T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI
PENTOKSİFİLİN’İN RATLARDA DENEYSEL OLARAK
OLUŞTURULAN İNTRAABDOMİNAL ADEZYONLARIN
GELİŞİMİ ÜZERİNE ETKİSİ
Dr. ÖMER LÜTFİ AKGÜL TIPTA UZMANLIK TEZİ
T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI
PENTOKSİFİLİN’İN RATLARDA DENEYSEL OLARAK
OLUŞTURULAN İNTRAABDOMİNAL ADEZYONLARIN
GELİŞİMİ ÜZERİNE ETKİSİ
Dr. ÖMER LÜTFİ AKGÜL TIPTA UZMANLIK TEZİ Yrd. Doç. Dr. MESUT GÜL
ÖNSÖZ
Genel Cerrahi uzmanlık eğitimim boyunca bilgi, beceri ve deneyimlerinden yararlandığım, cerrahinin bir yaşam tarzı ve sanat olduğunu bana öğreterek emek harcayan saygı değer hocalarıma, bu süre içerisinde beraber çalıştığımız değerli araştırma görevlisi arkadaşlarıma, servis ve ameliyathane emektarlarına teşekkür ederim.
Tüm yaşamım boyunca her konuda desteklerini benden esirgemeyen, iyi bir birey olarak yetişmem için çaba harcayan sevgili aileme sonsuz teşekkür ederim.
Hayatıma girdiği andan itibaren sevgisiyle yoluma ışık tutan hayat yoldaşım Sinem Turan Akgül’e sonsuz teşekkür ederim.
Çalışmamı; hayatımın her aşamasında sevgileriyle bana yol gösteren sevgili aileme ve ömrümün tek gerçeği olan biricik eşime adıyorum.
Dr. Ömer Lütfi AKGÜL Mayıs 2013
ÖZET
Amaç: Abdominal ve pelvik adezyonlar peritoneal yüzey defektlerinin skar formasyonu ile iyileşmesi sırasında peritoneal ve pelvik kavite yüzeyleri arasında oluşan patolojik yapıdaki bağlardır. Adezyon, gerek hastanın yaşam kalitesini etkilemesi, gerek morbidite ve mortaliteyi, gerek maliyeti artırması açısından halen güncelliğini korumaktadır. Bir metil ksantin derivesi olan pentoksifilinin ratlarda deneysel olarak oluşturulan intraabdominal adezyonların gelişimi üzerine olan etkinliğini araştırdık.
Materyal ve Metod: Bu çalışmada ratlar, her biri 10 rat olmak üzere 3 gruba ayrılarak incelendi. Gruplar; sham gurubu, kontrol gurubu ve pentoksifilin gurubu olarak sınıflandırıldı. Ratlar 15. günde sakrifiye edilip relaparotomileri yapıldı. Makroskopik, mikroskobik yapışıklık ve adezyon piyeslerinden alınan dokulardaki hidroksiprolin düzeyleri açısından değerlendirmeleri yapıldı.
Bulgular: Makroskopik açıdan grupların karşılaştırmasında sham gurubu ile pentoksifilin gurubu arasında (p=0.027) ve kontrol gurubu ile pentoksifilin gurubu arasında (p=0.001) adezyon açısından anlamlı fark saptandı. Mikroskopik açıdan grupların karşılaştırmasında sham gurubu ile kontrol gurubu arasında (p=0.0001) ve kontrol gurubu ile pentoksifilin gurubu arasında arasında (p=0.0001) adezyon açısından anlamlı fark saptandı. Doku hidroksiprolin düzeyi açısından grupların karşılaştırmasında sham gurubu ile kontrol gurubu arasında (p=0.046) ve kontrol gurubu ile pentoksifilin grubu arasında (p=0.03) anlamlı fark saptandı.
Sonuç: Deneysel olarak oluşturulan adezyon modelinde, intraperitoneal pentoksifilin uygulamasının karın içi adezyon oluşumunu azalttığı ve doku hidroksiprolin düzeyini arttırdığı gösterilmiştir. Bu sonuçlar ışığında pentoksifilin ile ilgili daha detaylı araştırmalar yapılması gerektiği kanısına varılmıştır.
Anahtar kelimeler: Adezyon, karın cerrahisi, peritoneum, çekotomi, pentoksifilin.
ABSTRACT
Objectives: Abdominal and pelvic adhesions are fibrous bands of tissue which form in the area between peritoneal and pelvic cavity during the closure of peritoneal surface defects by means of scar formation. Adhesions remain serious threats since they not only influence the quality of life but also lead to higher morbidity, mortality and costs. In this study, we analyzed the pentoxifilina, which is a metil-xantin derivative, to see its activity on the experimental formation of adhesions in rats.
Materials and Methods: The rats were classified into three groups, including 10 rats each. The groups were Sham, Control, and Pentoxifilina. The rats were sacrificed on the 15th day, which was followed by a relaparotomy. Hidroxiprolina level was studied on the tissues obtained from macroscopic and microscopic adhesion and from adhesion pieces.
Results: In macroscopic evaluation, a significant correlation was established in terms of adhesion both between sham and pentoxifilina (p=0.027) and also between control and pentoxifilina groups (p=0.001). In addition, the microscopic evaluation revealed a correlation between sham and control (p=0.0001) and also between control and pentoxifilina groups (p=0.0001) in terms of adhesion. Another significant difference was revealed in terms of hidroxiprolina level, both between sham and control (p=0.046) and also between control and pentoxifilina groups (p=0.03).
Conclusion: It was revealed in the experimental model of adhesions that the implementation of intraperitoneal pentoxifilina decreases the formation of adhesion and increases the hidroxiprolina level in the tissues. In light of these findings, we suggest that further studies are needed to present an exhaustive account of pentoxifilina implementation.
Key words: Adhesion, abdominal surgery, peritoneum, cecotomy, pentoxifilina.
İÇİNDEKİLER Sayfa No ÖNSÖZ... ÖZET……….... ABSTRACT………..… İÇİNDEKİLER …..….………... ŞEKİLLER DİZİNİ………... TABLOLAR DİZİNİ ………..…... KISALTMALAR………..…. 1. GİRİŞ ve AMAÇ.………. 2. GENEL BİLGİLER………..…… 2.1. Periton Embriyoloji, Anatomi ve Fizyolojisi……….…... 2.2. Terminoloji……… 2.3. Adezyon Oluşumu ve Bunu Etkileyen Faktörler………..………… 2.4. Yapışıklıkta Rol Oynayan Faktörler……….…. 2.4.1. İskemi………..… 2.4.2. Peritoneal fibrinolitik sistem……….. 2.4.3. Lenfatik dolaşım………... 2.4.4. Büyüme faktörleri……….…….. 2.4.5. Doku hasarı……….… 2.4.6. Peritoneal dikiş………..….. 2.4.7. Yabancı materyaller………..…. 2.4.8. İntestinal sağma……….…. 2.4.9. Safra taşları……….……. 2.4.10. Karın duvarı defekti……… 2.5. Peritoneal Adezyonların Klinik Önemi……… 2.6. Peritoneal Adezyon Oluşumunun Önlenmesi………... 2.7. Pentoksifilin……….……. 3. MATERYAL ve METOD……….………... 3.1. Materyal………. ………. i ii iii iv vi vii viii 1 2 2 4 4 10 10 11 11 12 12 12 13 13 13 14 14 15 20 22 22 23 23
3.2. Metod…….. ……… 3.2.1. Adezyon modeli………... 3.2.2. Sham gurubu………... 3.2.3. Kontrol gurubu………... 3.2.4. Pentoksifilin gurubu………... 3.2.5. Sakrifikasyon ve değerlendirme……… 3.2.6. Doku hidroksiprolin düzeyi tayini………. 3.3. İstatistiksel Analiz……… 4. BULGULAR……… 4.1. Makroskopik Değerlendirme………... 4.2. Histopatolojik Değerlendirme………... 4.3. Biyokimyasal Değerlendirme………... 4.4. İstatistiksel Çalışmalar………... 5. TARTIŞMA………..….. 6. SONUÇ……… 7. KAYNAKLAR……… 24 25 25 25 26 27 28 28 28 29 30 35 40 42
ŞEKİLLER DİZİNİ
Sayfa No Şekil 1: Peritoneal adezyon oluşum mekanizması ………. Şekil 2: Yapışıklık patogenezinin modifiye edilmiş hali ……… Şekil 3: Pentoksifilinin kimyasal formülü ……….………. Şekil 4: Anestezi verilen ratın işlem öncesi görüntüsü ……….……….. Şekil 5: Orta hat insizyon yapılan ratın görüntüsü ……….………. Şekil 6: Karın duvarı açılan ratda adezyon olmadan çekumun görüntüsü ………….. Şekil 7: Adezyon modeli uygulanan ratda adezyon görüntüsü ………….………….. Şekil 8: Mikroskopik grade 1 ………….………….………….………….…………... Şekil 9: Mikroskopik grade 2 ………….………….………….………….…………... Şekil 10: Mikroskopik grade 3 ………….………….………….………….…………... Şekil 11: Mikroskopik grade 4 ………….………….………….………….…………... Şekil 12: Makroskopik sonuçların karşılaştırılması .………….………….………….... Şekil 13: Mikroskopik sonuçların karşılaştırılması .………….………….………….... Şekil 14: Hidroksiprolin düzeylerinin karşılaştırılması ……….………….…………... 9 10 20 23 24 24 25 29 29 29 29 31 32 34
TABLOLAR DİZİNİ
Sayfa No Tablo 1: 1985 yılından itibaren adezyon oluşumunu azalttığı
öne sürülen maddeler ……….………….………....……….………..….... Tablo 2: Mazuji’nin makroskopik adezyon klasifikasyonu ....……….………..…….. Tablo 3: Zühlke’nin mikroskobik adezyon klasifikasyonu ....……….………..…... Tablo 4: Gruplara göre makroskopik adezyon derecelendirilmesi ………..….... Tablo 5: Gruplara göre mikroskobik adezyon derecelendirilmesi ………..….... Tablo 6: Gruplara göre doku hidroksiprolin değerleri …….……..………... Tablo 7: ANOVA testi sonuçları …….……..…...…….………..…... Tablo 8: Makroskopik değerlerin Post Hoc BONFERRONİ testi sonuçları ….…... Tablo 9: Mikroskopik değerlerin Post Hoc TAMHANE testi sonuçları ….…... Tablo 10: Hidroksiprolin düzeylerinin ANOVA testi sonuçları …..…....…..…... Tablo 11: Hidroksiprolin düzeylerinin Post Hoc TAMHANE testi sonuçları …..…....
19 26 26 28 28 30 30 30 32 33 33
SİMGELER ve KISALTMALAR
α : Alfa
AD : Anabilim dalı
β : Beta
BMP-2 : Kemik morfojenik proteini-2
Ca++ : Kalsiyum
cAMP : Siklik adenozin monofosfat
IL-1 : İnterlökin-1
IL–6 : İnterlökin-6
m2 : Metrekare
mm³ : Milimetreküp
mRNA : Mesajcı ribonükleik asit
tPA : Doku plazminojen aktivatörü
PAİ : Plazminojen aktivatör inhibitörü
PTX : Pentoksifilin
PVP : Polivinilpirolidon
® : Kayıtlı
TGF- β : Transforme Edici Büyüme Faktörü- β TNF-α : Tümör Nekrozis Faktör
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Abdominal ve pelvik adezyonlar peritoneal yüzey defektlerinin skar formasyonu ile iyileşmesi sırasında peritoneal ve pelvik kavite yüzeyleri arasında oluşan patolojik yapıdaki bağlardır. Bu bağlar, ince bir konnektif doku bandından, yoğun kanlanan kalın ve fibröz bir brid veya iki organ yüzeyi arasında direkt bağlantıya kadar olan bir aralıkta olabilirler. Tipik olarak adezyonlar, yaralanan periton yüzeyinde olduğu gibi normal mezotel ile kaplanamayacak olan alanlarla kontakt halinde olan normal dokular arasında meydana gelir (1,2).
Thomas Bryant, 1872 yılında yayınladığı bir makalesinde over tümörü rezeksiyonu sonrasında gelişen adezyona bağlı fatal barsak tıkanıklığı olan bir olgu sunmuştur (3). Bu olgu, ameliyat sonrası adezyon oluşumu ve barsak tıkanıklığı oluşması açısından cerrahların dikkatini çekmiştir. Aradan 141 yıl geçmesine rağmen ameliyat sonrası adezyon oluşumu hala günümüzün en önemli sorunlarından birisi olmaya devam etmektedir. Adezyon, gerek hastanın yaşam kalitesini etkilemesi, gerek morbidite ve mortaliteyi, gerek maliyeti artırması açısından halen güncelliğini korumaktadır (4).
Postoperatif peritoneal adezyonlar ayrıca ciddi bir ekonomik sorundur. İsveç’de abdominal cerrahi yapan tüm üniteleri kapsayan çok merkezli bir çalışmada görülmüştür ki, sadece ince barsak tıkanıklığına bağlı yıllık ekonomik kayıp altı milyon dolardan fazladır (5).
Bir metil ksantin derivesi olan, eritrosit hücre deformobilitesini arttırıp plazma fibrinojen konsantrasyonunu düşürerek kan viskositesini azaltan, trombosit adezyon ve agregasyonunu inhibe ederek mikrodolaşım perfüzyonunu arttıran, lökositlerin endotele adezyonunu azaltan, lökosit aktivasyonu ve bunun neden olduğu endotel hasarını azaltan pentoksifilinin ratlarda deneysel olarak oluşturulan intraabdominal adezyonların gelişimi üzerine olan etkinliğini araştırdık.
2. GENEL BİLGİLER
Peritoneal yapışıklıklar peritoneal boşluk içerisindeki yüzeyler arasında oluşan patolojik fibrotik bandlar olarak tanımlanmaktadır (6). Yapışıklıklar sıklıkla cerrahi bir girişime bağlı olmakla birlikte; peritonit, endometriozis, pelvik inflamatuvar hastalık, uzun süreli peritoneal diyalizi, kimyasal peritonitler, radyoterapi ve kanser durumlarında da gözlenmektedir (7,8).
Son zamanlarda cerrahi tekniklerdeki gelişmelere ve yapışıklık gelişimini önlemek için alınan önlemlere rağmen hala periton içi yapışıklıklar önemli bir sorun olarak günümüzde de devam etmektedir. Son çalışmalarda; önceden cerrahi müdahale geçiren hastaların %33‘ü postoperatif yapışıklıklarla ilişkili olarak ikinci kez hastaneye tedavi amaçlı yatırıldığı bildirilmektedir (8).
Karın içi yapışıklıkları azaltmak için doku hasarını önlemeye, uygun dikiş materyali ve cerrahi teknik kullanmaya, operasyon süresini mümkün olduğunca kısa tutmaya ve periton içi eksudaları azaltmaya odaklanılmalıdır. Ancak mükemmel operasyon teknikleri bile, postoperatif yapışıklıkların gelişmesini önleyemez. İnce barsak obstrüksiyonu, infertilite, kronik abdominal ve pelvik ağrı ve daha sonraki cerrahi müdahalelerin güçleşmesi peritoneal yapışıklıkların en sık sonuçlarıdır. Bu nedenle, karın içi yapışıklıklar, ağrı, barsak tıkanıklığı ve infertilite nedeni olarak major karın cerrahisi gerektirmeleri ve hastanede yatış süresini uzatabilmeleri gibi nedenlerle postoperatif morbidite ve maliyet artışına yol açabilirler (9).
Adezyon oluşumunun patofizyolojisini anlayabilmek için, peritonun yapısını ve iyileşmesini anlamak gerekir.
2.1. Periton Embriyoloji, Anatomi ve Fizyolojisi
Coeloma transvers intrauterin hayatın 4. haftasında bir septum ile ayrılmaya başlar. Bu septum daha sonra diyafragmayı oluşturacaktır. Böylece göğüs ve karın boşluğu olmak üzere iki boşluk meydana gelmiş olur. Her iki boşluk seröz birer zarla kaplıdır. Göğüs boşluğunu kaplayan seröz zara plevra, karın boşluğunu kaplayan seröz zara periton denir. Periton vücudun en büyük seröz membranıdır. Yüzey alanı yetişkinlerde yaklaşık olarak 2 m2 olup, deri yüzeyine yakındır. Periton karın duvarının iç kısmı ile batın içi organların çoğunun yüzeylerini kaplar. Peritonun, parietal ve visseral olmak üzere iki tabakası vardır. İç organları örten bölüme visseral
periton, karın duvarının içini örten bölüme ise parietal periton denir. Bu iki parça arasında kalan kısma periton boşluğu denir. Bu boşlukta transuda karakterinde (dansitesi 1010, protein konsantrasyonu<3gr/dl, lökosit miktarı <3000/mm³) yaklaşık 50cc serbest sıvı bulunmaktadır. Karında bütün organlar bu iki yaprak üzerinde birbiriyle temas halindedir. Periton yaprakları kaygan, ıslak ve parlaktır. Bu özellik organların birbiri üzerinde kolayca kaymalarını sağlar (10-12).
Periton etimolojik olarak çepçevre sarmalamak anlamındadır. İnsan vücudunun en büyük seröz zarıdır. Yaklaşık 2m²’lik yüzey alanıyla cildin büyüklüğüne yakındır. Tek bir tabaka mezotelden ibarettir. Mezotelyal hücreler, çok gevşek desmozomlar veya interselüler bağlarla birbirine bağlanmış bir tabaka oluşturur. Mezotelin altındaki derin tabakada kollajen ve elastik lifler, yağ ve retikulum hücreleri ile makrofajları içeren gevşek bağ dokusu vardır. Elastik lifler peritonun hareketliliğini sağlar. Altında bazal membran, intersitisyum, kan ve lenfatik damarlar bulunur. Periton yarı geçirgen bir membran özelliğindedir. Peritona üre, elektrolitli sıvı gibi maddeler verildiğinde hızla kana geçer. Peritonun ileri derecede sekresyon ve absorbsiyon özelliği vardır (13,14).
Mikroskopik düzeyde incelendiğinde periton hücrelerinin sitoplazmalarında bol miktarda granüllü endoplazmik retikulum ve çok gelişmiş golgi aparatına sahip olması peritonun önemli bir fonksiyonu olan sekresyon kabiliyetine işaret etmektedir. Sekresyonunun temel yapı maddesi fosfolipidlerdir. Diğer komponentler albumin, globulin, lipoproteinler, kolesterol, asit fosfataz, beta-glukuronidaz, n-asetil ve hyolunurik asitten oluşmaktadır. Bu kimyasal yapıdaki periton sıvısı bol miktarda mast hücresi, lenfosit, makrofaj ve polimorf nüveli lökosit içermektedir. Yapısında bulunan fosfolipidlerden en önemlileri dipalmitol fosfotidil kolin, fosfotidil etanolamin ve sfingomyelindir. Ortak olarak kayganlık oluşturma özellikleri vardır. Fosfolipidler prostoglandin ve lökotrien sentezi için substrat olabilmekle beraber cerrahi travma ve infeksiyon gibi stres oluşturucu durumlarda fosfolipaz ve benzeri mekanizmalarla kolayca yıkılabilirler. Ameliyat lambalarının lipit peroksidasyonu yoluyla fosfolipidleri yıktığı bilinmektedir. Bu yıkım cerrahi işlem sırasında serozal yüzeylerin kurumasıyla daha da hızlanır (15).
Periton boşluğunun plevra ile bağlantısı vardır. Peritoneal sıvının dolaşımı, diafragmanın alt yüzünde bulunan lenfatikler aracılığıyla sağlanmaktadır. Yirmi mikrondan daha büyük bakteriler ile partiküllü oluşumlar, diafragmatik mezotelyumdaki orifisler ve lenfatik filtreler aracılığıyla temizlenmekte ve duktus torasikusa drene olmaktadır (16).
Peritoneal kavite normalde sterildir. Peritoneal sıvının dolaşımı diyafragmanın alt düzeyinde bulunan lenfatikler aracılığıyla sağlanır. İnfeksiyon ve iskemi gibi durumlarda diyafragma altı yüzeyindeki drenaj bozulur ve peritoneal reaksiyonel sekresyon ortaya çıkar (17).
2.2. Terminoloji
Adezyon: Yapışma; normalde birbirinden ayrı iki organ veya dokunun herhangi bir nedenle birbirine yapışması.
Adezyotomi: Yapışıklıkları ayırma; adezyonu keserek birbirine yapışmış iki dokuyu ayırma işlemi.
Adezif: Yapışkan; yapıştırıcı; organ ve dokuların birbirine yapışmasını tetikleyen, artıran durum ve nesneler.
Antiadezif: Yapışıklık önleyen.
Adezyolizis: Adezyonların kesme işlemi dışında bir yöntemle ortadan kaldırılması.
Periton: Karın boşluğunu, karın duvarını ve organlarını saran tek katlı mezotel hücrelerinden oluşan yapı; karın zarı; peritoneum.
Parietal periton: Karın duvarlarını çevreleyen periton. Visseral periton: Karın organlarını çevreleyen periton. Viskozite: Bir akışkanın akmasına direnç gösteren iç kuvveti.
2.3. Adezyon Oluşumu ve Bunu Etkileyen Faktörler
Adezyon oluşumu normal peritoneal iyileşme sürecinin bir varyantıdır. İntakt peritonun mekanik, kimyasal, termal, yabancı cisim reaksiyonu, enfeksiyon gibi travmatik faktörler tarafından zedelenmesi adezyon oluşması ile sonuçlanan olaylar dizisini başlatır (18).
Adezyon oluşması veya engellenmesinde büyük rol oynayan peritonun iki özelliği vardır. Birincisi, peritonun çok ince bir yapıya sahip olmasıdır. Diğeri ise; uniform şekilde ve hızla reepitelizasyona uğramasıdır. İnce ve narin yapısı, travmalara karşı periton yüzeyinin çok duyarlı olmasına yol açar. İkinci özelliği olan, uniform ve hızla reepitelizasyona uğramasında travmanın büyüklüğünün önemi yoktur (19). Hertzler (20), peritonda bir defekt oluştuğunda tüm yüzeyin aynı anda epitelize olmaya başladığını, deri yaralarında olduğu gibi kenarlardan derece derece epitelize olmadığını ortaya koymuştur. Adezyon oluşumunun patofizyolojisi geniş olarak araştırılmış ve bu sürecin kanama olgusundan bağımsız olarak doku faktörü tarafından aktive edilmiş fibrinojenden kaynaklanan fibrin pıhtısı veya daha spesifik olarak “fibrin-jel matriks” ile başlatıldığı anlaşılmıştır (21).
Fibrinojen, çözülebilir bir protein olup dokular ve kan ürünleri arasında bulunur. Trombin ile reaksiyona girerek fibrin monomerlerini oluşturur ve polimerize olur. Fibrin polimerleri başlangıçta çözülebilir durumdadır ve cerrahi sırasında yaralanan yüzeylerden açığa çıkar. Bu fibrin polimerleri görüldükleri zaman temizlenmelidirler. Eğer uzun süre kalırlarsa Faktör XIIIa gibi bazı koagülasyon faktörleri ile temas ederek çözünmez hale geçerek fibrin-jel matriksi oluşturur (22).
Peritoneal travma ve iskemi, doku faktörü serbestleştirilmesi ile yapışıklık oluşumunun başlangıç noktasıdır. Peritonun travma ve iskemiye cevabı oldukça hızlıdır. Peritonda oluşan hasar dört saatte nötrofiller tarafından kaplanır. Tam iyileşme ise yaklaşık bir haftada gerçekleşir. Nötrofillerin mezotelyuma dönüşen submezotelyal makrofaj veya fibroblastlardan mı, yoksa yaralanma bölgesinin yakınındaki mezotelyal hücrelerden mi, kaynaklandığı tam olarak bilinmemektedir. Mezotelyal hücreler doku plazminojen aktivatörlerinden (tPA) zengin oldukları için periton boşluğunda toplanan kan pıhtılaşmaz. Bu fibrinolitik etkisiyle peritonitin engellenmesinde de rol oynar. Peritoneal hasar, inflamatuar yanıtın ortaya çıkmasına neden olarak hasarlı mezotelyal ve mast hücrelerinden açığa çıkan histamin ve serotonin gibi vazoaktif aminler damar geçirgenliğini artırarak intraabdominal bölgedeki sıvı alışverişini hızlandırır. Doku tromboplastini, protrombini trombine çevirir. Trombin ise intraabdominal bölgedeki fibrinojeni fibrine dönüştürerek bakteriyemiyi engeller ya da geciktirir. Fibrin ayrıca peritoneal hasarlı alanları ve
gastrointestinal yırtıkları omentum ve çevre organların yardımı ile bir şekilde kapatabilir. Fibrin sağlıklı intraabdominal ortamda plazmin gibi fibrinolitik enzimler tarafından parçalanır. Ancak inflamasyon varlığında bu fibrinolitik enzimler inaktif hale geldiği için fibrin birikintileri ve fibroblastlar bölgesel olarak çoğalır ve kalıcı yapışıklıklar meydana gelir (21,23). Fibrinolitik aktivitenin azalması ile yapışıklığın artması arasında doğrudan ilişki bulunduğu deneysel olarak da gösterilmiştir (24,25). Fibrin jel matriks, peritoneal yaralanma yerinde beyaz, yapışkan bir madde görünümündedir ve daha sonra lökositler, eritrositler, trombosit, endotel, mast hücreleri ve hücre artıkları ile birleşirler. İki periton yüzeyi fibrin jel matriks ile kaplanınca, birbirlerine doğru bantlar halinde uzanırlar. Bu bantlar yapışıklığın aslını oluşturur. Milligan ve Raftery (26), ışık ve elektron mikroskopik teknikleri kullanarak, ameliyat sonrası yapışıklık oluşumunun histolojik ve morfolojik komponentlerini tanımlamışlardır. Yapışıklık oluşumu, koagülasyon sırasında tipik olarak oluşan fibrin matriks ile başlar. Yapışıklıklar 1-3. günde, fibrin matriks ile sarılmış çeşitli hücresel elementlerden oluşmaktadır. Bu matriks, makrofaj, fibroblast ve dev hücre içeren vasküler bir granülasyon dokusu ile yer değiştirmiştir. Erken dönemde, yapışıklıkların yüzeyine tutunan mezotelyal hücrelere ait hiçbir kanıt yoktur. Dördüncü gün civarında fibrinin çoğu ortadan kaybolmuştur ve bunun yerine büyük sayıda fibroblast ve bununla birlikte kollajen mevcuttur. Dört gün sonra, makrofajlar fibrin ağdaki lökositler içinde predominant hücre durumundadır ve az sayıda fibroblast vardır. Beşinci günde, fibrin genel anlamda organize olmakla birlikte, net çizgilerle ayrılabilen kollajen paketleri, fibroblastlar ve mast hücreleri içermektedir. Kollajen depolaması ve organizasyonu 5-10. günler arasında gelişirken, fibroblastlar yapışıklıklar içinde sıraya dizilmişlerdir ve ikinci haftada predominant hücre fibroblastlardır. Yaralanmadan 1-2 ay sonra kollajen fibriller, aralarında iğ şeklinde organize olmuştur. Sonuçta yapışıklık, fibröz band yapısına dönüşmüştür. Geniş ve iyi organize olmuş yapışıklıklar, içlerinde sıkça kan damarları, konnektif doku fibrilleri içerir ve yine sıkça mezotel tarafından sarıldıkları görülmüştür (27).
Peritoneal iyileşme derideki iyileşmeden farklı olarak gelişir. Deri reepitelizasyonu epitelyal hücrelerin periferden derideki yaranın merkezine doğru proliferasyonu ile oluşur. Bunun aksine periton mezotelyal hücre adalarından gelişen ve daha sonra hücre katmanlarına prolifere olan yaranın büyüklüğü önemli
olmaksızın, yeni mezotelyum ile aynı anda iyileşir. Sonuçta küçük deri yaraları büyük peritoneal yaralardan daha uzun sürede reepitelize olurlar. Bu süre parietal periton için 5-6 gün, terminal ileumu saran visseral mezotelyum ve parietal peritonun visseral tarafı için 5-8 gündür (25,27).
Yapışıklık oluşumunda önemli olan peritonu örten yüzeyel katmandır. Peritoneal yüzeyin travma ve hasara duyarlı olması ve aynı zamanda 5-8 günde iyileşmenin hızlı seyri adezyon formasyonunda önemli faktörlerdir. Periton hasarlanması ve inflamasyonu, cerrahi sonrası peritoneal onarımın başlangıcında koagülatif bir mekanizmanın tetiğini çeker ve bununla birlikte yara bölgesinde bir seri olaya yol açan çok sayıda mediatör salınır; lökositler, mezotelyal hücreler ve fibrin bu olaylar dizisinde rol oynarlar (14,21,27). Cerrahi sonrasında makrofajlar sayıca artarlar ve fonksiyonlarını farklılaştırırlar. Bu makrofajlar; siklooksijenaz ve lipooksijenaz metabolitleri, plazminojen aktivatör inhibitörü (PAİ), kollajenaz, elastaz, interlökin-1 (IL-1), interlökin-6 (IL-6), tümör nekrozis faktör (TNF), lökotrien-B4 (LB4), prostaglandin-E2 (PgE2) gibi çeşitli mediatörleri salar. Operasyon sonrasında intraperitoneal makrofajlar, yara yüzeyinde yeni mezotelyal hücreleri oluştururlar. Bu mezotelyal hücreler, sitokinler ve diğer makrofajlar tarafından salınmış mediatörlere cevap olarak küçük kümeler oluştururlar ve bu kümeler yaralanma bölgesinde peritoneal remezotelizasyona yol açacak mezotelyal hücre katmanlarını oluştururlar (28,29). Fibrin matriksin organizasyonu adezyon oluşumunda büyük önem taşır. Bu matriks birkaç adımdan sonra oluşur; ilk adım fibrinojenin fibrin monomerine dönüşümüyle başlar, daha sonra çözünür fibrin polimeri oluşur. Bu en son ürün fibrin jel matriksini oluşturmak için fibronektinin de içinde bulunduğu proteinler ile etkileşir. Fibrin jel matriksi, lökositleri, eritrositleri, trombositleri, endotel, epitel ve mast hücrelerini, hücresel ve cerrahi debrisleri içerir. Biraraya gelen iki hasarlı peritoneal yüzey, fibrin jel matriksi ile kaplanırken adezyon oluşturabilirler. Bu durum sadece cerrahi yaralanma sırasında oluşmaz, ayrıca takip eden 3-5 gün içinde de oluşabilir (30). Yapışıklıkların çözülmesinin patofizyolojisinde peritoneal fibrinolitik aktivitenin önemli bir rol oynadığı hipotezi öne sürülmüştür. Mezotelyal hücrelerde bulunan tPA, cerrahi sonrası adezyon formasyonuna karşı önemli bir doğal savunmadır. İnaktif plazminojenden tPA aracılığı ile meydana gelen aktif enzim; plazmin ve ürokinaz tip tPA, fibrin jel
matriksini adezyon formasyonu üzerine bir etkisi olmayan fibrin yıkım ürünlerine dönüştürür (21). Eğer lokal fibrinolizis yeterliyse, fibrinöz adezyonlar lizise uğrarlar, eğer yeterli değillerse konnektif doku formasyonuna ve adezyon gelişimine yol açabilirler. Travma ve inflamasyon alanlarında PAI’nin yükselmiş seviyeleri, tPA ve ürokinaz tip plazminojen aktivatörün etkisini engeller. Sonuçta doku plazminojen aktivatörü ve ürokinaz tip plazminojenin aktifleştirdiği plazminin, fibrin jel matriksini ortadan kaldırma özelliğini engellenmiş olacaktır (21,23).
Cerrahi yaralanma ile birlikte sıkça görülen yetersiz kanlanma ve azalmış doku oksijenizasyonu, fibrinolizisi önlemekte ve fibrinolitik aktiviteyi azaltmaktadır. Bu da fibrinoproliferatif yapımın sürekli hale gelmesine izin vermekte ve fibrovasküler adezyonların gelişimine yol açmaktadır (14,23).
Son yıllarda yapılan çalışmalarda ve deneysel cerrahinin gündeme gelmesiyle adezyon oluşumunda rol oynayan hücrelerin çeşitliliğinde artış görülmüştür. Daha önceleri üzerinde durulan inflamatuar hücre-fibroblast birlikteliğinin yanı sıra CD4+ T hücrelerin ve TGF-β üreten makrofaj ve mezotelyal hücrelerin de peritoneal adezyon formasyonunda etkin rol oynadığı ortaya konmuştur (31).
Adezyon oluşturmaya eğilim, hastaya özgü bir durumdur. Beslenme durumu, diyabet, lökosit ve fibroblast aktivitesini değiştiren hastalıklar gibi çeşitli bireysel faktörler adezyon oluşumunu etkilerler. Adezyonlardan korunmak için çeşitli metodlar araştırılmış, operasyon sonrası adezyon oluşumunu engellemek için çeşitli klinik tekniklerin ve ilaçların kullanımı ön plana çıkmıştır. Adezyonları engellemek için başlıca şu yaklaşımlar vardır: Cerrahi tekniği iyileştirme, batın içi tüm dokulara karşı travmayı azaltma ve adezyon oluşumunu engellemektir (11). Cerrahi sonrası adezyonlar karşılıklı peritoneal yüzeylerin travmatize olmasıyla meydana gelir. Peritoneal travmayı en aza indiren ve yabancı maddeleri abdominal kaviteden uzaklaştıran yöntemler daha az adezyona neden olurlar. Dokuya nazik yaklaşım ve titiz hemostaz uygulanması adezyon oluşumunu engeller. Diğer etkili yöntemler ise, barsakların şiddetli travmaya uğramasını önleyecek işlemler, dokuları yıkayarak ıslak tutma, geniş cerrahi kesilerden ve gereksiz disseksiyonlardan kaçınma, batın içerisinde ıslak spanç ve tamponların kullanılması, serozal hasarlanmayı azaltan mikro ve atravmatik sütür materyallerinin kullanımıdır (11, 32, 33).
Şekil 2. Yapışıklık patogenezinin modifiye edilmiş hali.
2.4. Yapışıklıkta Rol Oynayan Faktörler 2.4.1. İskemi
İntraperitoneal adezyon oluşumunu indükleyen faktörlerden ilk tanımlananı iskemidir.
İskemik dokuların adezyon formasyonuna yol açtığı, ilk kez Ellis tarafından bildirilmiştir (34). Bu çalışmada peritoneal defektin kendisinin değil, reperitonealizasyonunun iskemiye yol açarak yapışıklık oluşumuna sebep olduğu sonucuna varılmıştır. Myllarniemi de (35) başta omentum olmak üzere çevre organların, bu iskemik bölgeye ilk 3 saat içinde yaklaşıp fibrinöz yapışıklıklar geliştirdiğini ve birer vasküler greft gibi davranarak, yeni oluşan damarlanma yoluyla iskemik bölgeyi beslediğini mikroanjiografik çalışmasında göstermiştir. İskemi oluştuktan sonra gelişen yapışıklıklar içinde, altıncı saatte yeni damarlanmalar belirmekte, iskemik organ nekroza gitmeden beslenmeye başlamaktadır.
Belzer (36) tarafından yapılan bir çalışmada barsak mezosundaki arter ve ven sağlam bırakılarak lenfatikler bağlandığında adezyon oluşmadığı saptanmıştır. Arter ya da ven bağlandığında adezyon oluşmaktadır. Sadece ven bağlandığında bu daha da belirgindir.
2.4.2. Peritoneal fibrinolitik sistem
Fibrinolitik aktivite baskılanarak fibrinöz eksüda yok edilemeyip fibröz yapışıklıklar meydana gelmektedir. Peritonitlerde oluşan fibrin depozitleri akut dönemde bakterileri kaplayarak fibrin içerisinde hapseder. Buna bağlı olarak kısa bir zaman sonra fibrin plakların yerini intraperitoneal abseler yer alır ki bu geç dönemde mortaliteyi artıran önemli faktörlerden biridir (37).
2.4.3. Lenfatik dolaşım
Peritoneal kavite içindeki moleküller, peritoneal kan kapillerleri ve lenfatikler ile absorbe olur. Kan kapillerleri sıvı, elektrolit ve küçük molekül ağırlıklı maddelerin absorbsiyonunu sağlar. Lenfatik kanallar ise büyük molekül ağırlıklı partiküllerin transportunu sağlar. Gerek mezenkimal hücre hasarı oluşması ve gerekse bunun onarılması sırasında ortaya çıkan nekrotik doku, inflamatuar hücre, fibrin, fibrin yıkım ürünleri ve diğer partiküller ortamdan lenfatik akım ile uzaklaştırılır. Aysan ve ark. (38) tarafından sıçanlar üzerinde yapılan bir çalışmada diyafragmatik lenfatiklerin blokajının tek başına adezyon oluşturmazken, adezyon modeli oluşturulan sıçanlarda gelişen adezyonların şiddetini belirgin olarak arttırdığı tespit edilmiştir.
2.4.4. Büyüme faktörleri
Mezotel onarımı sırasında makrofaj ve lenfositler, fibroblast proliferasyonu ve kollajen oluşumunu modüle eden büyüme faktörlerini sentezlerler. Bunlar arasında; “Trombosit Kökenli Büyüme Faktörü (PDGF)”, “Transforme Edici Büyüme Faktörü-ß (TGF-ß)”, “Fibroblast Büyüme Faktörü(FGF)”, IL-1 ve TNF vardır. Prostaglandinler (özellikle PGE 2), normal ve anormal mezotel onarımında rol oynarlar (39,40). TGF-ß, en yoğun olarak trombositlerde bulunur, fibrozisi uyardığı gösterilmiştir. Makrofaj ve fibroblastları ortama çekerek ve fibroblastların hücre dışı matriks proteinleri üretmesini sağlayarak, ince yapışıklıkları kalın yapışıklıklara dönüştürürler ve yara kontraksiyonuna neden olurlar (41). IL-1 postoperatif yapışıklık oluşumunun kısa süreli önemli bir mediatörü olabilir (42). 2.4.5. Doku hasarı
Cerrahi uygulama esnasında periton; termal, elektriksel, laser, mekanik ve hipoksik hasara karşı son derece duyarlıdır. Bu hasarlanmalar yüzeyel mezotelyal tabakanın kaybına neden olur. Mezotelyal tabakanın altındaki bağ dokusunun parçalanması ve bu dokunun ilişkide olduğu mikrovasküler yapı inflamatuar yanıtın başlamasına neden olur. Bu olay fibrinolitik aktiviteyi azaltıp adezyon oluşumunu hızlandırır (21,23). Bu nedenle cerrahlar, atravmatik, nazik ve iyi hemostaz sağlanan cerrahi teknikleri hem laparotomide hem de laparoskopik girişimlerde mutlaka uygulamalıdırlar.
2.4.6. Peritoneal dikiş
Kanıt değeri yüksek deneysel veriler peritoneal dikişlerin adezyon oluşumunu arttırdığını göstermiştir. Peritoneal defektlerin greftlenmesi ya da dikiş atılması, iskemi, devaskülarizasyon ve nekrozu artırmakta, bunun sonucu olarak azalmış fibrinolitik aktivite ile adezyonlar meydana gelmektedir. Dikiş materyalleri çeşitli derecelerde yabancı cisim tipi inflamatuar reaksiyonlara neden olurlar. Poliflaman sütürler, bakterilerin yerleşimini sağlayan mikroskopik porlar içerir ve infeksiyonlara neden olabilir (43).
Güncel veriler peritonun uç-uca getirilmemesi yönündedir, çünkü peritoneal yaklaştırma, iskemiyi ve buna bağlı adezyon oluşumunu indükler. Mezotelyal hücrelerden tekrar periton gelişimi 48-72 saat içinde olur. İnsizyon kapatılmadan
önce adezyon gelişme riskinin yüksek olduğu bölgeler, omentum ve peritoneal flepler ile örtülmelidir (44).
2.4.7. Yabancı materyaller
Eldiven pudrası, cerrahi paketlerden çıkan tüyler, sütürler ve sindirim sisteminden çıkan materyaller peritoneal inflamasyona neden olurlar. Bu inflamatuar yanıt yabancı cisim granülomları ile adezyon oluşumunu engeller. Bilinenin aksine, pudralı eldivenler operasyon öncesi yıkandığında pudradaki nişasta granüllerinin kümeleşmesine neden olarak daha yoğun doku reaksiyonuna neden olarak adezyon gelişimini kolaylaştırır. Adezyon önlenmesi ya da azaltılması için ileri sürülen iki temel yaklaşım cerrahi tekniğin geliştirilmesi ve adjuvan maddelerin kullanılmasıdır. Bütün cerrahların uygulaması gereken temel cerrahi ilkeler; cerrahi travmanın mümkün olduğunca azaltılması, gereksiz ve aşırı manipulasyonlardan kaçınma, yabancı cisimlerin ve nekrotik dokuların uzaklaştırılması, dokuda iskemi ve dehidratasyona bağlı kurumanın önlenmesi, minimal invaziv girişimlerin uygulanması gibi uygun bir cerrahi teknikteki önemli noktaları içerir (44). Ancak yapılan çalışmalar peritoneal tamirin organizmayı korumaya yönelik adezyon oluşturucu doğası göz önüne alındığında cerrahi teknikte yapılacak olan iyileştirmelerin ve teknolojinin ilerlemesiyle elde edilecek gelişmelerin adezyon oluşumunu azalttığı, ancak önleyemediği ileri sürülmektedir (9).
2.4.8. İntestinal sağma
İntestinal sağma barsak dekompresyonu amacıyla uygulanan bir yöntemdir. Aysan ve ark. (45) tarafından yapılan bir deneysel çalışmada; intestinal sağma işleminin peritoneal adezyonlara, barsak çaplarında artışa, ileusa ve peritoneal kontaminasyona neden olabileceği tespit edilmiştir. Olabildiğince kısa segmentlere ve daha az travmaya neden olacak şekilde yapılması önerilmektedir.
2.4.9. Safra taşları
Ağalar ve ark. (46) tarafından yapılan deneysel çalışmada sıçanlarda karın içindeki serbest safra taşının, E. coli ya da steril safra ile birlikte bulunmasının apse ve adezyon oluşumunu arttırdığı saptanmıştır.
Hansen ve ark. (47) tarafından tavşanlar üzerinde yapılan bir çalışmada periton içine yerleştirilen safra taşlarının özellikle pelvik bölgede adezyonları arttırdığı tespit edilmiştir.
Zorluoglu ve ark. (48) tarafından sıçanlar üzerinde yapılan bir çalışmada enfekte safra ile birlikte bulunan serbest safra taşlarının, adezyonu belirgin olarak arttırdığı ve intraabdominal apseye neden olduğu saptanmıştır.
2.4.10. Karın duvarı defekti
Doku iskemisi, kötü hemostaz ve yabancı cisim reaksiyonu gibi pek çok faktöre bağlı olarak cerrahi adezyonlar oluşabilir. Bazı karın ameliyatlarında ameliyat sonunda karın duvarı primer olarak kapatılamayabilir. Bu tür defektlerde protez yama kullanmak gerekebilir. Bu tip materyaller içinde en sık kullanılanı polipropilen yamadır (49). Polipropilen yama diğer sentetik materyallere göre daha ucuzdur. Ancak polipropilen yama peritoneal yüzeylerle temas halinde ise yabancı cisim reaksiyonu oluşturur ve adezyon hemen hemen kaçınılmazdır. Bu adezyonlar sonucu barsak obstrüksiyonları, sonraki laparotominin zorlaşması ve enterokütan fistül gibi komplikasyonlar oluşabilir. Politetrafloretilen gibi materyaller ile adezyon oluşumu daha azdır ancak bu materyallerin dokuya kaynaşmaları zayıftır ve pahalıdırlar (50).
2.5. Peritoneal Adezyonların Klinik Önemi
Karın cerrahisinin az yapıldığı dönemlerde adezyonların önemi yeterince bilinmiyordu. 1932’de yapılan kapsamlı bir çalışmada barsak obstrüksiyonu ile başvuran hastaların %7’sinde adezyon saptanırken, %49’unda boğulmuş fıtık saptanmıştır (51). Günümüzde elektif fıtık ameliyatlarının yaygınlaşması ve karın ameliyatlarının sık yapılması nedeniyle bu oranlar ters dönmüştür. Büyük vaka serilerinin analizine bakıldığında tüm barsak obstrüksiyonlarının üçte birinden ve ince barsak obstrüksiyonlarının üçte ikisinden adezyonlar sorumlu tutulmuştur (11,52-55).
Menzies ve Ellis (52) tarafından yapılan bir çalışmada, en az bir karın ameliyatı geçirenlerin %93’ünde adezyon saptanırken, ameliyat geçirmemiş olguların %10,4’ünde (%9,5 inflamatuar, %1 konjenital) adezyon saptamışlardır.
Ülkemizde bu konuda yapılmış yeterli sayıda araştırma yoktur. Yazıcı ve ark. (56) barsak obstrüksiyonu nedeniyle laparotomi uygulanan 225 olguluk bir seride %42 adezyon, %19 kanser, %14 volvulus ve %7 boğulmuş fıtık saptamışlardır.
Wilson ve ark. (55) yaptığı bir çalışmada adezyona bağlı barsak obstrüksiyonlarında konservatif tedavi ile cerrahi tedavi arasında nüks gelişimi açısından fark olmadığı saptanmıştır (55).
Monk ve ark. (57) yaptığı bir çalışmada, abdominal histerektomiye bağlı adezif ince barsak obstrüksiyonu insidansı %2.8 olarak tespit edilmiştir. Bu oran radikal histerektomide %5, cerrahi sonrası radyoterapi uygulanırsa %20’ye ulaşmıştır. Over kanseri nedeniyle ameliyat geçirmiş ve barsak obstrüksiyonu saptanan olguların %22’sinde adezyona bağlı obstrüksiyon gelişmiştir. Jinekolojik cerrahi ya da pelvik malignite nedeniyle cerrahi geçirenlerde en çok adezyon gelişen yapılar omentum ve distal ince barsak olarak saptanmıştır.
Postoperatif peritoneal adezyonlar ayrıca ciddi bir ekonomik sorundur. İsveç’de abdominal cerrahi yapan tüm üniteleri kapsayan çok merkezli bir çalışmada görülmüştür ki, sadece ince barsak tıkanıklığına bağlı yıllık ekonomik kayıp altı milyon dolardan fazladır (5). Benzer bir çalışma 1994 yılında ABD’de yapılmıştır. 303.836 hastaya adezyoliz uygulanmıştır. Bunların çoğu sindirim ve kadın genital sistemine aittir. Toplam harcama ise 1.3 milyar dolar olarak saptanmıştır (53).
2.6. Peritoneal Adezyon Oluşumunun Önlenmesi
İntraabdominal adezyonların sayı ve ciddiyetinin azaltılması ve buna bağlı olarak morbidite ve mortalite oranının düşürülmesi için ilk olarak yapılması gereken dikkatli ve özenli bir cerrahidir (32). Bu amaca yönelik olarak;
Cerrahi prosedür sırasında doku iskemisine yol açılmamalıdır. Periton boşluğu içerisinde devitalize ve iskemik dokular bırakılmamalıdır. Çünkü iskemik doku varlığı adezyon formasyonunu uyarmaktadır.
Tüm personelin eldivenindeki nişasta pudrası ortamdan uzaklaştırılmalı ve bununla birlikte gazlı bez parçası, pamuk lifi, doku artıklarının ve gastrointestinal içeriğin batın boşluğu içerisinde kalması önlenmelidir. Bu şekilde yabancı cisimlere bağlı olarak gelişebilecek granülomatoz inflamasyon insidansı da azaltılmış olur.
Peritoneal defektler açık bırakılmalıdır. İyi hemostaz sağlanmalıdır.
En az serozal travmaya neden olacak şekilde nazik manipulasyonla hareket edilmeli, kaba enstrumanlarla ve gazlı bezlerle zedelenmeye yol açılmamalıdır.
Gereğinden fazla sütür materyali kullanılmamalı, mümkünse az reaksiyon verenler tercih edilmeli ve bu şekilde travmaya bağlı gelişen inflamatuar reaksiyon arttırılmamalıdır.
Dokuların kuruması engellenmelidir. Bunun için sık irrigasyon ve ıslak tampon kullanılmalıdır. Bunlar aynı zamanda pudra ve buna benzer yabancı cisimlerin yol açacağı yabancı cisim reaksiyonunu önler (34,58-61).
Ayrıca geleneksel yöntemlere alternatif olarak yapılmakta olan laparoskopik cerrahinin de daha az oranda adezyona neden olduğu belirtilmektedir (62).
İdeal adezyon önleyici maddeler; peritoneal mezotelial hücrelere zarar vermemelidir. Yani tam intakt olmalıdır. Peritoneal yara iyileşmesini hızlandırmalı ve tam olarak absorbe olabilmelidir. Doğru dozda uygulanmalıdır. İdeal bir antiadezif düşük ya da yüksek doz uygulanırsa yararsız olabilir. Hatta yüksek dozlarda absorbe olmadan granülomlar oluşturarak daha çok adezyona neden olabilir. Absorbsiyon süresi hızlı olmamalı (48–72 saat) ve çok yavaş da olmamalıdır (granülom riski). Yüzeyler arasında seperasyon sağlayabilmelidir. Seperasyon sağlayabilecek kritik bir viskoziteye sahip olmalıdır (45).
Peritoneal adezyonların önlenmesi amacıyla yapılan çalışmalar incelendiğinde; Ntsell ve ark. (63), intraperitoneal kan ve fibrinojen düzeyinin peritoneal adezyon gelişimindeki etkisini araştırarak, periton boşluğundaki kan ve fibrinojen düzeyi ile adezyon oluşumu arasında ilişki saptayamadılar.
Buckman ve ark. (64), deneysel olarak peritoneal hasar oluşturulan (travma, iskemi) dokuda normal peritoneal dokuya göre, plazminojen aktivatör düzeyinin anlamlı derecede düşük olduğunu belirtmişlerdir. Bu çalışmada plazminojen aktivatörleri inhibisyonun neden olduğu düşük düzeyin, yetersiz fibrinolizise ve giderek fibröz adezyonlara yol açtığı vurgulanmıştır.
Porter ve ark. (65), peritonda ve serozal yüzeylerde oluşan mekanik travmanın fibrinolitik aktiviteyi azalttığını ve adezyon gelişiminden bu faktörün sorumlu olduğunu savundular.
Gervin ve ark. (66), köpekler üzerindeki deneysel çalışmaları da yukarıdaki savı destekler niteliktedir. Bu çalışmacılar serozal yüzeylerde yapılan tahriş ve mekanik travmanın bölgede fibrinolitik aktiviteyi %50’den fazla düşürerek adezyon oluşumuna yol açtığını bildirmişlerdir.
Cooke (67), ikinci kez opere edilen 20 hastayı kapsayan serisindeki peritoneal adezyonların pudra faktörü sonucu olduğunu bildirmiştir. Millamiemi ve ark. (68), pudranın periton yüzeyinden çok yavaş absorbe olduğunu, tümüyle absorbsiyonun ancak altı ayda gerçekleştiğini vurgulamışlardır. Myers ve ark. (69) ise absorbsiyon düzeyinin pudranın miktarına ve yapısına bağlı olarak değişebileceğini vurgulamışlardır.
Behan (70), peritoneal adezyonların engellenmesi amacıyla gündeme getirilecek önlemlerin; koagülasyon inhibisyonu, fibrinolitik aktivitenin uyarılması, fibroblastik proliferasyonun inhibisyonu faktörlerinden birini veya birkaçını içermesini öngörmektedir.
Holtz ve ark. (71), Hykson (%32’lik dextran 70) uyguladıkları deneklerde fibrin oluşumun azaldığı ve parçalanmaya daha duyarlı hale geldiğini yazmışlardır. Hykson uygulanan deneklerde, kontrol grubuna oranla hem adezyon uzunluğunun hem de adezyon miktarının belirgin olarak azaldığını göstermişlerdir. Bu serinin kontrol grubunda evre 3 peritoneal adezyon saptanırken, Hykson grubunda yedi denekte evre 1 ve üç denekte evre 0 adezyon formasyonu geliştiğini bildirmişlerdir.
Peter ve ark. (72), Hykson uygulaması sonucu gelişen olaylar zincirini açıklamaya çalışmışlardır. Bu araştırmacılara göre Hykson, peritondan çok yavaş absorbe olduğundan fibrin kaplı yüzeylerde mekanik ayrılmaya yol açar. Sonuçta hem fibrin oluşumunu azaltarak, hem de fibrini plazmin aktivatörlerine karşı duyarlı hale getirerek etkisini sağlar.
Soules ve ark. (73), on adet denekten oluşan kontrol grubu ile Hykson uygulanan grubu karşılaştırmışlardır. Hykson grubunda yedi vakada evre 0, iki vakada evre 1, bir vakada evre 2 adezyon gözlenirken kontrol grubunda altı vakada evre 2, üç vakada evre 3 ve bir vakada evre 4 adezyon geliştiği saptanmıştır.
Gilmare (74), peritoneal defekt oluşturarak adezyon meydana getirmeye çalışmış ve povidonun etkisini araştırmıştır. Bu çalışmada kontrol grubuna ringer solüsyonu uygulanmış, deney grubuna ise intraperitoneal povidon enjekte edilmiştir. Sonuçta povidon grubunda hem adezyon uzunluğunun kısaldığı hem de adezyon oluşumunun kontrol grubuna göre anlamlı derecede yavaşladığı saptanmıştır. Povidonun, povidon-iodine (batticon) ve polivinilpirolidon (PVP) karışımına steril su eklenmesi ile elde edildiği belirtilmektedir. PVP’nin bu olaydaki işlevi, maddenin yüksek molekül ağırlığı nedeniyle peritoneal yüzeyden çok yavaş absorbe olmasına ve sonuçta organlar üzerinde silikonize etki oluşturmasına bağlanmaktadır.
Chand ve ark. (75), Ca++ antagonistleri ile peritoneal mast hücrelerinden histamin sekresyonunun ilişkisini araştırarak, Ca++ antagonisti (Verapamil-Bepridil) uygulanan deneklerde peritoneal mast hücrelerinden histamin salgılanmasının aktif olarak azaldığını ve kontrol grubu ile anlamlı farklar ortaya çıktığını belirmişlerdir.
Mehta ve ark. (76), kalsiyumun mast hücrelerinin yüzeyindeki kimyasal medyatörlerin salınmasında ve sentezinde aktif bir rol oynadığını, ayrıca hipersensitivite reaksiyonlarında etkili bir element olduğunu açıklamışlardır.
Steinleitner ve ark. (77), Ca++ antagonistlerinin anti-adezif etkisini araştırmak amacıyla deneklerde, peritoneal hasar oluşturduktan sonra, Nifedipine hidroklorür 100 mikrogram/kg subkutan uygulamışlardır. Bu çalışmada Ca++ antagonisti uygulanan on denekten yedisinde evre 0, ikisinde evre 1 adezyon saptanırken kontrol grubunda üç olguda evre 2, iki olguda evre 3 ve beş olguda evre 4 adezyon belirtilmiştir.
Azzarone (78), fibroblast ile oluşan pıhtı reaksiyonun Ca++ antagonistleri ile bloke edildiğini ve fibroproliferatif formasyonun azaldığını vurgulamaktadır.
Holtz ve ark. (71), progesteron hormonunun adezyon formasyonu üzerindeki etkisini deneysel olarak domuz modeli üzerinde araştırmışlardır. Progesteron intramüsküler ve intraperitoneal olarak uygulanmış, her 2 grupta da progesteronun peritoneal adezyonları, kontrol grubuna göre belirgin derecede önlediği gösterilmiştir.
Graeme (79), progesteronun vasküler permeabiliteyi azalttığını ve oluşacak reaksiyonu başlangıç aşamasında bloke ettiğini belirtmektedir.
Eskeland ve ark. (80) kortikosteroidlerin fibroblast migrasyonunu inhibe ettiğini göstermişlerdir. Anti-adezif etki yönünden yoğun bir biçimde araştırılan kortikosteroidlerin, peritoneal travma sırasında oluşan inflamatuar cevabı azalttıkları, vasküler permeabiliteyi yavaşlattıkları, histaminin mast hücrelerinden salınımını inhibe ettikleri belirlenmiştir.
Kagoma ve ark. (81), Vitamin E’nin trombosit agregasyonunu inhibe ederek tromboplastin ve fibrin oluşumunu azalttığını belirtmektedir. Bu çalışmacılar, serilerinin kontrol grubunda peritoneal adezyon oranını %95, Vitamin E’nin grubunda ise %58 olarak vermişlerdir.
Adezyon oluşumunu önlemek amacıyla sistemik ve lokal olarak uygulanan birçok ilaç kullanılmıştır. Ayrıca travmaya uğramış dokular arasına çeşitli maddelerden yapılmış bariyer yerleştirmek, intraabdominal adezyon oluşumunu önlemeye yönelik diğer bir girişimdir. Bugüne kadar oktreotit, non-steroid anti-inflamatuarlar, kortikosteroidler, kalsiyum kanal blokerleri, octenidindihydro-chloride-phenoxyethanol, L arginin, pentoksifilin ve benzeri birçok madde adezyon oluşumunu önlemek amacıyla kullanılmıştır (Tablo 1).
Tablo 1. 1985 yılından itibaren adezyon oluşumunu azalttığı öne sürülen maddeler
(32,43,51,52,57).
Aspirin Fotopolimerize hidrojen
Kalsiyum kanal blokerleri Dekstran
NSAİİ Polietilen glikol
Oktreotit Diyaliz solüsyonları
Pentoksifilin Polyoksamer
Karboksimetil selüloz Fibrin glue
Kondroitin sülfat Ringer laktat
Peritoneal transplant Heparin
Kortikosteroidler Salin
Hiyalüronik asit Sürfaktan
L-Arjinin Doku plazminojen aktivatörü
Mifepriston Tranilast
2.7. Pentoksifilin
Şekil 3. Pentoksifilinin kimyasal formülü.
Pentoksifilin, ksantin türevi fosfodiesteraz inhibitörü bir ilaçtır. Diğer adı oksipentifilindir. Pentoksifilin güçlü bir periferik vazodilatatördür (82). Diğer periferik vazodilatatör ilaçların çoğundan farklı olarak kanda reolojik etkiler de gösterir (83). Periferik ve beyin damarlarına ait hastalıkların ve mikrosirkülasyon bozukluğu içeren hastalıkların tedavisinde kullanılan hemoreolojik bir ajandır. Kronik oklüzif hastalığı olanlarda kladikasyon (periferik damar hastalığı olanlarda iskemiye bağlı egzersiz sırasında gelişen, istirahatte geçen bacak ağrısı) oluşma süresini belirgin şekilde uzattığı gösterilmiştir (83). Asıl terapötik etkinliği, hemoreolojik etkileriyle kan akımı ve dokuların oksijenasyonunu artırmasına bağlıdır. Bu hemoreolojik etkileri sonucu;
1. Eritrositlerin esnekliğini (deformibilitesini) arttırır. 2. Fibrinojen yoğunluğunu azaltır.
3. Trombosit agregasyonunu ve trombus oluşumunu azaltır. 4. Kan viskozitesini düşürür, kan akışkanlığını arttırır.
5. Lökositlerin endotele adezyonunu azaltır, lökosit aktivasyonu ve bunun neden olduğu endotel hasarını azaltır (82).
Böylece Pentoksifilin, kanın akışkanlığını arttırarak ve antitrombotik etki göstererek mikrodolaşım perfüzyonunu arttırır. Yani kan dolaşımı ve dokuların oksijenlenmesi artar (82).
Pentoksifilin karaciğerde metabolize edilerek inaktive edilir. Eliminasyon yarı ömrü yaklaşık iki saattir. %95’i idrarla, geri kalanı feçesle atılır (83).
Pentoksifilin’in kullanım alanları içinde başlıcaları periferik vasküler hastalıklar ve serebrovasküler hastalıklardır (83).
Serebrovasküler hastalıklarda klinik iyileşme %85 oranında saptanmıştır (82). Özellikle iskemik alanlara kan akımını artırarak etkisini göstermektedir. Nöromotor
ve konuşma problemleri gibi semptomlarda iyileşme izlenmiştir. Geçici iskemik ataklar, serebral tromboz ve hemoraji sekellerinin tedavisi ve kronik iskemik hastalıklarda halen kullanılmaktadır (83).
Çeşitli duyma bozukluklarında, göze ait vasküler dejeneratif süreçle seyreden dolaşım bozukluklarının tedavisinde kullanılmaktadır (82).
Pentoksifilin hemotolojik malignitesi olan hastalarda, özellikle kemik iliği transplantasyonları sonrası ortaya çıkan toksik yan etkileri ve greft reddi reaksiyonlarının önlenmesinde halen koruyucu ajan olarak kullanılmaktadır (82).
Günlük toplam doz olan 600 miligram (mg) oral yoldan iki ya da üçe bölünerek alınabilir. Bundan başka parenteral verilecekse 100 mg ile başlayıp 50 mg/gün eklenerek 400 mg’a kadar çıkılıp sıvı içinde dilüe ederek intravenöz infüzyon şeklinde de uygulanabilir (82).
Başlıca yan etkileri; bulantı, yüzde kızarma, baş ağrısı, baş dönmesi ve gastrointestinal bozukluklardır. Kan basıncı ve kalp hızına hafif etki eder. Ancak tedavi sırasında ortaya çıkan bu yan etkilerin şiddetinin çok hafif olduğu ve tedavinin ilerleyen günlerinde kendiliğinden azaldığı tespit edilmiştir (83).
Son yıllarda yapılan çalışmalarda fosfodiesteraz inhibitörü olan pentoksifilinin özellikle Tümör Nekrozis Faktör alfa’yı (TNF-α) azaltarak IL–1 ve IL–6 gibi kemotaktik mediatörlerin yapımını azalttığı ve bu yüzden de inflamatuar reaksiyonları baskıladığına dair yayınlar vardır (82). Ayrıca intraselüler fosfodiesterazı inhibe ederek TGF-β ailesinin üyesi olan BMP-2’yi arttırdığı ve böylelikle yeni kemik oluşumunu arttırdığı da bildirilmektedir (84).
Son zamanlarda pentoksifilinin reperfüzyon hasarı üzerine olan etkisi dikkat çekmiştir. Sitozoldeki kalsiyum(Ca) miktarını azaltarak serbest oksijen radikallerinin hücrede yaptıkları hasarı önlediği düşünülmektedir. Hücre içi Ca miktarının artması ksantin oksidazı aktive eder. Pentoksifilin tarafından inhibe edilen fosfolipaz A2 hücre içindeki depolardan Ca salınımını arttırır (85).
Obstrüktif sarılıklı sıçanlarda intestinal anastomoz yapılmadan hemen önce pentoksifilin uygulanmasının daha iyi anastomoz iyileşmesi ile sonuçlandığı bildirilmiştir (86).
Deneysel olarak pentoksifilinin tümör anjiogenezini inhibe ettiği görülmüştür (87).
3. MATERYAL ve METOD 3.1. Materyal
Çalışmaya başlamadan önce T.C. Diyarbakır Dicle Üniversitesi Prof. Dr. Sabahattin Payzın Sağlık Bilimleri Araştırma ve Uygulama Merkezi Deney Hayvanları Yerel Etik Kurulu’nun 12.03.2013 tarih ve 2012/59 protokol numaralı etik kurul onamı alındı ve çalışma bu laboratuarda gerçekleştirildi. Çalışmada her biri ortalama 200–250 gram ağırlığında, 30 adet Wistar Albino ratlar kullanıldı. Bu çalışmada ratlar her biri 10 rat olmak üzere 3 gruba ayrılarak incelendi. Bu gruplar;
Grup 1: Sham grubu Grup 2: Kontrol grubu Grup 3: Pentoksifilin gurubu.
Çalışmada kullanılacak tüm ratlar deney öncesi bir hafta boyunca aynı laboratuar ortamında tutuldular. Ratlar 12 saat gece ve 12 saat gündüz siklusunda oda sıcaklığında ve standart kafeslerde en fazla beşerli gruplar halinde tutuldular. Ratlara preoperatif ve postoperatif dönemde standart laboratuar yemi ve su verildi. Deneyde kullanılacak ratlar 12 saat önce aç bırakıldı ve sadece su içmelerine izin verildi.
Cerrahi işlemler için standart cerrahi aletler kullanıldı. Çalışmada kullanılan Pentoksifilin (Trental® CR ) Sanofi Aventis İlaçları Limited Şirketi’nden sağlandı. Pentoksifilin 5 ml/kg olacak şekilde intraperitoneal olarak uygulandı. Çalışmada histopatolojik degerlendirme için 15. günde yapılan relaparotomide adezyon gelişen ratlarda bantla birlikte etkilenen organlar da eksize edilirken, gelişmeyenlerde ise çekum anterior duvarı ve parietal periton cilt hariç tüm katları içerecek şekilde patolojik örnekleme için eksize edildi. Alınan örneklerin histopatolojik incelemesi Diyarbakır Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji AD. Laboratuarı’nda gerçekleştirildi.
Çalışmada doku hidroksiprolin düzeyi tayini için 15. günde relaparotomide adezyon gelişen ratlarda adezyon bantlarından 1 gr doku örnekleri alındı. Alınan doku örneklerinin hidroksiprolin düzeyi tayini Diyarbakır Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya AD. Laboratuar’ında gerçekleştirildi.
3.2. Metod
Deneyde kullanılacak ratlar 12 saat önce aç bırakılarak sadece su içmelerine izin verildi. Ameliyatlar steril koşullarda yapıldı. Bütün ratların anestezisi, 50 mg/ kg ketamin hidroklorür (Ketalar®, Pfizer, İstanbul) ve 5 mg/kg xylazine hidroklorit (Rompon®, Bayer, Şişli, İstanbul) aseptik şartlarda intramüsküler verilmesi ile sağlandı. Ratlara anestezi yapılıp supin pozisyona alındıktan sonra karın ön duvarı tıraş edilerek ve ardından povidon iyot(Isosol®, Merkez Lab. İlaç San. Türkiye) ile antisepsi sağlandı (Şekil 4).
Şekil 4. Anestezi verilen ratın işlem öncesi görüntüsü. 3.2.1. Adezyon modeli
Adezyon modelini uygulamak için ratlara ketalar anestezisini takiben 3 cm’lik orta hat insizyonu yapıldı. Batın içerisinde adezyon olmadığı tespit edildikten sonra çekum ortaya konuldu. Batın dışına alınan çekumun antimezenterik yüzüne 11 numara bistüri ile yaklaşık 1 cm’lik çekotomi yapıldı. Çekotomi 4/0 vicryl ile tek kat üzerinden kontinü olarak onarıldı ve batın içine ilk yerine yerleştirildi. Takiben ratların batın duvarı 3/0 vicryl ile devamlı ve cilt ise 3/0 ipek sütürlerle tek tek sütüre edilerek kapatıldı.
Şekil 5. Orta hat insizyonu yapılan ratın görüntüsü.
Şekil 6. Karın duvarı açılan ratta adezyon olmadan çekumun görüntüsü.
3.2.2. Sham gurubu
Sham grubunu oluşturmak için, ketalar anestezisi sonrası 3 cm’lik orta hat insizyonunu takiben adezyon olmadığı tespit edilen 10 adet ratın batın duvarları 3/0 vicryl ile devamlı ve cilt ise 3/0 ipek sütürlerle tek tek sütüre edilerek kapatıldı.
3.2.3. Kontrol gurubu
Bu gruba giren 10 adet rata adezyon modeli uygulandıktan sonra batın içerisine intraperitoneal olarak 5 cc izotonik verildi. Batınları kapatılarak ratlar takibe alındı.
3.2.4. Pentoksifilin gurubu
Bu guruba giren 10 adet rata adezyon modeli uygulandıktan sonra batın içerisine intraperitoneal olarak 5 ml/kg(100 mg/kg) pentoksifilin verildi. Sonrasında batın duvarı ve cilt önceki gruplara uygun şekilde kapatılarak bu gruptaki ratlar da takibe alındı.
3.2.5. Sakrifikasyon ve değerlendirme
Post-operatif dönemde takip edilen üç gruba giren ratlarda, cerrahi ve anesteziye bağlı olarak kaybedilen olmadı. Ratlar postoperatif 15. günde standart anestezi dozunda Ketamin ve Xylazine intramüsküler yapıldıktan sonra, intrakardiak kan alınarak sakrifikasyon sağlandı. Takiben batınlarına U insizyon yapılarak ve batın duvarları aşağı doğru retrakte edilerek maksimum görüş sağlandı.
Şekil 7. Adezyon modeli uygulanan ratda adezyon görüntüsü.
Makroskobik düzeydeki yapışıklıklar Mazuji sınıflaması göz önüne alınarak kantitatif olarak değerlendirildi. Değerlendirme, iki ayrı kişi tarafından, daha önce
kendilerine anlatılan klasifikasyona uygun şekilde ve çift kör olarak gerçekleştirildi (Tablo 2) (88).
Tablo 2. Mazuji’inin makroskopik adezyon klasifikasyonu
Evre 0:Adezyon yok.
Evre 1:Çok ince ve parçalı adezyon var.
Evre 2:Kolay ayrılabilen orta yoğunlukta ve parçalı adezyon var. Evre 3:Kolay ayrılabilen ancak yoğun ve bütün adezyon var. Evre 4:Kolay ayrılmayan çok yoğun bütün ve geniş adezyon var.
Makroskopik değerlendirmeyi takiben adezyon gelişen ratlarda bantla birlikte etkilenen organlar da eksize edilirken, gelişmeyenlerde ise çekum anterior duvarı ve parietal periton cilt hariç tüm katları içerecek şekilde patolojik örnekleme için eksize edildi. Sonrasında patolojik piyesler %10’luk tamponlanmış formol içeren kaplarda fikse edildi. Klasik laboratuar yöntemiyle takibi yapılan piyesler parafin bloklara gömülüp 5 mikrometre kalınlığındaki kesitler lam üzerine alındı. Hematoksilen-Eozin boyası ile boyanarak ışık mikroskopisi ile incelendi. İncelemeyi yapan patolog piyeslerin hangi gruptan alındığını bilmiyordu. Histopatolojik değerlendirme sonrası piyesler Zühlke’nin tanımladığı mikroskopik derecelendirmeye tabi tutuldular (Tablo 3 ) ( 89,90).
Tablo 3. Zühlke’nin mikroskobik adezyon klasifikasyonu
Grade 1: Zayıf konnektif doku, zengin hücre, eski ve yeni fibrin, ince retikülin fibrilleri. Grade 2: Hücreler ve kapiller damarların olduğu konnektif doku, nadir kollajen lifleri. Grade 3: Daha kalın konnektif doku, nadir hücreler, daha fazla damarlar, nadir elastik ve düz kas lifleri.
Grade 4: Eski kalın granülasyon dokusu, hücreden fakir, serozal tabakaların zor ayrılması.
3.2.6. Doku hidroksiprolin düzeyi tayini
Histopatolojik örnekleme için alınan dokulardan 1 gram tartılarak 1 ml asidik bufferde 121 derecede 5 saat hidroliz edildi. Daha sonra 5000 rpm’de 20 dakika santrifüj edilip çalışma materyali elde edildi. Oluşan materyalin absorbansı 560 nm’de 121 derecede kolorimetrik(fotometrik) olarak değerlendirilerek doku hidroksiprolin düzeyi mg/L/gr/doku olarak hesaplandı (Kullanılan Kit: Lot No:41100, Kit:Hidroksiprolin Extra, Kolorimetrik Determinasyon, Marka: Far / İtalya).
3.3. İstatistiksel Analiz
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 17.0 programı kullanılmıştır. Sonuçlar %95 güven aralığında ve p<0.05 düzeyinde değerlendirilmiştir. Çalışma verilerinin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotları (frekans sayımı, ortalama, ortalamanın standart sapması) kullanılmıştır. Sınıflandırılmış verilerin gruplar arası karşılaştırılmasında Chi-Square ve Fisher’s Exact testi kullanılmıştır. Çalışmaya alınan örneklemin küçüklüğü göz önüne alınarak parametrik olmayan yöntemler; Kruskal Wallis Analizi, Mann Whitney U Testi kullanılmıştır. Ayrıca ANOVA ve Post Hoc testlerinden Bonferroni ve Tamhane testleri kullanılmıştır.
4. BULGULAR
4.1. Makroskopik Değerlendirme
Deneklerin Mazuji sınıflamasına göre makroskopik değerlendirme sonuçları Tablo 4’de gösterilmiştir.
Tablo 4. Gruplara göre makroskopik adezyon derecelendirmesi
Denek Sham Kontrol Pentoksifilin
1 Evre 1 Evre 1 Evre 1
2 Evre 1 Evre 2 Evre 1
3 Evre 2 Evre 1 Evre 1
4 Evre 2 Evre 2 Evre 0
5 Evre 1 Evre 1 Evre 0
6 Evre 2 Evre 1 Evre 0
7 Evre 1 Evre 2 Evre 0
8 Evre 2 Evre 2 Evre 1
9 Evre 2 Evre 4 Evre 1
10 Evre 1 Evre 4 Evre 0
4.2. Histopatolojik Değerlendirme
Histopatolojik değerlendirmede Zühlke sınıflandırması kullanılarak elde edilen değerler Tablo 5’de gösterilmiştir.
Tablo 5. Gruplara göre mikroskopik adezyon derecelendirmesi
Denek Sham Kontrol Pentoksifilin
1 Grade 1 Grade 2 Grade 2
2 Grade 1 Grade 3 Grade 2
3 Grade 1 Grade 3 Grade 2
4 Grade 1 Grade 4 Grade 1
5 Grade 1 Grade 2 Grade 1
6 Grade 1 Grade 3 Grade 2
7 Grade 1 Grade 4 Grade 1
8 Grade 2 Grade 3 Grade 2
9 Grade 1 Grade 4 Grade 1
10 Grade 1 Grade 4 Grade 2
Histopatolojik değerlendirmede Zühlke sınıflandırmasına göre derecelendirilen deneklere ait materyallerdeki grade 1, grade 2, grade 3, grade 4’e ait görünümler sırasıyla Şekil 8, Şekil 9, Şekil 10 ve Şekil 11’de gösterilmiştir.
Şekil 8. Mikroskopik grade 1. Şekil 9. Mikroskopik grade 2.
Şekil 10. Mikroskopik grade 3. Şekil 11. Mikroskopik grade 4.
4.3. Biyokimyasal Değerlendirme
Hidroksiprolin düzeyi tayini yapılarak elde edilen veriler Tablo 6’da gösterilmiştir.
Tablo 6. Gruplara göre doku hidroksiprolin değerleri(mg/L/g/doku)
Denek Sham Kontrol Pentoksifilin
1 82.68 47.25 117 2 47.25 56.25 92.25 3 59.06 56.25 63 4 70.87 38.25 60.75 5 59.06 58.50 56.25 6 47.25 51.75 78.75 7 82.68 40.50 112.50 8 70.87 65.25 78.75 9 70.87 45 60.75 10 47.25 24.75 101.25 4.4. İstatistiksel Çalışmalar
Makroskopik ve mikroskopik sonuçlara ANOVA testi uygulandı. Sonuçlar aşağıdaki tablo ve grafiklerde gösterilmiştir.
Tablo 7. ANOVA testi sonuçları.
N Ortalama Standart Sapma % 95 Güvenlik Aralığı Makroskopi k Görünüm Sham 10 1.50 0.52 1.12 1.88 Kontrol 10 2 1.15 1.17 2.83 PTX 10 0.50 0.52 0.12 0.88 Mikroskopik Görünüm Sham 10 1.10 0.31 0.87 1.33 Kontrol 10 3.20 0.78 2.64 3.76 PTX 10 1.60 0.51 1.23 1.97
Makroskopik değerlerin Kruskal Wallis testi (X2=13,779; P= 0.001); ayrıca, ANOVA (F=9,26; P=0,001) testi uygulandıktan sonrasında uygulanan Post Hoc BONFERRONİ çoklu karşılaştırma testinin sonuçları aşağıdaki tabloda verilmiştir (pentoksifilin, PTX olarak kısaltıldı).
Tablo 8. Makroskopik değerlerin Post Hoc BONFERRONİ testi sonuçları
Makroskopi P Ortalama Farklılık
Sham - Kontrol 0.511 -0.50
Kontrol - PTX 0.001 1.50
Sham - PTX 0.027 1
Şekil 12. Makroskopik sonuçların karşılaştırılması.
Makroskopik sonuçlar istatistiksel olarak değerlendirildiğinde; sham gurubu ile kontrol gurubu arasında adezyon açısından anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.511). Kontrol gurubu ile pentoksifilin gurubu arasında adezyon açısından anlamlı fark saptandı (p=0.001). Pentoksifilin gurubunda, kontrol gurubuna göre adezyonun makroskopik açıdan anlamlı olarak az olduğu saptandı. Sham gurubu ile pentoksifilin gurubu arasında adezyon açısından anlamlı fark saptandı (p=0.027).
Mikroskopik değerlerin Kruskal-Wallis testi uygulandı (X2=21.052; P=0.001), ayrıca ANOVA testi (F= 36.50; P= 0.001); sonrasında uygulanan Post Hoc TAMHANE çoklu karşılaştırma testinin sonuçları aşağıdaki tabloda verilmiştir.
Tablo 9. Mikroskopik değerlerin Post Hoc TAMHANE testi sonuçları.
Mikroskopi P Ortalama Farklılık
Sham - Kontrol 0.0001 -2.10
Kontrol - PTX 0.0001 1.60
Sham - PTX 0.058 -0.50
Mikroskopik sonuçların karşılaştırılması aşağıda şekilde verilmiştir.
Şekil 13. Mikroskopik sonuçların karşılaştırılması.
Mikroskopik sonuçlar istatistiksel olarak değerlendirildiğinde; sham gurubu ile kontrol gurubu arasında adezyon açısından anlamlı farklılık saptandı (p=0.0001). Kontrol gurubu ile pentoksifilin gurubu arasında adezyon açısından anlamlı fark saptandı (p=0.0001). Kontrol gurubunda adezyonun anlamlı olarak diğer iki gurubdan fazla olduğu saptandı. Pentoksifilin gurubunda, kontrol gurubuna göre adezyonu mikroskopik açıdan anlamlı olarak az olduğu saptandı.Sham gurubu ile pentoksifilin gurubu arasında adezyon açısından anlamlı fark saptanmadı (p=0.058).
