Mallet Skalası ile ölçülen elin bele götürülmesi görevini Narakas Tip 1 içerisindeki çocukların tatmin edici şekilde yapabildiği görüldü; Narakas Tip 2a içerisindeki çocukların genellikle S1-T12 seviyesi aralığına kadar hareketi yapabilidiği ancak bazı çocukların yetersizlikleri olabileceği tespit edildi.
Narakas Tip 2b ve total pleksus hasarı bulunan çocukların ise elin bele götürülmesi görevini yapamadıklarını gözlemledik. Elin bele gütürülmesi görevi omuzun iç rotasyon hareketini ölçen bir görevdir, bu nedenle çalışmamızda yapılan gonyometrik omuz internal rotasyon ölçümlerini inceleyerek bu görevdeki yetersizlik nedenlerini tespit etmeye çalıştık, bunun sonucunda Narakas Tip 2b grubundaki çocukların hem aktif hem de pasif omuz iç rotasyon yetersizlikleri, total pleksus hasarı olan çocukların ise sadece aktif kuvvet yetersizlikleri olduğunu söyleyebiliriz. Omuz internal rotasyon hareketi ve elin bele götürülmesi görevi günlük yaşamda perineal bakım, gövdenin ortasında hattında düğme geçirme, pantolon giyme, elini sırta götürerek çıtçıt/ip/kopça bağlama, elini pantolonunun arka cebine götürme gibi aktivitelerle benzer özellikler taşımaktadır; bu nedenle omuz internal rotasyon hareketi ve elin bele götürülmesi görevindeki yetersizlikler çocukların günlük yaşamda bağımlı hale gelmesine neden olabilir. Narakas Tip 2a grubunda elin bele götürülmesi görevine uzun dönem takiplerde dikkat edilmesi gerekmektedir; Narakas Tip 2b ve total pleksus hasarına sahip çocuklarda ise hem omuz internal rotasonu için aktif/pasif gonyometrik ölçümlere hem de omuzun internal rotasyon hareketini içeren farklı aktivite ölçümlerine klinik değerlendirmelerde yer verilmesi gerekmektedir, bununla birlikte okul öncesi yaşın tedavi stratejilerinde aktif ve pasif omuz internal rotasyonuna önem verilerek aktivite kısıtlıklıkları en az seviyeye indirilmesi amaçlanmalıdır.
Mallet Skalası ile ölçülen elin ağıza götürülmesi görevinde Narakas Tip 1 ve Narakas Tip 2a grubunda hafif derecede de olsa trompet işareti oluştuğu gözlemlendi, bununla birlikte bu iki grubun gonyometre ile ölçülen yerçekimine karşı aktif dirsek fleksiyon hareketi tatmin ediciydi. Narakas Tip 1 ve Narakas Tip 2a grubu için elin ağıza götürülmesi görevi kısıtlılıklar içermese de trompet işareti gibi kompansatuar hareket kullanımları eklemlerde anormal yüklenmeler oluşturabilir ve ilerleyen yaşlarda eklem ağrılarına sabep
olabilir; bu nedenle bu çocukların erken dönem tedavilerinde kompansatuar stratejilerin gelişiminin önüne geçilmelidir. Elin ağıza götürülmesi görevinde ve BPOM içindeki şeker yeme aktivitesinde Narakas Tip 2b grubunda daha ciddi kompansatuar stratejiler, pasif hareket genişliği kullanımı ve belirgin trompet işareti bulgusu vardı. Bu çocukların gonyometrik aktif dirsek fleksiyon hareket ölçümleri tatmin edici olsa da yerçekimine karşı kuvvet üretme yetersizliklerinin veya omuz abdüksiyonu yaptıran kaslar ile dirsek fleksörleri arasında çapraz inervasyonların ciddi seviyede olabileceğini düşünüyoruz; bu nedenle Narakas Tip 2b grubundaki çocukları tedavilerinde bu faktörler göz önüne alınmalıdır. Total pleksus hasarı olan çocukların aktif dirsek fleksiyon yetmezliği olduğu görüldü, elin ağıza götürülmesi görevi veya şeker yeme aktivitesinde çok ciddi kompansatuar stratejiler kullandıklarını gözlemledik;
bu nedenle tedavilerde dirsek fleksiyon kuvveti artışına yönelik uygulamalara erken dönemlerde daha fazla yer verilmesi gerekmektedir.
Raimondi El Fonskiyonları skalasının sonuçları ile literatürde sıklıkla bildirilen üst brakiyal pleksus yaralanmasına sahip çocukların el fonksiyonlarının korunduğu ve değerlendirmeye gerek olmadığı yargısının hatalı olduğu tespit edildi: Narakas Tip 1 ve Tip 2a içerisindeki çocuklar Raimondi skalasından yüksek puanlar almalarına rağmen özellikle pronasyon-supinasyon hareketlerinde kısmi yetersizlikleri vardı; Narakas Tip 2b içerisindeki çocukların ise hem aktif supinasyon yetersizliği hem de bir miktar parmak ve elbileği ekstansiyon zayıflıkları olabileceği tespit edildi. Total pleksus hasarı olan çocukların temel problemleri genellikle fonskiyonel bir kavramaya sahip olmamalarıydı. BPOM El bölümündeki aktivitelerde de Raimondi Skalasına ek olarak el fonksiyonları ile ilgili önemli veriler elde edildi: Narakas Tip 2a grubundaki bazı çocukların supinasyon içeren aktivitelerde kompansatuar stratejiler kullandıkları görülürken, Narakas Tip 2b içerisindeki çocukların hem supinasyon hem de pronasyon içeren aktivitelerde pasif hareket genişliği ve çeşitli kompansatuar stratejiler kullandıkları tespit edildi. Total pleksus hasarı olan çocukların aktivitelerde fonksiyonel bir kavramaya sahip olmadıkları, pronasyon-spinasyon yetersizlikleri ve 1.
parmağın fonksiyonel kullanımındaki yetersizlikleri dikkat çekici seviyedeydi.
El fonksiyonlarında 5 yaşından sonra değişilik olmadığı ya da çok az miktarda artış olabiliceği bildirildiği için bu çocukların okul öncesi çağda veya daha önceki takiplerinde el fonksiyonlarına yönelik aktivite değerlendirmelerinin daha ayrıntılı yapılması gerektiğini ve tedavilerde aktivite kısıtlılıklarına yönelik uygulamalara daha fazla yer verilemesi gerektiğini düşünüyoruz.
Çalışmamızda duyusal fonksiyonların değerlendirilmesi için stereognozis ölçümü kullanıldı. Narakas Tip 1 ve Narakas Tip 2a içerisindeki çocukların duyusal fonksiyonunun tatmin edici olduğu görülürken, Narakas Tip 2b içerisindeki çocukların duyusal problemler yaşayabilecekleri gözlemlendi.
Bununla birlikte total pleksus hasarı bulunan çocukların çok ciddi seviyede duyusal eksiklikleri vardı. Çalışmamızda duyusal fonksiyonların aktivite/katılım seviyesi ve elin gerçek hayatta kullanım sıklığı üzerinde etkili olduğu tespit ettik. Bu nedenle duyusal fonskiyonların üst ekstremitenin hareket kalitesiyle birlikte gerçek hayattaki kullanımında çok önemli olduğunu, özellikle Narakas Tip 2b ve total pleksus hasarı bulunan çocukların tedavilerinde erken dönemden itibaren önem verilmesi gerektiğini düşünüyoruz.
Narakas Tip 1 içerisindeki çocuklar hariç diğer tüm gruplardaki çocukların otomatik kol hareketlerinde bozukluk olabileceğini gözlemledik. Bu bozukluğun santral sinir sistemi etkilenimini ifade edebileceği belirtilmiştir; bu nedenle farklı yaralanma tiplerindeki santral sinir sistemi etkilenimleri daha ayrıntılı şekilde incelenmelidir. Otomatik kol hareketlerinde bozukluğa yol açan faktörlerin ayrıntılı incelenmesine ve bu bozukluğa yönelik tedavi stratejileri geliştirilmesine ihtiyaç vardır.
OBPP’ye özel geliştirilmiş bir değerlendirme sistemi olan BPOM’un aktivite/katılım seviyelerini gösteren total puanı Narakas Tip 1 ve Narakas Tip 2a grubu içindeki çocukların benzer şekilde aktivite/katılım seviyesinin yüksek olduğunu sırasıyla Narakas Tip 2b ve total pleksus hasarı olan çocukların ise daha düşük aktivite/katılım düzeyine sahip olduğunu gösterdi. Narakas Tip 2b ve total pleksus hasarı olan çocukların günlük yaşam aktvitelerde çeşitli seviyedeki zorluklar yaşadıkları, bazı aktiviteleri sadece etkilenmemiş kolları yaptıkları veya yardım alarak yapabildikleri tespit edildi; okul öncesi yaş
grubunun tedavi odakları aktivite/katılım kısıtlılıkları ve okulda karşılaşılabilecek sorunlara yönelik çözümler olduğu için bu iki grupta 3 yaşından itibaren ayrıntılı aktivite değerlendirmeleri yapılarak tespit edilen yetersizliklere yönelik tedavi programları oluşturulması gerekmektedir.
BPOM’un el ve dirsek-önkol aktivitelerini içeren bölümlerde Narakas Tip 1 ve Tip 2a içerideki çocuklar aktiviteleri normal şekilde veya hafif kompansatuar stratejiler kullanarak yapabiliyordu, Naraksa Tip 2b grubundaki çocukların özellikle şeker yeme (elin ağıza gitmesi), iki elle davul çalma, bir tabağı düz şekilde tutma (önkol supinasyonda), bilgisayar faresi kullanma (önkol pronasyonda) gibi aktiviteleri çok ciddi kompansatuar stratejiler (pasif hareket genişliği kullanımı, gövdenin kullanımı) ile yapabildikleri, aktivite sırasında sağlam elin asıl icracı olduğu veya sadece sağlam elle yapabildikleri görüldü;
bu durum Narakas Tip 2b içerisindeki çocukların el ve dirsek-önkol hareketleri içeren aktiviteleri yapabilseler dahi ciddi zorluklar yaşadıklarını ifade etmektedir. Total pleksus hasarı olan çocukların ise el ve dirsek-önkol hareketleri içeren aktivitelerinde özellikle fonksiyonel bir kavramaya, yeterli önkol rotasyon hareketlerine, 1. parmağın fonksiyonel kullanımına sahip olmadıkları için aktivite kısıtlılılarına sahip oldukları gözlemlendi; bu nedenle aktiviteleri sağlam elleri ile yaptıkları veya bağımsız olarak yapamadıkları tespit edildi. 5 yaşından sonra el fonksiyonlarının sabit kaldığı veya çok az geliştiği bildirilmiştir, bu nedenle mevcut problemlerin 3 yaşından itibaren yapılacak kapsamlı aktivite değerlendirmeleri ile ortaya konması ve bu problelemlere yönelik tedavilere önem verilmesi gerekmektedir.
BPOM’un omuz aktivitelerini değerlendiren bölümünde Narakas Tip1 ve Tip 2a grubu çocuklar tatmin edici yüksek sonuçlar aldı, iki grubunda hafif kompansatuar stratejilerle de olsa etkilenmiş kolarının kullanımı ile aktiviteleri yapabildikleri gözlemlendi. Narakas Tip 2b grubundaki çocukların ise omuzun hem internal hem de eksternal rotasyon hareketini içeren aktivitelerde çok ciddi zorluklarla aktiteleri yapabildikleri veya bazı aktiviteleri (özellikle elin bele götürülmesini içeren aktiviteler) yapamadıkları gözlemlendi. Narakas Tip 2b ve total brakiyal pleksus yaralanmalı çocukların omuz fonksiyonları benzer şekilde yetersizlikler içeriyordu ancak çalışmada yapılan eklem hareketi
değerlendirmeleri de göz önüne alınırsa bu yetersizliklerin nedenleri farklıydı:
Narakas Tip 2b yaralanmasına sahip çocukların özellikle omuzun rotasyonel hareketlerinde hem aktif kuvvet yetersizlikleri hem de önemli derecede pasif eklem hareketi kısıtlılıkları olduğu tespit edildi ancak total pleksus hasarı olan çocukların sadece aktif kuvvet yetersizlikleri mevcuttu. Çalışmanın bu bulguları göz önüne alınarak omuza yönelik tedavi stratejilerinde Narakas Tip 1 ve Tip 2a grubunda kompansatuar stratejilerin azaltılması, Narakas Tip 2b grubunda pasif hareket genişliklerinin kazanımı ile birlikte kuvvet artışının sağlanması ve total pleksus hasarı olan çocuklarda ise kas kuvvetinin artışı hedeflenmelidir.
PODCI ile yapılan aktivite/katılım düzeyi değerlendirmesinde Narakas Tip 1, Tip 2a ve Tip 2b yaralanmalı çocukların aldığı puanlar genellikle ölçeğin yorumlanmasında kullanılan normal sağlıklı çocukların bulunduğu sınırlar içindeydi; ancak Narakas Tip 2b içerisindeki bazı çocukların normal sınırların altında olabileceği görüldü. Total pleksus yaralanması olan çocuklar ise sağlıklı puan aralığının sınırında veya daha düşük puanlar aldı. Çalışmamızın sonuçları özellikle total yaralanması olan çocukların ve Narakas Tip 2b içerisindeki bazı çocukların aktivite/katılım problemleri yaşadıklarını göstermektedir. Bu nedenle bu iki yaralanma tipinde çocukların aktivite ve katılım problemleri önemle takip edilmelidir.
OBPP tanılı çocukların spora katılımları farklı çalışmalarda yaşıtları ile benzer olarak gösterilse de bizim çalışmamızın sonuçları total pleksus yaralanmasına sahip çocukların spora katılımlarında önemli problemler yaşadıklarını gösterdi;
bu çocukların erken yaşlarda uygun spora yönlendirilmelerinin ve sportif aktivitelere katılımlarının takip edilmesinin faydalı olacağını düşünüyoruz.
OBPP’de üst brakiyal pleksus yaralaması bulunan gruplar da ağrı şikayetlerinin yaygın olamadığı ancak total pleksus paralizisi olan çocukların ağrı şikayetleri olabileceği tespit edildi; bu nedenle özellikle total pleksus hasarı olan çocuklarda ağrı semptomları uzun dönem takiplerde sorgulanmalıdır.
Narakas Tip 1 ve Tip 2a yaralanmasına sahip çocukların aktivite performanslarından ve kendi sosyal/kişisel durumlarından mutlu veya memnun
olduğu görülürken; sırası ile Narakas Tip 2b ve total pleksus hasarı bulunan çocukların aktivite performansları ve kendi sosyal/kişisel durumlarından memnuniyetlerinin daha düşük olduğu tespit edildi; bu nedenle bu çocukların tedavi ve takiplerinde çocuğun motivasyonunu ve kendisi ile ilgili memnuniyetini artıracak yaklaşımlara ihtiyaç vardır.
OBPP’nin farklı yaralanma tiplerinde vücut yapı ve fonksiyon özelliklerindeki farklılıkların yanı sıra çocukların gerçek hayatta (klinik ortamın dışında) kollarını ne kadar iyi ve ne sıklıkta kullandıklarını da araştırdık. Narakas Tip 1 ve Tip 2 yaralanması bulunan çocukların diğer gruplara göre kollarını daha iyi kullandıklarını yani hareket kalitelerinin daha iyi olduğunu ve gerçek hayatta etkilenmiş kollarını daha fazla tercih ettikleri tespit edildi, sırasıyla Narkas Tip 2b ve total pleksus yaralanmalı çocukların etkilenmiş kollarını kullanımlarında hareket kalitelerinin daha az olduğu ve kollarını kullanmayı daha az tercih ettikleri görüldü. Özellikle Narkas Tip 2b ve total pleksus yaralanmalı çocukların tedavi stratejilerinde gerçek yaşamda etkilenmiş kollun kullanım sıklığını artıracak tedavi stratejilerine ihtiyaç vardır.
OBPP’nin tüm yaralanma tiplerinin dahil edildiği analizde aktivite/katılım düzeyi üzerine etki eden faktörlerin önem sıralamasının büyükten küçüğe doğru el fonkisyonları, elin ağıza götürülmesi, elin bele götürülmesi, omuzun global abdüksiyonu, omuzun global eksternal rotasyonu ve duyusal fonksiyon olduğu tespit edildi. Bu analiz daha ayrıntılı veriler vermesi amacıyla sadece üst brakiyal pleksus yaralanmalarını içeren çocuklarda yapıldığında ise aktivite/katılım düzeyi üzerine etki eden faktörlerin önem sırasının büyükten küçüğe doğru elin bele götürülmesi, omuzun global abdüksiyonu, elin ağıza götürülmesi ve el fonksiyonları olduğu bulundu. Vücut yapı ve fonksiyonlarının, aktivite ve katılım üzerindeki önem büyüklüklerinin çocukların tıbbi takip ve tedavilerinde dikkatle takip edilmesi gereken faktörler olduğunu düşünüyoruz, ayrıca bu bulguların OBPP’de yeni tedavi stratejileri geliştirilmesinde yol gösterici niteliğe sahip olabileceğine inanıyoruz.
Elin ağıza götürülmesi, omuzun global abdüksiyonu, elin bele götürülmesi, omuzun global eksternal rotasyonu ve bu değerlendirmeler ile omuz 90o abdüksiyon pozisyonunda ölçülen omuzun aktif internal rotasyon ölçümünün
omuzun günlük yaşamdaki total fonksiyonundaki değişiklikleri %90 oranında açıklayabildiği görüldü. Okul öncesi yaşta omuz fonksiyonelliğinin artışı için total pleksus hasarı olan çocuklarda omuz abdüksiyonu, elin ağıza ve bele götürülmesi oldukça önemli iken üst brakiyal pleksus yaralanmalarında özellikle omuz 90o abdüksiyon pozisyonunda ölçülen aktif internal rotasyon hareketi ve elin bele götürülmesi görevi mutlaka değerlendirilerek uzun dönem takiplerde daha fazla önem verilmelidir.
OBPP tanılı çocukların aktivite/katılım düzeyi üzerinde el fonksiyonlarının, omuz ve dirsek fonksiyonlarına göre nispeten daha etkili olduğunu tespit ettik.
Etkilenmiş ekstremitenin gerçek hayattaki kullanım sıklığınında ise omuz fonksiyonlarının daha etkili olduğu tespit edildi. OBPP’de elin flask olması durumunda dahi omuz fonksiyonlarının varlığı üst ekstremitenin kanca görevi veya diğer kola yardım görevini üstlenmesini sağlayabilir, bu durum kolun kullanım sıklığını artırmaktadır. Aktivite/katılım düzeyi ise aktivitenin nasıl yapıldığı veya katılımın hangi şartlarda olduğunu sorgulayan ve bu sorguyu niteliksel olarak puanlayan bir değerlendirme içermektedir, bu nedenle aktivite/katılım düzeyinde el fonksiyonlarının biraz daha etkili olması hareketin kalitesi veya niteliği ile ilgilidir. Bu sonucun klinik uygulamalarda farklı yorumlamaları olabilir: Örneğin yetersiz fonksiyonel kavraması ya da flask eli olan total pleksus hasarına sahip bir çocuğun omuz fonksiyonlarının geliştirilmesi etkilenen kolun gerçek hayattaki kullanım sıklığını artırabilir ancak aktivite/katılım düzeyinin artışı yani daha kaliteli bir üst ekstremite kullanımı için el fonksiyonlarında da gelişmeye ihtiyaç vardır. Çalışmamızın bu bulgularına, aktivite/katılım düzeyi ve etkilenmiş kolun gerçek yaşamdaki kullanımını artırmayı amaçlayan tedavi stratejilerinde önem verilmesi faydalı olacaktır.
Etkilenmiş kolun kullanım sıklığı üzerinde, duyusal fonksiyonların motor fonksiyon özelliklerinden daha önemli bir faktör olduğu tespit ettik. Bu durum OBPP’de duyusal inervasyon veya aktivite içerisindeki duyusal işlemlemenin daha fazla araştırılması ve tedavilerde daha fazla önem verilmesi gerektiğini göstermektedir.
Çalışmamızda doğumdan sonraki ilk iki ay içerisinde aktif hareketlerdeki spontan iyileşme gözlenerek yapılan Narakas sınıflamasında farklı yaralanma tiplerinde yer alan 3-7 yaş aralığındaki çocukların vücut yapı ve fonksiyon özelliklerini, aktivite ve katılım düzeylerini ayrıntılı olarak inceleyerek aralarındaki farklılıkları belirledik. Doğumdan sonraki dönemde görülen aktif eklem hareketlerindeki spontan iyileşme farklılıkları çocuklar büyüdükçe aktivite, katılım, etkilenen kolun gerçek hayatta kullanımı, çocuğun kendinden memnuniyeti ve ağrı tecrübeleri gibi çok daha geniş bir perspektifte belirgin farklılıklar şeklinde devam etmektedir. Çalışmamızda elde ettiğimiz bu bulguların OBPP’nin uzun dönem takip ve tedavilerde sağlık profesyonellerine yol gösterici niteliğe sahip olduğunu söyleyebiliriz. Bununla birlikte aktivite ve katılım düzeyine etki eden vücut yapı ve fonksiyon özelliklerinin önem sıralamasını tespit etmemizin, yeni tedavi programlarının geliştirilmesine ışık tutacağına inanıyoruz.