İstatistiksel Değerlendirme

Elde edilen veriler, bilgisayar ortamında SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) for Windows 15.0 istatistiksel analiz programı kullanılarak analiz edilmiĢtir. Ġlk önce alanlar için Student‟s T - testi kullanılmıĢtır. Ġki gruptaki alanlar arasında karĢılaĢtırma yapılmıĢtır (gruplar arası alanlar için karĢılaĢtırma). Ġkinci olarak tüm zaman ölçümlerinde lazer grubu ve kontrol grubu arasında KMD parametrelerin karĢılaĢtırmaları Student‟s T - testi kullanılarak yapılmıĢtır (gruplar arası KMD için karĢılaĢtırma). Son olarak da Paired T - testi kullanılarak her bir grup için zamana bağlı karĢılaĢtırmalar yapılmıĢtır.

3. BULGULAR

Ondört deney tavĢanın her birinin operasyona alınmadan önce sol mandibulalarından ameliyat sahaları kontrol saha olarak belirlenmiĢtir. Ayrıca lazer uygulanmamıĢ olan hayvanlar lazer uygulanmıĢ olanla karĢılaĢtırılmıĢ ve kontrol grubu olarak kabul edilmiĢtir. DEXA çekimleri operasyondan önce, operasyondan sonra 30. ve 60.

günlerinde yapılmıĢtır (Çizelge 3.1.). Operasyondan bir gün sonra tek hayvanın ölümü izlenmiĢtir (ġekil 3.1.).

Şekil 3.1. Cerrahi operasyon dolaysıyla bir tane tavĢan kaybı.

Ölen hayvanın yerine yedek hayvanlardan adaptasyonu sağlanmıĢ olan tavĢan çalıĢmaya dahil edilmiĢtir. Ölen tavĢanın mandibulasının disseksiyonu yapılarak oparasyon sahanın önemli anatomik yapıları gösterilmiĢtir (ġekil 3.2.). Bu prosedür daha sonra kullanılan tavĢanların cerahi operasyonlarını kolaylaĢtırmıĢtır ve anatomik yapıların korunmasında yardımcı olmuĢtur.

a) b)

c) ç)

d) e)

f) g)

Şekil 3.2. TavĢan mandibulası ve çevresi anatomisi: a) Kas ve kemik b) DiĢlerin pozisyonu c) Disseke çift çene ç) Nervus alveolaris inferiorun disseksiyonu d) Nervus alveolaris inferiorun giriĢi e) Nervus alveolaris inferiorun vestibüldeki topografik giriĢ noktası f) Nervus alveolaris inferiorun lingual bölgeden giriĢi g) Maksiller kesici diĢlerin arkasındaki yedek diĢler.

Ondört hayvandan sadece 3 tanesinde iĢlem yapılan bölge cilt yüzeyi etrafında lokal enfektif alanlar oluĢmuĢ, fakat operasyon sonrası günlük bakımlar ve antibiyotik uygulamaları ile sahada distraksiyon öncesi lokal enfeksiyon belirtisi kalmadığı gözlenmiĢtir. Distraksiyondan sonra hayvanların mandibulaları sağa kaymıĢ ve oklüzyonları da değiĢime uğramıĢtır (ġekil 3.3. a, b).

a) b)

c) ç)

Şekil 3.3. Konsolidasyon periodunun sonu: a) Çenenin sağ laterognatisi ve diĢlerin uzaması b) DiĢlerin uzaması c) DiĢlerin kesilmesi ç) Distraktörün çıkartılması.

TavĢanların uzamıĢ diĢleri kesilip orijinal oklüzyona yakın bir pozisyona getirilmiĢtir (ġekil 3.3 c). Distraktörler çıkartılmıĢ (ġekil 3.3. ç) ve post operatif yara bakımı yapılmıĢtır. Uygun yem ve yumuĢak sebzelerle beslendiklerinden dolayı hayvanlar tek tavĢan hariç yemek yemelerine devam edip kilo kaybı gibi distraksiyon sonrası konforsuzluk kaybına yol açacak bir durumla karĢılaĢılmamıĢtır. Oklüzyonu aĢırı bozulmuĢ tek hayvanın kilo kaybı çalıĢmanın sonuna doğru baĢlayıp çiğnemede zorluklar çalıĢma bitince ve distraktör çıkarılınca arttığı görülmüĢtür. ÇalıĢma sonrasında bu hayvanın bakımı uygun yemle yapılmasına rağmen kaybedilmiĢtir.

ÇalıĢma süresince deney hayvanlarının hiçbirinde sağlıklarını etkileyebilecek bir bulguya rastlanmamıĢtır. Her üç DEXA değerlendirmeleri tam olarak zamanında gerçekleĢtirilmiĢ olup tamamında deney hayvanları derin anestezi altında değerlendirmeye tabi tutulmuĢlardır.

Bu değerlendirmeler sonucunda kontrol ve lazer grubunda alanlar arasında yapılan karĢılaĢtırmalara göre kullanılan alanlarda önemli bir fark bulunmamıĢtır (Çizelge 3.2. ve 3.3. p>0.05).

Tüm zaman ölçümlerinde – baĢlangıç, konsolidasyon sürecinin 2. haftasında (operasyon sonrası 30. gün) ve konsolidasyon sürecinin 6. haftasında (operasyon sonrası 60. gün) yapılan DEXA incelemesinde lazer grubu ve kontrol grubu arasında mineral yoğunlukta anlamlı bir fark vardır. (Çizelge 3.4. ve 3.5. p<0.001; ġekil 3.4.).

Lazer grubunda mineral yoğunlukta tüm zaman ölçümlerinde kontrol grubundaki mineral yoğunluğa göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuĢtur.

Lazer grubundaki baĢlangıç kemiğin dansitesi tesadüfen daha yüksek bulunmuĢtur.

Bu yüzden kemik dansitesinin karĢılaĢtırılmalarıda her iki grubun hem kendi aralarında hem de baĢlangıç kemik dansitesine göre oluĢan değiĢiklikler değerlendirilmiĢtir. grupta da 30. gündeki mineral yoğunluğa göre anlamlı derecede artıĢ göstermiĢtir.

Her bir grup için zamana bağlı yapılan karĢılaĢtırmalara göre konsolidasyon periodunun 6. haftasında (operasyondan sonra 60. günde) gerçekleĢtirilen mineral yoğunluğun lazer grubunda baĢlangıç dönemine göre anlamlı bir artıĢ olduğu, kontrol grubunda ise baĢlangıcına göre anlamlı bir artıĢ olmadığı bulunmuĢtur (ne düĢüĢ, ne artıĢ izlenmiĢtir). (Çizelge 3.6. p<0.001(lazer 60), p>0.05 (kontrol 60) ve ġekil 3.4. ) Lazer grubunun orijinal kemik mineral yoğunluğu ise konsolidasyon periodunun 4.

haftasında (operasyondan sonra 46. Günde) izlenmiĢtir.

Çizelge 3.1. DeğiĢik periodlarda alanların DEXA ile ölçülen KMD değerleri.

Sayı BaĢlangıç

Çizelge 3.2. Gruplar arası karĢılaĢtırmalar.

Çizelge 3.3. Alanlar arasında karĢılaĢtırmalar ve p değerleri.

Değerlerin EĢitlenmesi için t-testi

Çizelge 3.4. Standart T-testi ile gruplar arası KMD karĢılaĢtırmaları.

Grup Sayı Değer Standart Sapma

Çizelge 3.5. Gruplar arası KMD ile ilgili p değerleri.

Çizelge 3.6. Paired testi ile yapılan her bir grup için zamana bağlı karĢılaĢtırmalar ve p değerleri.

Kontrol 0,109±0,028 0,016±0,019 -,093±0,033 p<0,001 p>0,05 p<0,001

Lazer 0,075±0,025 -,109±0,046 -,184±0,058 P<0,001 P<0,001 P<0,001

Şekil 3.4. Kontrol ve lazer gruplarında KMD düzeylerinin zamana bağlı değiĢimi.

Bulgular literatür değerlendirmelerine göre net bir farklılık göstermemektedir.

KMD (gr/cm2

4. TARTIŞMA

DO kemik uzatılması, deformite düzeltilmesi ve geniĢ defektlerin doldurulması gibi ortopedik cerrahi iĢlemler ile tanınmıĢ ve güncel bir tedavi haline gelmiĢtir.

Kraniyofasiyal distraksiyonun biyolojik mekanizması uzun kemiklerdeki mekanizmaya benzerlik göstermektedir. Mandibulanın uzatılmasında kullanılan DO tekniği ile ilgili çalıĢma ilk defa Mc Carthy ve ark. (1992) tarafından bildirilmiĢtir. O zamandan beri kraniyofasiyal deformitelerinde de DO geniĢ bir kullanım alanı bulmuĢtur. Maxillomandibular hipoplazi, fasiyal asimetri ve konjenital mikrognati kraniofasiyal kompleksin en sık görülen anomalileridir. Son yıllarda oral ve maxillofasiyal bölgenin iskeletsel deformitelerin tedavisinde ve implant öncesi yeni alveoler kemiğin rejenerasyonunda dereceli osteodistraksiyonun baĢarılı olarak kullanımı ile ilgili birçok çalıĢma bildirilmiĢtir (Klein ve Howaldt, 1995; Polley ve Figueroa, 1997; Perry ve ark., 2005; Klammert ve ark., 2009; Mitsukawa ve Satoh, 2010). Bu deformitelerin tedavisinde konvanziyonel ortognatik cerrahi prosedürlerin de baĢarılı sonuçları olmasına rağmen kasların adaptasyonunda zorluklar ve relaps riski gibi nedenlerden dolayı bu tekniklerin sınırları literatürlerde yayınlanmıĢtır (Schendel ve ark., 1980; Ellis ve Carlson, 1983). Kraniofasiyal deformitelerin çoğu büyük muskuloiskeletsel hareket gerektirdiğinden yumuĢak dokuların adaptasyonu ekstra bir iĢlem yapılmadan gerçekleĢtirilememiĢtir (Longaker ve Siebert, 1996).

Distraksiyon histogenezisi olarak adlandırılan distraksiyon kuvvetlerine karĢı yumuĢak dokuların adaptif değiĢiklikleri DO tekniği ile gerçekleĢtirilebilmiĢtir.

Kemiğe uygulanan distraksiyon kuvvetleri çevre yumuĢak dokuda da gerilme yaratıp deri, fasya, kan damarları, sinir, kas, ligament, kıkırdak ve periostta da aktif histogenezis oluĢmaktadır (Makarov ve ark., 2001; Tucker ve Ochs, 2003).

Ortognatik cerrahi ve greft tekniklerinin yetersiz kalmalarından dolayı distraksiyon osteogenezis tekniği ortopedi ve oro - maksillofasiyal cerrahide, organizmanın kendi fiziyolojik mekanizmalarından yararlanılarak yeni kemik ve çevre doku oluĢturulmasında tercih edilen bir teknik olmuĢtur.

GeçmiĢ yıllarda distraksiyon aygıtların modifikasyonları ve distraksiyon parametrelerin geliĢtirilmesi (Bell ve ark., 1999; King ve ark., 2003) ilgi çeken araĢtırma konusu olduysa da distraksiyon uygulaması sırasında büyüme hormonları, sitokinler, kemik morfojenik proteinler (Cheung ve Zheng, 2006; Sailhan ve ark., 2009; Jiang ve ark., 2010) gibi ajanlarla ve fototerapi ile (Miloro ve ark., 2007) kemiğin rejeneratif formasiyonunu hızlandırma kabiliyeti kraniyofasiyal DO

araĢtırma alanını geniĢletmiĢtir. DEL doku iyileĢmesine etkisini araĢtıran çalıĢma sonuçları yeni ve çeliĢkili olduğundan (Miloro ve ark., 2007; Cerqueira ve ark., 2007) bu konuyu daha iyi açıklayıp konsolidasyon periodunun kısaltılmasıyla daha az sekonder doku enfeksiyonuna sebep olup daha konforlu bir tedavi uygulayabilme amacıyla çalıĢmamızda DEL‟in distraksiyon osteogenezisin üzerindeki etkisi incelenmiĢtir.

DüĢük enerjili lazerin DO ile elde edilen yeni kemik doku üzerindeki etkisini göstermek için tavĢan modelin mandibulası kullanılmıĢtır. Mandibulaları büyük olduğundan birçok çalıĢmada koyun, keçi, köpek, domuz, maymun modelleri kullanılmıĢtır (Makarov ve ark., 1998; Bell ve ark., 1999; Swennen ve ark., 2002;

Long ve ark., 2009). Aynı zamanda tavĢan da distraksiyon çalıĢmalarında ilgi çeken bir model olmuĢtur (Al-Sebaei ve ark., 2005; Djasim ve ark., 2008). Bunun nedeni tavĢanlar deney hayvanı olarak ucuz, bakımı kolay ve etik açıdan köpeklere göre daha kabul edilebilir hayvanlardır (Djasim ve ark., 2008; Swennen ve ark., 2002).

TavĢanlar küçük hayvan ve aynı zamanda distraksiyon uygulaması için yeterince büyük olduklarından ideal bir çalıĢma modeli olarak kabul edilmiĢtir. Ayrıca insan kemiğine benzer kemik büyümesi ve iskeltsel olgunlaĢmasına sahip olduğundan laboratuar çalıĢmalarında tercih edilen bir model olmuĢtur (Djasim ve ark., 2008).

Swennen ve ark. (2002) maksillofasiyal bölgede uygulanan DO için en uygun hayvan modelini araĢtırmak amacıyla uluslar arası toksonominin (NCBI, Toxonomy) hayvanların filojenik sınıfına göre yaptığı klasifikasyonundan yararlanmıĢlardır. Bu araĢtırmacılar sıçan ve tavĢanların filogenetik yapısı insanınkine benzediği için ve memeli hayvanlar olarak primer kemik ve yumuĢak doku cevapları insanınkine benzer olduğundan distraksiyon uygulamasının biyolojisini ve kraniyofasiyal iskeletin distraksiyona sağladığı adaptasyonu açısından araĢtırmalarda kullanılmak üzere uygun modeller olduklarını bildirmiĢlerdir. TavĢanların sağladığı bu avantajlar nedeniyle çalıĢmamızda tavĢan modeli kullanılmıĢtır.

TavĢanın posterior mandibula bölgesi pterigoid ve masseter kaslarının sağladığı iyi kanlanmadan dolayı operasyondan hemen sonra baĢlatılan distraksiyonda kemik formasyonu sonuçları bu yöntemin etkili olduğunu göstermiĢtir (Wu ve ark., 2007). Bizim çalıĢmada da posterior mandibula bölgesi kullanılmıĢtır.

Ancak tavĢanların ajite hayvanlar olmasından dolayı ameliyattan hemen sonra aktivasyona baĢlanması bir yandan hayvanın yaĢadığı stresi arttırıp diğer yandan ise

yaranın iyileĢmesini olumsuz etkileyebileceğinden çalıĢmamızda latent periodunun olmasına karar verilmiĢtir.

Literatürde, tavĢan modelinde mandibular DO için optimal distraksiyon protokolü değiĢkenlik göstermektedir. TavĢanda yapılan çalıĢmalarda latent periodu ve DO hızı sırayla 1 gün, 1 mm/gün (Miloro ve ark., 2007), latent period olmadan ameliyattan hemen sonra uygulanan 1 mm/gün (Wu ve ark., 2007), 3 gün latent dönemi ile 0.9 mm/gün DO hızı (Zheng ve ark., 2009), 3 gün latent dönem ile 2 mm/gün DO hızı (Jiang ve ark., 2010), 7 gün – 0.5 mm X 2/gün (Shao ve ark., 2006;

Sailhan ve ark., 2009), 5 gün – 0.9 mm/gün (Cheung ve Zheng, 2005; Zheng ve ark., 2006) olarak bildirilmiĢtir. Erken aktivasyon yarada enfeksiyon yaratıp segmentlerin kemikleĢmemesine neden olabilir. Sailhan ve ark. (2009) tarafından yapılan bir çalıĢmada ameliyattan hemen sonra aktivasyona baĢlanmıĢtır. Latent dönemin olmaması kemikteki prematür birleĢmeye ve distraksyonunun tamamlanmamasına sebep olmuĢtur. Fare mandibulasında ilk defa uygulanan DO‟sinde de latent periodu olmayan grupta fibröz birleĢme izlenmiĢtir (Fang ve ark., 2004). Bu çalıĢmanın araĢtırmacılarına göre kemikteki hasardan sonra anjiyogenezise yardımcı olacak faktörlerin sağlanmasına zaman tanınmaması kötü iyileĢmenin sebeplerinden biridir.

Yine de çocuk hastalarda yapılan bir çalıĢmada çocuklarda iyileĢme hızlı olduğundan bir gün latent period ve hızlı distraksiyon (2 mm/gün) uygulaması baĢarılı sonuç vermiĢtir (Higuera ve ark., 2008). Geç baĢlatılan aktivasyonun da istenmeyen durumlarıyla ilgili literatürde örnekler bulunmaktadır. Latent dönemin uzaması kemik segmentlerinin erken kemikleĢmesine ve hareketlerinin engellenmesine neden olabilir (Jensen ve ark., 2002). En uygun latent periodu saptamak için tavĢan mandibulasında DO yapılan bir çalıĢmada, 0 gün latent periodta fibröz doku, 10 gün latent periodta ise distraksiyon boĢluğun iyileĢmesi tamamen örgülü kemiğin oluĢmasıyla sonuçlandığı bildirilmiĢtir (Aida ve ark., 2003). Bu çalıĢmada optimal latent period 5 gün olarak saptanmıĢtır. Nada ve ark. (2010) tarafından Avrupadaki kraniyofasiyal anomalilerde uygulanan DO hakkında yapılan bir web dayalı soruĢturmada klinisyenlerin çoğu (%82 - %88), uygulanan DO‟de distraksiyon aygıtının koyulmasından sonra ve distraksyon aktivasyonu baĢlamadan önceki latent periodu 3 - 7 gün, kullanılan DO hızın hakkında ise büyük bir oran (%88 - %92) 1 mm/gün olarak tercih ettiklerini bildirmiĢlerdir. Literatürde de genellikle latent period kabul edilip süreci 5 - 7 gün arasında olmuĢtur (Ilizarov, 1989, Part I; Ilizarov, 1989, Part II; White ve ark., 1990). Bu bilgilerin ıĢığında çalıĢmamızda latent period 7 gün olarak seçilmiĢtir.

Uygulanan sıklık ve hızın da mekanik traksiyon ile oluĢturulan yeni kemik oluĢumunu etkilediği savunulmuĢtur (Ilizarov, 1989, Part II; Stewart ve ark., 1998;

Cheung ve ark., 2006). Zheng ve ark. (2009) tarafından yapılan tavĢan mandibula modelinde DO‟sinde oldukça hızlı distraksiyon ritmi (dk‟da 8 defa) kullanılmıĢtır.

Bu Ģekilde hızlı kemik traksiyonu yeni tasarladıkları otomatik distraksiyon sistemi ile sağlamıĢlardır. Bu tip otomatik devamlı distraksiyon aygıtı ilk defa insan mandibulasının uzatılmasında Ayoub ve ark. (2005) tarafından baĢarılı olarak kullanılmıĢtır. Devamlı olmayan normal distraksiyon uygulanan baĢarılı kemik iyileĢmesi elde edilen hayvan çalıĢmalarının bazılarında günde iki defa olacak Ģekilde distraksiyon ritmi uygulanmıĢ (Stewart ve ark., 1998; Isefuku ve ark., 2000;

Shao ve ark., 2006), bazılarında ise günde bir defa aktivasyon yapılmıĢtır (Zheng ve ark., 2006; Cheung ve Zheng, 2006; Miloro ve ark., 2007; Wu ve ark., 2007).

Bununla beraber Ilizarov (1989, Part 2) distraksiyonun belli bir hızında daha yüksek distraksiyon ritmi kemik formasiyonunda daha iyi sonuçlar verdiğini göstermiĢtir.

Günde 1 mm olan distraksiyon hızı ile günde 60 defa yapılan otomatik distraksiyon hızı günde 4 defa yapılan hıza göre daha iyi, günde 4 defa yapılan distraksiyonda ise günde 2 defa olana göre daha iyi sonuçlar verdiği bildirilmiĢtir. Distraksiyonun ritmi yükseldikçe osteogenezis daha hızlı oluĢtuğu kabul edilmiĢtir (Ilizarov, 1989, Part 2).

Devamlı distraksiyon kuvvetlerinin ideal olduğu görülse de, bu durum klinik olarak özellikle hayvan modelinde zor olduğu için 2, 3 veya 4 defa yapılan manipülasyonlar uygun görülmektedir (Jensen ve ark., 2002). Kullandığımız tavĢan modelinde mandibulasına uygun olarak özel üretilmiĢ tavĢan distraktörü kullanılmıĢtır.

Literatürlerde geçen sonuçlara dayanarak, tavĢanların ajite hayvanlar olmasından ve tavĢan mandibulasının kanlanması mükemmel olduğundan dolayı çalıĢmamızda distraksiyon ritmi günde iki defa aktivasyon yapılacak Ģekilde seçilmiĢtir.

Yapılan uzun ve maksillofasiyal kemiklerdeki distraksiyon çalıĢmalarında distraksiyon hızı günde 0.5 mm – 1 mm olarak önerilmiĢtir (Ilizarov, 1989; Miloro ve ark., 2007; Wu ve ark., 2007; Long ve ark., 2009). Günde 0.5 mm‟nin altındaki hızlar distraksiyon boĢluğunda oluĢan kemikte prematür kemikleĢmeye, günlük 1 mm‟nin üzerindeki hızlar ise yeni oluĢan kemikte yıkıcı etkiye sebep olmuĢtur (Devies ve ark., 1998; Long ve ark., 2009). Stewart ve ark. (1998) tavĢan modelinde yaptıkları DO‟sinde 3 gün latent periodundan sonra iki farklı DO hızı, 0.5 mm X 2/gün ve 1.5 mm X 2/gün uygulamıĢtır. Yeni kemik oluĢumunda bu iki oldukça farklı hızda herhangi bir farklılık bulunmamıĢtır. Ilizarov dahil çoğu araĢtırmacı 1 mm/gün distraksiyon hızın en uygun olduğunu kabul etmiĢlerdir (Ilizarov, 1989;

Block ve Brister, 1994; Bell ve ark., 1997; Miloro ve ark., 2007; Nada ve ark., 2010).

Ayrıca Swennen ve ark. (2002) deneysel kranio - fasiyal DO ile ilgili çalıĢmaların çok değerli bir derlemesini yapmıĢlardır. Bu derlemede çeĢitli hayvan modellerinin üzerindeki DO‟nde kullanılan parametreler bildirilmiĢtir. TavĢan, köpek, koyun, domuz ve maymunda yapılan mandibular DO‟sinde distraksiyon hızı 1 mm/gün olarak uygulanmıĢtır. Bu derlemede özellikle tavĢan mandibulasında 1 mm/gün distraksiyon hızı 3 mm/gün distraksiyon hızına göre daha iyi sonuçlar veren bir çalıĢmadan da bahsedilmiĢtir. GeçmiĢ literatür bigilerine dayanarak kendi çalıĢmamızda distraksiyon hızını 1 mm/gün ve ritmini de günde 2 defa 0.5 mm olarak uyguladık.

Konsolidasyon periodunun mümkün olabilecek en kısa süresi literatürlerde tartıĢma konusudur. Ilizarov (1989) bu periodun en az aktif distraksiyon süresi kadar olması gerektiğini söylemiĢtr. Bazı çalıĢmalarda ise konsolidasyon periodu 4 hafta ile 12 hafta arasında değiĢkenlik gösterirken (Bell ve ark., 1997; Swennen ve ark., 2002;

King ve ark., 2003), 8 hafta kemik maturasyonu için yeterli olduğu görülmüĢtür (Block ve Brister, 1994; Bell ve ark., 1999). Swennen ve ark. (2001) tarafından yapılan DO ile ilgili literatür derlemesinde genellikle mandibula distraksiyonunda en sık kullanılan konsolidasyon periodunun tüm hasta gruplarında 6 ile 8 hafta arasında değiĢtiği bildirilmiĢtir. En az 60 günlük bir pekiĢtirme periodun nüks insidansını azaltmak açısından uygun görüldüğü araĢtırmalar da vardır (Urbani, 2001). Ġmplant yerleĢiminden önce DO ile elde edilen kemiğin maturasyon zamanı en az 8 hafta olması gerektiğini destekleyen baĢka bir çalıĢma ise Veziroglu ve Yılmaz tarafından (2008) yapılmıĢtır. Bu çalıĢmada 4, 8, 12 ve 16 hafta konsolidasyon periodundan sonra distrakte kemiğe yerleĢtirilen endooseoz implantlara horizontal, vertikal ve oblik kuvvetler uygulanmıĢtır. ÇalıĢmanın sonucunda 8 hafta önce yerleĢtirilen kemik içi implantlarda baĢarısız osteointegrasyon riski olduğu bildirilmiĢtir.

Rat mandibulasında DO‟nin değiĢik konsolidasyon evrelerinde yapılan ayrıntılı bir histolojik incelemede segmentler arasındaki kemiğin yapısı distraksiyon bitiminden 1, 3, 6, 10 hafta sonraki dönemde irdelenmiĢ ve konsolidasyonun erken evresinde santral kompakt fibröz konektif dokuda Tip II kollajen, 6. haftasında kartilaj doku, 10. haftasında ise yeni kemik oluĢumu ve trabeküler kemiğin kortikal kemiğe dönüĢümü izlenmiĢtir. Sonuç olarak matür bir kemik konsolidasyonun en erken 8. haftasında elde edilebilmektedir (Ali ve ark., 2009). Dolaysıyla kemik iyileĢmesini hızlandıran bir etken olmadığı sürece 6. ile 8. hafta arasında kemik

maturasyonu izlenebilmektedir. ÇalıĢmamızda kullanılan tavĢan modelin kemik iyileĢmesi hızlı olduğundan ve DEL‟in kemik iyileĢmedeki olası pozitif etkisini düĢünerek hem kontrol hem de lazer grubunda konsolidasyon dönemindeki kemik dansitesindeki değiĢikliklerini göstermek için aktivasyon bitiminden sonra 2.

haftasında ve olgun kemik oluĢumu düĢünülen 6. haftasında histomorfometrik olmasa da DEXA incelemeleri yapılmıĢtır.

DO‟nin en çok zaman alıcı genellikle yeni kemiğin oluĢtuğu ve olgunlaĢtığı fazı konsolidasyon periodudur. Bu dönem, distraksiyonun total zamanının 70%‟ ni alabilir ve bu süre içerisinde hasta distraktör cihazını taĢımak durumunda olup enfeksiyon, hasta konforsuzluğu gibi klinik problemlere neden olabilir. Bu komplikasyonları önlemek için konsolidasyon periodunun kısaltılması gerekir.

Kemik matriksinin olgunlaĢması ve konsolidasyon periodunun optimizasyonu amacıyla çeĢitli terapödik teknikler literatürlerde bildirilmiĢtir. Bu amaçla distraksiyon aralığında uygulanan ve mezenkimal hücrelerinden oluĢan osteoblast benzeri hücreler ve platelet - rich plazma (Kitoh ve ark., 2004), anjiogenetik ve büyüme faktörleri (Fang ve ark., 2004; Jiang ve ark., 2010), rekombinant - kemik morfojenik protein 2 (Sailhan ve ark., 2009), matriks metaloproteinaz - 1 inhibitörü (Cheung ve ark., 2005), trombin peptid 508 (Cakarer ve ark., 2009), ultrasound ve fototerapi (Lirani – Galvao ve ark., 2006; Miloro ve ark., 2007) gibi yöntemler kullanılmıĢtır.

ÇalıĢmamızda konsolidasyon periodunu kısaltmak için DELT kullandık ve elde ettiğimiz sonuçlar düĢük enerjili lazerin kemik iyileĢmesindeki arttırıcı etkisini gösteren çalıĢmaları desteklemiĢtir. Elde edilen veriler DO‟ sinde oluĢan yeni kemik iyileĢmesi üzerine DELT‟in etkisi konsolidasyon periodunu kısaltabileceğini ve bu uzun döneme bağlı hasta morbiditesini anlamlı bir Ģekilde azaltabileceğini göstermiĢtir. DEL konsolidasyon periodunu kısaltmak amacıyla uygulanan stratejilerden biridir, çünkü bu lazerin altında yatan mekanizma tam olarak henüz anlaĢılmıĢ olmasa da klinik çalıĢmaları bu tekniğin hücre apoptozisini önleyebildiğini ve hücrelerin proliferasyonunu, migrasyonunu ve adhezyonunu arttırabildiğini göstermiĢtir (Karu ve ark., 2004; Hawkins ve ark., 2005; Moore ve ark., 2005). GeniĢ olarak kullanıldığı hem akut hem de kronik durumlarda çeĢitli hastalıklar ve hasarlarda DELT‟nin baĢarılı etkisini gösteren ve yüksek ilgi çeken birçok hayvan modeli ve klinik çalıĢmaları vardır. DELT neovaskülarizasyonu, anjiogenezisi ve kollagen sentezini stimüle edip akut (Hopkins ve ark., 2004) ve kronik (Yu ve ark.,

1997) yara iyileĢmesini hızlandırabilmektedir. DELT ratlarda bifazik düĢük dozlarla kütanöz yara iyileĢmesini hızlandırmıĢtır (Corazza ve ark., 2007). Bu terapinin ayrıca sinirler (Gigo - Benato ve ark., 2004), tendonlar (Fillipin ve ark., 2005), kıkırdak (Morrone ve ark., 2000), kemik (Weber ve ark., 2006) ve hatta iç organlar (Shao ve ark., 2005) gibi daha derin yapıların iyileĢmesini stimüle ettiğine iliĢkin çalıĢma sonuçları vardır. DELT ağrıyı (Bjordal ve ark., 2006a) azaltabilmektedir ve travma, dejeneratif hastalıklar veya otoimmün hastalıklar nedeniyle oluĢan enflamasyonu (Bjordal ve ark., 2006b) ve ödemi (Carati ve ark., 2003) de azaltmaktadır.

DEL‟in kemik iyileĢmesindeki etkinliği son yıllarda ilgi çeken bir konu olmuĢtur. Daha 1995 yılında Barushka ve ark. DEL‟in kemik iyileĢmesindeki etkinliğini araĢtırmıĢlardır ve DEL‟in osteoblastik aktivitede ve kemik tamirinde teĢvik edici etkisi olduğunu göstermiĢlerdir (Barushka ve ark., 1995). Son zamanlardaki bazı çalıĢmalarda da DEL tedavisinin kemik oluĢumunu stimüle ettiği sonucuna varılmıĢtır. YapılmıĢ araĢtırmalar DEL‟ in kemik mineralizasyonunda

DEL‟in kemik iyileĢmesindeki etkinliği son yıllarda ilgi çeken bir konu olmuĢtur. Daha 1995 yılında Barushka ve ark. DEL‟in kemik iyileĢmesindeki etkinliğini araĢtırmıĢlardır ve DEL‟in osteoblastik aktivitede ve kemik tamirinde teĢvik edici etkisi olduğunu göstermiĢlerdir (Barushka ve ark., 1995). Son zamanlardaki bazı çalıĢmalarda da DEL tedavisinin kemik oluĢumunu stimüle ettiği sonucuna varılmıĢtır. YapılmıĢ araĢtırmalar DEL‟ in kemik mineralizasyonunda