Jeg har allerede nevnt at oppgaven med å gi et primært helsetjenestetilbud er tillagt kom-munene. Jeg har også påpekt at det ideelle grunnlaget i LEON-prinsippet om å gi helsetje-nester så langt som mulig nært pasientens hjemplass, er koblet til et krav om at disse tjenes-tene skal være effektive.
Dette kravet om effektive kommunale helsetjenester har lenge vist seg å være akilleshælen for statlig initierte reformer i det moderne norske helsevesenet fordi midlene som har fulgt med disse reformene som regel ikke har stått i samsvar med oppgavene. Helsetjenester er langt fra det eneste området der kommunene over mange år har slitt med å bli pålagt stadig flere oppgaver samtidig som deres politiske og finansielle handlingsrom har minket. Heller ikke en statlig initiert reformpolitikk innen psykisk helsevern og psykisk helsearbeid er i denne sammenheng noe unntak.
For kommunene var også i dette tilfellet den nye strukturen for tjenestetilbudet til mennes-ker med psykiske lidelser mest av alt forbundet med statlige pålegg om å finansiere nye oppgaver. En lang rekke med pleie-, omsorgs- og aktivitetstilbud måtte organiseres både på toppen av allerede knappe finansielle ressurser og en sårbar rekrutteringssituasjon for fag-personale. I NOU 19-2003 Makt og demokrati er for eksempel dette misforholdet mellom statlige reformer og kommunalt handlingsrom tolket som et generelt trekk i forholdet mel-lom stat og kommuner:
Det kommunale selvstyre har mistet mye av sitt innhold gjennom kombinasjonen av rettighetslover, statlige pålegg og budsjettknapphet. Kommunene sitter igjen med råderett over lokale saker og admi-nistrativt ansvar for statlig politikk.
(Arbeids- og Administrasjonsdepartementet, 2003: 58)
Om noe, gjelder dette for tjenestetilbudet i psykisk helsevern og psykisk helsearbeid i enda større grad enn for de somatiske delene. Til forskjell fra de somatiske delene av helsetje-nestetilbudet har psykisk helsevern lenge vært utsatt for kritikk fra flere hold. Den generelle helsepolitiske orienteringen som på 70-tallet har kommet til uttrykk i LEON prinsippet, har bare forsterket et allerede eksisterende press på de store psykiatriske institusjonene. Kritik-ken var ikke noe særnorsk fenomen, men var del av en internasjonal oppmerksomhet over-for situasjonen over-for mennesker med psykiske lidelser og et uttilstrekkelig tjenestetilbud. Den var formulert som en kritikk mot en ontologisk status for psykiske lidelser (Szasz, 1974),
mot et manglende fundament for en valide diagnostisering (Kirk & Kutchins, 1992; 1997;
Rosenhan, 1984), eller som en kritikk mot inhumane forhold ved de store psykiatriske insti-tusjonene (Dowdall, 1999; Goffman, 1961; Haug & Rössler, 1999). Uansett utgangspunkt har denne kritikken enten implisitt eller eksplisitt endt opp i en felles tese; at pasienter lever best i sitt nærmiljø (Geller, 2000: 47). Blant de mange og utførlige argumentene mot 70-tallets psykiatriske institusjoner har særlig tre blitt gjentatt til stadighet. For det første et argument om at et opphold på en psykiatrisk institusjon virker stigmatiserende, og at et slikt stigma også følger pasienten etter utskrivelsen. For det andre et argument om at lange insti-tusjonsopphold i seg selv virker hospitaliserende, og at dette gjør det svært vanskelig for pasienten å finne seg til rette i andre omgivelser. For det tredje et argument om at pasi-entens fortsatte kontakt med sitt nærmiljø på hjemplassen i seg selv bidrar til en bedring.
Denne institusjonskritikken har resultert i en prosess som senere har blitt beskrevet som deinstitusjonalisering (Dowdall, 1999; Forster, 2000; Hagen, 1992; Haug & Rössler, 1999;
Sørgaard, 2002). Tenkt som en strukturell reform for en mer human behandling av pasien-tene, har den imidlertid også ført til et sterkt press på en langt på vei uforberedt kommunal helsetjeneste. Når det gjelder psykisk helsearbeid har innføringen av LEON-prinsippet bare forsterket dette presset. Riktignok er her en kommunal forpliktelse til å levere helsetjenester koblet til et krav om en bestemt kvalitetsstandard for disse tjenestene – nemlig at disse skal være effektive. På denne måten har den statlige reformpolitikken til en viss grad tatt høyde for ressurssituasjonen i kommunene. I praksis har LEON-prinsippet imidlertid ført til at både brukere og tjenesteytere i psykisk helsearbeid konkurrerer med andre brukere og kommunale enheter om allerede knappe kommunale ressurser. Særlig de kommunale pleie- og omsorgstjenestene har derfor over mange år vært preget av et kommunalt etterslep (Dahl
& Retterstøl, 1995: 226 f; Huseby, 2002: 9; Johansen, 1997: 9). Verken kravene om en deinstitusjonalisering av de store sykehusene eller om en ivaretakelse av pasientene i kom-munene, har blitt fulgt av tilstrekkelige statlige eller fylkeskommunale midler, og i de fleste tilfellene har kommunene manglet det nødvendige organisatoriske handlingsrommet til å bygge opp et effektivt tjenestetilbud rundt sine innbyggere med psykiske lidelser.
Men dette etterslepet har også hatt positive virkninger. Med det akutte behovet for å møte etterspørselen i hvert fall delvis var kommunene tvunget til å utvikle individuelle strategier
tuasjonen har i noen tilfeller altså også skapt muligheter. Når det gjelder de yrkesfaglige grunnlagene for det nye kommunale psykiske helsearbeidet, har de akutte behovene for ek-sempel skapt et visst albuerom for å løse problemene utenfor et medisinsk og psykiatrifag-lig perspektiv. Psykisk helsearbeid slik det har vokst fram i kommunene, har for en stor del løst seg fra en tradisjonelt legefaglig preget tenkning i institusjonspsykiatrien. Dette albue-rommet skapt av nødvendigheten om å møte et påtrengende behov har kommunene i mange tilfeller benyttet seg av på den måten at pleie-, omsorgs- og behandlingsoppgaver har blitt håndtert fleksibelt og tilpasset ikke bare de lokale behovene, men også de tilgjengelige res-sursene. En av konsekvensene er at de kommunale tjenestene i de 431 norske kommunene framstår som svært uenhetlig organisert.2 Psykisk helsevern i kommunene kan være en egen enhet så vel som organisatorisk innlemmet i mer omfattende pleie-, rehabiliterings- og omsorgsenheter. Personellgrunnlaget rekrutteres fra yrker med en affinitet til medisin slik som sykepleiere og hjelpepleiere, men også fra yrkesgrupper som står i et mer perifert for-hold til den tidligere legefaglig dominerte institusjonspsykiatrien. Til disse hører for ek-sempel vernepleiere, sosionomer, barnevernspedagoger, ergo- og fysioterapeuter og andre.
Denne heterogene strukturen har flere konsekvenser. På den ene siden er mulighetene for en sammenlikning av førstelinjetjenesten i det psykiske helsevernet svært begrenset (Ose, 2007; Ottersen, 2005). På den andre siden har det vist seg at avstanden mellom de spesielle enhetene for psykisk helsearbeid og andre enheter i pleie- og sosialsektoren i førstelinje-tjenesten etter hvert har blitt langt mindre enn avstanden til primærlegeførstelinje-tjenesten (Torgersen, 1994: 134).
Også i det sentrale rammedokumentet for de siste årenes økte satsing på psykisk helsevern og helsearbeid har denne tendensen gjenspeilet seg. I den allerede omtalte StMeld 25 (1996-97) framheves det flere plasser fastlegenes sentrale rolle i kommunenes oppgaver i psykisk helsearbeid. På den andre siden blir berøringspunkt mellom fastleger og pleie- og omsorgstjenestene ikke omtalt i særlig grad. Derfor har det blitt hevdet at denne stortings-meldingen ikke tar utgangspunkt i et historisk sett dominant biomedisinsk paradigma, men i et sosialpsykiatrisk og sosiologisk (Ramsdal, 2002: 214). Også noen yrkesforbund har rea-lisert dette faglige perspektivskiftet. Den norske lægeforeningen for eksempel har i en egen
2 Tallet hentet fra http://www.norge.no/temaside/tema.asp?stikkord=94221, sist oppsøkt 12.03.2007.
”statusrapport” om den nye strukturen for psykisk helsearbeid beklaget at både stortings-meldingen og den påfølgende Opptrappingsplan for psykisk helse har redusert legenes, og her spesielt fastlegens rolle (Den norske lægeforening, 2004: 5).
Denne avstanden mellom pleie- og omsorgstjenestene og primærlegetjenesten i det kom-munale psykiske helsearbeidet har bare økt i løpet av de siste årene. Dette skyldes blant an-net at en del av de nye oppgavene som kommunene har blitt pålagt, omfatter et uførlig planarbeid både for det konkrete pasientrettete arbeidet og for de personelle og finansielle ressursene de stiller til rådighet for sine borgere med psykiske lidelser (Lidal, 2000: 83;
Ramsdal, 2002: 214). Både de som utarbeider individuelle hjelpeplaner og planer som be-skriver ressursbruken på et overordnet nivå, er som regel personer rekruttert fra de kom-munale enhetene for psykisk helsearbeid (ofte misvisende omtalt som psykiatritjeneste (Aanonsen, 2003)) og ikke fra primærlegetjenesten. I beskrivelsen av tjenestetilbudet inn-går legetjenesten, men selve planarbeidet er utført av personalet fra pleie-, omsorgs- eller sosialtjenesten.
De kommunale tjenestene for psykisk helsearbeid framstår altså som faglig relativt auto-nome enheter. De tar seg av en lang rekke oppgaver som bare til en mindre grad er knyttet til medisinfaglige behov. Den langt største delen av arbeidsoppgavene er orientert rundt pasientens daglige behov, og under denne paraplybetegnelsen subsumeres en lang rekke oppgaver knyttet for eksempel til brukernes bolig- eller arbeidssituasjon eller familiære forhold m.m. Bare en del av tilbudet er orientert mot den medisinske oppfølgingen, og bare en liten del av arbeidet til det kommunale psykiske helsearbeidet kan derfor relateres til en behandling i medisinsk-psykiatriske termer.
Kommunene står imidlertid ikke alene med dette mangfoldet av oppgaver. De jobber sam-men med spesialisthelsetjenestens andre- og tredjelinjetjeneste og en sentral rolle tilfaller her de nye, og i kjølvannet av Opptrappingsplanen for psykisk helse enhetlig strukturerte distriktspsykiatriske sentrene.3