6.3.1 Vaso Responsável pela Compressão
No protocolo I, a análise imagenológica identificou corretamente o vaso responsável pela compressão em 88% (CK=0,826), com ênfase especial na identificação dos vasos arteriais (CK para ACS=0,924, para ACAI=0,946 e para AB=1). A identificação de compressões vasculares de origem venosa foi considerada de elevada dificuldade nesse Protocolo (CK para VPS=0,26 e para VPT=0,574). Em três pacientes, a compressão venosa passou despercebida na análise das imagens. Em cinco pacientes, as VPS e VPT foram confundidas; e em dois pacientes, a compressão venosa foi confundida com compressão do tipo arterial na análise de imagem.
Já no Protocolo II, a análise imagenológica identificou corretamente o vaso responsável pela compressão em 89,2% dos casos (CK=0,882), com nível de concordância elevado para a ACS (CK=0,926), ACAI (CK=0,913), AB (CK=1) e VPT (CK = 0,867), e nível de concordância moderado para a VPS (CK=0,739). Houve 1 caso em que a compressão de origem venosa não foi visível por nenhum dos observadores. Em 2 pacientes, a VPS e a VPT foram confundidas pelo observador 2 e, em 2 pacientes, a ACS foi confundida com a ACAI e com a VPS na análise realizada pelo observador 1.
Quanto à comparação dos Protocolos I e II, concluiu-se que a identificação de compressões de origem venosa foi bastante difícil com RM 1,5 T, com baixa concordância em relação aos achados cirúrgicos (CK=0,574 para VPT e 0,26 para VPS). A RM de 3,0 T permitiu uma melhor visualização das veias (CK=0,867 para VPT e 0,739 para VPS; p<0,05) (Tabela 8). Garcia et al. (2012) submeteram 47 pacientes (36 com NT, 8 com espasmo hemifacial e 3 com neuralgia vagoglossofaríngea) às sequências 3D T2 (CISS®) e 3D TOF- MRA em aparelhos de 1,5 T e 3,0 T. Os autores concluíram que as imagens em 3,0 T permitiram melhor delineamento dos nervos cranianos e dos pequenos vasos que as imagens em 1,5 T (p<0,05), sugerindo o uso de aparelhos de maior potência magnética quando houver dúvidas na existência de CNV (GARCIA et al., 2012).
No estudo realizado por Boecher-Schwarz et al. (1998), a análise pré- operatória da sequência 3D TOF-MRA em aparelho de RM 1,5 T identificou uma CNV similar aos achados cirúrgicos em 23 de 27 (85,2%) pacientes consecutivos operados, dos quais 18 (66,7%) apresentaram concordância completa quanto ao tipo de vaso responsável pela compressão, à localização e
à direção da compressão. Fukuda et al.(2003) relataram a identificação correta
do vaso responsável pela compressão em 14 de 21 (66,7%) pacientes submetidos à DVMC para tratamento da NT e em 34 de 39 (87,2%) pacientes com espasmo hemifacial, em análise de imagens 3D TOF-MRA em aparelho de RM 1,5 T. No entanto, a detecção foi falha em casos de CNV envolvendo
veias, pequenas artérias e espessamento da aracnoide. Anderson et al.(2006)
identificaram corretamente o vaso responsável pela compressão em 31 de 42 (73,8%) pacientes, com uma sensibilidade de 76% e uma especificidade de
75%. Em 2005, Benes et al.demonstraram que a sequência 3D TOF-MRA em
RM 1,5 T foi capaz de identificar corretamente as CNV ainda na fase pré- operatória em 52,4% dos pacientes estudados, tomando-se como referência os achados cirúrgicos. No subgrupo de pacientes, em que imagens 3D T2 (FIESTA®) também foram analisadas, o nível de concordância completa elevou-se a 71.4%. Benes et al. (2005) concluíram que estas sequências não foram suficientes para fazer uma detecção precisa da CNV na fase pré- operatória, no entanto o estudo limitou-se a apenas 21 pacientes.
Miller et al.(2008) relataram concordância de 100% entre a análise do protocolo de imagem e os achados cirúrgicos em 15 pacientes submetidos à DVMC que tinham CNV (sendo 9 de origem arterial e 6 de origem venosa), em estudo realizado com as sequências 3D TOF-MRA, 3D T1-Gd e 3D T2 (balanced fast-field echo®) em aparelho de RM 3,0 T. Dos 3 pacientes em que nenhuma compressão foi visualizada na análise das imagens, a exploração cirúrgica revelou uma veia endentada no nTRI em 1 paciente, enquanto em outros 2 pacientes nenhuma compressão foi encontrada (MILLER et al., 2008). NI et al. (2009), utilizando as sequências 3D T1-Gd e 3D TOF-MRA também em aparelho de 3,0 T, mostraram resultados consistentes entre a análise das imagens e os achados cirúrgicos em 27 de 29 (93%) pacientes com NT
submetidos à DVMC, no que concerne o vaso responsável pela CNV (NI et al., 2009).
6.3.2 Localização da Compressão no Trajeto da Raiz
No protocolo II, a análise imagenológica revelou nível de concordância elevado (CK=0,813) pra identificar a localização da compressão no trajeto da raiz, especialmente quando a compressão era situada na TREZ (CK=0,849) e no segmento MC (CK=0,837) do nTRI. Nesta série de 40 pacientes, houve CNV localizadas no segmento MC do nervo em cinco (12,5%) pacientes e no segmento JC em seis (15%) pacientes, todavia em 27 (67,5%) pacientes as compressões eram situadas na TREZ. Esta disposição quanto à localização da compressão foi similar aos resultados do estudo descrito no Protocolo I, realizado em RM 1,5 T: CK foi de 0,742 para estimar a localização da compressão no trajeto da raiz (CK=0,802 para a TREZ, CK=0,73 para o segmento MC e CK=0,66 para o segmento JP) (Tabela 8). No Protocolo I, dos 100 pacientes submetidos à DMVC, 65 (65%) tiveram CNV localizadas na
TREZ. Em outro estudo publicado pela equipe de Miller et al. (2009), com
imagens de RM 3,0 T, a maioria dos 30 pacientes (sendo apenas 16 submetidos à DMVC) tinha CNV localizadas à proximidade da TREZ.
Convencionalmente, a TREZ é considerada a localização clássica da CNV. A TREZ inclui a porção central do nervo e a sua transição com a porção de mielina periférica, ou o zona de transição de Obersteiner-Redlich (OR). A OR está localizada, em média, a 5 mm distalmente à entrada da raiz na ponte. A compressão vascular sobre na porção central e na zona de OR, áreas consideradas mais vulneráveis do nTRI (JANNETTA, 1967), parece ser o principal mecanismo responsável pelo desencadeamento da neuralgia.
6.3.3 Direção da Compressão ao Longo da Circunferência da Raiz
Poucas publicações têm abordado a questão da direção da CNV ao longo da circunferência da raiz (HAINES, JANNETTA, ZORUB, 1980; JANNETTA, 1990; HAMLY, KING, 1992; YOUSRY et al., 2004). Na série
apresentada no Protocolo II, as CNV foram direcionadas sobre a face SM do nervo em 47,4%, a face INF do nervo em 34,2% e a face SL do nervo em apenas 18,4% dos casos. A elevada porcentagem de compressões sobre a face SM parece ser atribuível ao elevado número de compressões causadas por uma ACS alongada, aproximando-se do nervo por cima (57,9%).
Estes resultados foram bem similares a outros estudos publicados (MEANEY et al., 1995; YOUSRY et al., 2004; ANDERSON et al., 2006; MILLER
et al., 2009). Nessa série de 40 pacientes do Protocolo II, a análise
imagenológica demonstrou uma elevada concordância na estimação da direção da compressão ao longo da circunferência do nervo com CK=0,942 (identificação correta em 94,5% dos pacientes). Estes resultados foram superiores aos obtidos por Anderson et al. (2006), que relataram um CK de 0,78 (IC de 95%, 0,61-0,94), em estudo realizado com as sequências 3D TOF- MRA e 3D T1-Gd em aparelho de RM 1,5 T, e aos obtidos também por CHUN- CHENG et al. (2009), que obtiveram um CK de 0,77, utilizando as sequências 3D TOF-MRA e 3D T1-Gd em 39 pacientes com NT, submetidos à DVMC. Já Zhou et al. (2012), utilizando a sequência 3D T2 (FIESTA®), relataram concordância elevada (CK de 0,81) entre a análise das imagens e os achados cirúrgicos de 36 pacientes com NT, submetidos à DVMC, no que concerne a direção da compressão ao longo da circunferência da raiz (ZHOU et al., 2012). Os resultados do Protocolo II também foram superiores (Tabela 8, P<0,05, Teste z-escore) aos obtidos no estudo descrito no Protocolo I, realizado com as mesmas sequências de imagens em aparelho de RM 1,5 T, cujo CK foi de 0,768 (IC de 95%, 0,61-0,93). Os resultados do Protocolo II permitiram confirmar a superioridade da RM 3,0 T em estimar o local da compressão na circunferência do nervo.
6.3.4 Grau de Intensidade da Compressão
Vários graus de intensidade das CNV foram observados e classificados por diversos autores desde o simples contato do vaso contra o nervo até marcante distorção ou mesmo endentação grave da raiz (BURCHIEL et al., 1988; MEANEY et al., 1995; ANDERSON et al., 2006; SINDOU et al., 2007;
MILLER et al., 2009). Outros autores relataram casos em que o vaso, artéria ou veia, transfixou a raiz sensorial do nervo (DANDY, 1934; TASHIRO et al., 1982).
Alguns autores defendem em seus trabalhos publicados a ideia de que o prognóstico da DMVC depende do grau de intensidade da compressão vascular (BURCHIEL et al., 1988; BARKER et al., 1996; SINDOU et al., 2007).
Assim, Sindou et al. (2007), ao quantificarem o grau de intensidade da
compressão durante a exploração cirúrgica de I a III, mostraram que a DMVC oferece ao final de 15 anos de seguimento uma taxa de sucesso (cura da dor, dispensando a medicação) de 88,1% quando a compressão era de Grau III, 78,3% quando a compressão era de Grau II e apenas 58,3% quando a compressão era de Grau I. Meaney et al. (1995) relataram que, dos 50 pacientes com NT submetidos à DVMC, 13 pacientes tiveram nTRI com aspecto acinzentado e 16 tiveram nTRI com desvio ou distorção notáveis. Esses pacientes apresentaram melhor resultado no alívio da dor após a DVMC. Contudo, os autores afirmaram que a cirurgia foi indicada a todos os pacientes sintomáticos, incluindo aqueles com alterações mínimas nos exames de imagem. Boecher-Schwarz et al. (1998) não fizeram nenhuma distinção entre os pacientes que tinham um simples contato do vaso contra o nervo e aqueles que tinham os nervos deslocados ou endentados pela compressão. Eles consideraram que esta diferenciação não possuía nenhum valor na prática clínica e não contraindicaria a cirurgia em pacientes que tivesse sintomas clássicos da doença, mesmo se os achados de imagem fossem mínimos. Nagaseki et al. (1992) também não acreditavam que a análise das imagens pré-operatórias fossem determinantes na indicação cirúrgica. No estudo de Anderson et al. (2006), o grau de intensidade da compressão (nenhum, vaso localizado a menos de 3 mm do nervo e desvio/distorção do nervo superior a 2 mm) foi avaliado nos nTRI bilateralmente dos pacientes por um neurorradiologista que desconhecia os sintomas clínicos. Neste estudo, em 1 paciente não havia nenhuma CNV identificada nas imagens, em ambos os nervos. A CNV foi observada unilateralmente em 14 de 48 (29%) pacientes. Em 71% (34/48) dos pacientes, observaram-se compressões em ambos os nervos,
mesmo que fossem consideradas simples. Neste estudo, a sensibilidade da sequência 3D TOF-MRA para identificar o lado sintomático foi de 73%.
No estudo do Protocolo I, realizado em aparelho de RM 1,5 T, o CK da análise imagenológica foi de 0,79 para estimar o grau de intensidade da compressão (Tabela 8), resultado similar ao estudo do Protocolo II, realizado em aparelho de RM 3,0 T (CK=0.834; p>0,05; Teste z-escore). Assim, há possibilidade real de estimar a gravidade da compressão, permitindo avaliar o prognóstico da DVMC em longo prazo mesmo usando-se aparelhos de RM de menor potência magnética.
A possibilidade de estimar o grau de intensidade da compressão antes da cirurgia e, por conseguinte, de estimar o resultado do tratamento é de importante relevância na escolha do melhor tratamento para cada paciente. Para nossa equipe, a DVMC se mostrou a melhor opção de tratamento para pacientes cujas CNV foram de graus II ou III. Já nos casos que a CNV é de grau I, especialmente em pacientes idosos ou com condições clínicas precárias, preferimos indicar os procedimentos percutâneos (termocoagulação por radiofrequência ou compressão por balão) ou a radiocirurgia. Além disso, a estimativa do grau de intensidade da compressão ainda na fase pré-operatória se mostrou útil ao cirurgião para avaliar as dificuldades durante o procedimento cirúrgico.
6.4. Valor Diagnóstico dos Parâmetros Anatômicos dos Nervos