olsaydı el etkilenimi olmayanlarda da sağlıklı gruba göre farkların oraya çıkarılabileceğini belirtmişlerdir. Literatürde benzer şekilde sonuçlar ve yorumlar vardır; çalışmalar da aktiviteyi gerçekleştirirken yaşanan zorluk veya süre kaybı göz önünde bulundurulursa aktivite ve katılım sorunlarının daha belirgin olarak ortaya konabileceği belirtilmektedir (45).
Aktivite ve katılım düzeyinin farklı motor değerlendirme sistemleri ile güçlü korelasyona sahip olduğu gösterilmesine rağmen (72), farklı coğrafya ve yaşam alanlarında tüm OBPP’lilerin yaşıtları ile bezer şekilde güvenli bir şekilde hayata ve sportif aktivitelere katılabildiklerini belirten çalışmalar da vardır (8, 14, 73). Bu çalışmalarda, aktivite ve katılımın farklı yaralanma tipleri ayırt edilmeksizin (gruplama yapılmadan) araştırılması problemlerin tespit edilememesinde önemli bir etken olabilir. Özellikle erken dönemde sinir cerrahisi geçiren çocukların uzun dönem sonuçlarının araştırıldığı çalışmalarda, bu çocukların kalıcı kas-iskelet sistemi sekellerine sahip olduğu bildirilmesi ve çocukların %35’inin GYA’da yardım aldığının belirtilmesi, sinir hasarının fazla olduğu çocuklarda aktivite problemlerinin daha sık görüldüğünü ortaya koymaktadır (29).
Tedavi ve rehabilitasyon sonuçları veya uzun dönem takip sonuçlarının çeşitli araştırma ekiplerinde çok farklı değerlendirme ölçekleri ile verilmesi, tedavi ve rehabilitasyon yöntemlerinin etkinliğinin karşılaştırılmasında ciddi bir olumsuzluk yarattığı için 2018 yılında geniş katılımlı bir delphi çalışması ile değerlendirmeye yönelik konsensüs oluşturulmaya çalışılmıştır (16). Bu konsensüs, uzun dönem takip ve müdahalelerde değerlendirmelerin ilk yıl içerisinde 1/3/6/9’uncu aylarda, büyük çocuklarda ise 1/3/5/7 yaşlarında yapılması gerektiğini bildirmiştir. Bu konsensüste OBPP’de çok sık kullanılan değerlendirme skalalarının (Aktif Hareket Skalası, Gilbert Omuz Skalası, Gilbert-Raimondi Dirsek Skalası, Raimondi El Fonksiyonları Skalası, Medical Research Council değerlendirmesi, kavrama kuvveti gibi) bir çocuğu yeterli desteği görmeyerek önerilen değerlendirme sistemlerinin arasına giremezken, dokuz delikli peg testi gibi bazı değerlendirmeler için kullanılmaması yönünde öneri yapılmıştır. Bu yayında, konsensüsün değerlendirmenin vücut yapı ve fonksiyon alanına ilişkin önerilerden oluştuğu, aktivite ve katılım alanlarının ise devam eden delphi çalışmaları sonrasında belirleneceği bildirilmiştir. Vücut yapı ve fonksiyon alanında değerlendirmenin yapılması gereken zaman aralıkları ortaya konmakla birlikte değerlendirmede, pasif ve aktif normal eklem hareket ölçümlerinin ve Mallet Skorlamasının kullanılması gerektiği belirtilmiştir. Normal eklem hareket açıklıklarının ölçümünün nasıl yapılacağı konusunda da ise gözlemsel olarak klinisyenin görüşünü not etmesi ya da büyük çocuklarda gonyometrik ölçüm ile standart değerlendirme yapılabileceği belirtilmiştir. Konsensüste belirtilen önemli noktalardan biri de bebeklik döneminde bozukluk ve vücut yapı fonksiyon alanına odaklanılması gerekirken, okul çağına yaklaştıkça ve sonrasında aktivite ve katılım değerlendirmelerinin ön plana çıkması gerektiğidir (16).
OBPP’de klinik değerlendirmeleri ele alan derleme çalışmalarında da benzer sonuçlar bulunmaktadır. Tedavi sonuçlarının paylaşıldığı değerlendirme aygıtlarının çeşitliliği, değerlendirme sistemlerinin geçerli ve güvenilir olmaması, genellikle vücut yapı ve fonksiyon alanına yönelik araştırmalar yapıldığı belirtilmiştir. OBPP’li çocukların GYA’da karşılaştıkları yetersizlikler veya zorluklarla ilgi çok sınırlı bilginin olduğu da üzerinde durulun başka bir konudur (11, 12, 15). Geleneksel olarak cerrah temelli fizik muayenelerin bireyin sadece kas gücü ve eklem açıklığına odaklandığı belirtilerek, ölçülen fiziksel değişikliklerin günlük yaşamadaki aktivite
veya fonksiyonlar üzerindeki etkilerinin çok az dikkate alındığının altı çizilmiştir (12, 15, 45). Aktivite ve katılım kısıtlılıklarına, günlük yaşamda karşılaşılan zorluklara, etkilenen elin günlük yaşamdaki kullanım sıklığına yönelik değerlendirmelerin klinik takipte muhakkak yapılması gerektiği ve bu konuların daha fazla araştırılması gerektiği belirtilmiştir(11, 12, 15, 45).
Saraç ve diğ. (12) literatürde en sık kullanılan değerlendirme yöntemlerini belirlemiştir; bu araştırmada sırasıyla omuz eklemi hareket aralığı (çalışmaların
%76’sında kullanılmıştır), dirsek eklemi hareket aralığı (%40), Mallet Skorlaması (%30), MRI (%17), Medical Research Council (MRC) kas kuvveti değerlendirmesi (%14) en sık kullanılan değerlendirme yöntemleridir. Literatürde vücut yapı ve fonksiyon ölçümleri yaygın olmasına rağmen bu değerlendirmelerin sayıca çok fazla olduğu ve genellikle geçerli güvenilir olmayan yöntemler olduğu belirtilmiştir. Bu araştırmacılar tarafından, aktivite katılım alanının ise en fazla göz ardı edilen alanlar olduğu ortaya konarak daha fazla önem verilmesi önerilmiştir.
BP yaralanmasının doğumda olması ve uzun takip süresi nedeniyle değerlendirmede belirli yaş aralıkları için odaklanılması gereken alanlar belirlenmiştir (11). İnfantil dönemde değerlendirme odakları bozukluklar ve çevresel faktörlerdir, yürüme çağında yaklaşık 3 yaşa kadar olan dönemde bozuklukla birlikte aktivite değerlendirmeleri önem kazanmaktadır. Bu iki dönemde uzvun entegrasyonu (kabul/bütünleşme), kas kuvveti, normal eklem hareketi, normal motor gelişim hem değerlendirme hem de tedavi de önemli yer tutmaktadır. Okul öncesi dönemin değerlendirme odağında bozukluk, aktivite ve katılım değerlendirmeleri birlikte yer almaktadır. Bu yaş okulda karşılaşılabilecek problemlerin tahmini ve çözümü için önemlidir; ikincil kas iskelet sistemi cerrahileri, botulinum toxin uygulamaları, ortez ve fizyoterapi ve rehabilitasyon uygulamaları hem aktivite katılım düzeyini artırmaya hem de etkilenen elin kullanım tercihini artırmaya yöneliktir. Okul çağı ve adölesan dönemde aktivite ve katılım değerlendirmeleri yoğunlaşmaktadır.
Yeni doğanda kooperasyon problemleri ve seçici istemli hareketlerin yetersizliği nedeniyle değerlendirme oldukça zordur. Bu nedenle, gelişimsel yenidoğan ve ilk bebeklik çağı refleks ve reaksiyonlarının gözlenmesi, motor fonksiyonların değerlendirilmesinde kullanılabilmektedir. Asimetrik tonik boyun refleksi, moro refleksi, simetrik tonik boyun refleksi, palmar kavrama refleksi,
koruyucu ekstansiyon reaksiyonu, paraşüt reaksiyonu gibi refleks ve reaksiyonlar üst ekstremitenin değerlendirilmesinde kullanılabilecek refleks ve reaksiyonlardır.
Refleks ve reaksiyonların ortaya çıkmaması, zayıf şekilde görülmesi veya iki tarafın refleks cevaplarında asimetri olması patolojinin göstergesidir, aynı zamanda yaralanmanın derecesi hakkında da bilgi vermektedir. Bu dönemde spontan hareketlerin yüz üstü, sırt üstü, yan yatış ve oturma pozisyonlarında herhangi bir zorlama veya yönlendirme olmaksızın izlenmesi ile değerlendirme yapılabileceğini belirtilmiştir. Bu süreçte kas kuvveti, aktif ve pasif eklem hareketleri değerlendirmede önemli parametrelerdir. Doğumdan sonraki 5.-6. aydan sonra istemli hareketlerdeki artış nedeniyle, motor fonksiyonların değerlendirmelerinde daha fonksiyonel ve aktif değerlendirmeler kullanılmaktadır (2, 11, 74). “Havlu Testi”, 5. aydan sonra OBBP’li çocukların motor fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılabilecek bir yöntemdir (74). Bu değerlendirmelerle birlikte erken dönemden itibaren vücut yapı ve fonksiyon alanı içerisinde incelenen kas kuvveti ve eklem hareket açıklığı değerlendirmeleri tanımlanmıştır:
MRC, periferik sinir lezyonu bulunan hastaların kas kuvvetlerini değerlendirmek için “0 – 5” puan arasında değişen bir değerlendirme sistemi geliştirmiştir. Kas kuvvetini derecelendirmektedir ve eklem hareket açıklığını değerlendirmede göz önüne almayan bu değerlendirme sık kullanılan bir sitemdir (9, 75, 76). Geniş katılımlı delphi çalışmasında kullanılması yönünde konsensüs oluşmamıştır (16). Tablo 2.7 MRC kas değerlendirme sistemi gösterilmiştir (9, 75, 76).
Tablo 2.7. MRC Kas Değerlendirme Sistemi (9, 75, 76).
Gözlem Kasın Puanı
Kontraksiyon Yok 0
Kontraksiyon Var (Titreme veya İz şeklinde ) 1 Gravite Elimine Pozisyonda Aktif Hareket Var 2
Graviteye Karşı Aktif Hareket Var 3
Graviteye Karşı Aktif Hareket Var ve Direnç Alıyor 4
Normal Kuvvet 5
Clarke ve Curtis tarafından geliştirilen Aktif Hareket Skalası (AHS) yeni doğan OBPP’li çocuklar için özel olarak geliştirilmiş olup daha sonra büyük çocuklarda da kullanıbileceği belirtilmiştir (11, 77). Bu değerlendirme eklem hareketleri ile kas kuvvetini bir arada değerlendiren hibrit bir yöntem sunmaktadır. Üst ekstremitede ortaya çıkan 15 eklem hareketi için “0-7” puan aralığında yerçekimine karşı ve yerçekimi elimine edilmiş pozisyonlarda puanlama imkânı tanımaktadır.
AHS’nin avantajı bu alanda sıkça kullanılıyor olması ve ergenlik çağına kadar uygulanabilmesidir; ancak geniş katılımlı delphi çalışmasında kullanılması yönünde konsensüs oluşmamıştır (16). Tablo 2.8’de kasların puanlanması gösterilmiştir (11, 75, 77).
Tablo 2.8. Aktif Hareket Skalasında kasların puanlamaları (11, 75, 77).
Gözlem Kasın Puan
Yerçekimi Elimine
Kasılma Yok 0
Kasılma Var, Hareket Yok 1
Hareket ≤ 1/2 Hareket Açıklığı 2
Hareket > 1/2 Hareket Açıklığı 3
Tam Hareket Açıklığı 4
Yerçekimine Karşı Hareket
Hareket ≤ ½ Hareket Açıklığı 5
Hareket > 1/2 Hareket Açıklığı 6
Tam Hareket Açıklığı 7
Gilbert ve Raimondi’nin birlikte geliştirdikleri omuz ekleminin aktif eklem açıklığını puanlayan skala, Gilbert’in geliştirmiş olduğu dirsek ekleminin aktif eklem hareketlerini puanlayan skala ve Raimondi’nin geliştirmiş olduğu el fonksiyonu skalası bulunmaktadır. Raimondi el fonksiyonu skalası hem kavramayı hem de parmak, el bileği ve önkolun rotasyon hareketlerini göz önüne almaktadır; skala karışık olması nedeniyle eleştirilse de çalışmalarda ve klinik takipte sıklıkla kullanılmaktadır (78). Bu değerlendirmeler OBPP için geliştirilmiş olmasına rağmen geçerlik güvenilirlik çalışması yoktur ve geniş katılımlı delphi çalışmasında kullanılması yönünde konsensüs oluşmamıştır (16). Bu değerlendirmeler sırasıyla Tablo 2.9, Tablo 2.10 ve Tablo 2.11’de gösterilmiştir (78).
Tablo 2.9. Gilbert ve Raimondi’nin omuz hareketlerini değerlendirme sistemi (78).
Gözlem Puan
Düşük Omuz ( Hareket Yok ) 0
45° Abduksiyon, Eksternal Rotasyon Yok 1
Abduksiyon < 90° , Eksternal Rotasyon Yok 2
Abduksiyon = 90°, Zayıf Eksternal Rotasyon 3
Abduksiyon < 120°, Tamamlanamayan Eksternal Rotasyon 4 Abduksiyon > 120°, Aktif Eksternal Rotasyon 4 5
Tablo 2.10. Gilbert’in dirsek hareketlerini değerlendirme sistemi (78).
Gözlem Puan
Fleksiyon
Hiç veya Bir Miktar Kontraksiyon 1
Tamamlanamayan Fleksiyon 2
Tam Fleksiyon 3
Ekstansiyon
Ekstansiyon Yok 0
Zayıf Ekstansiyon 1
İyi Ekstansiyon 2
Ekstansiyon Defekti
0 – 30° 0
30 – 50° - 1
> 50° - 2
Tablo 2.11. Raimondi’nin el fonksiyonlarını değerlendirme sistemi (78).
Gözlem Puan
Tam Paralizi, çok hafif parmak fleksiyonu olabilir, işlevsiz başparmak;
kavrama yok, az veya olmayan duyu 0
Parmaklarda kısıtlı aktif fleksiyon, el bileği ve parmaklarda ekstansiyon
yok, baş parmak lateral kavrama olabilir 1
Aktif el bileği ekstansiyon ile parmakların pasif fleksiyonu; baş
barmakta zayıf lateral kavrama; önkol pronasyonda 2 Parmak ve el bileğinde tam fleksiyon hareketi; baş parmak hareketliliği
iyi ve kısmı abdüksiyon-oppozisyon var; bir miktar intrinsik denge var;
aktif supinasyon yok; duyu iyi
3 Parmak ve el bileğinde tam fleksiyon hareketi; el bileğinde aktif
ekstansiyon hareketi; zayıf parmak ekstansiyonu; iyi başparmak
oppozisyonu ve aktif intrinsik kaslar ve kısmi pronasyon – supinasyon
4 4 puan ile birlikte aktif parmak ekstansiyonu ve tama yakın
pronasyon-supinasyon 5
Mallet Skalası 3 yaşından büyük çocuklar için uygun olan motor fonksiyon değerlendirme sistemidir, OBPP’ye özel olarak geliştirilmiştir (9, 72). Geçerlik güvenilirlik çalışması yapılmış olup geniş katılımlı delphi çalışmasında kullanılması yönünde konsensüs oluşmuştur (16). Mallet Skalası’nda, OBBP’li birey kendisinden istenilen 5 farklı üst ekstremite hareketi skorlanmaktadır. Bu hareketlerin her birisi “1 – 5” puan arasında değerlendirilmektedir. “1” hiçbir fonksiyon olmadığını ifade ederken, “5” normal fonksiyonu ifade etmektedir.
Sıklıkla tercih edilen kas kuvveti ve normal eklem hareketlerinin haricinde büyük çocuklarda ve gençlerde iki nokta ve standart kavrama kuvvetleri (19, 71), dokuz delikli peg testi, kutu ve blok (box and block) testi, Jebsen-Taylor El Fonksiyon testi kullanılmıştır (65, 79, 80). Motor değerlendirmelerin yanında duyusal değerlendirmeleri de klinik değerlendirmelerde ve çalışmalarda kullanılmaktadır (65).
OBPP’de duyusal değerlendirme zor olmakla birlikte Narakas’ın geliştirmiş olduğu duyu değerlendirme sistemi bulunmaktadır. Bu sistem çocuğun ağrılı uyarana (iğne ile uyarım) verdiği tepkiye göre duyuları değerlendirmektedir; Tablo 2.12’de Narakas’ın duyusal değerlendirme sistemi gösterilmiştir (81). Bu değerlendirmenin dışında Emily Ho ve ark. pediatrik periferik sinir yaralanmalarının değerlendirmesine yönelik yazmış oldukları makalede monoflamentler ile ölçülen hafif dokunma, 2 nokta ayrımı ve
stereognozis duyularının üzerinde durmuştur (82). OBPP’de önceki çalışmalarda da monoflament ve stereognosis değerlendirmeleri kullanılmıştır (65).
Tablo 2.12. Narakas’ın Duyusal Değerlendirme Sistemi (81).
Gözlem Puan
Ağrılı veya Diğer Uyaranlara Yanıt Yok 0
Ağrılı Uyarana Yanıt Var, Dokunsal Uyarana Yanıt Yok 1 Dokunsal Uyarana Cevap Var ama Hafif Dokunmaya Cevap Yok 2
Normal Duyu 3
Radyolojik değerlendirmeler, klinik değerlendirmeleri destekleyerek problemlerin aydınlığa çıkarılması, yaralanmanın büyüklüğü ve etkilenen köklerin daha iyi ayırt edilmesi amacıyla kullanılmaktadır. Bu değerlendirmelerde, meydana gelmiş olan kırık veya eklem problemlerinin ortaya çıkarılmasında X-ray; sinir iletim hızının takibinde elektromyografi; spinal kordun, BP’nin ve tüm ekstremitenin görüntülenmesinde ise MRI kullanılan yöntemlerdendir. OBPP’de santral sinir sistemi etkilenimi olup olmadığına yönelik araştırmalar ve bu etkilenime atfedilen klinik testlerde bulunmaktadır. fNIRS, MRI, fMRI ve SEP (sensory evoke potential) gibi değerlendirmeler ileri beyin görüntüleme yöntemleri olarak tercih edilse de klinik şartlarda test edilebilecek otomatik kol hareketlerindeki bozulmada kortikal etkilenim olarak yorumlanmaktadır (66, 67, 70).
Vücut yapı ve fonksiyon değerlendirmelerinin yanında okul öncesi çağdan itibaren değerlendirme odağı haline gelen aktivite ve katılım değerlendirmelerinde ise hem standart değerlendirme ölçekleri ile hem de açık uçlu sorular değerlendirmeler yapılmaktadır. Önceki çalışmalarda genellikle küçük çocuklar için ebeveynlere çocuğun günlük yaşam aktivitelerinde yaşadığı problemler sorularak değerlendirme yapılmıştır. Hastalığa özel geliştirilen ve hem aktivite hem de katılımı değerlendiren Brakial Pleksus Sonuç Ölçümü (BPOM) (Brachial Plexus Outcome Measure) hem de pediatrik popülasyonda sıklıkla kullanılan Pediatrik Veri Toplama Aracı (PODCI) (Pediatric Outcome Data Collection Instrument) ve Pediatrik Özürlülük Değerlendirme Ölçeği (PEDI) (Padiatric Evaluation Disability Index) aktivite ve katılım alanının değerlendirilmesi için önerilmektedir (11, 12, 15).
2.3. İşlevsellik, Yetiyitimi ve Sağlığın Uluslararası Sınıflandırılması