Çalışmada elde edilen verilerin istatistiki değerlendirilmesinde SPSS (Startistical Package for Social Scienses) for Windows 17 paket programı kullanıldı. İstatistiksel olarak aritmetik ortalama, standart sapma, standart hata, minimum, maksimum değerler gibi belirtici istatistikler hesaplandı. Oran ve yüzdeler belirlendi. Frekans dağılımları oluşturuldu. HBsAg pozitif ve Anti-delta pozitif ölçümlerinin çapraz karşılaştırılmasında Khi-Kare testi uygulandı, ikili karşılaştırılmalarında ise Student-t testi kullanıldı. Pearson korelasyon analizi yapıldı. Anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak alındı.
4. BULGULAR
Çalısmaya toplam 109 kisi alındı. Kronik delta hepatit grubunda 52 kişi vardı. Bunların 22’si kadın (% 42), 30’u erkekti (%58). Kronik hepatit B grubunda ise 57 kisi vardı. Bunlarıın 24’ü kadın (%42), 33’ü erkekti (%58). Çalısmadaki kisilerin yas aralığı 16-63 arasında değişmekteydi. Kronik delta hepatit grubunda yas ortalaması 42.3±9.6 iken, kronik hepatit B grubunda 31.7±10.4 olup kronik delta hepatit grubunda yaş daha yüksekti(p<0.001). Cinsiyet açısından karşılaştırıldığında anlamlı fark yoktu.
Vücut Kitle İndeksleri açısından gruplar incelendiğinde; Kronik delta hepatit grubunda 24.2±2.3 kg/m² iken kronik hepatit B grubunda 23.7 ± 3.6 kg/m² idi ( p=0.484 ). Hastalar hemogram açısından incelendiğinde; Hemoglobin, kronik delta hepatit grubunda 14.0±2.1g/dl iken kronik hepatit B grubunda 14.6 ± 1.6 g/dl idi ( p=0.085 ). Lökosit ( p=0.344 ) ve trombosit ( p=0.069 ) açısından her iki grup arasında anlamlı fark yoktu.
Protrombin zamanı, kronik delta hepatit grubunda 13.2±1.4sn iken kronik hepatit B grubunda 12.2±1.7sn idi, kronik delta hepatit grubunda daha uzundu ( p=0.003 ). INR, kronik delta hepatit grubunda 1.09 ±0.1 iken kontrol grubunda 1.04 ±0.07 idi, kronik delta hepatit grubunda daha uzundu ( p=0.015 ), ( Tablo 7 ).
Hastalar glukoz açısından değerlendirildiğinde, kronik delta hepatit grubunda 100.2±29.2mg/dl iken kronik hepatit B grubunda 96.6±25.7mg/dl idi ( p=0.503 ).
Karaciğer fonksiyon testleri açısından gruplar değerlendirildiğinde ALT ve AST açısından her iki grup arasında istatistiki olarak anlamlı fark yoktu(sırasıyla p=0.874 ve p= 0.241). Ayrıca ALP, total billuribin, albümin ve LDH parametreleri açısından da her iki grup arasında anlamlı fark yoktu.
GGT, kronik delta hepatit grubunda 69.6±102.4U/L iken kronik hepatit B grubunda 25.0±25.8U/L idi, kronik delta hepatit grubunda GGT daha yüksekti( p=0.003 ) ( Tablo 7 ) Globülin, kronik delta hepatit grubunda 3.75±0.62g/dl iken kronik hepatit B grubunda 3.39±0.43g/dl idi, delta hepatit grubunda globülin daha yüksekti ( p=0.001 ) ( Tablo 7 ). HBV DNA kronik delta hepatit grubunda 2.84 ± 0.70 iken kronik hepatit B grubunda 5.62 ± 1.82 idi ( p<0.001 ) ( Tablo 7 ).
AFP ve CRP açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Gruplar arasında histolojik incelemede HAI grade ( p=0.312 ) ve fibroz stage ( p=0.95 ) arsında anlamlı fark saptanmadı.
Kronik delta hepatit ve kronik hepatit B grupları arasında vücut demir yükü göstergelerinden olan demir ( p=0.88 ), demir bağlama kapasitesi ( p=0.29 ), ferritin ( p=0.11) ve transferrin saturasyon indeksi ( p=0.27 ) parametreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu ( Tablo 7 ). Ancak ferritin düzeyi ile transferin saturasyon indeksi kronik delta hepatit grubunda kronik hepatit B grubuna göre daha yüksek saptandı ( Şekil 1 ).
Transferin saturasyonu, demir, ferritin düzeyleri ile karaciğer fonksiyon testlerinden AST, ALT, total Bilirubin, ALP, GGT, albümin ve globülin, AFP, CRP, hemoglobin, trombosit, PTZ, BMI, HBV DNA ve HDV RNA arasındaki iliskiyi arastırmak amacıyla pearson korelasyon analizi yapıldı (Tablo-8, tablo 9, ve tablo 10).
Çalşmaya alınan hastalardan kronik delta hepatit grubunda 52 hastadan sadece 14 hastanın biyopsisi değerlendirildi (%26). Kronik hepatit B grubunda 57 hastadan 24 hastanın biyopsisi değerlendirildi(%42). Hastaların Histolojik Aktivite İndeksi (HAI) skorları
( p=0.312 ) ile fibroz grade skorları ( p=0.95 ) karşılaştırıldı (Şekil 2).
Demir ve histolojik aktivite indeksi arasında (p=0.881) (tablo 8); Ferritin ile histolojik aktivite indeksi arasında (p=0.489) (tablo 10); Demir ve fibrozis arasında (p=0.106) (tablo 8); Ferritin ile fibrozis arasında korelasyon bulunmadı (p=0,840) (tablo 10).
Demir ile trombosit, PTZ, ALP, albümin, globülin, GGT, AFP, BMI, HBV DNA ve HDV RNA arsında korelasyon saptanmadı (tablo 8). Demir ile hemoglobin arasında pozitif korelasyon saptandı (p=0.001) (tablo 8).
Demir ile ALT (p=0.001), AST (p=0.022) arasında pozitif korelasyon saptandı ve bu istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,05) (tablo 8).
Transferrin saturasyan indeksi ile diğer parametrelerin korelasyon analizi yapıldı (Tablo 9).
TSI ile trombosit, PTZ, ALP, albümin, BMI, HBV DNA ve HDV RNA arsında korelasyon saptanmadı.
TSI ile hemoglobin arasında (p=0.002), TSI ile ALT arasında(p=0.031), TSI ile AST arasında(p=0.002), TSI ile globülin arasında(p=0.038), TSI ile GGT arasında (p=0.001), ve TSI ile AFP arasında (p<0.001) pozitif korelasyon saptandı.
Ferritin ile diğer parametrelerin korelasyon analizi yapıldı( Tablo 9 ). Ferritin ile trombosit, PTZ, albümin, globülin, ALT, AFP, HAI, fibrozis stage, HBV DNA ve HDV RNA arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı.
Ferritin ile hemoglobin arasında (p=0.002), ferritin ile ALP arasında(p=0.013), ferritin ile AST arasında(p=0.004), ferritin ile GGT arasında(p<0.001), ve ferritin ile BMI arasında(p=0.027) pozitif korelasyon saptandı.
5. TARTIŞMA
Karaciğer demirin depo edildiği en önemli merkez olup, ferritin, transferrin ve diğer demir bağlama proteinlerinin sentezleme yeridir(1). İnfeksiyon veya inflamatuar durumlarda, inflamatuar cevabın en önemli mediatörü olan intelökin-1’in etkilerine bağlı olarak serum demir konsantrasyonu azalır. Ancak demir depo proteini olan ferritinin büyük bir kısmı karaciğerde depolandığından, karaciğer hastalıkları serum ferritin değerlerini yukarıdaki durumdan bağımsız olarak etkilemektedir(2,3). Demir oksijen radikallerinin üretimi yoluyla hepatosit nekrozunu stimüle ederken, karaciğer hücrelerindeki hasarda aminotransferazlarla beraber hepatoselüler depolardan demir ve ferritin salınımını arttırmaktadır(4,5). Buna bağlı olarak serum ferritin yüksekliğinin karaciğer hastalarında hepatik inflamasyon belirleyicilerinden aminotransferazlar ile korelasyon gösterdiği bazı çalışmalarda bildirilmiştir (12,5). Serum alanin transaminaz (ALT) karaciğer hücre hasarının değerlendirilmesinde en çok kullanılan, en yararlı testtir. Hastalığın ciddiyeti ve hepatik aktiviteyi gösterir. Çalışmamızda demir, transferin saturasyon indeksi ve ferritin ile ALT, AST arasındaki ilişkiyi inceledik. Demir ve transferin saturasyon indeksi ile ALT ve AST düzeyleri arasında; ferritin ile AST arasında zayıf ilişki saptadık. Prieto ve arkadasları da, kronik karaciğer hastalarında ferritin ve aspartat transaminaz (AST) değerleri arasında güçlü bir bağ olduğunu göstermişlerdi (12).
Karaciğer vücudun başlıca demir depo organı olup, kronik karaciğer hastalığı olan olgularda sekonder demir depolanması yaygındır (79). Bu metalin karaciğerde yüksek konsantrasyonda olması hepatosit hasarına, fibroza ve hepatik siroza yol açabilir. Primer Hemokromatozis’li hastalarda genetik bozukluğa bağlı olarak demirin karaciğerde aşırı birikimi karşımıza en sık çıkan şeklidir. Tekrarlayan kan transfüzyonu alan ya da gutt hastalığı gibi başka nedenlere bağlı olarakta sekonder hemokromatozis hastalarında da karaciğerde aşırı demir birikimi vardır. (73). Luca ve ark. kronik hepatit C infeksiyonunda ferritin ve demir konsantrasyonlarındaki yüksekliğin daha ciddi karaciğer hasarı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (74). Bisceglic ve ark. (5) kronik viral hepatiti olan iki gruptan birinde serum demir değeri ve diğerinde karaciğer demir konsantrasyonu ölçülerek karşılaştırdıklarında hastaların %35-40’ında karaciğer demir konsantrasyonlarının normal olmasına rağmen serum demir düzeylerinin yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Yapılan bu çalışmalarda yüksek demir yükünün hepatositlerden salınan demir ve ferritinin dolaşıma katılması sonucu olduğu anlaşılmaktadır (5). Yapılan bazı çalışmalarda da kronik viral
hepatitlerde serum demir, demir bağlama ve ferritin değerlerinde yükseklik saptanmış ve bunun hepatosellüler nekroz ile ilişkisi olduğu düşünülmüştür (3,4).
Blumberg ve ark. (11) hepatit B virüs infeksiyonlu olgulardan infeksiyonu spontan olarak düzelenlerde serum Fe ve ferritin düzeylerini daha düşük bulurken, kronik hepatit gelişenlerde daha yüksek bulmuşlardır. Biz ise delta hepatit hastaları ile kronik hepatit B hastaları arasında serum demir, demir bağlama kapasitesi, ferritin ve transferin saturasyon indeksini karşılaştırdık. Kronik delta hepatit ve kronik hepatit B grupları arasında vücut demir yükü göstergelerinden olan demir, demir bağlama kapasitesi, ferritin ve transferrin saturasyon indeksi düzeyleri açısından fark saptamadık. Ancak ferritin düzeyi ile transferin saturasyon indeksi kronik delta hepatit grubunda kronik hepatit B grubuna göre daha yüksek saptandı. Bu bulgu kronik delta hepatitin daha ağır seyretmesi ile ilişkili olabilir.
Hepatit B ve D virüsleri hepatosite girer; ve hücrenin protein ve nükleik asit sentez mekanizmalarını çoğalmak için kullanırlar. Demir DNA ve RNA sentezi için kofaktördür. Virus çoğalması icin gerekli olan demiri konaktan karşılamak zorundadır. Chouteau ve ark. (76) demir içeriği azaltılmış HepG2.2.15 hücrelerinde viral m-RNA, sitoplazmik DNA replikasyonu aracıları ve virus üretimini araştırmışlardır. Demir azaltılmasının HBV üremesini, hücrelerde hücre siklusunu durdurarak indirekt, viral DNA sekresyonunu direkt olarak inhibe ederek etkilediğini saptamışlardır. Ters durumda hepatik demir içeriğinin yüksekliğinin aktif viral DNA senteziyle ilişkili olabileceğini vurgulamışlardır. Hepatit B’nin, hepatosit içindeki viral replikasyon ile birlikte ferritin sentezini de arttırdığına inanılmaktadır. Böylece karaciğer içi yüksek demir düzeyleri açıklanabilir. Ancak karaciğerde hasar oluşturan diğer patolojik sebeplerden bazılarında da karaciğer demir ölçümlerinin anormal yüksekliği, bu yüksekliğin sadece viral yük ile de açıklanamayacağını bildirmektedir (75).
Yüksek demir yükünün sebep olduğu karaciğer hasarı kronik hepatitli hastalardaki anormal demir metabolizması ve etkileri hakkında düşünülen major patofizyolojik mekanizmalardan biridir. Demir bağımlı lipid peroksidasyonu ve fibrozis arasında birçok çalışmada anlamlı sonuç bulunmuştur. Demir iyonlarının hepatosit sitoplazmalarından inaktif demirden aktif demire doğru transferi karaciğer hastalıklarında agresif bir toksisiteye sebep olur. Membran geçirgenliği olan lizozom, mitokondri ve mikrozomlarda aşırı demir birikimine bağlı lipid peroksidasyonu açığa çıkar. Demirinde içinde olduğu lipid peroksidasyonu karaciğer hücrelerinde hasara neden olur. Demir yükü fazlalığından hasarlanmış hepatositlerden salınan prefibrojenik sitokinler kupffer hücrelerinden çok miktarda kollajen sentezine sebep olur buda fibroza öncülük eder (5).
Gaeto ve arkadaşlarının (20) anti-HDV pozitifliğini araştırmak için 834 İtalyan hastada yaptıkları çalışmada hastalığın daha çok 30-50 yaş arası görüldüğünü saptamışlardır. Yaptığımız çalışmada da kronik delta hepatit grubunda yaşın daha ileri olduğu saptandı ( yaş ortalaması 42.3 ± 9.603 ).
Sebastiani ve ark (82) HDV koenfeksiyonu ile hepatik demir birikimi arasında güçlü bir ilişki saptamışlar ve bu hastalarda GGT düzeylerini yüksek bulmuşlardır. Çalışmamızda da benzer şekilde delta hepatitli hastalarda GGT düzeyleri kronik hepatit B li hastalardan daha yüksek bulundu. Serum demir, ferritin ve TSI düzeyleri ile GGT arasındaki ilişki de araştırıldı. Ferritin ve TSI ile GGT arasında zayıf ilişki saptandı. Demir ile GGT arasında ise ilişki saptanmadı. Ayrıca TSI ile globülin ve AFP arasında; ferritin ile ALP arasında pozitif ilişki saptandı. Çalışmamızda varılan diğer bir sonuç ise HBV DNA düzeylerinin kronik delta hepatit grubunda kronik hepatit B ye göre daha düşük olduğudur. Bu da HBV DNA nın HDV replikasyonu sırasında suprese olduğunu desteklemektedir.
Casaril ve ark. (4) kronik aktif hepatitli hatalarda karaciğer fibrinogenezisi ile demir yükü arasındaki ilişkiyi araştırmışlar, serum demir düzeyini sirozlu hastalarda kronik hepatitlilerden, kronik hepatitli olgularda da normalden daha yüksek bularak, demir yükünde hafif artışın dahi hepatik fibrinogenezisi stimüle edeceği, serbest oksijen radikallerinin de viral infeksiyon hasarını ayrıca arttıracağı sonucuna varmışlardır. Piperno ve ark. (80), kronik aktif hepatitli olgularda serum Fe, ferritin değerlerini düşük; fibrozis-siroz grubunda ise yüksek saptamışlardır. Koşar ve ark. (81) da hem siroz hem de kronik aktif hepatit grubunda anlamlı korelasyon saptayarak, viral kökenli kronikleşmede ve fibrozisde serum demir ve ferritinin önemli etmen olmadığını rapor etmişlerdir. Bu çalışmada da 109 Kronik hepatitli olgumuzun 38’inde karaciğerin histolojik aktivitesi knodell-HAI’ne göre değerlendirilerek, bu aktivite ile serum demir, transferin saturasyon indeksi ve ferritin düzeyleri arasındaki ilişki araştırıldı. Benzer şekilde histolojik aktivite indeksi ile olguların serum demir parametreleri arasında anlamlı ilişki bulunmadı.
Birçok araştırmada vücutta demir metabolizmasının viral hepatitli hastalarda tedavi yanıtını etkileyip etkilemediği araştırılmış ve vücut demir yükünün azaltılmasının tedavi yanıtını olumlu etkilediği, ALT değerlerinde düşüşe neden olduğu bu çalışmalarda gösterilmiştir.(1,77,78)
Delta hepatiti diğer viral hepatit türlerine göre fulminan hepatit, erken siroz gelişimi, terminal karaciğer yetmazliğine ilerleyiş ve yüksek hepatoselüler karsinom gelişim riski ile
karakterize şiddetli bir hastalık formuna neden olabilmektedir ancak bunun yanında infeksiyonun hafif hastalık formlarının da olabileceği gösterilmiştir (17). Sebastiani ve ark (82) kronik hepatit B li ve daha şiddetli olan HDV koenfeksiyonu olan hastalarda hepatik demir birikimini araştırmışlar ve HDV koenfeksiyonlu hastalarda hepatik demir birikimini daha yüksek saptamışlardır. HBV/HDV koenfeksiyonlu hastalarda progresin HBV enfeksiyonu ile karşılaştırıldığında daha hızlı olmasında katkıda bulunan faktörlerden birinin demir aşırı yükü olabileceğini savunmuşlardır.
Kronik delta hepatit ve kronik hepatit B hastalarının serum demir, ferritin, transferin saturasyonu ve total demir bağlama kapasitesi karşılaştırıldığında iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı. Ancak iki grup arasında yaş, protrombin zamanı, globulin, GGT ve HBV DNA değişkenleri açısından anlamlı fark mevcuttu.
Tüm hastaları kapsayan korelasyon analizinde ise Ferritin ile AST, hemoglobin, GGT arasında; demir ile hemoglobin, AST, ALT arasında ve transferin saturasyonu ile hemoglobin, ALT, AST, GGT, globulin arasında ilişki saptandı.
Bu çalışma kronik delta hepatitli ve kronik hepatit B li hastaların serum demir indeksleri yönünden karakterize edilmesi konusunda bilgiler sağlamıştır. Bu sonuç kronik hepatit B ve deltalı hastaların takip ve yönetiminde yararlı olabilir.
6
-TABLOLAR
Tablo 1. HDV infeksiyonunda doğal seyir.
Koinfeksion Süperinfeksiyon
Fulminant İyileşme Kronikleşme Kronikleşme İyileşme Fulminant
%2-20 %90-95 %2-7 %70-95 %5-10 %10-20