunu göstermektedir (13,14). Bu her iki çalışmada da OSAS prevalansının bu kadar yüksek olmasının en önemli nedeni bu iki çalışmaya da dahil edilen hasta popülasyonunda beden kitle indeksi (BKİ) değerlerinin sırasıyla %25 ve %14,8 hastada >30 kg/m2
olmasıdır. Berlin anketinin Kore versiyonu ile yapılan bir başka çalışmada 7955 bireyin çalışmaya dahil edildiği, çalışmaya dahil edilen bireylerden yüksek risk taşıyanların %15,7’inin erkek ve %9,8’inin kadın olduğu görülmüştür. Bu çalışmada ayrıca aşırı alkol kullanımı ve kronik hastalığı olanlarda OSAS hastalığı riskinin yaygın olarak yüksek olduğu görülmüştür (15).
Yapılan birçok çalışmada ileri yaş ile bireylerde OSAS prevalansının arttığı ortaya konulmuştur(16). Fakat yaş ile OSAS birlikteliği arasındaki ilişkiyi açıklamak o kadar da kolay olmamaktadır. 65 yaş üzeri bireylerde yapılan bir çalışmada OSAS prevalansının bu kişilerde yaklaşık olarak %62 olduğu bildirilmiştir. Ancak tek başına yaş ele alındığında OSAS riskini artırıp artırmadığı tam olarak açıklığa
7
kavuşmamıştır (17). OSAS’ın ölüme sebep olduğu ve yaşla birlikte gerilediği konusunda yeterince kanıt bulunmamaktadır. Yapılan bir çalışmada, ileri yaş bireylerde (yaşlılarda) tanı alan OSAS’ın beden kitle indeksi, bilişsel bozukluklar ve yüksek tansiyon ile ilişkisi orta yaş grubundaki bireyler kadar açık olmadığı bulunmuştur (18,19). Yapılan bazı anketsel çalışmalarda yaşlı popülasyonda horlama bildiriminin orta yaş bireyler ile kıyaslandığında daha az olduğu farkedilmiş. Bu ise yaşlı bireylerin yatak arkadaşlarını muhtemel kaybetmiş olması nedeniyle horlamaya tanık olacak bireylerin sağ olmamaları şeklinde açıklanmıştır (20).
Obstrüktif uyku apne sendromu ile ilgili insidans çalışmaları daha çok AHİ üzerinden yürütülmektedir. Yapılan bir çalışmada 282 birey çalışmaya dahil edilmiş, bu bireylerin AHİ değerleri 8 yıl sonra yeniden değerlendirilmiş ve AHİ ortalamalarının 8 yıl sonra 2,6’dan 5,2’ye çıktığı gözlemlenmiştir (21). Bu artış cinsiyetten bağımsız olarak horlama ve obezite ile ilişkili bulunmuştur. Yapılmış olan bir başka çalışmada ise 286 birey çalışmaya dahil edilmiş, 5 yıl boyunca izlenen bireylerde başlangıçta AHİ değerleri 5’in altındayken 5 yıl sonra yapılan yeni değerlendirmede AHİ değerinin 15’in üzerine çıkma oranı %7,5 olarak saptanmıştır (22).
Orta yaş bireylerde OSAS sıklığının erkeklerde kadınlara oranla daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Fakat yapılan klinik çalışmalarda bildirilen 8/1 oranındaki erkek/kadın değerlerinin, yapılan epidemiyolojik çalışmalarda 3/1’e kadar düşmüş olduğu görülmektedir (23). Bu cinsiyete bağlı farklı değerlerin elde edilmesi kadınların apne, horlama ve boğulma hissi şeklindeki OSAS semptomlarını daha az bildirmeleri ve bu semptomlarla doktora başvurunun kadınlar tarafından daha az gerçekleşmesi ile açıklanabilir. Bununla birlikte kadın bireylerde gerçekleşecek olası bu şikayetleri hastaların yatak arkadaşlarının bu bireylere daha az sıklıkla yansıtması veya bildirimesi ile de kısmen açıklanabilmektedir. Cinsiyete bağlı OSAS dağılım sıklığını açıklamak için mesleksel ve çevresel etkenler, östrojen ve progesteron gibi cinsiyet hormonları, bireyler arasındaki üst solunum yolunun anatomik olarak farklılıkları öne sürülmüş olsa da, bu farklılıklar kadın erkek arasındaki OSAS prevalansının farklı olmasını açıklamaya yeterli olmamıştır.
Uykuda solunum bozukluğu olan çocuklar ele alındığında, prevalansın ilgili araştırmalarda kullanılmış olan yöntem ve tanımlamalarla değiştiği bulunmuştur. Yapılan anketlerde horlama prevalansı ‘her zaman’ şeklinde sınıflanmış olduğunda %1,5 ile %6,2 arasında olduğu, aynı soru ‘çoğu zaman’ olarak değiştirildiğinde %3,2 ile %14,8 arasında olduğu görülmüştür. Aynı meta-analizde çalışmalar arasındaki horlama prevalansının %7,45 olduğu görülmüştür (24). Çocuklarda ebeveynleri tarafından bildirilen apne prevalansının %0,2 ile %4 arasında olduğu bilinmektedir. Ülkemizde yapılan birkaç çalışmada da çocuklarda horlama ve OSAS prevalansı araştırılmıştır (25,26). Zonguldak’da gerçekleştirilen çalışmada 3-11 yaş arasındaki çocuklar çalışmaya dahil edilmiş, anket yoluyla semptom saptanan çocuklara laboratuvar ortamında PSG yapılmış ve bu çocuk grubunda PSG sonuçlarına göre OSAS prevalansının yaklaşık olarak %1,3 olduğu görülmüştür (25). İstanbul’da
8
gerçekleştirelen diğer çalışmada ise çalışmaya 5-13 yaşları arasındaki 2147 çocuk katılmıştır. Yapılan anket değerlendirilmesinde horlama prevalansının %7 olduğu görülmüştür (26).
2.3. Horlama ve OSAS’ın fizyopatolojisi
Uyku 2 dönemden oluşmaktadır. Bunlar REM (rapid eye movement, hızlı göz hareketi) ve NonREM (nonrapid eye movement, hızlı göz hareketi olmayan) olarak bilinmektedir. Uyku içerisindeki bu REM ve NonREM dönemleri 70-90 dakikalık aralıklar ile birbirlerini takip etmektedirler. NonREM ise kendi içerisinde evre 1, evre 2 ve evre 3 olmak üzere 3 evreye ayrılmaktadır.
Uyku esnasında solunum sisteminde gözlenen değişikler uykunun her döneminde kendi içerisinde farklılıklar göstermektedir. NonREM döneminde solunumun hızı ve dakikada gerçekleşen ventilasyon hacminde azalma izlenirken, REM döneminde solunumun daha hızlı gerçekleştiği ve daha düzensiz olduğu görülmektedir. REM döneminde üst solunum yollarındaki kasların tonusunda azalma izlenmektedir.
Uyku esnasında gerçekleşen kardiyovasküler sistem değişiklerine bakıldığında kalp atım hızının azalması ve kadiyak output’un düşmesi bu sistemde olan temel değişiklikler olarak görülmektedir. Ancak bu değişikler uykunun REM döneminde farklılık arz etmektedir. REM döneminde kalp hızında ve arteryal kan basıncında artış söz konusudur.
Uykuda santral sinir sistemininde meydana gelen değişikler içerisinde serebral kan akımınındaki artış dikkate çarpmaktadır. Bu serebral kan akımındaki artış REM döneminde bireylerde en üst seviyelerine çıkmaktadır.
Uyku esnasında gastrointestinal sistemde gastrik sekresyonlarda artış olduğu ve özefagus hareketliliğinin azaldığı görülmektedir. Buna bağlı olarak fizyolojik olarak larengofarengeal reflünün geliştiği gözlemlenmiştir.
Uyku esnasında vücuttaki hormon düzeylerinde de değişiklikler gözlenmektedir. Uykunun NonREM döneminde büyüme hormonu seviyelerinde pik şeklinde artış olduğu görülmektedir. Benzer şekilde uyku esnasında prolaktin seviyelerinde de artış olduğu görülmüştür. Tiroid stimülan hormon seviyelerinde ise düşüş olduğu gösterilmiştir.
OSAS günümüzde, nedenleri halen tam olarak açıklanamamış olmakla birlikte üst havayolunun tekrarlayan şekilde ve aşırı daralması ile veya tıkanması ile ortaya çıkan bir patolojidir. OSAS fizyopatolojisine bakıldığında bunu etkileyen birçok faktör olduğu ve kişisel özelliklerin de çok değişkenlik gösterdiği görülebilmektedir. Bu risk faktörleri arasında en önemlileri obezitenin varlığı, erkek cinsiyet, bireyin beslenme alışkanlıkları ve yaş en ön sırayı almaktadırlar.
9
Obstrüktif uyku apnesi, tekrarlayan şekilde üst solunum yolunun kollapsları ile karakterize, geçen hava akımının ciddi oranda azalması diye tanımlanan hipopne veya tam olarak hava akımının kesilmesi olan apne epizodları ile giden, arousal olarak tanımlanan solunum ile ilişkili ciddi uyanıklıkların görüldüğü ve de bu durumların ardından solunum çabası ile nefes almanın yeniden normalleştiği bir durumdur. Horlama obstrüktif uyku apnesi için tipik bir semptomdur ve çoğu bireyde arousal ile karakterizedir.
Obstrüktif uyku apnesi olan bireylerde gece uyku kalitesinin ve süresinin bozulması neticesinde gün içi uykululuk, olaylara karşı algıda azalma, konsantrasyon bozulması ve bunların neticesinde ise hayat kalitesinin düşmesi ile görülmektedir. Klinik olarak tanımlamak gerektiğinde AHİ’nin gecede saatte 5’den fazla olması buna ek olarak da gündüz uykululuk ve gün içi uyuklama semptomlarının bulunmasıdır. OSAS hastalığı günümüzde beraberinde getirdiği komorbiditeler ile hayatı olumsuz etkileyen bir hastalık olarak görülmektedir. Bunların içerisinde kardiovasküler hastalıklar ayrı bir yer tutmaktadır ve OSAS’ın kardivasküler hastalıklar için bağımsız bir risk faktörü olduğu kabul edilmektedir (27). Beden kitle indeksinin artması ve buna bağlı olarak bel çevresinde aşırı yağlanma ve boyun kalınlığında artış OSAS hastalığının gelişiminde önemli rol oynayan etmenler arasındadır.
OSAS hastalığının fizyopatolojisi incelendiğinde altta yatan en önemli mekanizmaların üst solunum yolunun anatomik yapısı, uyku esnasında solunum ile birlikte devamlı değişen dilatatör kas yanıtı, arousal olarak bilinen durumun sıklığı ve bireyin akciğer kapasitesi olduğu görülmektedir.
Horlama, nefes alma sırasında yüksek dirençli havanın dar bir alandan geçerken, çevresindeki yumuşak dokuların vibrasyonu ile ortaya çıkmaktadır. Darlık arttıkça doğal olarak horlama da şiddetlenecektir. Horlamayı oluşturan darlık, sanılanın aksine sadece burundaki bir patolojiyle değil, genellikle üst solunum yolunun dil arkasında ve yutak çevresindeki bölümünün daralmasıyla ilişkilidir. Genioglossus kası üst solunum yolunun açıklığının sürdürülmesinde görevli ve bu konuda en çok çalışan solunum yolu kasıdır. Farengeal anatomi ile azalmış üst solunum yolu dilatatör kas yanıtı OSAS patogenezinde önemli bir role sahiptir. Kısaca üst solunum yolunun mevcut olan patolojisiyle kolaylaşan obstrüktif semptomlar bunun üzerine genioglossus kas aktivitesinde azalmanın da izlenmesi ile daha kolay bir hal almaktadır. Obstrüktif uyku apnesinin patofizyolojisi araştırılırken, uykunun NonREM dönemi ve supin pozisyonda uyuma ile yer çekimine bağlı gelişebilecek kollapsın maksimum düzeye ulaşması halinde genioglossus kasının refleks olarak aktive olduğu görülmüştür (28).
Üst solunum yolunun anatomisine bakıldığında hava akımının geçtiği sırada gerçekleşen patolojik kollapsta etkili olan anatomik yapıların, mandibula, maksilla, hyoid kemik ve farengeal kaslar, genioglossus, dil, uvula ve farengeal yağ yastıklarının olduğu görülmektedir. Normalde daha dar anatomik yapıya sahip
10
bireylerin kollapsa ve dolayısıyla OSAS’a daha yatkın olmaları beklenen bir durumdur. Bunu tam olarak açıklamaya yönelik yapılan bazı çalışmalarda gün içerisinde solunum yolunun bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi tetkiklerle OSAS tanısı olan ve olmayan bireylerde karşılaştırılması yapılmıştır. OSAS’lı bireylerinin yumuşak doku hacim ve özelliklerinin değiştiği ve kollaps riskine sahip oldukları görülmüştür (29). Yine farklı şekilde yapılan çalışmalarda uyku esnasında anatomik olarak farengeal kollapsın OSAS olan bireylerde gerçekleştiği gösterilmiştir (30).
2.4. Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromunda Tanımlar
Obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS), santral uyku apne sendromu ve uykuyla ilişkili hipoventilasyon hipoksemik sendromlar Uluslararası uyku bozuklukları sınıflamasının ikinci basımı (ICSD-2)’nda uykuda solunum bozukluklarının ana grupları olarak yer almaktadır. Bu hastalıklar içerisinde en sık görüleni OSAS’dır. ICSD-2 sınıflandırılmasında yer alan uykuda solunum bozukluklarının tanılarının koyulabilmesi için polisomnografi (PSG) tetkiki gerekmektedir.
Uykuda az sayıda meydana gelen hava yolu obstrüksiyonları ile oluşan horlama durumları basit horlama olarak bilinmekteyken, hemen her gece gerçekleşen horlama ise habitüel horlama olarak tanımlanmaktadır.
Apne: Nefes almanın en az 10 saniye kesilmesi ile karakterize bir durumdur. Tam olarak apne diyebilmek için şu 3 kriterinde karşılanmışı olması gerekmektedir. Hava akımında kesilme süresinin >10 saniye olması, termal sensörlerle gerçekleşen hava akımı sinyalinde ≥%90 azalma ve sürenin ≥%90’ının üzerinde amplitüd kriterini karşılanması gerekmektedir.
Obstrüktif apne: Sürekli artan solunum çabasının varlığı ile birlikte olan hava akımı yokluğu
Santral apne: Hava akımı yokluğu olmasına karşın solunum çabasının da yokluğu
Mikst tip apne: Başlangıçta santral tipte olan apnenin solunum çabasının başlamasına rağmen devam etmesi
Hipopne: Hava akımında %30 veya daha fazla bir azalma olması ya da %4 veya daha fazla oksijen desatürasyonu ile birlikte torakoabdominal hareketlenme görülmesi olarak kabul edilmektedir (31).
Apne indeksi: Uyku süresince her saat başına düşen apne sayısını ifade etmektedir.
Hipopne indeksi: Uyku süresince her saat başına düşen hipopne sayısını ifade etmektedir.
11 Apne-Hipopne İndeksi: Uyku süresince görülen apne ve hipopnelerin saat başına düşen sayısını ifade etmektedir.
Oksijen desatürasyon indeksi: Uyku süresince görülen saat başına düşen oksijen desatürasyonlarının sayısını ifade etmektedir.
Arousal: Uyku esnasında daha hafif olan uyku evresine veya uyanıklık durumuna ani geçişler olarak tanımlanmaktadır.
RERA: Apne hipopne kriterlerine uymayacak şekilde, en az 10 saniye süresince artan solunum çabası veya nasal basınç sinyalinde düzleşme sonrası arousal şeklinde tanımlanmıştır. Solunum çabasını ölçmek için tercih edilen sensör özofagus manometresidir.
Obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) tanısının koyulabilmesi için aşağıdaki kriterlerin karşılanmış olması gerekmektedir1
.
A. En az 1’i
1. Gün içi uykululuk, uyku kalitesinin yeterli olmaması, insomnia veya aşırı yorgunluk
2. Bireyin nefes tutma, gürültülü soluma veya boğulma hissiyle uyanması 3. Bireyin yatak partnerinin gürültülü horlama, soluk durmaları veya her
ikisini de bildirmesi B. PSG
1. Skorlanmış olan solunum bozuklukları (apne, hipopne veya RERA) ≥5/sa
2. Solunum olaylarının bir kısmı veya tümünde solunum çabası (RERA: özofagus manometresi) veya
C. PSG
1. Skorlanmış olan solunum bozuklukları (apne, hipopne veya RERA) ≥15/sa
2. Solunum olaylarının bir kısmı veya tümünde solunum çabası (RERA: özofagus manometresi)
D. Uyku bozukluğu, sistemik veya nörolojik hastalık ilaç veya madde kullanımı gibi başka bir açıklayıcı nedenin bulunmaması
Tanı için A+B+D veya C+D gereklidir
OSAS, apne hipopne indeksine göre 3 gruba ayrılmaktadır. 1. Hafif düzeyde OSAS: AHİ 5 ile 15 arası
2. Orta düzeyde OSAS: AHİ 15 ile 30 arası
12 2.5. Obstrüktif Uyku Apnesinin Yaşam Kalitesi Üzerinde Genel Etkileri
Obstrüktif uyku apnesi bireyin günlük yaşam kalitesini oldukça düşüren, günlük aktiviteleri üzerine ciddi etkileri olan önemli bir hastalıktır. Bu hastalık sonucunda gün içerisinde bireyde gün içi uykululuk, olaylara karşı algıda azalma, konsantrasyon bozulması ve bunların neticesinde ise hayat kalitesinin düşmesi meydana gelmektedir. Hayat kalitesindeki düşüş ile birlikte bireyde iş veriminde düşüş, medikal ve ruhsal sorunlar, sosyal hayatın kısıtlanması, eşler arasında ilişkinin bozulması ve boşanmaya kadar gidebilecek ciddi problemler gelişebilmektedir.
Daralan hava yolundan yüksek basınçlı hava akımının geçmesi ile yumuşak damak ve diğer üst solunum yolu organlarının vibrasyonu ile oluşan horlama sesi obstrüktif uyku apneli bireylerde toplum içerisinde yaşam kalitesini etkileyen en önemli semptomlardan birisidir. Horlama, ciddi bir sosyal problem olarak bireylerin en çok şikayet ettiği semptomdur. Horlamanın erkek popülasyonda daha sık görüldüğü bilinmektedir. Eşler arasında horlama bazen boşanmaya kadar gidebilecek sosyal problemlere yol açabilmektedir. Obstrüktif uyku apnesi olan bireylerde horlama yaygın olarak görülmesine karşın, her horlama şikayeti olan bireyde OSAS görülmez, ancak görülme sıklığının arttığı bilinmektedir. Horlama prevalansının araştırıldığı 5201 birey üzerinde yapılan bir çalışmada horlama prevalansının erkeklerde %33, kadınlarda %19 olduğu bildirilmiştir (32). Gottlieb ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada horlama şikayeti olan bireylerde apne ve hipopneden bağımsız olarak artmış gündüz uykululuk halinin daha sık görüldüğü bildirilmiştir (33).
Hipersomnolans olarak da bilinen artmış uykululuk hali OSAS hastalarında görülen ve günlük yaşantıları en fazla etkileyen durumdur. Diğer birçok etkene bağlı olarak gündüz uykululuk hali görülebilmesine karşın OSAS tanısı için gerekli kriterlerden birisi olarak kabul edilmektedir. OSAS’lı hastaların yaklaşık %90’ında artmış uykululuk olduğu bildirilmektedir. Young ve arkadaşlarının orta yaş bireylerde yaptıkları bir çalışmada apne hipopne indeksinin 5’in üzerinde olan hastalarda artmış uykululuk hali oranlarına bakılmış ve erkeklerin %23’ünde, kadınların ise %16’sında artmış uykululuk hali tespit edildiği bildirilmiştir (34). OSAS tanısı alan bireylerde apne hipopne indeksinin artması ve hastalığın hafif OSAS’dan ileri evrelere geçmesi ile uykululuk halinin daha yaygın olarak görüldüğü bildirilmektedir. Epworth Uykululuk Ölçeği, uykululuk halinin değerlendirilmesinde en sık kullanılan ölçektir. Bu yöntemde anket şeklinde hastalara sorular yöneltilerek uyuklama şiddeti hesaplanmaya çalışılmaktadır. Bu ölçekle ilgili değerlendirmeye göre 10’un altında alınan değerler normal olarak kabul edilirken, 10-15 arasındaki değerler artmış uykululuk halini göstermekte, 16 ve üzerinde elde edilen değerler ise ileri düzeyde patolojik uykululuk halini ortaya koymaktadır.
13 Tablo 1. Epworth Uykululuk Ölçeği
SORU Hiç Nadiren Sıklıkla Her
zaman
1 Oturur durumda gazete ve kitap okurken uyuklar mısınız?
0 1 2 3
2 Televizyon seyrederken uyuklar mısınız? 0 1 2 3
3 Pasif olarak toplum içinde otururken, sinemada yada tiyatroda uyuklar mısınız?
0 1 2 3
4 Ara vermeden en az 1 saatlik araba yolculuğunda uyuklar mısınız?
0 1 2 3
5 Öğleden sonra uzanınca uyuklar mısınız? 0 1 2 3
6 Birisi ile oturup konuşurken uyuklar mısınız? 0 1 2 3
7 Alkol almamış, öğle yemeğinden sonra sessiz ortamda otururken uyuklar mısınız?
0 1 2 3
8 Trafik birkaç dakika durduğunda, kırmızı ışıkta, arabada beklerken uyuklar mısınız?
0 1 2 3
TOPLAM
Artmış uykululuk halinin sebepleri arasında 2 neden öne çıkmaktadır. Bunlar uykunun apne atakları ile bölünmesi ve diğeri ise dinlendirici uyku süresinin azalmasıdır. Bunların sonucunda yeterli uyku uyuma gerçekleşemediği için bireyde gün içerisinde uykululuk hali oluşmaktadır.
OSAS genellikle obezite ile birliktelik göstermektedir. Obezite dışında insulin rezistansı ve diyabet gibi hastalıklar OSAS hastalarında sıklıklı görülen patolojilerdir. Uyku esnasında meydana gelen hipoksemik ataklar sonucunda kalp perfüzyonu sağlayabilmek adına pompalama gücü ve hızını artırmaya çalışır (35). Bu da uzun dönemde kalbi yorarak, koroner kalp hastalığı, kalp yetmezliği ve inme gibi problemlere neden olabilmektedir.
2.6. Polisomnografi (PSG) tetkiki
Uyku alanında yapılan ilk elektrofizyolojik çalışmalar Berger tarafından uyku EEG’sinin 1929 yılında kaydedilmesi ile başlamıştır. 1950’li yıllarda uyku evreleri ve uykunun siklik özellikleri Dement ve arkadaşları tarafından tanımlanmış ve bu konuda daha sonraları hızla ilerlemeler sağlanmıştır (36). 2007 yılında Amerikan Uyku Tıbbı Akademisi (American Academy of Sleep Medicine, ASSM) tarafından yayımlanan sınıflama ve skorlama sistemi uyku paternlerinin özelliklerini belirlemek üzere kullanılmaya başlanmıştır.
14
Uyku bozukluklarının değerlendirilmesi kullanılan tanı testleri şunlardır; 1. Polisomnografi (PSG)
2. Multiple uyku latans testleri (MSLT) 3. Uyanıklığın sürdürülmesi testleri 4. Video PSG
5. Taşınabilir (ambulatuar) PSG 6. Aktigrafi
Polisomnografi, uyku esnasında beyin aktiviteleri, solunum ve kardiyak parametlerin takip edilmesi, kaydedilmesi ve bu bilgilerinin analizi ve yorumlanması işlemidir. Uyku apnesinin belirlenmesi ve eğer varsa hastalığın ağırlık derecesinin gösterilmesi için altın standart bir yöntem olan polisomnografi (PSG) testinin yapılması gerekir. Bu test gece uykusunda yapılmaktadır. PSG özel tasarlanmış, genelde banyo ve tuvaleti içinde bulunan tek kişilik odalarda sabaha kadar hastanın uyumasıyla yapılır. Bu test esnasında kaydı alınacak parametreler içinde uyku tipinin belirlenmesi için EEG (Elektroensefalografi), özellikle REM’i (rüya dönemi) ayırt etmek için EOG (Elektrookülogram), kasların kasılma ve gevşeme yeteneğini gösteren EMG (Elektromiyografi) elektrotları kullanılmaktadır. Solunum ile ilgili parametreler için göğüs ve karın hareketlerini algılayan cihazlar, ağız ve burundaki hava akışını ölçen sensörler, kan oksijen saturasyonunu algılayan problar kullanılmaktadır.
PSG, pahalı, zaman alıcı, özel ekipman ve konusunda uzman hekim, hemşire ve teknisyenlere ihtiyaç duyan altın standart bir tanı testidir. İdeal uyku laboratuvarları, uyku çalışmaları için beklentilere cevap verebilecek ve ihtiyacı karşılayabilecek özelliklerde olmalıdır. PSG testlerinin yapılabilmesi için hastanın kendini ev ortamında hissedebilmesine olanak sağlayan ısı ve ses yalıtımı yapılmış yatak odaları bulunmalıdır. Bu odalarda gece boyunca hastanın video kayıtları alınıp değerlendirilir. Yatak odaları içerisinde banyo ve tuvalet gibi hastanın rahat etmesini sağlayacak konfor elemanları da bulunmalıdır.
PSG nin yapılma amacı en başta OSAS gibi üst solunum yolu rezistansı oluşturacak durumların araştırılması ve diğer solunum problemlerinin ortaya konulmasıdır. PSG yapılan hastaların nörofizyolojik, kardiyovasküler, solunum ve diğer biyolojik sinyallerinin kaydedilebilmesi için en az 12 kanallı bir kayıt gereklidir. PSG çekimi sırasında EEG, EOG, EMG, oronazal hava akımı parametreleri, torasik ve abdominal solunum hareketleri, oksijen satürasyon değerleri, EKG (Elektrokardiyografi) ve hastanın vucüt pozisyonları (supin, sağ veya sol yatış) kaydedilmektedir. Apne ve hipopnelerin saptanmasında nostrillere yerleştirilen termal sensörler ve solunumsal basınç farkını ölçen nazal kanüller kullanılmaktadır. Oksijen satürasyonunun değerlendirilmesi için en fazla 3 sn aralıklarla periferik kanda oksijen düzeyi el parmak probu yoluyla ölçülmektedir.
Polisomnografik kayıtlar elde edildiğinde uykuya ait parametrelerin değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu parametreler arasında toplam uyku süresi, uyku
15
evrelerinin yüzdeleri, uyku evrelerinin her birinin süreleri, uyku latansı, arousal olarak bilinen uyanıklık durumlarının sayısı, apne hipopne sayıları ve apne hipopne indeksi, minimum O2 satürasyonu, ortalama O2 satürasyonu, oksijen desatürasyon
indeksi (ODİ) ve EKG değişiklikleri sayılabilir.
PSG çalışmalarında sık kullanılan tanımlar şunlardır;
Yatakta geçen süre: Kaydın başlaması ve sonlandırılması arasındaki süre
Toplam uyku süresi: Uykunun başladığı zaman ile son uyanış arasında geçen süre Uyanıklık sayısı: Uykuya geçişte ve sonlanıştaki uyanıklıklar dışındaki uyanıklık sayısı
Uyku latansı: Kaydın başlaması ile uykuya geçiş arasında geçen süre
Evre yüzdeleri: Her evre için geçen sürenin toplam uyku periyod zamanına oranı REM latansı: İlk uyku evresinden ilk REM’in görüldüğü zamana kadar geçen süre
Uyku evreleri elde edilen kayıtlara göre uyanıklık, NonREM 1, NonREM 2, NonREM 3 ve REM şeklinde ayrılarak değerlendirilmektedir. Apneler termal sensörlerle saptanan solunumsal olaylarda %90’lık bir azalamanın en az 10 sn sürmesi olarak tanımlanır. Hipopneler ise nazal transdüserlerde %30 dan fazla düşmeye %4’lük bir desatürasyonun ya da %50’den fazla bir düşmeye %3’lük bir desatürasyonun eşlik ettiği durum olarak tanımlanır.
Yapılan PSG değerlendirmelerinde OSAS açısından değerlendirilen temel parametreler apne hipopne indeksi, apne ve hipopnelerin pozisyon ile ilişkisi, hastanın solunumsal açıdan elde edilen minimum ve ortalama O2 satürasyon
değerleridir.
2.7. OSAS Tedavisi
Obstrüktif Uyku Apne Sendromunun tedavisini ağız içi araç uygulamaları, cerrahi tedavi, CPAP ve diğer PAP tedavileri oluşturmaktadır. Bu tedavi seçenekleri arasında en etkili yöntem olan CPAP, hastanın apne hipopne indeksi değerlerinin 5’in altına inmesini ve OSAS semptomları ve sonuçlarında belirgin düzelmeye yol açar. CPAP bu kadar etkin bir tedavi yöntemi olmasına karşın hastanın cihaza uyum oranlarının düşük olması ve cihaz kullanımının sosyal açıdan getirdiği zorluklar nedeniyle CPAP kullanımı sınırlanmaktadır.
OSAS’ın tedavisi öncelikle davranışsal değişikler ile başlamalıdır. Sigara ve alkol kullanımı bilinen birçok zararlı etkileri yanında OSAS tedavi ve yönetimini de zorlaştıran etmenler arasındadır. Sigara kullanımı üst hava yollarında inflamasyon ve ödemi artırarak bireylerin akciğer kapasitesini azaltmakta ve OSAS riskinde artışa sebep olmaktadır. Alkol kullanımı özellikle yatmadan önce alınan alkol sonrası görülen nöromüsküler aktivitede azalma, uyanıklık yanıtını deprese eder böylelikle
16
apne sıklığını ve süresini uzatır. Bu nedenlerle OSAS şiddetinden bağımsız olarak hastalara sigara ve alkol kullanımının getirdiği sorunlar anlatılmalı ve kullanılmaması gerektiği bildirilmelidir.
Hastaların yatış pozisyonuna göre apne atakların sayısı ve sıklığı değişebilmektedir. Supin pozisyonda yatıldığında yer çekiminin etkisi ile dil ve yumuşak damak geriye kaçarak hava yolunu daraltma ve obstrüksiyon riskini artırma yönünde etki yaparlar. OSAS tanısı alan hastalar değerlendirildiğinde hastaların büyük çoğunluğunda supin pozisyonda elde edilen AHİ oranları lateral yatış pozisyonuna göre en az 2 kat fazla bulunmuştur. Bu durum genelde pozisyonel OSAS olarak tanımlanmaktadır. Özellikle genç hastalarda, hafif OSAS düşünülen ve düşük beden kitle indeksine sahip bireylerde pozisyonel OSAS sıklığının daha fazla olduğu görülmüştür. Böyle hastalarda kullanılabilecek en basit tedavi yöntemi tenis topu kullanımıdır. Yatarken kullanılacak olan atletin arka kısmına cep içerecek bir bölüm oluşturma ve buraya tenis topu yerleştirme şeklinde gerçekleştirilebilecek bu durumda, uyurken sırt üstü yatılması istenildiğinde topun hissedilmesi ile hasta rahatsız olacak ve yan dönecektir.
Pozisyon tedavisinin AHİ indekslerinde düşmeye neden olduğu ancak PAP cihazları kadar etkili olmadığı bildirilmektedir (37). Bu nedenle primer tedavi olarak kullanılmaması önerilmektedir. Ayrıcı uzun dönemde hastanın tedaviye uyum oranları düşmektedir.
Obezitenin OSAS için en önemli ve kontrol edilebilir risk faktörü olduğu bilinmektedir. Bireyin %10 civarıda kilo alması ile AHİ’nde yaklaşık olarak %30’luk bir artış olduğu, buna benzer şekilde %10-15’lik kilo kaybı ile de AHİ’nde %50’ye varan azalmaların olduğu bilinmektedir. Bunlar göz önüne alındınğında OSAS’lı hastalar, hastalığın ciddiyetinden bağımsız olarak kilo kontrolüne yönlendirilmelidirler. Egzersiz, yaşam tarzı değişiklikleri ve kalori kısıtlanması ile kısa dönemde etkili kilo verme sağlanabilmekte ve bu da hastada belirgin rahatlama sağlamaktadır. Sadece bu önlemler ile istenilen sonuçlar elde edilemeyen hastalar farmakolojik tedavi veya bariyatrik cerrahi için ilgili kliniklere yönlendirilmelidir.
OSAS tedavisinde kullanılan ağız içi araçların temel fonksiyonu dilin posteriorda farenks duvarına yaklaşmasını engelleyerek, obstrüksiyon gelişmesinin önüne geçmek ve diğer üst solunum yolu yapılarının pozisyonunu havayolunu genişletme yönünde değiştirerek üst solunum yolunun uyku esnasında daralmasının önüne geçmektir. Ağız içi araçlar OSAS tanısı konulan hastaların diş hekimliğine yönlendirilmesi ve yapılan sefalometrik ölçümler sonucunda yapılırlar. Ağız içi araç kullanımının genel endike olduğu durumlara bakıldığında; basit horlama (AHİ<5), kilo kaybı ve uyku pozisyonunun değiştirilmesi gibi değişikliklere cevap vermeyen hafif OSAS’lı hastalar, CPAP tedavisi önerilmiş ancak uyum sağlayamayan veya bu tedaviyi reddeden orta ve ağır OSAS’lı hastalar ve başarılı sonuç elde edilememiş uvulopalatofarengoplasti (UPPP) operasyonu geçirmiş olan hastalardır. Bununla
17
birlikte temporomandibuler eklem rahatsızlığı bulunan ve nazal obstrüksiyon sonucu ağır hipoksemi öyküsü olan hastalarda ağız içi araç kullanımı kontrendikedir.
OSAS’ın en spesifik ve en etkin tedavi yöntemi olan CPAP (Sürekli pozitif hava yolu basıncı) non-invazif bir yöntem olmasına karşın, hastaların cihaza karşı uyum problemlerinin sık olması nedeniyle kullanımı kısıtlanabilmektedir. CPAP cihazı taşınabilir özellikte, sıkıştırılmış haldeki oda havasını jeneratör yardımıyla pompalamaya yarayan bir sistemdir. Bu sistemde oluşan basınç 2-20 cmH2O olarak
ayarlanabilir. Cihaz kullanım sırasında hasta eksiprasyondayken basınç arttıkça akımı azaltır ancak insipirasyonda basınç düştükçe cihaz akımı arttırmaktadır. Bu şekilde tüm siklus boyunca hastanın üst solunum yollarına ayarlanan düzeyde süreki pozitif basınç sağlanmış olur.
Kullanılan CPAP cihazının OSAS hastalığında esasında tedavi edici etkinliği yoktur. Cihaz kullanımındaki amaç üst solunum yollarının uyku esnasında açık kalmasını sağlamak ve bu sayede solunumu ve uyku kalitesini düzenlemektir. Kullanılan tüm PAP (pozitif hava yolu basıncı) cihazları sadece kullanıldığı sürece etkinlik gösterdikleri için hastalığın üzerinde tamamen tedavi edici etkinlikleri yoktur, sürekli kullanım gerektirmektedirler (38). Bu sebepten dolayı cihazı kullanan hastalar sadece cihaz kullanım süreleri boyunca bu cihazdan fayda görürler. Uyum problemlerinin sık yaşandığı bilindiğinden cihaz kullanımı için minimum süre bazı yayınlarda kullanım süresinin %70 ve üzeri olması ve gece kullanımın süresinin >4 saat olması gerektiği yönündedir (39,40).
PAP tedavisinde kullanılan belli başlı non-invazif tedavi yöntemleri; CPAP
BPAP (İki seviyeli pozitif hava yolu basıncı) Auto-CPAP (Otomatik CPAP)
Auto-BPAP (Otomatik BPAP) Servoventilatör
AVAPS (Otomatik volüm garantili basınç desteği)
CPAP tedavisi temel endike olduğu durumlara bakıldığında önceliğin hastanın yakınmlarından bağımsız olarak AHİ’si 30’un üzerinde olan OSAS hastaları olduğu görülmektedir. Bunun dışında kalan AHİ 5-30 arasında olan OSAS hastalarında eşlik eden gündüz aşırı uykululuğu, insomnia, kronik obstrük akciğer hastalığı, kardiyovasküler hastalık riski olanlarda da kullanım endikasyonu bulunmaktadır.
Kullanılan pozitif hava yolu basıncı cihazlarının hastalar tarafından kullanımının kabul görmesinin en önemli nedeni cihazı kullanan hastaların semptomatik faydalarını hemen görmeye başlamalarıdır. Gece cihaz kullamını sonrası gündüz şikayetlerinde belirgin azalma görülmesidir.
18 Şekil 1. Nazal CPAP maskesi
CPAP cihazı kullanımı sonrası bazı sorunlar görülebilmektedir. Bunlar; Klostrofobi
Maske kaçağı
Nazal problemler (konjesyon, kuruluk, burun tıkanıklığı, epistaksis, rinit) Ağız kuruluğu
Maske ile temas halindeki cilt bölgesinde tahriş
OSAS hastalarının tedavisinde ilk seçenek olarak PAP cihazlarının kullanımı bunlar arasında da CPAP kullanımı bu hastalığın kontrolünde halen önemini korumaktadır. CPAP kullanan hastalarda basınç intoleransı gelişmesi halinde hastalarda BPAP cihazı tercihler arasındadır. Pozisyonel veya uyku evresi bağımlı OSAS saptanması halinde tercih edilecek cihaz APAP olabilir.
Pozitif havayolu basıncı cihazı kullanan hastaların düzenli aralıklarla kontrolü yapılmalı ve meydana gelen olası problemler ve uyumsuzluklar çözülmeye çalışılmalıdır.
CPAP tedavisi kullanımı ile kardiyovasküler sağlıkta iyileşme yönünde bulgular olduğu, azalmış sempatik aktivite ile birlikte azalmış endotelyal disfonksiyon gelişiminin görüldüğü de bildirilmektedir (41).
19 2.8. Koklea Anatomisi ve İşitme Fizyolojisi
İnsan kokleası skala vestibüli, skala media ve skala timpani adı verilen 3 bölümden oluşan, yaklaşık 25 mm uzunlukta salyangoza benzeyen sarmal tarzdaki kemik labirentten oluşur. Skala vestibüli ve skala timpani içerisinde ekstrasellüler sıvıya benzer özelliklerde 4 mEq/L potasyum ve 139 mEq/L sodyum içeren perilenf sıvısı bulunmaktadır. Skala media ise 144 mEq/L potasyum ve 13 mEq/L sodyum konsantrasyonu içermesi nedeniyle intrasellüler sıvıya benzemekte ve endolenf içermektedir (43).
Şekil 2. Koklea, korti organı ve stria vaskülarisin şematik gösterimi(42)
Korti organı baziler zardaki titreşimlere yanıt olarak sinir uyarıları üreten baziler membran üzerine yerleşmiş reseptör organdır. Kulağa gelen akustik enerji kokleaya oval penceredeki stapes tabanının piston benzeri hareketleri ile iletilmekte ve buradan bu enerji skala vestibülinin perilenfine aktarılmaktadır. Skala vestibüli ve skala timpani, helikotrema adı verilen kokleanın apeksindeki açıklık aracılığıyla birbiriyle bağlantılıdır. Korti organı, tüy hücreleri (iç ve dış) ve destek hücrelerinden oluşur. Destek hücreli olarak Deiters, Hensen ve Claudius yer almaktadır. Destek hücrelerinin görevi korti organına yapısal ve metabolik açıdan destek olmaktır. Korti organının diğer bir bileşeni olan iç ve dış tüysü hücreler akustik enerjinin elektriksel (nöral) enerjiye dönüştürülmesinde önem taşımaktadır (43).
Spiral gangliyon koklear sinirin hücre gövdesidir ve beyin sapının koklear nükleusuna akson göndermektedir ve dentritleri ile ise kemiksi spiral lamina aracılığıyla temporal kemik içerisine uzanmaktadır.
20
Baziler membran skala media ile skala timpaniyi birbirinden ayırmaktadır. Membran yapısı helikotremaya doğru genişleyen şekildedir. Baziler membran koklea bazal kısmında dar ve sert iken, apikal kısımda daha geniş ve esnektir. Zarın yapısındaki bu değişikler sayesinde akustik enerjiyle gelen ses dalgaları sesin frekansına göre bazal membranın faklı bölgelerinde titreşimlere neden olmaktadır. Koklea içerisindeki enerji dönüşümü, akustik enerjinin stapesi hareketlendirilmesi ve sonrasında buna yanıt olarak baziler membranda oluşan hareket ile başlar. Baziler membranda izlenen hareket şekli uzunlamasına ilerleyen dalgalar şeklindedir. Baziler membranda izlenen hareketin maksimal amplitüdü akustik uyarının frekansının bir fonksiyonu olarak değişkenlik göstermedir. Yüksek frekanslı seslerin etkisiyle ortaya çıkan dalga kokleanın taban bölgesinde, düşük frekanslı seslerle ortaya çıkan dalga ise kokleanın apikal bölgesinde maksimum seviyeye çıkmaktadır (44).
Korti organı akustik enerji ile baziler membrana iletilen enerjiyi alarak sinir uyarıları üreten reseptör organdır. Baziler zarın titreşmesi ile oluşan enerji sayesinde silyalarda bir yöne doğru eğilme meydana gelir. Bu eğilme hareketiyle silyaların tektoryal membrana sürtünmesi tüy hücresinde katyon iletici kanalların açılmasını neden olur ve endolenf sıvısından tüy hücrelerine doğru pozitif yüklü potasyum iyonları akmasına neden olur. Oluşan bu pozitif yük tüy hücresinde depolarizasyona neden olur. Baziler zarın aşağı hareketlenmesi ile silyaların zıt yönde büküldüğü ve hücrenin hiperpolarize olduğu görülür. Bu sayede tüy hücrelerinde oluşan reseptör potansiyeli ile koklear sinir hücreleri uyarılmış olur. Mekanik enerji bu şekilde nöral sinyallere dönüştürülmüş olur. Tüy hücrelerinin temel fonksiyonu mekanik enerjinin elektriki potansiyellere dönüştürülmesidir (45,46). Uyarım sırasında tüy hücreleri ile meydana gelen değişimin elektriksel mi kimyasal mı olduğu konusunda netlik yoktur.
Koklea ve 8. Sinir işitsel sinyale ait iletimin ilk aşamasıdırlar. Korti organındaki sensör hücrelerden çıkan sinir lifleri spiral ganglion hücreleri aracılığıyla koklear nükleusa iletilmektedir. Santral işitme sistemi, 8. sinirin koklear nükleusa girdiği yerden başlamaktadır. Uyarım ve iletimin ilk durağı koklear nükleustur. Koklear nükleus işitsel bilginin daha üst seviyelere taşınmasında rol oynamaktadır (47). Koklear nükleus 3 bölümden oluşmaktadır. Bunlar anteroventral koklear nükleus, dorsal koklear nükleus ve posteroventral koklear nükleustur. Dorsal kısımdaki hücreler alçak frekans bölgelerinden gelen lifleri almaktayken, ventral kısımdaki hücreler ise yüksek frekans bölgerinden gelen lifleri almaktadırlar. İşitme siniri ile koklear nükleuslar arasındaki bağlantı ipsilateraldir. Ancak daha üst seviyelerdeki nöral yapılar ile olan bağlantılara bakıldığında bunlar ipsilateral veya kontralateral oldukları görülmektedir (48). Koklear nükleustan başlayan bu ipsilateral yol sırasıyla superior olivary kompleks, lateral lemniskus ve inferior kollikulusa kadar ilerlemektedir. Superior olivary kompleksin yerleşim yeri genellikle ponstur. Her iki kulaktan gelen işitsel bilginin ilk karşılaşma yeri superior olivary komplekstir ve bu nedenle çok önemli bir fonksiyona sahiptir (49,50). Superior olivary kompleks içerisinde yer alan en geniş nukleus medial superior olivary’dir. Medial superior
21
olivary’nin temel fonksiyonu kulaklar arası zaman farklılığının tanınmasıdır. Bu özellik sayesinde sesin lokalizasyonu belirlenebilmektedir (51). İnferior colliculus, lateral lemniscus aracılığıyla koklear nukleus’tan indirekt input alırken, lateral superior olivary’den bilateral olarak uyarı almaktadır (52). İnferior colliculus’un refleksif işlemlerde, bazı sensör ve motor işlemlerde rolü olduğu düşünülmektedir. Bunların dışında inferior colliculus’un frekans analizi ve konuşmayı ayırt etme fonksiyonlarında etkili olduğu düşünülmektedir (47). İşitsel lifler daha sonra inferior colliculus’tan medial geniculate body aracılığıyla işitsel kortekse iletilir. İşitsel korteks brodmann’ın 41. ve 42. alanlarını kapsamaktadır. Buraya gelmiş olan işitsel bilgiler santral işitme sistemi yoluyla hızlı bir şekilde analiz edilmekte, yorumlanmaktadır (53).
2.9. Kokleanın kanlanması ve hipoksinin koklea üzerine etkisi
Kokleaya olan kan desteğinin normal olması, işitsel sistemde seslerin sinir uyarılarına çevrilip işitsel kortekse iletilmesi için çok önemlidir. İşitsel iletimin bu ilk aşaması, koklear mikromekaniğe bağlı olan işitsel uyaranların hassasiyetini açıklamaktadır. İşitmenin ilk fazı korti organındaki dış tüylü hücrelerin kontraksiyonu ile başlamaktadır. Kasılmaların gerçekleşmesi için dış tüylü hücrelerde amplifikasyon gerçekleşmelidir. Amplifikasyon ise endolenfatik potansiyele sahip olan stria vaskülaris ile sağlanmaktadır. Bu nedenlerle kokleada meydana gelecek olan bir iskemi anında işitme kaybıyla sonuçlanmaktadır (54).
Yapılan bazı çalışmalarda koklea üzerinde iskemi kaynaklı değişiklerinin fonksiyonel ve histolojik özellikleri gösterilmiştir (55). Vertebrobaziler sisteme olan kan akımında meydana gelecek olan azalmanın ani işitme kaybı ile sonuçlanabileceği yapılan çalışmalar ile gösterilmiştir (56).
Korti organın fonksiyonlarının net olarak anlaşılması, kokleanın kan desteğinin işitme fonksiyonları üzerine olan etkisini anlamamızda çok önemlidir. Yapılan çalışmalarda korti organının üzerine yerleştiği baziler membranın ses uyarılarına cevap olarak koklea tabanından apeksine kadar titreşim dalgası ortaya çıkardığı bilinmektedir. Korti organında bulunan dış tüylü hücreler lamina bazilariste oluşan vibrasyonu algıladıklarında spesifik frekanslarda depolarize olmaktadırlar. Dış tüylü hücreler kokleanın tabanından apeksine kadar kontraksiyon frekanslarına göre dizilmişlerdir (57). Lamina bazilarisin titreşimi, dış tüylü hücrelerin sterosilyalarında harekete neden olarak potasyum kanallarını açılmasını sağlar. Elde edilen potasyum akışı, hücre zarı depolarizasyonunu indükler ve bu da lamina bazilaris'i etkileyen hücre kasılmasına neden olur. Bu mekanizma ile stria vaskularis, çok miktarda potasyumu endolenf içine salgılamaktadır. Yüksek potasyum konsantasyonu ise endolenfatik potansiyeli artırarak depolarizasyona neden olmaktadır. Stria vaskularisteki son derece özelleşmiş olan kapiller ağ yeterli kan desteği alamadığı takdirde, endolenfatik potansiyel düşmekte ve potasyum akışı minimal düzeye inmektedir. Meydana gelen koklear iskemi sonucunda saniyeler içerisinde koklear fonksiyonda bozulma geliştiği görülmektedir (55,58). Uzun dönemde yetersiz
