Evre I: Retina içi neovaskülarizasyon Evre II: Retina altı neovaskülarizasyon
GEREÇ VE YÖNTEM
6. İV A tedavisinden 4-6 hafta sonraki kesitsel değerlendirmede; 62 gözün teda
öncesi ortalama EİDGK 0.68±0.49 (0-2) LogMAR iken 6. İV A enjeksiyonundan 4-6 hafta sonraki kesitte ortalama EİDGK 0.42±0.38 (0-1.3) LogMAR olarak saptanmıştır (p<0.001).
EİDGK, çalışmaya dahil edilen 166 gözde, İV A tedavisi ile istatistiksel olarak anlamlı artış göstermiştir. 3. ve 6. enjeksiyonlardan sonra da başlangıç EİDGK’ya göre istatistiksel olarak anlamlı artış izlenmiştir.
Tablo 4. Tedavi öncesi ve sonrası EİDGK (Görsel Cevap):
Tedavi Öncesi EİDGK (LogMAR) ort±SS (min-maks)
Tedavi Sonrası EİDGK
(LogMAR) ort±SS (min-maks) p
Tüm Gözler
(166 göz) 0.88±0.59 (0-2.1) 0.67±0.53 (0-1.8) <0.001
3 İV A (139 göz) 0.80± 0.56 (0-2.1) 0.63±0.47 (0-1.8) <0.001 6 İV A (62 göz) 0.68±0.49 (0-2.0) 0.42±0.38 (0-1.3) <0.001
Ort, ortalama; SS, standart sapma; min-maks, minimum-maksimum; İV A, intravitreal aflibercept; EİDGK, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği; LogMAR, Logarithm of the minimum angle of resolution; İV A, intravitreal aflibercept
SD-OKT bulgularına göre tedavi öncesi ve tedavi sonrasında gözlerdeki PED varlığı ve tipleri Tablo 5 de sunulmuştur.
Buna göre:
Çalışmaya dahil edilen 166 gözde; tanı sırasında 40 (%24.1) gözde PED
saptanmamıştır. PED izlenen 126 (%75.9) gözün 16’sında (%9.6) seröz PED, 89’unda (%53.7) FV PED, 18’inde (%10.8) seröz ve FV PED’in birlikte olduğu izlenirken, 3 (%1.8) gözde drusenoid PED saptanmıştır. Yüzaltmış altı gözün en sonuncu İV A enjeksiyonundan 4-6 hafta sonraki kesitinde ise 89 (%53.7) gözde PED olmadığı gözlenmiştir. PED izlenen 77 (%46.3) gözün 9’unda (%5.4) seröz PED, 61’inde (%36.7) FV PED, 4’ünde (%2.4) seröz ve PED’in birlikte olduğu gözlenirken, 3 (%1.8) gözde drusenoid PED saptanmıştır.
3. İV A tedavisinden 4-6 hafta sonraki kesitsel değerlendirmede; 139 gözün tedavi öncesi 30’unda (%21.6) PED izlenmemiştir. PED saptanan 109 (%78.4) gözün 15’inde (%10.8) seröz PED, 74’ünde (%53.2) FV PED, 18’inde (%13) seröz ve FV PED’in birlikte olduğu izlenirken 2 (%1.4) gözde drusenoid PED saptanmıştır. Üçüncü İV A enjeksiyonundan 4-6 hafta sonraki kesitte 139 gözün 59’unda (%42.4) PED olmadığı saptanmıştır. PED izlenen 80 (%57.6) gözün 10’unda (%7.2) seröz PED, 63’ünde (%45.4) FV PED, 5’inde (%3.6) seröz ve FV PED’in birlikte olduğu izlenirken 2 (%1.4) gözde drusenoid PED saptanmıştır.
6. İV A tedavisinden 4-6 hafta sonraki kesitsel değerlendirmede; 62 gözün tedavi
öncesi 13’ünde (%21) PED saptanmamıştır. PED izlenen 49 (%79) gözün 8’inde (%12.9) seröz PED, 30’unda (%48.4) FV PED ve 11’inde (%17.7) seröz ve FV PED’in birlikte olduğu
saptanmıştır. Altıncı İV A enjeksiyonundan 4-6 hafta sonraki kesitte 62 gözün 24’ünde (%38.7) PED izlenmemiştir. PED saptanan 38 (%61.3) gözün 5’inde (%8.1) seröz PED, 30’unda (%48.4) FV PED, 3’ünde (%4.8) seröz ve FV PED’in birlikte olduğu izlenmiştir.
PED oranı, 3. , 6. İV A enjeksiyonlarından ve tüm gözlerin son İV A enjeksiyonlarından 4-6 hafta sonrası kontrollerine ait kesitlerde başlangıca göre istatiksel olarak anlamlı derecede azalmıştır (p<0.001, p<0.001, p<0.001, sırasıyla) .
Tablo 5. Tedavi öncesi ve sonrası PED durumu
A Tedavi Öncesi (sayı, %) A Tedavi Sonrası (sayı, %) p Tüm Gözler (166 göz) PED (-) 40 (24.1) 89 (53.7) PED (+) 126 (75.9) 77 (46.3) <0.001 Seröz PED 16 (9.6) 9 (5.4) FV PED 89 (53.7) 61 (36.7) Seröz+FV PED 18 (10.8) 4 (2.4) Drusenoid PED 3 (1.8) 3 (1.8) 3 İV A (139 göz) PED (-) 30 (21.6) 59 (42.4) PED (+) 109 (78.4) 80 (57.6) <0.001 Seröz PED 15 (10.8) 10 (7.2) FV PED 74 (53.2) 63 (45.4) Seröz+FV PED 18 (13) 5 (3.6) Drusenoid PED 2 (1.4) 2 (1.4) 6 İV A (62 göz) PED (-) 13 (21) 24 (38.7)
PED (+) 49 (79) 38 (61.3) <0.001
Seröz PED 8 (12.9) 5 (8.1)
FV PED 30 (48.4) 30 (48.4)
Seröz+FV PED 11 (17.7) 3 (4.8)
Drusenoid PED 0 0
PED, pigment epitel dekolmanı; İV A, intravitreal aflibercept; FV PED, fibrovasküler PED
Çalışmada İV A tedavi sonuçlarına etki eden başlangıç lezyon özellikleri de ayrıca değerlendirilmiştir.
Çalışma gözlerinin başlangıç lezyon özelliklerinin İV A tedavi sonuçlarına etkisi Tablo 6 da sunulmuştur:
Bu amaçla çalışmaya dahil edilen gözler ‘Tam Cevapsız veya Kötüleşen’, ‘Kısmi
Cevaplı’ ya da ‘Tam Cevaplı’ olmak üzere üç ana grupta sınıflanmış ve tedavi sonrası
anatomik cevaplar ile başlangıç özellikleri arasındaki ilişki değerlendirilmiştir. Buna göre gözlerin 116’sı (%69.9) ‘Tam Cevaplı’, 37’si (%22.3) ‘Kısmi Cevaplı’, 13’ü (%7.8) ‘Tam
Cevapsız veya Kötüleşen’ olarak değerlendirilmiştir.
Başlangıç FA’ ya göre nv tipleri: ‘Tam Cevaplı’ grupta gözlerin 33’ü (%28.4)
dominant klasik nv, 27’si (%23.3) minimal klasik nv, 54’ü (%46.6) okkült nv, 2’si (%1.7) tanımlanamayan olarak izlenmiştir. ‘Kısmi Cevaplı’ grupta gözlerin 14’ü (%37.8) dominant klasik nv, 3’ü (%8.1) minimal klasik nv, 18’i (%48.6) okkült nv ve 2’si (%5.4) tanımlanamayan olarak değerlendirilmiştir. ‘Tam Cevapsız veya Kötüleşen’ grupta gözlerin 2’si (%15.4) dominant klasik nv, 2’si (%15.4) minimal klasik nv, 8’i (%61.5) okkült nv ve 1’i (%7.7) tanımlanamayan olarak değerlendirilmiştir. Tanı sırasında saptanan FA’ daki nv patternleri
ile İV A ile alınan anatomik cevaplar arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır (p=0.227).
Başlangıç SD-OKT’ ye göre nv tipleri: ‘Tam Cevaplı’ grupta gözlerin 68’i (%58.6)
tip 1, 31’i (%26.7) tip 2, 17’si (%14.7) tip 3 nv olarak saptanmıştır. ‘Kısmi Cevaplı’ grupta gözlerin 20’si (%54.1) tip 1, 14’ü (%37.8) tip 2, 3’ü (%8.1) tip 3 nv olarak izlenmiştir. ‘Tam
Cevapsız veya Kötüleşen’ grupta gözlerin 7’si (%53.8)’si tip 1, 2’si (%15.4) tip 2 ve 4’ü
ile alınan anatomik cevap arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmamıştır (p=0.228).
Başlangıç PED varlığı ve tipleri: ‘Tam Cevaplı’ grupta gözlerin 27’sinde (%23.3)
PED izlenmezken 89 (%76.7) gözde PED saptanmıştır. ‘Kısmi Cevaplı’ grupta tanı sırasında 11 (%29.7) gözde PED yok iken, 26 (%70.3) gözde PED izlenmiştir. ‘Tam Cevapsız veya
Kötüleşen’ grupta, tanı sırasında 2 (%15.4) gözde PED izlenmezken, 11 (%84.6) gözde PED
görülmüştür. Tanı sırasında PED varlığı ile İV A tedavisi ile alınan anatomik cevap
arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmamıştır (p=0.542).
PED tipleri değerlendirildiğinde, seröz PED tanı sırasında ‘Tam Cevaplı’ grupta 9 (%7.8) gözde, ‘Kısmi Cevaplı’ grupta 4 (%10.8) gözde, ‘Tam Cevapsız veya Kötüleşen’ grupta ise (%23.1) gözde saptanmıştır. FV PED tanı sırasında ‘Tam Cevaplı’ grupta 71 (%61.1) gözde, ‘Kısmi Cevaplı’ grupta 14 (%37.8) gözde ve ‘Tam Cevapsız veya Kötüleşen’ grupta 4 (%30.8) gözde saptanmıştır. Tanı sırasında seröz ve FV PED’in birlikte olması ‘Tam
Cevaplı’ grupta 9 (%7.8) gözde, ‘Kısmi Cevaplı’ grupta 8 (%21.6) gözde, ‘Tam Cevapsız veya Kötüleşen’ grupta 1 (%7.7) gözde saptanmıştır.
Tanı sırasında seröz PED olması ya da seröz ve FV PED’in birlikte izlenmesinin, İV A ile tedavi sonunda anatomik cevabı etkilemediği (p=0.371, p=0.084, sırasıyla) saptanmıştır. FV PED ise ‘Tam Cevaplı’ grupta, diğer gruplara göre istatistiksel açıdan anlamlı olarak daha fazla saptanmıştır. (p=0.004)
Tanı sırasında İSYA çekilen 50 gözün 39’unda PKV saptanmış idi. ‘Tam Cevaplı’ grupta İSYA çekilen 31 gözden 24 (%77.4)’ünde PKV saptanmıştır. ‘Kısmi Cevaplı’ grupta İSYA çekilen 12 gözün 9’unda (%75) ve ‘Tam Cevapsız veya Kötüleşen’ grupta İSYA çekilen 7 gözün 6’sında (%85.7) PKV izlenmiştir. Tanı sırasında PKV varlığının İV A
Tablo 6. Başlangıç lezyon özelliklerinin A tedavi cevabı ile ilişkisi Tam Cevaplı (sayı, %) Kısmi Cevaplı (sayı, %) Tam Cevapsız veya Kötüleşen (sayı, %) p FA; nv Tipi Dominant klasik 33 (28.4) 14 (37.8) 2 (15.4) Minimal klasik 27 (23.3) 3 (8.1) 2 (15.4) 0.227 Okkült 54 (46.6) 18 (48.6) 8 (61.5) Tanımlanamayan 2 (1.7) 2 (5.4) 1 (7.7) SD-OKT; nv Tipi Tip 1 68 (58.6) 20 (54.1) 7 (53.8) Tip 2 31 (26.7) 14 (37.8) 2 (15.4) 0.228 Tip 3 17 (14.7) 3 (8.1) 4 (30.8) PED PED (-) 27 (23.3) 11 (29.7) 2 (15.4) PED (+) 89 (76.7) 26 (70.3) 11 (84.6) 0.542 Seröz PED 9 (7.8) 4 (10.8) 3 (23.1) 0.371 FV PED 71 (61.1) 14 (37.8) 4 (30.8) 0.004b,c Seröz+FV PED 9 (7.8) 8 (21.6) 1 (7.7) 0.084 Drusenoid PED 0 (0) 0 (0) 3 (23.1)
İSYA
Çekilen 31 (%26.7) 12 (%32.4) 7 (%53.8)
PKV (+) 24 (77.4) 9 (75.0) 6 (85.7) >0.999
PKV (-) 7 (22.6) 3 (25.0) 1 (14.3)
Çekilemeyen 85 (%73.3) 25 (%67.6) 6 (%46.2)
a: Tam Cevapsız veya Kötüleşen - Kısmi Cevaplı b: Tam Cevapsız veya Kötüleşen - Tam Cevaplı c: Kısmi Cevaplı - Tam Cevaplı
İV A, intravitreal aflibercept; FA, floressein anjiyografi; SD-OKT, spektral domain optik koherens tomografi; nv, neovaskülarizasyon; PED, pigment epitel dekolmanı; FV PED, fibrovasküler PED; İSYA, indosiyanin yeşili anjiyografi; PKV, polipoidal koroidal vaskülopati
Tanı sırasında FV PED varlığının İV A ile alınan anatomik cevaba etkisi lojistik regresyon analizi ile de desteklenmiş ve tanı sırasında FV PED olan olgularda diğer PED tipleri bulunan olgulara göre ‘Tam Cevaplı’ olma ihtimali yaklaşık 5 kat daha fazla izlenmiştir. FV
PED varlığı başarıyı etkileyen bağımsız bir faktör olarak ortaya konmuştur (Odds Ratio
(OR):4.938, %95 Güven.Aralığı (GA):1.3-18.4, p=0.017) (Tablo 7).
Tablo 7. Lojistik regresyon analizi
OR %95 G.A. P FV PED 4.938 1.3-18.4 0.017
FV PED, fibrovasküler pigment epitel dekolmanı; OR, Odds Ratio; G.A, Güven Aralığı
Çalışma gözlerinin başlangıç ortalama EİDGK, ortalama İV A tedavi sayısı ve ortalama takip süresinin İV A tedavi sonuçlarına etkisi Tablo 7 da sunulmuştur:
Tanı sırasındaki ortalama EİDGK; ‘Tam Cevaplı’ grupta 0.86±0.56 (0-2.1), ‘Kısmi Cevaplı’ grupta 0.92±0.65 (0-2.0) ve ‘Tam Cevapsız veya Kötüleşen’ grupta 1.00±0.67 (0.15-
2.0)’dir. Başlangıç EİDGK açısından gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark
izlenmemiştir. (p=0.785)
Ortalama İV A sayısı; ‘Tam Cevaplı’ grupta ortalama 5.16±4.32 (1-17) iken, ‘Kısmi Cevaplı’ grupta 5.81±3.79 (1-16) ve ‘Tam Cevapsız veya Kötüleşen’ grupta 6.62±4.37 (3-14)
olarak saptanmıştır. Enjeksiyon sayıları açısından gruplar arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark gözlenmemiştir (p=0.381).
Ortalama takip süresi; ‘Tam Cevaplı’ grupta 10.25±7.21(2-30) ay, ‘Kısmi Cevaplı’
grupta 11.43±7.18 (2-26) ay ve ‘Tam Cevapsız veya Kötüleşen’ grupta 10.61±6.42 (4-20) aydır. Takip süresi açısından da gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
gözlenmemiştir (p=0.915) (Tablo 8).
Tablo 8. Başlangıç ortalama EİDGK, tedavi sayısı ve takip sürelerinin A tedavi cevabı ile ilişkisi
Tam Cevaplı (Ort±SS(min-maks)) Kısmi Cevaplı (Ort±SS(min-maks)) Tam Cevapsız veya Kötüleşen (Ort±SS(min-maks)) p
Tedavi Öncesi EİDGK (LogMAR) ort±SS (min-maks)
0.86±0.56 (0-2.1) 0.92±0.65 (0-2.0) 1.00±0.67 (0.15-2.0) 0.785
Tedavi Sayısı ort±SS (min-maks) 5.16±4.32 (1-17) 5.81±3.79 (1-16) 6.62±4.37 (3-14) 0.381
Takip süresi (ay)
ort±SS(min-maks) 10.25±7.21 (2-30) 11.43±7.18 (2-26) 10.61±6.42 (4-20) 0.915
Ort, ortalama; SS, standart sapma; min-maks, minimum-maksimum; İV A, intravitreal aflibercept; EİDGK, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği; LogMAR, Logarithm of the minimum angle of resolution
İV A tedavisi ile yeterli cevap alınamayan 22 göze (%13.3) ilave olarak VERTOPORFİN ile FOTODİNAMİK TEDAVİ (FDT) uygulanmıştır (Tablo 9).
Tablo 9. Fotodinamik tedavi yapılan göz sayısı FDT (sayı, %) FDT (-) 144 (86.7) FDT (+) 22 (13.3) FDT, fotodinamik tedavi
İV A tedavisi yan etkileri; çalışmamızda enjeksiyon sonrasında subkonjonktival
hemoraji en sık görülen yan etki (%3) olmakla birlikte bir olguda 3. İV A sonrasında minimal ön kamara reaksiyonu (tindal++) ve birkaç adet keratik presipitat izlenmiş olup kısa süreli (7 gün) topikal antibiyotik ve steroid tedavisi ile bulgular tamamen regrese olmuştur. Bir olguda ise enjeksiyon sonrasında GİB artışı izlenmiş olup intravenöz mannitol ve topikal antiglokomatöz ajanlar ile GİB kontrol altına alınmıştır. Hiçbir olguda sistemik yan etki izlenmemiştir.
TARTIŞMA
Çalışmamızda yeni tanı almış ve tedavi uygulanmamış nvYBMD’li gözlerde İV A tedavisi ile elde edilen anatomik sonuçlar değerlendirilmiş ve çalışmaya dahil edilen 166 gözün %69.9’unda İV A tedavisi ile anatomik fayda sağlandığı tespit edilmiştir. Ek olarak İV A tedavisi ile istatistiksel açıdan anlamlı görme artışı da sağlanabilmiştir (p<0.001).
Geniş kapsamlı, randomize kontrollü klinik çalışmalar olan VIEW-1 ve VIEW-2’de yeni tanı almış ve tedavi uygulanmamış nvYBMD tedavisinde İV A’nın hem anatomik cevaplar hem de fonksiyonel sonuçlar açısından olumlu etkileri gösterilmiştir. VIEW 1 ve 2’de 1 yıl sonunda SD-OKT ile yapılan anatomik değerlendirmelerde ‘Tam Cevaplı’ gözlerin oranı %72.4 olarak belirtilmiştir (177).
İV A tedavisinin etkinliği değerlendirilirken, EİDGK değişimlerini - fonksiyonel sonuçları - baz alan çalışmalar olduğu gibi OKT’deki bulgular üzerinden anatomik başarıyı inceleyen çalışmalar da mevcuttur.
Çalışmamızda, skar ya da atrofi gibi bazı bulguların varlığında tedaviye anatomik cevap iyi olmasına rağmen EİDGK’nın etkilenebilmesi sebebiyle, İV A tedavisine cevap anatomik bulgular üzerinden değerlendirilmiştir. Tedavi cevabı ‘Tam Cevaplı’, ‘Kısmi Cevaplı’, ‘Tam
Cevapsız’ ve ‘Kötüleşen’ gözler olarak sınıflandırılmıştır.
En az 3 İV A enjeksiyonu yapılan 139 gözde, 3. tedaviden 4-6 hafta sonraki kesitte gözlerin 76’sı (%54.6) ‘Tam Cevaplı’ olarak saptanırken; en az 6 doz İV A yapılan 62 gözde ise 6. tedaviden 4-6 hafta sonraki kesitte gözlerin 36’sı (%58) ‘Tam Cevaplı’ olarak izlenmiştir. Tüm olguların (166 göz) en son İV A enjeksiyonundan 4-6 hafta sonra yapılan
kontrol muayenesine ait kesitte ise 116 (%69.9) göz ‘Tam Cevaplı’ olarak saptanmıştır.
Literatürde İV A tedavisine anatomik cevabın OKT ile değerlendirildiği çalışmalarda, ‘Tam Cevaplı’ gözlerin tanımı çalışmamızda kabul edilen tanım ile benzerlik göstermekte ve çoğu çalışmada SR sıvı rezorbsiyonu ve İR sıvıda artış olmaması ‘Tam Cevaplı’ olarak kabul edilmektedir. Ancak bazı çalışmalarda İR sıvı rezorbsiyonu ya da santral maküla kalınlığında azalma da başarı kriterleri arasında bulunmaktadır.
Miyamoto ve ark. (178) naive nvYBMD tanılı gözlerde gerektiğinde tedavi rejimi ile İV A enjeksiyonları yapılan 66 hastanın 71 gözüne ait verileri değerlendirdikleri retrospektif çalışmalarında 1 yıllık izlem sonunda gözlerin %76’sının ‘Tam Cevaplı’ olduğunu saptamışlardır.
Barthelmes ve ark. (179) çalışmasında ise İV A ile tedavi et ve uzat rejiminin
uygulandığı naive nvYBMD tanılı 136 gözde 1 yıllık izlem sonunda ‘Tam Cevaplı’ göz oranı %82 olarak bildirilmiştir.
Naive nvYBMD tanılı 98 gözün dahil edildiği, tedavi et ve uzat rejimi ile İV A
tedavisi sonuçlarının değerlendirildiği bir çalışmada ise 1 yıl sonunda ‘Tam Cevaplı’ göz oranı %70.4 olarak izlenmiştir (180).
Çalışmamızda ardışık 3 İV A sonrasında ‘Tam Cevaplı’ göz oranı %54.6 olarak saptanmıştır.
Kikushima ve ark.nın 140 göz üzerinde ardışık 3 İV A ile tedavi cevabını değerlendirdikleri çalışmalarında ‘Tam Cevaplı’ göz oranı %32.9 olarak bildirilmiştir (181).
Yirmialtı naive nvYBMD tanılı göz üzerinde yapılan bir çalışmada 3 İV A ile ‘Tam Cevaplı’ göz oranı %80 olarak bildirilirken (182), 21 gözün dahil edildiği bir başka çalışmada bu oran %71.4’tür (183).
Minami ve ark. (184) ise 29 gözü dahil ettikleri prospektif çalışmalarında 3 İV A ile bildirdikleri ‘Tam Cevaplı’ göz oranı %80 iken, iki ayda bir enjeksiyonlara devam edildiğinde bu oran 6. ayda %66 ve bir yıl sonunda %71 olarak bildirilmiştir.
Almuhtaseb ve ark. (185) 255 gözü dahil ettikleri çalışmalarında ise 3 İV A ile
gözlerin %56’sı ‘Tam Cevaplı’ izlenirken, bu oran iki ayda bir yapılan İV A enjeksiyonları ile 1 yıl sonunda %53 olarak saptanmıştır.
Park ve ark. (186) ise İV A tedavisi ile OKT’de izlenen anatomik cevabı tıpkı çalışmamızdaki gibi ‘Tam Cevaplı’, ‘Kısmi Cevaplı’, ‘Tam Cevapsız’ ve ‘Kötüleşen’ olarak sınıflamışlar ve üç yükleme dozu sonrasında gerektiğinde tedavi rejimi ile aldıkları anatomik cevapları bildirmişlerdir. Fakat bizim çalışmamızdan ve literatürdeki diğer çalışmalardan farklı olarak bu çalışmada santral maküla kalınlığı da anatomik cevap kriterleri arasına dahil edilmiştir.
Yetmiş dört gözün dahil edildiği çalışmalarında 3 İV A ile ‘Tam Cevaplı’ göz oranı %73, ‘Kısmi Cevaplı’ göz oranı %16.2, ‘Tam Cevapsız’ göz oranı %4 ve ‘Kötüleşen’ göz oranı %6.8 olarak saptanmıştır. Altıncı İV A sonrası kontrolde ise ‘Tam Cevaplı’ göz oranı %70.2, ‘Kısmi Cevaplı’ göz oranı %16.2, ‘Tam Cevapsız’ göz oranı %6.8 ve ‘Kötüleşen’ göz oranı %6.8 olarak izlenmiştir. Bir yıl sonunda ise ‘Tam Cevaplı’ göz oranı %73, ‘Kısmi Cevaplı’ göz oranı %13.5, ‘Tam Cevapsız’ göz oranı %5.4 ve ‘Kötüleşen’ göz oran %8.1 olarak belirtilmiştir.
Literatürdeki çalışmalarda İV A ile naive nvYBMD tedavisinde olguların büyük çoğunluğunda tedaviye anatomik açıdan olumlu cevap alındığı gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda da gözlerin büyük çoğunluğu tedaviye ‘Tam Cevaplı’ ya da ‘Kısmi Cevaplı’ olarak izlenmiş ve İV A ile anatomik fayda sağlanmıştır. Çalışmalarda ‘Tam Cevaplı’ göz oranları arasındaki farklılıklar; anatomik başarıyı değerlendirirken ya da tekrar tedavi kararı verirken tercih edilen aktivasyon kriterlerinin farklılığından, tercih edilen tedavi et ve uzat ya da gerektiğinde tedavi gibi rejim farklılıklarından, çalışmaların farklı etnik topluluklarda
yapılmasından ve çalışma popülasyonunda PKV, RAP gibi neovasküler oluşumların farklı oranlarda bulunmasından kaynaklanıyor olabilir.
Çalışmamızda ardışık olarak 3 İV A uygulanmış ve 4-6 hafta sonra yapılan kontrol
muayenelerinde SD-OKT ile aktivasyon bulguları devam eden olgulara aylık, aktivasyon bulguları bulunmayan olgulara ise tedavi et ve uzat rejimine göre enjeksiyon yapılmıştır.
Pek çok çalışmada anti-VEGF ajanların tedavi et ve uzat rejimi ile uygulanmasının aylık
enjeksiyonlar ile kıyaslandığında, tatmin edici görsel ve anatomik sonuçlar sağladığı
gösterilmiştir (187-190). Aflibercept farmakokinetik olarak bevacizumab (B) ya da ranibizumaba (R) göre daha uzun süre VEGF bağlayıcı etkisi ile tedavi et ve uzat tedavi rejimine uygun bir ajandır (191).
Anti-VEGF ajanlarla ‘tedavi et ve uzat’ ve ‘gerektiğinde tedavi’ rejimlerini karşılaştıran bir çalışmada ‘tedavi et ve uzat’ rejimi ile 1 yıl sonunda harf kazancı daha fazla saptanmıştır. Dahası, ‘gerektiğinde tedavi’ rejiminden ‘tedavi et ve uzat’ rejimine geçilmesi ile EİDGK’da ‘gerektiğinde tedavi’ rejimine devam eden gruba göre artış gözlenmiştir (192,193).
Tedavi et ve uzat rejiminde intervallerin maksimum ne kadar olması gerektiği ya da intervallerin 3 ay açılabildiği olgularda enjeksiyonlara ne kadar devam edilmesi gerektiği sorularının henüz net bir cevabı bulunmamakla birlikte nvYBMD kronik bir hastalık olduğu için intervallerin maksimum 3 ay olması, tedavi ve takip açısından uygun bir yaklaşım gibi görünmektedir (194). Koh ve ark. (195) en az 12 ay boyunca, 3 ay intervaller ile enjeksiyon yapılan, kontrollerde nüks görülmeyen olgularda takiplere devam edilmesi şartı ile enjeksiyonların sonlandırılabileceğini belirtmişlerdir.
Tedavi et ve uzat rejimi ile İV enjeksiyon sayısı ve vizit sıklığı azaltılabilir. Bu sayede tatmin edici anatomik ve görsel sonuçlar elde edilebilmekte, hem hastalar ve hem de hekimler için takip kolaylaşmakta, tedavinin getireceği ekonomik yük azaltılabilmektedir (196). Bu nedenlerden ötürü çalışmamızda naive nvYBMD’li olgularda ‘tedavi et ve uzat’ rejimi tercih edilmiştir.
Çalışmamızda aylık İV A tedavisine devam kararı için ‘aktivasyon bulguları’ göz
önünde bulundurulmuştur. SD-OKT görüntülerinde SR sıvı varlığı, İR sıvıda artış
olması, klinik muayenede yeni gelişen hemoraji varlığı ‘aktivasyon bulgusu’ olarak değerlendirilmiştir.
Koh ve ark.ın (195) İV A tedavisi ile ilgili tavsiye niteliğindeki makalelerinde tekrar tedavi kriterleri belirlenirken çalışmamızdakine benzer şekilde SR sıvı varlığının ve İR sıvı artışının aktivasyon bulgusu olarak kabul edilmesi gerektiği vurgulanmış olup, artış göstermeyen İR sıvının aktivasyon belirtisi olarak kabul edilmemesi gerektiği ve kistoid dejeneresansa sekonder izlenebileceği belirtilmiştir. Aynı makalede klinik muayenede yeni hemoraji varlığının aktivasyon belirtisi olarak kabul edilmesi gerektiği fakat sert eksuda varlığının aktivasyon belirtisi olarak yorumlanmaması gerektiği üzerinde durulmuştur.
Çalışmamızda santral maküla kalınlığı aktivasyon kriterleri arasında bulunmamaktadır. Gharbiya ve ark. (197) da çalışmalarında anatomik cevabı değerlendirmede niteliksel
parametreler olan İR sıvı ya da SR sıvının retina kalınlığından daha sensitif parametreler olduğunu ve görsel prognozda daha büyük önem taşıdığını belirtmişlerdir. Kiss ve ark. (198) da santral retina kalınlığının nvYBMD olgularında tedavi sonunda elde edilen EİDGK ya da anatomik cevap ile ilişkili olmadığını vurgulamıştır.
İV A tedavisi ile ortalama EİDGK değişimi incelendiğinde, ortalama EİDGK 3. , 6. İV
A enjeksiyonlarından ve tüm gözlerin son İV A enjeksiyonlarından 4-6 hafta sonrası kontrollerine ait kesitlerde başlangıca göre istatiksel olarak anlamlı derecede artmıştır (p<0.001, p<0.001, p<0.001, sırasıyla).
Gharbiya (p<0.05) (197), Minami (p=0.020) (184) ve Kim ve ark. (183) çalışmasında (p<0.001) da 3 İV A enjeksiyonu ile ortalama EİDGK’da istatistiksel olarak anlamlı artış izlenmiştir. Naive nvYBMD olguları ile İV A tedavi sonuçlarının değerlendirildiği pek çok çalışmada da tanı sırasındaki ortalama EİDGK, İV A tedavisi ile 1 yıl sonunda istatistiksel olarak anlamlı artış göstermiştir (178,179,196,199,200).
İV A ile PED değişimlerine değerlendirildiğinde; PED oranı 3. , 6. İV A
enjeksiyonlarından ve tüm gözlerin son İV A enjeksiyonlarından 4-6 hafta sonrası kontrollerine ait kesitlerde başlangıca göre istatiksel olarak anlamlı derecede azalmıştır (p<0.001, p<0.001, p<0.001, sırasıyla).
Anagha ve ark.nın (201) 92 PED’i olan naive nvYBMD’li gözü dahil ettikleri, tedavi et ve uzat rejimi ile uygulanan İV A’ya PED cevabını değerlendirdikleri çalışmalarında, tedavi ile 6 ay sonunda PED rezolüsyonu %28 olarak saptanmıştır.
Gharbiya ve ark. (197) ise naive nvYBMD tanılı 38 gözü dahil ettikleri çalışmalarında tanı sırasındaki PED oranını %61 olarak belirtmişler, 3 ardışık İV A ile PED oranının %39’a düştüğünü bildirmişlerdir.
Cho ve ark.nın (202) 202 gözü dahil ettikleri çalışmalarında gözlere İV A ya da İV R enjeksiyonu yapılmış olup ardışık 3 İV anti-VEGF sonrasında PED rezolüsyonu %16.8 iken, 6. enjeksiyon sonrası bu oran %21.8 ve 1 yıl sonunda ise %19.3 olarak bildirilmiştir. Bu çalışmada FV PED’li gözlerde vasküler komponentin mekanik etkisi nedeniyle PED rezolüsyonunun seröz PED’e göre daha zor olabileceği belirtilmiş (203,204) fakat bizim çalışmamızda FV PED’lerde de başarılı şekilde rezolüsyon sağlanabilmiştir.
Naive nvYBMD tanılı 47 gözün dahil edildiği bir çalışmada ise 2 ayda bir tekrarlanan İV A ile FV PED’de 1 yıl sonunda %50 oranında rezolüsyon sağlandığı, seröz PED’de ise %71 oranında rezolüsyon sağlandığı bildirilmiştir (199).
Young ve ark. (205) anti-VEGF tedavi ile FV PED rezolüsyonunun seröz ya da drusenoid PED’lere göre daha yüksek oranda izlendiğini belirtmiştir. PED’deki seröz komponentin vasküler yapıdaki hiperpermeabiliteden dolayı geliştiğini vurgulamışlar, vasküler komponenti daha fazla olan FV PED’lerin vasküler hiperpermeabilite üzerine etkili ajanlar olan anti-VEGF tedaviye daha iyi cevap verebileceği teorisi üzerinde durmuşlardır.
Yapılan çalışmalar PED rezolüsyonunda İV A’nın diğer anti-VEGF ajanlardan daha etkili olduğunu ortaya koymuştur. İV A’nın koroidal hiperpermabiliteyi güçlü şekilde azaltabilmesi, PED rezolüsyonunun daha fazla olmasını sağlamakta ve diğer anti-VEGF ajanlara dirençli PED olgularında da İV A tedavisine geçiş ile başarılı cevaplar alınabilmektedir (206,207).
Çalışmamızda daha önce tedavi almamış ve PED’i bulunan nvYBMD olgularında İV A ile istatistiksel açıdan anlamlı oranda PED rezolüsyonu elde edilmiştir.
Günümüzde nvYBMD tedavisinde anti-VEGF ajanlar standart tedavi haline gelmiştir. Ancak tüm gözler tedaviye istenen cevabı verememektedir. Tedaviye başlarken, tedaviden fayda sağlayabilecek hastaların öngörülebilmesi, prognostik faktörlerin değerlendirilmesi hastaya yaklaşımda ve tedavi planını oluşturmakta oldukça önemlidir.
Bu amaçla çalışmamızda nvYBMD olgularında İV A ile elde edilen anatomik cevaba etki eden başlangıç faktörleri de değerlendirilmiştir.
Çalışmamızda tanı sırasında SD-OKT ile değerlendirilen nv tipleri ile İV A tedavisi ile elde edilen anatomik cevaplar arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmamıştır (p=0.228).
Castro-Navarro ve ark.nın (208) çalışmasında naive nvYBMD tanılı 30 göze tedavi et ve uzat rejimi ile İV A tedavisi uygulanmış olup, OKT ile değerlendirilen anatomik cevaba bakıldığında 1 yıl sonunda tip 1 nv olan gözlerde en iyi anatomik sonuç elde edilirken (SR sıvıda %100 regresyon) tip 2 nv olan gözlerde en zayıf anatomik sonuç izlendiği bildirilmiştir (SR sıvıda %85 regresyon).
Chae ve ark.nın (209) çalışmasında İV A, İV B ya da İV R ajanlarından herhangi birisi ile tedavi et ve uzat rejimine göre tedavi edilen 154 nvYMBD göz değerlendirilmiştir.
Başlangıçta tip 1 nv bulunmasının 24. ayda alınan fonksiyonel sonuçları daha olumlu