Kinetik Değişiklikler

Diz ekleminde fleksör ve adduktor yönde oluşan momentin nedeni; yer reaksiyon kuvvet vektörünün diz ekleminin arkasından ve medialinden geçmesidir (11,19).

Frontal düzlemdeki biyomekanik değişiklikler diz OA’sında görülen varus nedeniyle önemlidir (8,11). Adduktor moment medial kompartmana olan yüklenmenin büyüklüğünü gösterir. Maksimum adduktor moment OA’nın şiddeti, radyografik diz OA gelişimi ve ağrının şiddeti ile doğru orantılıdır (5, 29,50).

Son yıllarda yapılan bazı çalışmalar da; kontrollü yürüme hızında artmanın ve diz adduksiyon momentinin görülmesinin OA varlığına ve yüksek oranda diz OA olduğuna işaret ettiği açıklanmıştır (45,47).

Yürüyüş hızı, yer reaksiyon kuvveti ve segmental hızlanmanın büyüklüğünü artan eklem momentleri daha hızlı yürüme ile ortaya çıkarmaktadır (49,52,54). Artan eklem momentlerinin, artan eklem yükleri ile ilişkili olduğu ve özellikle hastalığın son evrelerinde arttığı açıklanmıştır (55,56).

Yürüme hızındaki yavaşlama medial kompartman diz OA olan bireylerde dizdeki yüklenmeyi azaltmak için yeni bir metod olarak önerilmiştir(42). Bununla birlikte çalışmalar bireylerin kendi yürüyüş hızlarında yapılmıştır. Belirli bir yürüme hızında yapılan çalışmalara literatürde rastlanmamıştır (42,55). Eklem momentlerindeki değişiklikler eklem yüklenmeleri ile ilişkilendirilmiştir. İlerlemiş OA olan bireylerin artmış yürüme hızlarında bu değişkenlerdeki değişiklikleri sınırlayabileceği belirtilerek eklem momentlerinde orantısız olarak artış meydana gelebileceği açıklanmıştır (42).

Diz OA’sında diğer eklemleri de ilgilendiren kinetik değişiklikler olduğu belirtilmiştir (14,22,29). Topuk vuruşu fazında maksimum kalça adduktor momentinde (22,41), duruş fazının sonunda ise kalça internal rotasyonu momentinde (20,29), ayak inversiyon momentinde (20,29,42) ve ayak fleksiyon momentinde azalma (29,42) olduğu bazı çalışmalarda gösterilmiştir. Bu değişikliklerin diz OA’ lı bireylerde, vücut ağırlık merkezinde ve diz eklem merkezinde medio-lateral yer değişikliği miktarını azaltarak, duruş fazının sonlarında diz adduktor momentini azaltmaya yönelik kompansatuar mekanizma oluşturduğu düşünülmektedir (20).

2.6.2.Kinematik Değişiklikler

Yapılan çalışmalar diz OA’lı bireylerde yürüyüş sırasında kinematik değişikliklerin ortaya çıktığını göstermiştir (15,16, 20). Diz stabilitesi, tibia ve dizde iç rotasyonu başlatan subtalar pronasyon tarafından duruş fazında değişiklik gösterir. Obez kişilerde artmış subtalar pronasyon, artmış iç rotasyon ile sonuçlanır (20).

Ayakkabı ile çıplak ayak yürüme analizleri kıyaslandığında adım uzunluğu, kadans ve parmak kalkışı sırasındaki açısal değerlerde önemli değişiklikler elde edilmiştir (57).

Artmış yürüme hızı, adım uzunluğu ve genişliğinin; sallanma ve duruş fazlarında artmış maksimum diz fleksiyonuna neden olduğu belirtilmektedir (9, 20).

Cinsiyet farklılığının da yürüyüşün kinematik değerleri ve yürüyüşün Zaman- Mesafe Özelliklerini Değiştirdiği açıklanmıştır (5).

Araştırmalarda, topuk teması fazında diz ekstansiyonunda azalma (6, 15,18), duruş fazında diz fleksiyonunda azalma (8), aksiyal tibial rotasyonda artma (18) ve sallanma fazında diz fleksiyonunda azalma (15, 18, 43) meydana geldiği rapor edilmiştir. Ayrıca OA’nın şiddeti arttıkça diz fleksiyonundaki azalmanın arttığı belirtilmiştir (6,8,15).

Diz OA’lı bireylerin yürüyüşünde gövde kinematik parametrelerinde farklılıklar bulunmuştur. Münderman ve arkadaşları yaptıkları çalışmada diz OA’ lı bireylerde yürüyüş sırasında gövde lateral salınımının arttığını ortaya koymuşlardır. Ancak bu durumun şiddetli diz OA olan bireylerin duruş fazında kalça adduktor momentinin azalmasına bağlı olarak gövde stabilitesini korumak için ortaya çıktığı ve kalça abduktor kuvvetinin yeterli olmamasından kaynaklandığı belirtilmiştir (20,29).

Diz OA’lı bireylerde yürüyüşün zaman-mesafe özelliklerinde de bazı değişiklikler gözlenmektedir. Diz OA’sının şiddeti artıkça, yürüme hızındaki azaldığı bulunmuştur (6,40). Yürüme hızındaki azalma diz adduktor momentindeki artışla ilişkilendirilmiştir. Diz OA’lı bireylerde duruş fazı uzunluğundaki artmanın yürüme hızındaki azalmayla ilişkili olduğu saptanmıştır (6,58). Diz OA’lı bireylerde adım uzunluğunun azaldığı belirtilmiştir. Diz OA’lı bireyler sağlıklı gruplar ile karşılaştırıldığında, adım uzunluğunda azalma olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (6,43,58).

3. BİREYLER ve YÖNTEM

Çalışmaya başlamadan önce, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmaları Etik Kurulu’na başvurulmuş, çalışmanın yapılmasında etik açıdan bir sakınca olmadığına dair 21.02.2013 tarih ve 03-05 (KA-120110) karar numaralı izin alınarak çalışmalara başlanmıştır.

3.1. Bireyler

Çalışmaya Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Polikliniğine diz ağrısı şikâyeti ile başvuran, doktor tarafından diz OA tanısı konmuş, güç analizi ile %90 güçle belirlenmiş 21 birey dahil edilmiştir. Kellgren & Lawrence sınıflandırma kriterlerine göre Evre 2 seviyesinde diz OA olan gönüllüler dahil edilmiştir. Bireyler son 1 yıl içerisinde diz bölgesinden tedavi almamıştır.

Çalışmaya dahil edilme kriterleri: Çalışmaya doktor tarafından bilateral diz OA tanısı konan, 40-65 yaş aralığında olan, test ve değerlendirmeleri anlayabilecek kooperasyona sahip olan, radyolojik evresel farklılıkları ortadan kaldırmak için Evre 2 OA’sı olan bireyler alınmıştır. Alt ekstremite travma veya cerrahi öyküsü olan, minimal, orta veya şiddetli OA evresine sahip olan, yürüme paternini etkileyecek ortopedik veya nörolojik probleme sahip olan, yapılan bantlama uygulamalar sonrası alerjik reaksiyon gösteren ve bağımsız yürüyemeyen bireyler çalışmaya dahil edilmemiştir.

Çalışmamıza dahil edilen 21 birey öncelikle herhangi bir uygulama yapılmadan değerleri ölçülüp kaydedilmiştir. Basit rasgele örnekleme yöntemi kullanılarak, yapılacak 3 farklı uygulamanın öncelik sırası belirlenmiştir. Her bireye yapılan 3 farklı uygulama herhangi bir sıra izlenmeden yapılmıştır. Her bireye esnek, rijit bantlama ve dizlik uygulamaları sıra gözetilmeden yapılmıştır.

Uygulamalar arasında en az 1 gün herhangi bir uygulama yapılmadan, bir uygulamanın diğerini etkilememesi için süre bırakılmıştır.

3.2. Yöntem

Tüm bireyler çalışmaya başlamadan önce içerik hakkında bilgilendirilmiştir ve bilgilendirilmiş gönüllü onam formlarını imzaladıktan sonra çalışmaya dahil edilmişlerdir.

Değerlendirmelerden önce bireylerin yaş, boy, vücut ağırlığı, vücut kitle indeksi, özgeçmişleri, soy geçmişleri, hikâyeleri, radyolojik evreleri kaydedilmiştir.

3.2.1.Değerlendirmeler

3.2.1.1. Ağrı DeğerlendirmesiVizüel Analog Skalası (VAS)

Bireylerde diz ekleminde hissettikleri ağrı şiddetini belirlemek amacıyla VAS kullanılmıştır. Bireylerden 10 santimetrelik (cm) yatay bir çizgi üzerinde hissettikleri ağrı şiddetini işaretlemeleri istenmiştir. Çizgi üzerinde işaretlenen nokta cetvel ile ölçülerek VAS değeri olarak cm cinsinden kaydedilmiştir. İlk değerlendirme, esnek bantlama, rijit bantlama, dizlik uygulamaları olmak üzere 4 ayrı VAS değeri elde edilmiştir.

3.2.1.2. Eklem Hareket Genişliği Ölçümü

Eklem hareket genişliği aktif ve pasif olarak değerlendirilebilir. Değerlendirmek için gonyometre kullanılmaktadır.180º’lik veya 360º’lik kadranı ile iki kolu bulunmaktadır. Kolları, ölçülen eklemin büyüklüğüne göre farklı boyutlarda olabilir. Gonyometre genellikle eklemin lateraline yerleştirilir. Diz fleksiyonu normalde 140º’lik hareket açıklığı vardır (18).

Ölçüm sırasında birey yüzüstü yatar. Pivot nokta femur lateral kondiline yerleştirilir. Sabit kol femur lateral orta çizgisine paralel tutulur. Hareketli kol fibulayı takip eder (18).

Diz fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri aktif ve pasif olarak ölçülmüştür. Değerlendirmeler için üniversal gonyometre kullanılmıştır (18,59).

3.2.1.3. Manuel Kas Testi

Bireylerin Quadriceps Femoris ve Hamstring kaslarına sağ ve sol dizler olmak üzere Dr. Lovett’in geliştirdiği manuel kas testi uygulanmıştır. Değerlendirmeler aynı fizyoterapist tarafından yapılmıştır (59). İlk değerlendirme, esnek bantlama, rijit bantlama ve dizlik uygulamaları sonrası 4 ayrı zamanda yapılmıştır.

Hamstring kas kuvveti testi için; birey yüzükoyun yatırılır. Pelvis hareket sırasında kalçanın kalkmasına izin vermeyecek şekilde tespit edilir. 90º’lik bir diz

fleksiyonu 3 değeri için yeterlidir. Ayak bileği ekleminden ekstansiyon yönünde direnç uygulandığında, direnç almıyorsa 3, uygulanan dirence göre 4 veya 5 değerleri verilmektedir (59).

Quadriceps Femoris kas kuvvet testi için; birey bacaklar yatak kenarından sarkıtılarak oturması istenir. Diz ekleminin altına rulo yapılmış bir havlu yerleştirilir. Uyluk tespit edilerek, diz tamamen kilitleninceye kadar ekstansiyon hareketi istenir. Direnç, bilek ekleminin hemen üzerinden uygulanır. Birey direnç alamıyorsa 3, aldığı dirence göre de 4 veya 5 değerleri verilir (18).

3.2.1.4. Kas Kısalık Değerlendirmesi

Hamstring, kalça fleksörleri, Quadriceps Femoris, gastro-soleus ve tensor fascia lata (T.F.L.) kaslarına kas kısalık testleri uygulanmıştır. Kısalık değerlendirmeleri var veya yok şeklinde değerlendirilmiştir (59).

Hamstring kısalık testi (Düz Bacak Kaldırma Testi): Hasta kollar ters T, bacaklar ekstansiyonda sırtüstü yatar. Fizyoterapist, bir eli ile test edilecek bacağı tutarken, diğer eli ile dizin ekstansiyon pozisyonunu koruyarak, bacağı kalçadan fleksiyona getirir. Test sırasında diğer bacağın yataktan kalkmaması gerekir. Kısalık ‘yok’ diyebilmek için; gençlerde kalçanın 85-90º, yaşlılarda ise 70º fleksiyona gelmesi yeterlidir (18).

Kalça Fleksörleri Kısalık Testi: Birey bacakları masadan sarkacak şekilde veya kalça ve dizler ekstansiyonda sırtüstü yatar. Bir bacak fizyoterapist tarafından diz fleksiyonda göğse doğru itildiğinde, test edilen bacağın yataktan kalkmaması ve kalçanın ekstansiyonunu koruması gerekir (18).

Quadriceps Femoris Kısalık Testi: Birey, sert bir yerde sırtüstü yatar. Test edilecek bacağın dizi fleksiyona getirilerek topuğun uyluğa yaklaşma mesafesine göre karar verilir (18).

Gastro-soleus Kısalık Testi: Birey, kalça ve dizler ekstansiyonda sırtüstü yatar. Fizyoterapist, bir eli ile test edilecek bacağın dizini ekstansiyonda tespit ederken, diğer eli ile topuktan kavrayıp, ön kolunu ayağın plantar yüzüne yerleştirir ve ön kolu ile ayağı dorsi fleksiyona iter. Ayağın 90º’ye gelmesi gerekir, eğer gelmiyorsa kas kısadır (18).

TFL Kısalık Testi: Birey, test edilecek bacağı üstte kalacak şekilde, yatağın kenarına yan pozisyonda yatırılır. Altta kalan bacak hafif fleksiyondadır. Fizyoterapist, bir eli pelvisi stabilize ederken, diğer eli test edilecek bacağın yerçekiminin etkisi ile aşağıya düşüp düşmemesne göre kısalığa karar verilir. Test edilen bacak aşağı düşmezse, kısalık var denir (18).

3.2.1.5. Western Ontario and Mcmaster Universities Osteoartrit İndeksi (WOMAC)

Diz ağrısı, sertlik ve fiziksel fonksiyon ölçümünde, WOMAC kullanılmıştır. Skala 24 soruyu içermektedir, ağrı, sertlik ve fiziksel fonksiyon olmak üzere üç alt grubu vardır. Çalışmada WOMAC LK 3,1’nin Türkçe versiyonu kullanılmıştır. LK skalada 0=yok, 1=hafif, 2=orta, 3= şiddetli, 4=çok şiddetli şeklindedir. Her bir bölüm kendi içinde hesaplanır ve sonuçta tek bir skor daha elde edilir. Düşük puan daha iyi sağlık durumunu gösterir (60).

3.2.1.6. Yürüyüş Değerlendirmesi

Uygulama yapılmış veya ilk değerlendirmede hastanın vücuduna yerleştirilen markerlar, standardize edilmiş Helen Hayes Marker Sistemi ile yapılmıştır. Marker yerleştirilen birey, force plate’in üzerine basarak yürümelidir. Bireyin normal hayatında yürüdüğü şekilde yürümesi istenir. Doğru veriye ulaşmak için kişinin ayağının tümünün bir force plate üzerine temas etmesi bu sırada da diğer ayağın diğer force plate üzerinde olması gerekmektedir.

Bir hastanın yürüyüşü normalden farklılıklar gösterse bile farklılıklar değerlendirme öncesi hastaya anlatılmamalıdır çünkü kişi çaba göstererek normal yürüyüşe dönüştürebilir.

3.2.1.7. 3 Boyutlu Marker Sistemi

Kalça, diz, ayak bileği ve birçok yüzeyde kullanılan markerlar sagital, frontal ve transvers düzlemde gelişen simultane hareketleri incelemek için kullanılmaktadır.

Şekil 3.2.1.7.1. Marker Yerleşimi(a-Yandan Görünüm, b- Önden Görünümü, c- Arkadan Görünüm)

Pelvis için anterior superior iliak çıkıntılar ve posterior iliak çıkıntıların orta noktası kriter alınır. Yürüyüş kayıtları için trokanter major ile lateral femoral epikondil orta noktası, diz eklem yüzeyi lateralde, lateral malleol, 2 metatars başı, aşil tendonu üzerine olmak üzere toplam 15 marker kullanılmaktadır (16) (Şekil 3.2.1.7.1 ).

Farklı markerlar ve standardize edilmiş farklı marker yerleşimleri de kullanılmaktadır. Kişinin yürüyüşü öncesinde markerlar bilgisayarda tanımlanır. Böylece hangi marker hangi ekleme gelmektedir belirlenir ve markerların hareketleri kaydedilir. Ayrıca yürüyüş sırasındaki eklem hareket açıları belirlenirken de bu markerlardan yararlanılır (41,61).

3.2.1.8. Kinetik Analizler

Yürüyüşün tüm fazlarında bireyin gerçekleştirmiş olduğu yer reaksiyon kuvveti, diz eklemindeki adduktor ve abduktor momentler belirlenmiştir. İlk değerlendirme, rijit bantlama, esnek bantlama ve dizlik uygulamaları sonrası gerçekleşen değişiklikler belirlenmiştir.

3.2.1.9. Kinematik Analizler

Yürüyüşün tüm fazlarında bireyin gerçekleştirdiği diz fleksiyon, ekstansiyon açısal değerleri belirlenmiştir. İlk değerlendirme, rijit bantlama, esnek bantlama ve dizlik uygulamaları sonrası gerçekleşen değişiklikler belirlenmiştir.

3.2.1.10. Yürüyüş Parametreleri

Bireyin ilk değerlendirme, rijit bantlama, esnek bantlama, dizlik uygulamaları sonrası çift destek periyodu, tek destek periyodu, yürüme hızları, çift adım uzunluğu, adım uzunluğu, adım genişliği ve temposundaki değişiklikler 3 boyutlu yürüme analizi sistemi ile belirlenmiştir.