Akut koroner sendromlar (AKS) klinikte karşımıza çıkış biçimlerine göre ikiye ayrılsalar bile belirti, bulgu ve ilk değerlendirilmeleri açısından birbirlerinden ayrılmazlar.
Klinik presentasyon çoğu vakada göğüs ağrısıdır. Bununla beraber hastalar dispne, epigastrik ağrı, fenalık hissi, senkop, kardiyak arrest gibi geniş semptom yelpazesinde gelebilir. İlk başvuruda çekilen EKG' ye göre tanı ve tedavi yaklaşımları şekillenmektedir.
NSTE-AKS hastalarında anjinal ağrı, çoğunlukla yeni gelişen ( % 80) ve kreşendo ( % 20) ağrı şeklinde olabilir3. Tipik göğüs ağrısı, kalıcı veya aralıklı devam edebilen (genellikle birkaç dakika süren) sol kola (her iki kolda veya sağ kolda daha az sıklıkla), boyunda veya çeneye yayılan retrosternal basınç ya da ağırlık hissi ile karakterizedir. Terleme, bulantı, karın ağrısı, dispne ve senkop gibi ek semptomlar mevcut olabilir.
Atipik prezentasyonlar epigastrik ağrı, hazımsızlık benzeri semptomlar ve izole dispne şeklinde olabilir. Atipik şikayetler yaşlılarda, kadınlarda ve diyabetli hastalarda, kronik böbrek hastalığı veya demansı olan hastalarda daha sık görülme eğilimindedir 44. Semptomların fiziksel eforla alevlenmesi ve istirahatte rahatlama miyokardiyal iskemiyi daha çok düşündürür. Nitrat uygulamasından sonra semptomların giderilmesi, akut göğüs ağrısının diğer nedenlerinde de bildirildiği için anjinal ağrıya özgü değildir 45.
Anjina genellikle kısadır (iki ila beş dakika arası) ve dinlenme ya da nitrogliserin ile rahatlatılır. Ancak akut koroner sendromlu hastalarda istirahatte de göğüs ağrısı olabilir ve süre değişkendir fakat genellikle 30 dakikadan uzun sürer. 20 dakikadan uzun süren klasik anjinal ağrı AKS'yi düşündürmektedir.
İskemik ağrı genellikle egzersiz gibi kardiyak oksijen ihtiyacını arttıran bir aktivite ile tetiklenir. Ağrı belirli bir noktada hissedilmez, bunun yerine lokalize edilmesi zor olabilen yaygın bir rahatsızlıktır. Hasta genellikle tek bir parmağı
işaretleyerek belirli bir bölgeye yerleştirmek yerine göğsünün tamamını gösterir. Artan ağrı şiddeti myokard enfarktüsü olasılığını artırmamaktadır46
Tablo 3: Göğüs ağrısı nedenleri
Kardiyovasküler Akut myokard enfarktüsü Akut koroner iskemi Aort diseksiyonu Kardiyak tamponad Anstabil anjina Prinzmetal anjina Perikardit Myokardit
Kalp kapak hastalıklarıAort stenozu
Mitral valv prolapsusu Aort stenozu
Hipertrofik kardiyomyopati Pulmoner Pulmoner emboli
Pnömotorax Tansiyon pnömotorax Pnömoni Mediastinit Plörit Tümör
Gastrointestinal Özefagus rüptürü (boerhaave sendromu) Özefageal yırtık Özefagus spazmı Özefageal reflü Biliyer kolik Kolesistit Pankreatit Peptik ülser
Kas iskelet sistemi Kas spazmı
Kot kırığı kontüzyonu Kostokondrit
Artrit Tümör
Nonspesifik göğüs duvarı ağrısı Nörolojik Spinal kök basısı
Torakal aoutlet sendromu Herpes zoster
Postherpetik nöropatik ağrı Diğer Psikiyatrik, panik atak
Hiperventilasyon
Non-kardiyak göğüs ağrısı aşağıdaki çeşitlerden biri şeklinde olabilir:
• Plöritik ağrı, solunum hareketleri veya öksürük ile ilgili keskin veya bıçak benzeri ağrı
• Orta veya alt karın bölgesinde primer veya tek lokasyon • Bir parmak ile lokalize edilebilen herhangi bir ağrı • Hareket ya da dokunmak ile artan göğüs ağrısı • Günlerdir süren kalıcı ağrı
• Birkaç saniye veya daha az süren ağrılar • Alt ekstremite veya mandibuladan yayılan ağrı
NSTEAKS’de pratik tanı yöntemi EKG’ye dayanarak (EKG’de ısrarcı ST yükselmesinin olmaması) diğer tanıların dışlanması şeklindedir. Diğer tanılar dışlanmış ise ve hasta tipik özelliklere sahip ağrı (Tablo 4-5) ile gelmiş ise kardiyak troponin T değerlerine bakılır; eğer enzim yüksek ise NSTEMI , düşük ise
AAP tanısı alır. Çoğu vakada hastane başvurusunun ilk saatlerinde bakılan troponin değeri anlamlı olmayabilmektedir. Kılavuzlarda ayrıca, eğer semptomların başlangıç zamanı belli ise, başlangıçtan +6 saat sonrası için tek troponin düzeyinin yeterli olduğu, veya daha kısa başlangıç süreleri için başvuru anında troponin ve düşüş veya yükselişi görmek için 3 saat sonrasında kontrol troponin düzeyi bakılması önerilmiştir. Ayrıca ağrı devam ediyor, eski anjinal yakınmalara benzer ağrı tarifliyor ya da koroner arter hastalığı risk skorlarına göre yüksek riskli kabul ediliyor ise kontrol kardiyak enzim bakılması gerekmektedir.
Tablo 4: Kanada Kardiyovasküler Cemiyeti anjina sınıflaması • Sınıf 1: Yürümek, merdiven çıkmak gibi sıradan fiziksel
aktiviteler anjinaya neden olmaz. Anjina zorlu, hızlı ve uzun süreli aktivitelerde ortaya çıkar.
• Sınıf 2: Sıradan fizik aktivitede hafif kısıtlama vardır. Hızlı yürüme ya da merdiven çıkmada, yokuş çıkarken veya yemeklerden sonra, soğukta, rüzgarlı havalarda yapılan yürüyüş ya da merdiven çıkarken, emosyonel stres varlığında ya da uyandıktan sonraki birkaç saat içinde oluşur. Anjina iki bloktan fazla yürümekle ya da bir kattan fazla merdiven çıkmak ile ortaya çıkar.
• Sınıf 3: Sıradan fizik aktivitede belirgin kısıtlama vardır. Anjina düz yolda bir iki mesafe yürümekle ya da bir kat merdiven çıkakla ortaya çıkar.
• Sınıf 4: Semptomlar olmadan hiçbir iş yapamaz, anjinal semptomlar istirahat halinde de ortaya çıkar.
Tablo 5: Anstabil Anjina Sınıflaması
Istirahat anjinası Istirahatte ortaya çıkan ve 20 dakikadan uzun süren anjina Yeni başlangıçlı
anjina
Son 2 ay içerisinde görülen ve Kanada Kardiyovasküler Cemiyeti sınıflamasına göre en az sınıf III olan anjina
Şiddeti artan anjina
Önceki varolan anjinanın sıklığının artması, süresinin uzaması ve eşiğinin düşmesi (Kanada Kardiyovasküler Cemiyeti sınıflamasına
göre sınıf I anjinanın sınıf III'e çıkması)
ST yükselmesiz AKS'nin klinik spektrumu, devam eden iskemi, elektriksel veya hemodinamik instabilite veya kalp durması olan bireylerden, prezentasyon sırasında tamamen semptomlardan arınmış hastalar gibi geniş bir spektrumda olabilir.
Her ne kadar hastaların büyük çoğunluğu benzer semptomlar ile başvuruyor olsa da NSTE-AKS hastalarının büyük çoğunluğunun ileri yaşlı oluşu komorbiditelerinin fazla oluşu sebebi ile pratik tanıya ulaşmak STEMİ kadar kolay değildir. Çekilen EKG'ler iskemi için nonspesifik bulgulara sahiptir ve seri EKG ve troponin takiplerinde anlamlı değişiklik olmamasına rağmen tanının tamamen dışlanması AAP hastalarında imkansızdır. Hastaların acil servislerde uzun süreli monitörize izlemi tekrarlanan tetkikler her yıl büyük bir maliyet ve iş gücü kaybına, acil servis yoğunluğunun artmasına ya da tanının atlanmasına yol açmaktadır. Bu ikilem STEMI'lerde daha az olmakla birlikte AKS’lerde önemli zaman ve sağlık hizmeti kaynaklarının tüketiminden sorumludur.