IST tedaviye yanıt genel olarak ilk 3 ay içinde elde edilir. Ancak yanıtın elde edilmesi 6. aya kadar uzayabilmektedir. Bu nedenle IST’ye yanıtsız diyebilmek için 6 ay beklemek önerilir. IST’ye yanıt kriterleri Tablo 8’de özetlenmiştir.
TÜRK TÜRK HEMATOLOJİHEMATOLOJİ DERNEĞİ DERNEĞİ Tablo 8: IST’ye yanıt kriterleri
SAA yanıt kriterleri
Tam yanıt: Nötrofil sayısı >1,5x10⁹/L; PLT >150x10⁹/L; Hgb düzeyinin yaş ve cinsiyete göre normal olması
Parsiyel yanıt: Transfüzyon bağımsız, ağır hastalık kriterlerini karşılamıyor Hgb: Hemoglobin
KAYNAKLAR
1. Killick SB, Bown N, Cavenagh J, Dokal I, Foukaneli T, Hill A, Hillmen P, Ireland R, Kulasekararaj A, Mufti G, Snowden JA, Samarasinghe S, Wood A, Marsh JC; British Society for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis and management of adult aplastic anaemia. Br J Haematol 2016;172:187-207.
2. Bacigalupo A. How I Treat Acquired Aplastic Anemia. Blood 2017;129:1428-1436.
3. Schrezenmeier H, Körper S, Höchsmann B Immunosuppressive Therapy for Transplant-Ineligible Aplastic Anemia Patients. Expert Rev Hematol.
2015;8:89-99
4. Pierri F, Dufour CManagement of aplastic anemia after failure of frontline immunosuppression. Expert Rev Hematol. 2019;12:809-819.
5. Peslak SA, Olson T, Babushok DV. Diagnosis and Treatment of Aplastic Anemia. Curr Treat Options Oncol. 2017;18:70
6. Young NS. Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013;2013:76-81 7. Scheinberg, P. (2018). Recent Advances and Long-Term Results of Medical
Treatment of Acquired Aplastic Anemia. Hematol Oncol Clin North Am. 2018
;32:609-618
8. Barcellini W, Fattizzo B, Cortelezzi A. Autoimmune hemolytic anemia, autoimmune neutropenia and aplastic anemia in the elderly. Eur J Intern Med. 2018; 58:77-83.
9. Assi R, Garcia-Manero G, Ravandi F, Borthakur G, Daver NG, Jabbour E, Burger J, Estrov Z, Dinardo CD, Alvarado Y, Hendrickson S, Ferrajoli A, Wierda W, Cortes J, Kantarjian H, Kadia TM. Addition of eltrombopag to immunosuppressive therapy in patients with newly diagnosed aplastic anemia. Cancer. 2018;124(21):4192-4201.
10. Scheinberg P. Activity of eltrombopag in severe aplastic anemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2018;2018:450-456.
TÜRK TÜRK HEMATOLOJİHEMATOLOJİ DERNEĞİ DERNEĞİ
11. Bacigalupo A, Giammarco S, Sica S.Bone marrow transplantation versus immunosuppressive therapy in patients with acquired severe aplastic anemia. Int J Hematol. 2016;104:168-74
12. Townsley DM, Scheinberg P, Winkler T, Desmond R, Dumitriu B, Rios O, Weinstein B, Valdez J, Lotter J, Feng X, Desierto M, Leuva H, Bevans M, Wu C, Larochelle A, Calvo KR, Dunbar CE, Young NS.Eltrombopag Added to Standard Immunosuppression for Aplastic Anemia. N Engl J Med.
2017;376:1540-1550.
13. Cheng H, Wang X, Zhou D, Cao J, Larochelle A, Xu KL. Eltrombopag combined with cyclosporine may have an effect on very severe aplastic anemia. Ann Hematol. 2019;98:2009-2011
14. Desmond R, Townsley DM, Dunbar C, Young NS. Eltrombopag in aplastic anemia. Semin Hematol. 2015;52:31-37.
15. Clucas DB, Fox LC, Wood EM, Hong FS, Gibson J, Bajel A, Szer J, Blombery P, McQuilten ZK, Hiwase D, Firkin F, Cole-Sinclair MF; Australian Aplastic Anaemia Registry Steering Committee. Revisiting acquired aplastic anaemia: current concepts in diagnosis and management. Intern Med J.
2019;49:152-159.
16. Aplastik Anemi Tanı ve Tedavi. Türk Hematoloji Derneği Kemik İliği Yetersizlikleri Kılavuzu. Temmuz 2011. Sürüm1 sayfa 3-12.
17. Höchsmann B, Moicean A, Risitano A, Ljungman P, Schrezenmeier H.
Supportive care in severe and very severe aplastic anemia. Bone Marrow Transplant. 2013;48:168-173.
18. Adams RL, Bird RJ. Safety and efficacy of deferasirox in the management of transfusion-dependent patients with myelodysplastic syndrome and aplastic anaemia: a perspective review. Ther Adv Hematol. 2013;4:93-102.
19. Lee JW, Lee SE, Jung CW, Park S, Keta H, Park SK, Kim JA, Oh IH, Jang JH. Romiplostim in patients with refractory aplastic anaemia previously treated with immunosuppressive therapy: a dose-finding and long-term treatment phase 2 trial. Lancet Haematol. 2019;6.
20. Wang M, Li X, Shi J, Shao Y, Ge M, Huang J, Huang Z, Zhang J, Nie N, Zheng Y. Outcome of a novel immunosuppressive strategy of cyclosporine, levamisole and danazol for severe aplastic anemia. Int J Hematol.
2015;102:149-156.
21. Shao Y, Li X, Shi J, Ge M, Huang J, Huang Z, Zhang J, Nie N, Zheng Y.
Cyclosporin combined with levamisole for refractory or relapsed severe aplastic anaemia. Br J Haematol. 2013;162:552-555.
22. Kohgo Y, Urabe A, Kilinç Y, Agaoglu L, Warzocha K, Miyamura K, Lim LC, Glaser S, Wang C, Wiktor-Jedrzejczak W. Deferasirox Decreases Liver Iron Concentration in Iron-Overloaded Patients with Myelodysplastic
TÜRK TÜRK HEMATOLOJİHEMATOLOJİ DERNEĞİ DERNEĞİ Syndromes, Aplastic Anemia and Other Rare Anemias. Acta Haematol.
2015;134:233-242.
23. Bolaman Z. Aplastik Anemi. Hematolog. 2017;7:46-68.
24. Maciejewski JP, Sloand EM, Nunez O, Boss C, Young NS. Recombinant humanized anti-IL-2 receptor antibody (daclizumab) produces responses in patients with moderate aplastic anemia. Blood. 2003;102:3584.
25. Sloand EM, Olnes MJ, Weinstein B, Wu C, Maciejewski J, Scheinberg P, Young NS. Long-term follow-up of patients with moderate aplastic anemia and pure red cell aplasia treated with daclizumab. Haematologica. 2010;95:382.
26. Song Y, Li N, Liu Y, Fang B. Improved outcome of adults with aplastic anaemia treated with arsenic trioxide plus ciclosporin. Br J Haematol. 2013; 160:266.
27. Wei J, Huang Z, Guo J, et al. Porcine antilymphocyte globulin (p-ALG) plus cyclosporine A (CsA) treatment in acquired severe aplastic anemia: a retrospective multicenter analysis. Ann Hematol. 2015;94:955.
28. Williams DD, Peng B, Bailey CB, Wire MB, Deng Y, Park WJ, Collins DA, Kapsi SG, Jenkins JM. Effects of food and antacids on the pharmacokinetics of eltrombopag in healthy adult subjects: two single-dose, open-label, randomized-sequence, crossover studies. Clin Ther. 2009;31:764-776.
29. Aslanis V, Zhang J, Lomeli B, Grosch K, Ouatas T. Effect of cyclosporine coadministration on the pharmacokinetics of eltrombopag in healthy volunteers. Cancer Chemother Pharmacol. 2018;82:847-855.
30. Allred AJ, Bowen CJ, Park JW, Peng B, Williams DD, Wire MB, Lee E Eltrombopag increases plasma rosuvastatin exposure in healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol. 2011;72:321-329.
TÜRK TÜRK HEMATOLOJİHEMATOLOJİ DERNEĞİ DERNEĞİ
Allojeneik Hematopoetik Kök Hücre Nakli (AHKHN)
Birinci basamak tedavide HLA-uyumlu AHKHN ile IST’yi karşılaştıran çalışmalardan elde edilen veriler ışığında eğer HLA-tam uyumlu kardeş donör saptanabilirse, 40 yaşından genç hastalarda birinci basamak tedavi seçeneği AHKHN olmalıdır. Erken transplant önerilmesinin sebepleri; özellikle genç hastalarda sağkalım avantajı olması, ciddi enfeksiyon gelişme ve çok sayıda transfüzyon yapılma riskinin azaltılması, MDS/akut lösemi gibi geç klonal hastalık gelişme riskinin azaltılmasıdır. Yaşı 40-50 arasında olan ve genel durumu AHKHN için uygun olan hastalarda birinci basamak tedavide AHKHN uygulanması düşünülebilir. Tam uyumlu kardeş vericiden yapılan AHKHN için önerilen hazırlama rejimi Tablo 9’da özetlenmiştir.
Tablo 9: Tam uyumlu kardeş donörden AHKHN için Siklofosfamid + ATG protokolü
Siklofosfamid -5, -4, -3, -2. günler 50 mg/kg/gün (IV) Toplam 200 mg/kg
At ATG -5, -4, -3. günler 30 mg/kg/gün
Toplam 90 mg/kg
GVHH profilaksisi +1. gün 15 mg/m²
Metotreksat +3,+6 ve +11. günler 10 mg/m²
CsA* -1. günden itibaren 3 mg/kg/gün
*Siklosporinin -1. günde iv formda başlanması, tolere edilebilir hale geldiğinde oral forma geçilmesi ve 6 ay sonunda doz azaltılarak kesilmesi önerilir.
AHKHN: Allojeneik hematopoetik kök hücre nakli, ATG: Anti-timosit globulin, GVHH: Graft-versus-Host Hastalığı
Kök hücre kaynağı olarak daha az akut ve kronik GVHH riski ve graft versus tümör etkisine ihtiyaç olmaması nedeni ile kemik iliği tercih edilmelidir.
Yaşı 40 ve altında olup HLA uyumlu kardeş donörü olmayan alıcılarda ise HLA uyumlu akraba dışı vericiden (MUD) yapılan nakillerde sağkalım kardeş verici nakilleri ile benzer iken GVHH insidansının arttığı görülmüştür. Alıcının 20 yaşın altında olması, tanı ile transplant arası
TÜRK TÜRK HEMATOLOJİHEMATOLOJİ DERNEĞİ DERNEĞİ sürenin 6 aydan kısa olması, kemik iliği kaynaklı kök hücre kullanımı, hazırlama rejiminde ATG kullanılması, alıcı ve donörün sitomegalovirüs (CMV) negatif olması MUD transplantasyon sonuçlarını olumlu yönde etkiler.
MUD ile yapılacak nakillerde optimal hazırlama rejimi bilinmemektedir. Çoğunlukla, hazırlama rejimi olarak Fludarabin (100-150 mg/m2)–siklofosfamid (50-100 mg/kg)-ATG (tavşan/at kaynaklı) ± total vücut ışınlama (TBI) (2-4 Gy) temelli rejimler (FCA±TBI rejimi) tercih edilmektedir. TBI yerine alemtuzumab bir alternatif olabilir (FCC rejimi) ancak artmış viral enfeksiyon riski ile ilişkilidir.