Kist Oluşumu Sonrası İmmünite

KE’de, kist oluşumu tamamlandıktan sonra meydana gelen immünolojik olayların, enfeksiyonun erken döneminde meydana gelenlerle karşılaştırıldığında, çok daha karmaşık olduğu görülmüştür. İnsanlarda, özellikle IgG, IgM ve IgE antikor düzeylerinde yükselme görülmekle birlikte (13, 18, 69), olgularda %30’a varan oranlarda antikor yanıtı oluşmadığı bildirilmiştir (20, 21, 22, 23). Seropozitif bireylerde ise, ağırlıklı olarak, antijen 5 (Ag5) ve antijen B (AgB) tarafından tanınan IgG1 ve IgG4 antikorlarının saptandığı gösterilmiştir (23, 70). Ancak, antikor yanıtları

enfeksiyon süresince yüksek olarak saptansa da, bunun parazit için zararlı olup olmadığı kanıtlanmamıştır.

Kist oluşumu tamamlandıktan sonraki dönemde, antikorların yanı sıra eozinofil, nötrofil, makrofaj ve fibrositlerden oluşan hücresel bir infiltrasyon da bulunmaktadır. Bu efektör hücrelerin, parazit larvalarının bulunduğu enfeksiyon alanına gelmesi ve aktive olması, proinflamatuar sitokinler (IL1, IL12, TNF) ve bazı kemokinler (IL8, MCP1, MCP2, RANTES) aracılığıyla olmaktadır (71, 72). Bu sitokinlerin ve kemokinlerin aracılık ettiği inflamatuar yanıt, genellikle ciddi değildir. Bununla birlikte, parazitin yerleştiği bölgede lokal olarak proinflamatuar sitokinlerin ve kemokinlerin sentezlenmesinin, oluşacak inflamatuar veya anti-inflamatuar immun yanıtı ve şiddetini ve de buna bağlı olarak enfeksiyonun seyrini belirleyici olduğu düşünülmektedir. Özellikle E. multilocularis ile yapılmış olan çeşitli çalışmalarda, persistan ve çoğalan larval formların, efektör hücre fonksiyonlarını baskıladığı (73), immun sistem hücreleri tarafından antijen tanınmasını ve nötrofil kemotaksisini zayıflattığı (74) bildirilmiştir. Larval formların neden olduğu bu immünolojik değişikliklerin, parazitin konağa ait koruyucu immun yanıttan kaçmasında etkili olduğu ve etrafındaki konak dokusunda hücresel yanıt mekanizmalarını bloke edebildiği vurgulanmıştır.

E. granulosus enfeksiyonunda da, birçok helment enfeksiyonunda olduğu gibi,

hem Th1, hem de Th2 hücreleri aktive olarak, birbirine inhibitör etkili olan sitokinler

salgılamakta ve dolayısıyla iki farklı sitokin salgı paterni oluşmaktadır. Bu iki sitokin grubu arasındaki denge, enfeksiyonun seyrini, reenfeksiyonların oluşmasını ve hatta tedavinin başarısını belirleyen en önemli faktördür (13, 21, 75).

KE hastalarından elde edilen periferik kan mononükleer hücrelerinin (PKMH), kist sıvısı ile uyarılması sonucunda, bu hücrelerin IL4, IL5, IL6, IL10 gibi Th2

sitokinleri ile IFN, IL2 gibi Th1 sitokinlerini bir arada sentezledikleri saptanmıştır (13,

15, 16 18, 19). Aynı şekilde, KE hastalarının serumlarında da bu sitokin düzeylerinin yüksek olduğu bildirilmiştir (15, 17, 76) Her iki Th hücrelerine ait sitokinlerin birlikte ve

yüksek düzeylerde sentezlenebilmesi, E. granulosus enfeksiyonuna karşı oluşan immünitenin hem Th1 hem de Th2 hücreleri tarafından düzenlendiğini

sitokinlerinin neden birlikte ve yüksek düzeylerde sentezlendiği tam olarak bilinmemektedir. Bu durumun kist sıvısının karmaşık bir antijenik yapıya sahip olmasından ve her T hücre alt grubu için farklı epitoplar içermesinden kaynaklanıyor olabileceği düşünülmektedir (20, 21, 77, 78).

Diğer birçok helment enfeksiyonunda olduğu gibi, KE’de de Th1 hücre

aktivasyonunun hastalığa dirençle (koruyucu immunite), Th2 hücre aktivasyonunun

ise hastalığa duyarlılıkla ilişkili olduğu bilinmektedir. İlaç tedavisine yanıt veren KE hastalarında, tipik olarak tabloya, IFN ve IL2’yi içeren Th1 sitokin profili hakim

olmaktadır. Rigano ve ark. (14), albendazol tedavisine tam yanıt veren hasta PKMH’lerinin, yanıt vermeyen hastalarınkinden anlamlı olarak daha yüksek IFN, daha düşük IL4 ve IL10 sentezlediklerini saptamışlardır. Bu çalışmada olduğu gibi, Th1 sitokinlerinin, enfeksiyonun geç dönemlerinde önemli bir öldürme

mekanizmasında görev aldığı ileri sürülmektedir (20, 22).

Enfeksiyonlara karşı gelişen immünitede sitokinlerin bir diğer rolü de, antikor izotiplerinin sentezini düzenlemektir. IL4, IgE ve IgG4 sentezini düzenleyen bir sitokindir (79, 80). Rigano ve ark. (14), tedaviye yanıt vermeyen hasta PKMH’lerinin yüksek düzeylerde IL4 ve IL10 sentezlediklerini; aynı hastaların serumlarında ise spesifik IgE ve IgG4 antikorlarının da yüksek düzeylerde bulunduğunu bildirmişlerdir. Bu sonuçların da ortaya koyduğu gibi, KE’de hastalığa duyarlılıkta, Th2 yanıtı baskın

olmaktadır.

Eozinofili ve yüksek IgE düzeyleri, helment enfeksiyonlarının en önemli ortak özelliklerindendir (81). Helmentler gibi, çok büyük olan parazitlerin doku formlarına karşı oluşan immünite, IgE sentezi ve eozinofil aktivasyonu ile gerçekleşmektedir(71). IgE bağımlı mast hücre reaksiyonu, primer olarak eozinofillerin parazite yakın bir bölgeye gelmesini ve antiparaziter etkilerinin artmasını sağlamaktadır. Bu etkinin, sitokinler aracılığıyla arttığı da gösterilmiştir (81). Eozinofiller, nötrofillere nazaran daha az fagositik etkiye sahip olmalarına rağmen, nötrofiller gibi, Echinococcus türlerinin larval formlarını öldürebilmektedir (82). KE’de, yükselmiş IgG1, IgG4 ve IgE antikor düzeyleri ve sıklıkla eozinofili bulunması, kist oluştuktan ve enfeksiyon oturduktan sonraki immünitenin Th2 ağırlıklı olduğuna işaret etmektedir (20).

Koruyucu immuniteyle ilgisi olan bir diğer Th1 sitokini ise IL2’dir. Aktive Th

hücrelerinin aktivasyonundan bir iki saat sonra, ilk sitokin olarak üretilen IL2’nin görevleri; Th büyüme faktörü olarak hücre proliferasyonunun uyarılması, konak

immünitesinin güçlendirilmesi, parazit gelişiminin sınırlandırılması ve anti-tümoral etki oluşturulmasıdır (83, 84). Th hücrelerinin aktive olması, IL2 reseptörünün (IL2R)

ekspresyonunu düzenleyerek, Th hücrelerinin IL2’ye bağlanmasını arttırır. IL2R, üç

zincirli (, , ) bir moleküldür. Ancak naif Th hücre yüzeyinde, sadece  ve 

zincirlerinden oluşan düşük afiniteli IL2 reseptörü (IL2Rc kompleksi) bulunmaktadır.

Th hücresi, aktive olduktan sonra IL2 salgılamakta ve reseptörün yüksek afinite ile

IL2’ye bağlanmasını sağlayan  zincirini üretmektedir (Şekil 10). Böylece, üç zincirden oluşan IL2 reseptörüne (IL2Rc kompleksi) bağlanan IL2, sentezlendiği

Th hücresinin proliferasyonunu uyarmaktadır (71). IL2 reseptörünün proteolizi ile,

IL2R zincirinin bir formu olan sIL2R (sCD25) meydana gelmektedir (84). Solubl bir protein olan ve Th hücre yüzeyinden kana salınan sIL2R’nin, in vitro olarak

PKMH’lerinin IL2 aracılı aktivasyonunu engellediği gösterilmiştir (84, 85).

Şekil 10: IL2 ve IL2 reseptörünün T hücre proliferasyonundaki rolleri (11)

KE’de sIL2R ile ilgili olarak yapılmış tek bir çalışmada, çok sayıda büyük kisti olan hastaların serumlarında, tek kisti olan hastaların serumlarındakine oranla, anlamlı olarak daha yüksek düzeyde sIL2R saptanmıştır (24). Ayrıca, karaciğerin

merkezi kısmında çok sayıda kisti olan hastaların %17.8’inde hafif artmış sIL2R düzeyleri tespit edilmiştir. Alveoler ekinokokkozis (AE)‘de meydana gelen patoloji ile çeşitli sitokinlerin serum düzeyleri arasındaki ilişkinin araştırıldığı bir çalışmada, serum sIL2R düzeyi düşüklüğünün hastalığın erken evresi veya stabil durumunu yansıttığı, reseptör düzeyindeki yüksekliğin ise hastalığın progresyonu ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (86). AE hastaları ile yapılmış bir diğer çalışmada ise, artmış plazma sIL2R düzeyleri ile lezyonların hacimleri ve hastalığın şiddeti arasında anlamlı bir korelasyon olduğu ortaya konmuştur (87).

KE hastalarında IL4 ve IL10’un haricinde, büyük miktarlarda sentezlenen diğer Th2 sitokinleri ise, IL5 ve IL6’dır. Rigano ve ark. (75) tarafından, KE hastalarının

%89’unun PKMH’lerinin yüksek düzeylerde spesifik IL5 sentezlediği; kontrol grubundakilerin ise hiç sentezlemediği gösterilmiştir. Aynı zamanda IL5 ile IgE ve IgG4 arasında anlamlı bir korelasyon bulunduğu ortaya koyulmuştur.

Hernandez-Pomi ve ark. (18), kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, KE hastalarının PKMH’lerinin anlamlı olarak daha yüksek düzeyde IL2, IFN ve IL5 sentezlediklerini bildirmişlerdir. Ayrıca, rölaps görülen KE hastalarında, primer enfeksiyonu olanlarla karşılaştırıldığında, daha yüksek düzeyde IL5 ve daha düşük düzeyde IFN yanı sıra anlamlı olarak yüksek düzeyde IgE ve IgG4 tespit edilmiştir. Bu sonuçlar, baskın bir Th2 yanıtının, hastalığın klinik seyri ile ilişkisi olduğunu ve

reenfeksiyona duyarlılıkta Th2 yanıtlarının önemli bir rolü olduğuna işaret etmektedir.

Bu konu ile ilgili çalışmalar devam etmektedir.

Rigano ve ark. (16), KE’ye spesifik antikor yanıtı bakımından gerek seropozitif gerekse seronegatif olan KE hastalarının hepsinde, PKMH’lerinin E. granulosus antijeni ile proliferasyona uğramasına rağmen, seronegatif hasta PKMH’lerinin, Th2

sitokinlerini (IL4, IL10) düşük düzeyde sentezlediğini veya hiç sentezlemediğini (IL5) göstermişlerdir. Seronegatifliği, spesifik antikor yanıtında etkili olan Th2 hücrelerinin

aktivasyonunun konak, parazit veya her ikisine bağlı faktörlerden dolayı yetersiz olmasına bağlamışlardır.

Aktive makrofajlar, sentezledikleri ve salgıladıkları IL1, IL12 gibi bazı proinflamatuar sitokinler ve farklı kemokinlerle hücresel immunitede önemli görevler

IFN sentezlenmesine ve NK aracılı sitotoksisiteye yol açmaktadır (61, 71). IFN ise, makrofajlardan kemokin salınımını stimüle etmektedir. İlaç tedavisi almış KE hastalarının, tedavi öncesi ve tedavi sonrası elde edilen PKMH’lerinde sitokin gen ekspresyonunun araştırıldığı bir çalışmada; tedaviye tam yanıt veren hasta grubunda tedavi sonrası IL12(p40) mRNA ekspresyonunun anlamlı olarak yükseldiği saptanmış ve IL12’nin hastalığın ilaç tedavisi ile bağlantısının bulunmasından dolayı, hastalıktan iyileşmede önemli bir rolü olabileceği bildirilmiştir (19).

Th1 aktivasyonunda etkili olduğu düşünülen IL1, IL1 sitokin ailesinin üyesidir.

Diğer proinflamatuar sitokinler gibi, sistemik ve lokal inflamasyona neden olurken, IFN ekspresyonuna katkıda bulunarak efektör hücre fonksiyonlarını ve hücresel sitotoksisiteyi arttırmaktadır (61, 71). Refik ve ark. (24), KE hasta ve kontrol grubu bireylerinin serumlarındaki IL1 düzeyleri arasında bir fark bulamamışlardır. Ancak cerrahi tedavi sonrası KE hasta serumlarındaki IL1 düzeylerinin, cerrahi öncesine göre anlamlı olarak azaldığını saptamışlardır. AE’de proinflamatuar sitokinler ve kemokinler arasındaki ilişkiyi araştıran Eger ve ark. (88), AE hastalarına ait PKMH’lerinin kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük düzeylerde IL1 sentezlediklerini tespit etmelerine rağmen bu durumun aksine hastalara ait PKMH’lerinde IL8 sentezinin anlamlı olarak yüksek bulunduğunu bildirmişlerdir. İnflamatuar sitokinlerle kemokin salınımı arasında görülen birbirine ters bu dinamiklerin, enfeksiyonda patolojik inflamasyonu önlediğini, efektör hücrelerin ise larvaların çoğalmasını ve gelişmesini sınırlandıran bir immun yanıt oluşturabileceğini belirtmişlerdir.

Kemokinler, enfeksiyon türüne uygun lökositlerin kemotaksisini sağlayan, enfeksiyonun erken döneminde görülen T hücrelerinin aktivasyonu ve farklılaşmasında görev alan, hastalığın ilerleyen dönemlerindeki klinik belirtilerde etkin rol alan kostimulatör moleküllerdir (72). IL8 ise, kemokinlerin nötrofil kemotaksisinde görevli olan CXC ailesine ait bir üyesidir. Refik ve ark. (24), KE hasta serumlarındaki IL8 düzeylerini anlamlı olarak yüksek bulmuşlardır. Ayrıca cerrahi tedavi sonrası KE hasta serumlarındaki IL8 düzeylerinin, cerrahi öncesine göre anlamlı düzeyde azaldığını saptamışlardır. Dreweck ve ark. (89), AE hastalarında, E.

yüksek IL8 sentezlediklerini tespit etmişler ve spesifik antikor varlığında IL8’in, efektör hücrelerin aktivitesini ve enfeksiyon alanına migrasyonunu arttırabileceğini ileri sürmüşlerdir. Aynı çalışmada, progresif AE hastalarında IL12 ve IL13’ün yüksek düzeyde olduğu ve bu iki sitokin düzeyi arasında güçlü bir pozitif korelasyon bulunduğu tespit edilmiştir. Ayrıca, IL13, progresif AE hastalarında yüksek düzeylerde saptanan IgE ve IgG4 sentezini indükleyen bir sitokindir (90). Bunların sonucu olarak, bu çalışmada, E. multilocularis enfeksiyonu boyunca, parazitin invaze ettiği konak dokuya Th1/Th2 sitokinleri ve kemokinler aracılığıyla efektör hücrelerin

toplanmasının ve bu hücrelerin uygun şekilde aktive olmasının, antikor aracılı hücresel immun yanıtı başlatabileceği ve bu yanıtın hastalığın progresyonunu sınırlandırmada kritik bir role sahip olabileceği sonucuna varılmıştır.