KAYGI VE HATA İZLEME

Das narrativas das mulheres sobre suas experiências com os serviços de saúde para realização do pré-natal, emergiram questões relativas ao cuidado tanto do ponto de vista organizativo e técnico quanto aquelas que dizem respeito à relação profissional-paciente.

Fernanda, Bruna e Milena fizeram acompanhamento pré-natal em unidades básicas

de saúde (UBS) convencionais. A unidade frequentada por Fernanda era localizada no seu bairro de residência, a de Bruna próximo ao local de trabalho e a de Milena em bairro vizinho ao de sua residência. Elas não referiram dificuldades no acesso às consultas.

Laíze realizou seu acompanhamento pré-natal em uma UBS convencional, localizada

no seu bairro de residência, depois de ter tentado sem sucesso uma unidade de saúde de outro bairro, organizada com Estratégia Saúde da Família (ESF), onde tem uma parenta com prontuário cadastrado. Laíze alega que a unidade de saúde do seu bairro fazia exigências burocráticas para o acesso, mas na unidade de saúde da família também não conseguiu ser

Foi meio complicado. Porque quando eu comecei a sentir os sintomas da gravidez, que eu fui em Água Nova [unidade saúde da família], né, pra fazer o pré-natal, aí não me aceitaram lá, porque eu era daqui de Brasiliana [bairro]. Aí disseram: ‘não, você não faz parte de Água Nova e não pode fazer’ [...] Porque eu tenho uma tia que mora lá, aí ela tem o prontuário. Eu disse: ‘tia, você me encaixa no seu prontuário porque fica melhor’, mas mesmo assim não aceitaram. [...] Aqui a gente tem Planaltina [unidade básica de saúde], que é de quem a gente se socorre mais. Mas, mesmo assim, agora tá um protocolo danado, porque bebezinho tem que tirar o CPF e a Identidade pra poder fazer o cartão do SUS. Aí tá uma turbulência pra poder fazer tudo isso. [LAÍZE]

O acompanhamento pré-natal de Glória foi realizado em uma unidade básica com ESF, localizada no bairro de sua residência. Ela não relatou dificuldades de acesso às consultas, e diz ter recebido visitas frequentes da agente comunitária de saúde (ACS) durante a gravidez.

Assim, elas não tinha dificuldade pra nada... A única dificuldade elas tinha comigo, assim, pra tá me acompanhando. Pra mim ir todo mês, certinho. A agente de saúde sempre vem. Sempre vinha, e agora mais ainda ela vem... [GLÓRIA]

O acesso ao pré-natal no serviço público foi difícil para Patrícia devido à greve realizada pelos profissionais durante o período de sua gravidez, o que a levou a recorrer a um parente, intermediário no contato com uma médica conhecida que realizou seu pré-natal, sem cobrar honorários, em seu consultório privado.

[...] Eu fui pra o posto, aqui, fazer o pré-natal, só que o posto daqui é muito devagar. Entrou em greve... Eu só fui pra duas consultas! [...] Aí eu falei com meu tio, que ele conhece uma mulher que mora lá no prédio, que ela é médica também, pediatra também. Aí ele falou com ela pra mim ir fazer as visitas com ela, entendeu, no pré-natal. [...] Porque ela conhece meu tio. Porque ele trabalha lá faz tempo. Acho que faz uns vinte e seis anos que ele trabalha lá! [...] Ele é o porteiro. Aí pronto! Ele falou e eu fui. Aí fui indo, fui indo... [...] No consultório dela. [PATRÍCIA]

Sofia relatou falta de cuidado no atendimento médico, o que a fez desistir do

acompanhamento pré-natal em serviço público e optar, juntamente com seu esposo, por um plano de saúde privado mesmo sabendo que não teriam direito à realização do parto, devido ao tempo de carência do referido plano.

[...] Assim, porque, quando eu descobri que tava grávida, a gente procurou o hospital público, né? E eu já tava grávida de três meses. Era pra mim ter

tomado vitamina... E ele não passou nada! [...] Aí eu decidi fazer um plano, né? Porque eu achei tão estranho! [SOFIA]

A cobertura da assistência pré-natal no Brasil hoje é praticamente universal, mas ainda com baixa adequação (COIMBRA et al., 2003; COUTINHO et al., 2003, 2010; DOMINGUES et al., 2012; PARADA, 2008; SILVA et al., 2013; TREVISAN et al., 2002; VIELLAS et al., 2014), demonstrando que a qualidade do cuidado é o grande desafio à organização desses serviços. Contudo, as barreiras que impedem ou dificultam o acesso e a continuidade da atenção pré-natal permanecem importantes questões para a gestão do cuidado, na medida em que podem gerar exclusão ou interrupção da frequência de parcela importante de mulheres gestantes nos serviços públicos.

A não disponibilidade ou presença física de serviços e de recursos humanos é considerada a barreira de acesso mais importante à utilização dos serviços, no entanto a superação dessa barreira não é suficiente para garantir o acesso. Características organizacionais, como conveniência do horário de funcionamento dos serviços, tipo de profissional disponível, existência de medidas de acolhimento e humanização e qualidade técnica do cuidado podem impactar o acesso aos serviços de saúde (TRAVASSOS; CASTRO, 2008).

As barreiras de acesso evidenciadas nas falas de algumas entrevistadas reforçam o exposto quando percebemos que a burocratização do serviço e seu modelo de organização, como no caso de Laíze; a greve dos profissionais, no caso de Patrícia, e a percepção de um serviço de baixa qualidade, como relatou Sofia, dificultaram ou impediram a realização do acompanhamento pré-natal naqueles serviços.

Preconizada como a alternativa para qualificar a atenção primária no Brasil, a Estratégia Saúde da Família pressupõe uma delimitação de área de atuação (territorialização) que muitas vezes tem se tornado barreira ao acesso dos usuários em grandes municípios. É certo que a delimitação de área é importante para facilitar a vinculação do usuário ao serviço e orientar o trabalho das equipes com foco na família. Contudo, não deveria se sobrepor à prioridade que deve ser dada ao cuidado às mulheres grávidas. Em Natal a proporção da população coberta pela estratégia saúde da família é de cerca de 50% (BRASIL, 2015), enquanto a outra parte é considerada “fora de área”, e tem seu acesso, muitas vezes, limitado nessas unidades.

Embora o município de Natal venha adotando, em anos recentes, a estratégia “porta aberta” (NATAL, 2014), na qual alguns grupos prioritários, como gestantes e pacientes com

tuberculose ou hanseníase, e alguns procedimentos, como planejamento familiar, vacina e curativos, devem ser atendidos ou realizados em qualquer unidade básica de saúde, com ou sem estratégia saúde da família, os relatos de Laíze demonstram que esta estratégia ainda não está implementada em todas as unidades de saúde da família ou por todos os profissionais nelas atuantes. A procura por unidades com ESF é motivada, geralmente, por diferenças evidenciadas no cuidado à gestante onde essa estratégia está presente (ANVERSA et al., 2012; CESAR et al., 2012; RIBEIRO et al., 2004), indicando que investimentos com vistas à ampliação da cobertura pela ESF seria uma medida acertada também para o município de Natal.

No caso relatado por Patrícia, identificamos a necessidade de gestores e profissionais buscarem alternativas que assegurem a continuidade do cuidado às gestantes quando greves são desencadeadas. Estas, muitas vezes, podem se prolongar por meses, como foi o caso da que ocorreu quando o trabalho de campo para esta pesquisa estava em curso, resultando em desassistência à gestante, no caso especifico de Patrícia, levando-a a recorrer a uma alternativa de acompanhamento pré-natal fora do sistema público de saúde, implicando na quebra de articulação com o local de realização do parto. Sabemos, no entanto, que não temos a garantia de que essa articulação ocorreria caso o pré-natal fosse realizado no serviço público, como veremos adiante a partir de outros casos identificados nesta pesquisa.

Proporcionar atenção qualificada e humanizada à saúde vem sendo o propósito de diversas políticas públicas de saúde elaboradas pelos governos brasileiros nas últimas décadas, em especial no que se refere à atenção à saúde da mulher e da criança (BRASIL, 1984; 2001b; 2002; 2004c; 2004e; 2011b). Entretanto, os problemas estruturais que afetam a qualidade do SUS, como o subfinanciamento, a gestão desqualificada e a formação profissional inadequada, além da falta de compromisso de alguns profissionais, afetam igualmente a atenção à mulher no período gravídico-puerperal. Iniciativa mais recente, a proposta de estruturação de uma rede de atenção à saúde materno-infantil no Brasil (Rede Cegonha), com ações nos três níveis de gestão, é mais uma medida com vistas à superação desses problemas.

No rol das dificuldades para qualificar o cuidado à mulher no período gravídico- puerperal, encontra-se também o acesso a exames, laboratoriais e de imagem, e seus resultados oportunos. Por meio dos relatos das mulheres entrevistadas foi possível identificar que houve dificuldades de acesso aos exames solicitados durante o pré-natal para algumas mulheres. Fernanda relatou ter realizado seus exames sem maiores dificuldades, e Glória não

os fez por falta de estímulo, em função da gravidez indesejada. As outras mulheres, no entanto, relataram ter recorrido a favores de pessoa conhecida, pagaram pelos exames no serviço privado (liberal ou plano de saúde), ou enfrentaram longas filas e madrugaram no serviço para ter acesso a eles.

Ultrassonografia lá não tava fazendo mais. Quando eu tive os outros, lá fazia. Mas, mesmo assim, ele pede aquela particular. Que não é a mesma coisa. [...] Fiz pagando. [...] Pra fazer os exames, não tem posto aqui. [...] Não tem laboratório. Aí um colega meu, que trabalha naquele centro de saúde da Ribeira [unidade de referência no Distrito Sanitário Leste para consultas especializadas e exames], marcou pra mim e eu fui. [...] Das outras [gravidezes] eu fiz pago. Fiz particular. [...] Porque eu não estava podendo [dessa vez], como eu falei, financeiramente. E inclusive o do HIV eu não consegui fazer! Porque eu rodei e não estava fazendo. Aí fez na hora, lá [na maternidade]. [MILENA]

Eu paguei [os exames], fiz particular. [...] Eu fiz na clínica [as ultrassonografias], aqui em Câmara Cascudo [bairro]. [...] Particular. [BRUNA]

[...] E os exames também. Que ele mandou eu fazer eu fiz, levei pra ele... [...] Eu fiz de graça, num posto lá perto do [hospital] Santa Cecília. [...] Eu tive que madrugar pra mim ir fazer lá. De graça. Que é de graça! [PATRÍCIA]

Eu não fiz nada pelo SUS, não. [SOFIA]

As dificuldades de acesso oportuno às consultas e exames no pré-natal e a possível falha técnica da profissional que a atendeu na primeira consulta contribuíram para o diagnóstico tardio de sífilis durante a gravidez de Laíze e resultou na contaminação de sua filha. Em função disso, a permanência na maternidade foi prolongada por dez dias para submissão ao tratamento da sífilis, implicando em sofrimento para ambas, além da possibilidade de sequelas da doença para a filha. Como mencionado, ao suspeitar da gravidez,

Laíze procurou a unidade de Água Nova para realizar o pré-natal, ainda com três meses de

gestação. Por não pertencer à área de cobertura da unidade, não foi incluída no atendimento. Numa segunda tentativa conseguiu ser atendida, porém, a médica informou-a de que não estava grávida, mas com mioma (Laíze menstruava). Prescreveu medicamentos e não solicitou exames para diagnóstico conclusivo. Percebendo que estava grávida, Laíze conta que resolveu fazer uma ultrassonografia, por conta própria, por volta do quinto mês, que confirmou sua gravidez. Daí ela não retornou mais à unidade de Água Nova.

[...] Tive medo de ir de novo. Deixei Água Nova e fui lá pra Planaltina. Aí lá eu fui atendida, me deram as injeções, que toda gestante toma, passaram

exames pra mim fazer, eu fiz. Aí foi como descobriu que eu tava com sífilis. Aí eu tomei umas duas injeções lá no posto, e as outras eu tomei lá na Câmara Cascudo [maternidade], quando eu fui ter ela. Aí, mesmo assim, quando ela nasceu a pediatra descobriu que ela tava. [...] Aí eu fiquei internada pra fazer o tratamento. Fiquei com dó, né? Porque eu disse: ‘meu Deus, a bichinha vai sofrer!’ [...] Eu tava com sete pra oito meses [quando soube que estava com sífilis]. [LAÍZE]

O caso de Laíze, mais uma vez, expõe a conduta médica restrita, em que foi considerado apenas o fato dela estar menstruando e, também, certa negligência por não ter ocorrido solicitação de exame confirmatório da gravidez. Esse fato corrobora a afirmação de que a baixa capacidade de escuta tem induzido a erros que acabam por gerar desconfiança com relação à prática profissional (AYRES, 2004). Laíze não fez uso da medicação prescrita para o diagnóstico de mioma porque sentia que estava grávida, e não queria prejudicar a criança, como ela relata. Para Schraiber (2008), diante da maior disponibilidade de informações e conhecimentos dos pacientes e dos riscos implícitos em todo julgamento e decisões médicas, o desafio para o profissional é estabelecer uma relação interativa diferente, onde a abertura para o diálogo e o compartilhamento de juízos e decisões sejam estabelecidos, o que implica um trabalho reflexivo complexo para o médico. Nessa perspectiva, a autora

sugere: “há que se reconquistar a possibilidade de se produzir o cuidado efetivo, julgar o caso

com adequado discernimento, decidir com alguma certeza e precisão e atuar com a

cumplicidade parceira do paciente” (p. 208).

A sífilis congênita permanece um problema de saúde pública no Brasil. Entre as doenças transmissíveis no período gravídico-puerperal, ela é a que tem as maiores taxas de transmissão (BRASIL, 2014b). Segundo dados do Ministério da Saúde, 25% das gestantes infectadas têm desfecho de morte fetal e outros 25% têm filhos com baixo peso ou infecção grave. A falta de acesso à assistência pré-natal, sua realização incompleta ou inadequada são considerados os principais fatores responsáveis pela persistência elevada de casos de sífilis congênita. Em Natal, foram notificados em 2014 113 casos de sífilis congênita, destes, 89 foram tratados no pré-natal e 24 não receberam tratamento durante o pré-natal, segundo dados da Secretaria Municipal de Saúde (NATAL, 2015).

Por trás dos números frios das estatísticas que colocam a sífilis congênita como um problema de saúde pública ainda não resolvido, estão situações como a relatada por Laíze, que só obteve o diagnóstico de sífilis quando estava por volta do sétimo mês de gestação e não houve tempo hábil para o tratamento, de modo a evitar a contaminação de sua filha.

Dificuldades relativas ao acesso a apoio diagnóstico e terapêutico e a atenção especializada permanecem um problema quando o objetivo é uma atenção efetiva e de qualidade. O problema é reconhecido por diversos atores envolvidos na construção do SUS (SPEDO; PINTO; TANAKA, 2010), mas requer maior atenção para que resulte no alcance do cuidado integral.

Nessa mesma perspectiva, encontra-se a articulação entre a atenção básica e a atenção especializada para garantia do vínculo da gestante, desde o pré-natal, ao local onde será realizado o parto. No relato de suas experiências, as mulheres falaram sobre a ‘escolha’ pela maternidade, ou o encaminhamento dos profissionais responsáveis pelo pré-natal, para a realização do parto.

Quando entrou em trabalho de parto, Milena procurou por conta própria uma maternidade de referência para parto de alto risco, localizada na região leste de Natal, devido sua experiência anterior de parto realizado naquela maternidade. O médico que fez seu acompanhamento pré-natal não a havia encaminhado para nenhum outro serviço de referência para o parto. O mesmo ocorreu com Patrícia, que realizou o pré-natal em consultório privado, com uma médica conhecida de um parente. Moradora da região norte da cidade, também ela procurou uma maternidade de referência para parto de alto risco, localizada naquela região, quando começou a sentir as contrações para o parto. Nas duas experiências há em comum o fato de que ambas procuraram maternidades de referência para parto de alto risco, em que as mesmas estavam superlotadas. As mulheres foram redirecionadas para outra maternidade por meio de ambulância, solicitada pelos respectivos serviços.

Eu gosto de lá [da Maternidade Escola]. Inclusive, assim que eu senti dor [nessa última gravidez], eu fui pra lá. Mas, lá, só está fazendo parto de quem chega já naquela situação, né, bem grave. Fui pra lá e me transferiram pra de Câmara Cascudo. [...] Aí ela foi chamar uma ambulância, pra me levar, e eu falei: ‘mas eu estou de carro!’ ‘Não, mas você vai na ambulância porque você já está...’ [...] ‘O seu esposo vai lhe acompanhando, atrás, mas você tem que ir na ambulância’. Aí foi como eu conheci a [maternidade] Câmara Cascudo. [MILENA]

O Santa Cecília [hospital geral, com maternidade] que tava cheio! [...] Passei mais de meia hora lá! Cheio, cheio, cheio! Aí entrei lá dentro, aí ela fez o toque, disse que eu tava com três centímetros. Só que ela disse que não tinha vaga. Que se eu quisesse ficar, eu ficaria sentada nas cadeiras, que era muita, muita gente pra ganhar neném. [...] Aí ela disse da Câmara Cascudo e de outro hospital. Só que a minha mãe escolheu esse daí [Câmara Cascudo] porque uma cunhada dela também ganhou neném lá. E ela disse que o atendimento lá foi ótimo! Aí eu peguei e escolhi. [...] Fui de ambulância. [PATRÍCIA]

Do mesmo modo que Milena e Patrícia, Bruna e Laíze não foram encaminhadas formalmente para um serviço de referência para o parto, durante o pré-natal. O médico que acompanhou Bruna perguntou-lhe apenas se morava perto de maternidade e Laíze não fez referência a essa questão. Ambas procuraram a maternidade Câmara Cascudo como primeira opção. Bruna mora no bairro onde se situa a maternidade e Laíze diz que procurou saber pela televisão e por meio da internet de amigas sobre uma maternidade que não estivesse em greve ou com superlotação, antes de definir qual serviço buscaria para realizar o parto. A experiência anterior de parir nessa maternidade também ajudou na sua escolha.

[...] Já foi no dia que eu... Numa das últimas consultas... Porque, quando faz oito meses, fica tendo a consulta toda semana. Aí, vamos dizer, numa das últimas consultas, eu senti um mal-estar em casa, eu cheguei até tarde na consulta lá, no dia... [...] Aí eu contei a ele que eu tava com mal-estar, com uma dor de barriga... Aí ele olhou pra mim e fez assim: ‘se deite ali pra mim fazer um exame.’ Aí ele fez, deu um toque. Aí ele olhou pra mim e disse: ‘você já tá com três centímetros!’ Aí eu disse: ‘pronto, vou ter menino no meio do caminho!’ [...] Aí ele disse: ‘você mora perto de alguma maternidade?’ Eu disse: ‘moro. Moro perto da maternidade Câmara Cascudo.’ Ele disse: ‘quando você chegar, de noite, você vá lá. Não deixe de ir não [...]’ [BRUNA]

[...] Não falaram nada não. [...] Eu saí pesquisando, assim... Porque sempre entrava uma em greve ou era cheia demais. Aí eu sempre tava assistindo, e minhas colegas têm internet, aí eu sempre tava lá, na casa delas, pra ver. Mas, como eu já tinha tido a minha menina, L***, lá na Câmara Cascudo... [LAÍZE]

Grávida do primeiro filho, Fernanda também não recebeu encaminhamento formal para o serviço de referência para o parto, mas a médica lhe indicou duas maternidades como possíveis opções. Fernanda optou por uma delas por sugestão da família. Sofia, também na primeira gestação, realizou seu pré-natal no serviço privado, por meio de plano de saúde. Como o plano ainda não lhe dava direito a assistência ao parto, em função do prazo de carência para a realização deste procedimento, Sofia não recebeu orientação quanto à maternidade de referência. Em um primeiro momento sua escolha se deu em função de ter pessoa conhecida em uma das maternidades públicas, mas, saber que a quantidade de gestantes à espera de atendimento nessa maternidade estava muito grande a fez redirecionar sua opção.

A médica disse que eu procurasse essas duas maternidades: ou a Mãe Menininha ou Câmara Cascudo. Aí por isso que a gente decidiu ir pra

Câmara Cascudo. [...] Porque disseram que lá era um bom atendimento (...) aí a gente preferiu ir pra lá. [...] As pessoas da minha família. (FERNANDA) Eu ia pra outra [maternidade]. [...] A minha irmã... No caso, o marido dela, ele tem uma pessoa, sabe? Em outro hospital, que eu não sei o nome. [...] Aí eu ia pra onde eu tinha conhecido, é óbvio, né? Pra ser bem melhor tratada [risos]. Porque quando a pessoa tem conhecimento, geralmente, dão mais atenção, né? Pelo menos foi o que disseram. Aí, não deu certo. Porque lá tava cheio, e o povo tava tendo os bebês nas cadeiras! [SOFIA]

Glória foi a única mulher que relatou ter recebido encaminhamento formal para a

maternidade de referência para o parto. Ela fez seu acompanhamento pré-natal em uma unidade com ESF e reconhecida por ter uma equipe de profissionais que buscam estabelecer vínculo e responsabilizar-se pelo cuidado dos usuários atendidos na unidade.

Eu já saí sabendo que ia pra lá [para a maternidade Câmara Cascudo] [...] Ela já me deu o encaminhamento pra ir pra lá. Caso, assim, fosse uma coisa grave, é que eu tinha que ir pra Maternidade Escola. [GLÓRIA]

As diferentes condutas dos profissionais que acompanharam as gestantes