İSTATİSTİKSEL ANALİZ

İstatistiksel analizler Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı’nda SPSS 19.0 (Lisans No: 10240642) paket programı kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları tek örnek Kolmogorov Smirnov testi ile bakıldıktan sonra normal dağılım gösterenler için gruplar arası karşılaştırmalarda bağımsız gruplarda t

testi, iki yönlü varyans analizi ve normal dağılım göstermeyenlerde ise Mann Whitney U testi uygulandı. Değişkenler arası ilişki değerlendirilmesinde Pearson ve Spearman korelasyon analizi kullanıdı. Tanımlayıcı istatistikler olarak ortanca (alt-üst sınır) değerleri ve merkezi ölçü olarak aritmetik ortalama±standart sapma (±standart hata) verildi. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p<0.05 olarak seçildi.

Gen ekspresyon düzeylerinin karşılaştırılmasında doğrudan cihazın saptadığı ekspresyon miktarı kullanılamamaktadır. Bu nedenle PCR ile ölçülen gen ekspresyon verilerinin analizinde 2 – ΔΔCt metodu kullanıldı (175). Ct örneğin o döngüde ulaştığı eşiği gösterir. Referans gen, hücrede sabit olarak eksprese edildiği kabul edilen ve hedeflenen mRNA’ları normalize etmek için kullanılan moleküllerdir. Araştırmamızda bu amaçla GAPDH ve β-aktin kullanılmıştır. ΔCt, normalize edilmiş Ct değerlerine karşılık gelir.

BULGULAR

Araştırmamızda 56 BB I ötimik dönem ve 53 sağlıklı gönüllü olmak üzere toplamda 109 katılımcının kan örnekleri analiz edilmiştir. Bipolar I bozukluk, ötimik dönem grubu 30 (%53,5) kadın ve 26 (%46,5) erkekten, sağlıklı kontrol grubu 27 (%50,9) kadın ve 26 (%49,1) erkekten oluşmuştur. Hasta ve kontrol grubu arasında cinsiyet dağılımı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p=0,784).

Bipolar I bozukluk hastalarının yaş ortalaması 40,4±11,6 iken, kontrol grubunun yaş ortalaması 36,6±9 idi. Hasta ve kontrol grubu arasında yaş ortalamaları benzerdi (p=0,064).

Medeni durumları incelendiğinde hasta grubunun 19’u (%33,9) evli, 34’ü (%60,7) bekar ve 3’ü (%5,4) boşanmıştı. Kontrol grubundan ise 18 kişi (%34,6) evli, 34 kişi (%64,1) bekar ve 1 kişi (%1,9) boşanmıştı. Her iki grup arasında medeni durum açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p=0,623).

Hasta grubunun 30’u (%53,6) ilde, 19’u (%33,9) ilçede ve 7’si (%12,5) köyde yaşamaktaydı. Kontrol grubunun 51’si (%96,2) ilde, 2’si (%3,8) ilçede yaşamaktaydı. Kontrol grubunun hasta grubuna kıyasla anlamlı oranda ilde yaşadığı saptanmıştır (p<0,001).

Araştırmamıza dahil edilen BB I hastalarında eğitim düzeyi 0-8 yıl olan 20 (%35,7), 9- 13 yıl olan 22 (%39,4) ve 14 ve üstü yıl olan 14 (%25) kişi mevcuttu. Sağlıklı kontrol grubunda eğitim düzeyi 0-8 yıl olan 6 (%11,3) kişi, 9-13 yıl olan 12 (%22,6) kişi, 14 ve üstü yıl olan 35 (%66,1) kişi mevcuttu. Kontrol grubunun yüksek eğitim süresi sebebiyle gruplar arasında öğrenim durumu açısından anlamlı fark bulunmaktaydı (p=0,001).

Çalışma durumu incelendiğinde BB I hastalarının 26’sı (%46,4) çalışıyorken, 21’i (%37,5) çalışmıyor, 5’i (%8,9) emekli ve 4’ü (%7,1) öğrenciydi. Sağlıklı gönüllülerin 47’si (%88,7) çalışıyorken, 1’i (%1,9) emekli ve 5’i (%9,4) öğrenciydi. Kontrol grubunu büyük çoğunluğunun çalışıyor olması nedeniyle gruplar arasında anlamlı farklılık mevcuttu (p=0,001).

Aylık gelir durumuna bakıldığında gelir düzeyi giderden az olan 1 (%1,8) ve gelir düzeyi gidere denk olan 44 (%78,6), gelir düzeyi giderden yüksek olan 11 (%19,6) BB I hastası bulundu. Kontrol grubunun 7’sinin (%13,2) gelir düzeyi giderden az ve 18’si (%34) gelir düzeyi gidere denk, 28’i (%52,8) gelir düzeyi giderden yüksek durumdaydı. Gruplar arasında gelir durumuna göre anlamlı farklılık mevcuttu (p<0,001).

Hasta grubunda ve kontrol grubunda sırasıyla 28 (%50) ve 25 (%47,2) kişinin sigara kullanımı mevcuttu. Gruplar arasında sigara kullanımı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,768).

Araştırmaya katılan katılımcıların ailelerinde duygudurum bozukluğu öyküsünün olup olmadığı değerlendirildiğinde 34 (%31,2) katılımcının ailesinde duygudurum bozukluğu öyküsü bulunurken, 75 (%68,8) katılımcının ailesinde duygudurumbozukluğu öyküsünün olmadığı saptanmıştır. Aile öyküsü ötimi grubunda %44,6, kontrol grubunda ise %17 oranında var olduğu saptanmıştır. Gruplar arasında aile öyküsü anlamlı farklılık göstermektedir (p=0,002).

Vücut kitle indeksi değeri hasta grubunda 28±4 kg/m² ve kontrol grubunda 24,5±3,3 kg/m² olarak saptanmıştır (p=0,001). Katılımcıların bel çevresi (BÇ) ölçümleri değeri hasta grubunda 96,8±13,3 cm, kontrol grubunda 80,5±10,5 cm olarak saptanmıştır (p=0,001).

Bipolar bozukluk ötimi grubunun klinik özelliklerine baktığımızda bipolar başlangıç yaşı ortalama değeri 27,5±7,7 yaş olarak belirlenmiştir. Hastalar ilk ataklarının tipine göre değerlendirildiğinde 56 hastadan 35’inin (%62,5) ilk atağının mani, 20’sinin (%35,4) ilk atağının depresyon, 1’inin (%1,8) ise ilk atağının hipomani olduğu öğrenildi.

Hastalar atak sayısına göre evrelendirildiğinde 34 hasta ( % 60,7) geçmişte 5 den az atak öyküsüne sahipken, 20 hastanın (% 25.8) 5-10 arası atak öyküsü, 2 hastanın (%3,5) ise 10’dan fazla atak öyküsü mevcuttu. Hastaların geçirilmiş atak sayısı, remisyon süresi, toplam hastalık süresi ve yatış sayısına ait klinik verileri Tablo 2’de gösterilmiştir.

Tablo 2. Hastaların klinik özellikleri

ortalama±ss n(%) ortanca (alt-üst sınır) Geçirilmiş Atak Sayısı 4,2±2,2 4 (1-12)

Manik 2,4±1,6 2 (1-10)

Depresif 1,6±1,8 1 (0-9)

Remsiyon süresi (ay) 21,7±17,1 17 (2-72)

Hastalık süresi (yıl) 12,5±8,2 12,5 (1-36)

Yatış sayısı 2,5±1,8 2 (0-12)

EKT öyküsü (n) 6 (10,7) -

İntihar girişimi öyküsü (n) 6 (10,7) -

EKT: Elektro konvülzif tedavi, Ss: standart Sapma.

Hastaların kullandıkları ilaçlara baktığımızda 2 hastanın antipsikotik monoterapisi kullandığı, kalan 54 hastanın en az bir duygudurum dengeleyici kullandığı gözlenmiştir. Beş hasta lityum+valproik asit, 2 hasta lityum+lamotrijin şeklinde ikili duygudurum dengeleyici kullanırken geri kalan 28 hasta lityum, 18 hasta valproik asit, 1 hasta karbamazepin kullanmaktaydılar. Hastaların kullandığı antipsikotik tedavisine bakacak olursak, 23 hasta ketiapin, 11 hasta olanzapin, 6 hasta risperidon, 4 hasta aripiprazol, 3 hasta haloperidol, 1 hasta amisülpirid ve 1 hasta klozapin kullanmaktaydı. Hastalardan 10’u duygudurum dengeleyici ve antipsikotik tedavi ile birlikte bir antidepresan tedavi almaktaydı.

Araştırmamızda bakteriyel translokasyon belirteçleri olan LBP, sCD14 ve TLR-4 düzeyleri, stres ile ilişki hormon olan CRH gen ekspresyon düzeyleri ile inflamasyon kaskadında rol alan NF-κB, IL-1β, TNF-α düzeylerini ve beyindeki etkilerini saptayabilmek amacıyla BDNF gen ekspresyon düzeyleri BB ötimik hastalar ile sağlıklı kontrol grubu arasında karşılaştırılmıştır. Bulgularımızdan normal dağılıma uymayan LBP, sCD14, TLR-4, CRH, BDNF, IL-1β ve TNF-α için non-parametrik testlerden ve normal dağılıma uyan NF-κB için parametrik testler kullanılarak aritmetik ortalama±standart hata (sem; standard error of mean) değerlerinden yararlanıldı.

Tablo 3’te hasta grubunun ötimi dönemindeki LBP, TLR-4, IL1β ve TNF-α (referans gen β-Aktin), sCD14, CRH, BDNF ve NF-κB (referans gen GADPH) gen ekspresyon değerlerinin kontrol grubuyla karşılaştırıldığı ΔCt değerlerin ortalama±sem değerleri verilmiştir.

Tablo 3. Gen ekspresyon düzeylerinin hasta ve sağlıklı kontrollerle karşılaştırılması Hedef gen Ötimi

ortalama±sh Kontrol ortalama±sh p LBP 3,01±0,6 3,04±0,3 0,004* sCD14 -6,84±0,27 -5,75±0,41 0,032* TLR4 4,55±0,59 4,70±0,59 0,002* CRH -6,07±0,39 -4,76±0,49 0,106 BDNF -9,06±0,27 -7,61±0,45 0,024* IL-1β 9,16±0,60 8,71±0,51 0,088 TNF-α 8,32±0,63 8,42±0,51 0,471 NF-κB -4,79±0,44 -3,37±0,53 0,042**

BDNF:Beyin Kaynaklı Nörotrofik Faktör, CRH:Kortikotropin Salgılatıcı Hormon, IL-1β: İnterlökin-1β, LBP:Lipoprotein Bağlayıcı Protein, NF-κB: Nükleer Faktör Kappa-B, sCD14:soluble Cluster of

Differentitation, Sh: Standart hata, TLR-4:Toll-like reseptör-4, TNF-α:Tümor Nekroz Faktör-α. Mann Whitney U *p<0,05

İndependent Sample T-test **p<0,05.

Hasta grubu ile kontrol grubu arasında LBP gen ekspresyon düzeyi açısından (p=0,004), sCD14 gen ekspresyon düzeyi açısından (p=0,032), TLR-4 gen ekspresyonu açısından (p=0,002),NF-κB gen ekspresyon düzeyi açısından (p=0,042) ve BDNF gen ekspresyon düzeyi açısından (p=0,024) istatistiksel olarak anlamlı yüksek fark saptandı.

ΔΔCt, ΔΔCt = ΔCt(hasta) – ΔCt (kontrol) formülü ile hesaplandığından hasta grubu ve kontrol grubu ΔCt değerleri birbirine eşit olduğunda ΔΔCt değeri 0 (sıfır) olacağından (FC=20 = 1) katlanma değişim oranı 1 olarak hesaplanacaktır. 2–ΔΔCt formülü ile katlanma değişimi değerleri hasta grubu ile kontrol grubunun, karşılaştırmalı gen ekpresyon düzeyleri Şekil 3’de gösterilmiştir.

Şekil 3. Sağlıklı kontrollere göre bipolar bozukluk hastalarında gen ekspresyon düzeylerinin katlanma ifadesi değerleri

GADPH:Gliseraldehit-3-fosfat Dehidrojenaz LBP:Lipoprotein Bağlayıcı Protein, sCD14:soluble Cluster of

Differentitation TLR-4:Toll-like reseptör-4, NF-κB: Nükleer Faktör Kappa-B, TNF-α:Tümor Nekroz Faktör-α,

IL-1β: İnterlökin-1β, CRH:Kortikotropin Salgılatıcı Hormon, , BDNF:Beyin Kaynaklı Nörotrofik Faktör.

Mann Whitney U *p<0,05

İndependent Sampe T-test **p<0,05.

Hasta grubunu hastalık evresine göre alt gruplara ayırdığımızda 10’dan fazla atak geçiren hasta sayısı 2 olduğu için analize alınmadı. 5’den az atak öyküsü olan hastalar (n=20) ile 5-10 atak öyküsü olan hastaların (n=34) gen ekspresyon düzeyleri karşılaştırıldığında LBP (referans gen β-Aktin ile ortalama±ss ΔCt değeri; < 5 atak 2,1±0,9 ve 5 ve 5-10 atak 4,2±0,5; p=0,045), sCD14 (referans gen β-Aktin ile ortalama±ss ΔCt değeri; < 5 atak 7,6±0,9 ve 5 ve 5-10 atak 9,1±0,6; p=0,014) ve BDNF (referans gen β-Aktin ile ortalama±ss ΔCt değeri; < 5 atak 0,79±0,9 ve 5 ve 5-10 atak 3,1±0,6; p=0,015) gen ekspresyon düzeyleri arasında anlamlı fark saptanırken (Şekil 4); TLR-4 (referans gen β-Aktin ile ortalama±ss ΔCt değeri; < 5 atak 3,88±0,8 ve 5 ve 5-10 atak 4,7±0,5; p=0,816) NF-κB (referans gen β-Aktin ile ortalama±ss ΔCt değeri; < 5 atak 6,4±0,9 ve 5 ve 5-10 atak 8,4±0,6; p=0,111), TNF-α (referans gen β-Aktin ile ortalama±ss ΔCt değeri; < 5 atak 7,6±0,9 ve 5 ve 5-10 atak 9,1±0,6; p=0,282) IL-1β (referans gen β-Aktin ile ortalama±ss ΔCt değeri; < 5 atak 8,8±0,9 ve 5 ve 5- 10 atak 9,5±0,6; p=0,858), CRH (referans gen β-Aktin ile ortalama±ss ΔCt değeri; < 5 atak 4,2±0,9 ve 5 ve 5-10 atak 6,8±0,8; p=0,070) gen ekspresyon düzeylerinde anlamlı fark saptanmamıştır.

Şekil 4. Atak sayısına göre erken evre hasta grubunun geç evre hasta grubuna göresolublecluster of differentitation-14, lipoprotein bağlayıcı protein, beyin kaynaklı nörotrofik faktör gen ekspresyon düzeylerinin katlanma ifadesi değerleri

BDNF: Beyin kaynaklı nörotrofik faktör, LBP: Lipoprotein bağlayıcı protein, sCD14: SolubleCluster of

Differentitation.

Mann Whitney U *p<0,05.

Duygudurum dengeleyici olarak sadece lityum (n=28) ya da sadece valproat (n=18 ) alan hastaların gen ekspresyon düzeyleri karşılaştırıldığında gruplar arasında duygudurum dengeleyici ilaca göre LBP (p=0,299), sCD14 (p=0,392), TLR-4 (p=0,893), NF-κB (p=0,763), TNF-α (p=0,264), IL-1β (p=0,529),CRH (p=0,982) ve BDNF (p=0,649) gen ekspresyon düzeylerinde anlamlı fark saptanmamıştır.

Grupları VKİ değerlerine göre 3 alt gruba ayırıp (18-24,5; 25-29,5 ve 30≤) hem gruplar arası hem de grup içi gen ekspresyon düzeylerini karşılaştırdığımızda LBP (sırasıyla p=0,343; p=0,728), sCD14 (sırasıyla p=0,433; p=0,575), TLR-4 (sırasıyla p=0,574; p=0,693), NF-κB (sırasıyla p=0,248; p=0,878), TNF-α (sırasıyla p=0,783; p=0,407), IL-1β (sırasıyla p=0,284; p=0,661),CRH (sırasıyla p=0,248; p=0,856) ve BDNF (sırasıyla p=0,346; p=0,424) gen ekspresyon düzeyleri açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır.

Tüm katılımcıların cinsiyete göre gen ekspresyon düzeylerini karşılaştırdığımızda LBP (p=0,989), sCD14 (p=0,124), TLR-4 (p=0,484), CRH (p=0,912), BDNF (p=0,523), IL-1β

(p=0,970), TNF-α (p=0,295) ve NF-κB (p=0,790) gen ekspresyon düzeyleri açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır.

TARTIŞMA

Son zamanlarda yapılan araştırmalarda şizofreni, depresyon, otizm spektrum bozukluğu gibi psikiyatrik hastalıkların etiyopatogenezlerinde bakteriyel translokasyon üzerinde durulmaktadır. BB hastalarında sistemik dolaşımda ve SSS’de inflamatuvar anormalikler bildirilmektedir(2,176). Kommensal bakterilerin sindirim sisteminden kana translokasyonunun kronik düşük dereceli immün aktivasyona yol açtığı bilinmektedir (62). BB’de gözlenen inflamasyonun kaynağının henüz bilinmemesi BB’nin etiyopatogenezinde bakteriyel translokasyon kavramına olan ilgiyi arttırmıştır (177).

Araştırmamız sonucunda bakteriyel tranlokasyon belirteçleri olan LBP, sCD14 ve TLR-4 gen ekspresyon düzeylerinin BB ötimi grubunda sağlıklı kontrol grubuna göre anlamlı yüksek bulunduğu saptanmıştır. BB ötimi grubunda LBP, sCD14 ve TLR-4 gen ekspresyon düzeylerinin sağlıklı kontrollere göre yüksek çıkması BB hastalarında bakteriyel translokasyon varlığını düşündürmektedir.

Severance ve ark. (2) 2013 yılında yayımladıkları çok merkezli araştırmalarında iki farklı grup oluşturarak şizofreni ve BB hastalarının serum sCD14, LBP ve C-reaktif protein düzeylerini sağlıklı kontrol grubuyla karşılaştırmışlardır. Severance ve ark. (2) aynı araştırmada ayrıca antipsikotik tedavinin etkisini değerlendirmek için antipsikotik tedavi alan şizofreni hastaları ile daha önceden antipsikotik tedavi öyküsü olmayan şizofreni hastalarını da serum düzeyleri açısından karşılaştırmışlardır. 141 şizofreni, 75 BB hastalarının ve 78 sağlıklı kontrolün dahil edildiği araştırmada serum sCD14 düzeyleri hem şizofreni hem BB grubunda sağlıklı kontrollere göre yüksek bulunmuştur. LBP düzeyleri açısından gruplar

arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır. Antipsikotik tedavi alan ve almayan gruplar arasında serum düzeyleri açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır. LBP ve sCD14 düzeyleri tüm gruplarda birbirleriyle ilişkili bulunmuş olup bu bulgu doğal immün sistemin aktivasyonunda birbirleriyle koordine çalıştıklarını şeklinde değerlendirilmiştir. Bizim araştırmamızda bakteriyel translokasyon belirteçlerinden sCD14 gen ekspresyonu kontrol grubundan yüksek bulunmuş olup Severance ve ark. (2) araştırma sonuçlarıyla uyumluyken; LBP gen ekspresyon düzeyleri araştırmamızda farklı olarak BB ötimik grupta yüksek saptanmıştır. Araştırmamızda gruplar arası LBP gen ekspresyon düzeylerinde de anlamlı fark bulma sebebimiz Severance ve ark.’nın araştırmasına göre daha homojen bir örneklemle çalışmamız olabilir. Literatürde BB’de LBP ile yapılmış başka araştırma bulunmamaktadır.

Jakobsson ve ark. (178) 2015 yılında nöroinflamasyonun rolünü araştırmak için BB ötimik hastalarla sağlıklı kontrollerin kanlarında ve beyin omurilik sıvılarında sCD14, monosit kemoatraktan protein-1, kitinaz-3-benzeri protein 1, doku inhibitör metalloproteinaz- 1 ve 2 gibi belirteçlerin düzeylerini karşılaştırmışlardır. Bunun için 221 hastadan ve 125 kontrolden kan örneği ile 125 hastadan ve 87 kontrolden beyin omurilik sıvısı örneğini sabah aç karnına almışlardır. Jakobson ve ark. (178) araştırmalarında bizim araştırmamız ile uyumlu olacak şekilde sCD14 düzeylerini BB ötimik hastalarda sağlıklı kontrollere göre yüksek bulmuşlardır. Bu bulgunun BB ötimik hastalarda bakteriyel translokasyona işaret ettiği şeklinde yorumlanmıştır.

Araştırmamızın göze çarpan bulgularından biri de BB ötimik hastalarda sağlıklı kontrollere göre TLR-4 gen ekspresyonu düzeyinin yüksek saptanmasıdır. Son zamanlarda yapılan araştırmalarda BB hastalarında düşük dereceli sistemik inflamasyon ile nöroinflamasyonun varlığı gösterilmiştir. SSS’de gözlenen nöroinflamasyonda beyindeki mikroglia, astrosit ve oligodendrositlerin rolü olduğu düşünülmektedir (179,180). Mikrogliaların beyinde immün dengenin sağlanmasında ana rol oynadığı; fizyolojik şartlarda koruyucu immün yanıt oluştururken patolojik durumlarda SSS hastalıklarının gelişimine sebep olduğu bilinmektedir (181-184). Beyinde LPS gibi inflamatuvar uyaranların varlığında mikroglialardan nikrözoksit (NO), TNF-α ve prostaglandin E-2 (PGE-2) gibi inflamatuvar ajanlar salınmaktadır (179,185). Mikroglial aktivasyonun kronik nörodejeneratif hastalıklarda nöron kaybının öncül belirtisi olduğu düşünülmektedir (183,186,187). Mikroglialara benzer şekilde astrositler de inflamatuvar uyaranlara yanıt olarakinflamatuvar ajanların salınımına ve morfolojik değişikliklere yol açmaktadır (188). BB hastalarının post-mortem frontal korteksleri incelendiğinde mikroglia belirteçlerinde artış saptanmış ve mikrogliaların

hastalığın patofizyolojisinde rol oynadığı düşünülmüştür (165). BB hastalarının hipokampus bölgesinde pozitron emisyon tomografisi görüntülemelerinde mikroglial aktivasyonu gösteren belirteçlerin bağlanma kapasitesinde artış saptanmıştır (189). Yapılan araştırmalarda mikroglial aktivasyonun TLR-4 aracılı yolaklarla gerçekleştiği ve bu yolağın nörodejeneratif hastalıklarda mikroglial haberleşmede kilit rol oynadığı gösterilmiştir (190). TLR-4’ün aktivasyonundan sonra astrositlerin kan-beyin bariyerinde değişikliğe yol açtığı, inflamasyonu tetiklediği ve immün yanıtı düzenlediği belirtilmiştir (191). Li ve ark. (192) araştırmalarında lityumun TLR-4’ü baskılamak suretiyle astrosit aktivasyonunu inhibe ettiğini saptamışlardır. Yapılan araştırmalar ışığında lityumun beyindeki anti-inflamatuvar etkilerini LPS ile indüklenen TLR-4 salınımını azaltmak suretiyle astrosit ve mikroglial aktiviteyi engelleyerek gerçekleştirdiği düşünülmektedir (192,193). Dong ve ark. (193) araştırmalarında lityumun mikroglia hücrelerinde LPS ile indüklenen TLR-4 aktivasyonunu bloke ettiğini ve bu sayede anti-inflamatuvar özellik gösterdiğini saptamışlardır. Dong ve ark. aynı çalışmada ayrıca lityumun LPS ile indüklenen mikroglial aktivasyonu önlemenin yanı sıra aktive mikroglialardan IL-6 ve TNF-α üretimini de inhibe ettiğini belirtmişlerdir. Dong ve ark. sonuç olarak lityumun LPS ile indüklenen TLR-4 ekspresyonunu ve mikroglial aktivasyonu inhibe ettiklerini belirtmişlerdir. Valproatın da nöroinflamasyon üzerindeki anti-inflamatuvar etkilerini mikroglial aktivasyonu bloke ederek gösterdiği saptanmıştır (194-196). TLR-4’ün nöroinflamasyondaki rolü göz önüne alındığında araştırmamızda BB ötimik hastalarında TLR-4 gen ekspresyonunun yüksek bulunması bize BB hastalarında nöroinflamasyonun varlığına işaret etmektedir. Ayrıca TLR-4’ün esas aktivasyon kaynağının dolaşımdaki gram negatif bakteri ürünlerinin olması (113) bize BB patofizyolojisinde bakteriyel translokasyonun önemli rol oynadığını düşündürmektedir.

Araştırmamızda TLR-4 aracılığıyla hücre içi yolaklarda aktive olan NF-κB düzeylerini gruplar arasında karşılaştırdık. BB ötimik hastalarının NF-κB düzeyleri sağlıklı gruba kıyasla anlamlı yüksek bulundu. TLR-4’ün aktivasyonu sonrasında NF-κB’yi aktive ettiği bilinmektedir (125). Dolayısıyla TLR-4 düzeyleri anlamlı yüksek bulunan ötimik grupta NF- κB düzeylerinin de yüksek saptanması şaşırtıcı değildir. Fizyolojik şartlarda hücre içinde sitoplazmada inaktif bulunan NF-κB uyarıldığında çekirdekte ilgili genlere bağlanarak TNF- α, IL-1, IL-6 ve inflamatuvar NO sentaz gibi inflamatuvar ajanları uyarmaktadır. BB ötimik hastalarda inflamatuvar ajan olan NF-κB’nin düzeyinin yüksek bulunması BB hastalarında gözlenen inflamasyonla uyumludur. BB hastalarının post- mortem araştırmalarında frontal kortikal alanlarda NF-κB, TNF-α, IL-1β ve IL-6 gibi proinflamatuvar mediatörlerin arttığı

gösterilmiştir (165). Literatürde lityum ve valproik asit gibi duygudurum dengeleyicilerin NF- κB aktivasyonunu baskıladığı gösterilmiştir (197,198). Araştırmamızda BB ötimik hastalarda duygudurum dengeleyici kullanımı olmasına rağmen NF-κB aktivasyonunun baskılanamadığı saptanmıştır.

Araştırmamızda BB ötimik hastalarla sağlıklı kontroller arasında TNF-α ve IL-1β gen ekspresyon düzeyleri açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır. BB’de düşük dereceli sistemik inflamasyonun varlığı göz önüne alındığında TNF-α ve IL-1β gibi pro-inflamatuvar ajanların BB ötimik hasta grubunda artması beklenebilir. Hasta grubunda TLR-4 ve NF-κB gen ekspresyon düzeyi kontrol grubuna göre artarken, gruplar arası IL-1β ve TNF-α gen ekspresyon düzeylerinde anlamlı fark bulunmaması hastaların psikotrop ilaç kullanımı ile açıklanabilir. Nahman ve ark. (199) lityumun sıçanların glia hücrelerinde LPS ile indüklenen inflamasyonu azalttığını göstermişlerdir. Nahman ve ark. (199) araştırmalarında bakteriyel endotoksin maruziyetinden sonra lityumun pro-inflamatuvar ajanlar olan NO, TNF-α, IL-1β ve PGE-2 düzeylerini azalttığı saptanmıştır. Valproik asit ile yapılan araştırmalarda ise valproik asidin TNF-α, IFN-γ, NO ve IL-6 düzeylerini azalttığı gösterilmiştir (200,201).

Yapılan araştırmalarda atipik antipsikotiklerin mikroglia hücrelerinde IL-6 ve TNF-α üretimini azalttığı gösterilerek, atipik antipsikotiklerin immün-inflamatuvar süreçleri baskıladığı öne sürülmüştür (202). IL-1β ve TNF-α’nın kognisyon, öğrenme ve bellek işlevlerinde rolü olduğu bilinmektedir. Ayrıca IL-1β ve TNF-α serotonin metabolizmasını da etkilemektedir. Dolayısıyla bu sitokinlerin beyin fonksiyonlarında ve davranışlarda etkisi olduğu düşünülmektedir.

Beyin kaynaklı nörotrofik faktörün nöroplastisite ve nörogeneziste rolü olduğu; birçok psikiyatrik bozukluğun patogenezinde rol oynadığı bilinmektedir (202). BDNF; hipokampus ve serebral korteks gibi duygudurum ve hafıza ile ilgili bölgelerde yoğun olarak bulunmaktadır (204). BDNF kan-beyin bariyerini geçmekte olup serum ve plazma BDNF düzeyleriyle beyin-omurilik sıvısındaki BDNF düzeyleri arasında yüksek ilişki saptanmıştır (205). BB manik hastalarda BDNF’nin anlamlı olarak azaldığı saptanmıştır (206). BB ötimik hastaların BDNF düzeylerinin bakıldığı araştırmalarda çelişkili veriler saptanmıştır. BB hastalarında tedavi sonrasında BDNF düzeylerinin arttığı saptanmıştır (207). Lityum veya valproik asitle tedavi edilen manik hayvan modellerinde tedavi sonrasında BDNF düzeylerinde artış saptanmıştır. Araştırmamızda BB ötimik hastalarda BDNF gen ekspresyon düzeyleri sağlıklı kontrol grubuna göre yüksek bulunmuştur. BB hasta grubunun duygudurum dengeleyicilere bağlı olarak BDNF gen ekspresyonunun arttığı varsayımı yapılabilir.

Beyin kaynaklı nörotrofik faktör düzeylerinin psikiyatrik bozukluklarda hastalığın şiddetiyle ilişkili olduğu düşünülmektedir (208). BDNF düzeylerinin BB için belirteç olabileceği ileri sürülmüştür (206). Kauer-Sant’anna ve ark. (209) 2008 yılında BB ötimik hastaların erken ve geç evre BDNF, TNF-α, IL-6 ve IL-10 düzeylerini sağlıklı kontrollerle karşılaştırmışlardır. Araştırmalarında hastalık süresi ile ilişkili olarak BDNF ve sitokin seviyeleri arasında ters ilişki saptamışlardır. Araştırmamızda BB hasta grubunu geçirilmiş atak sayısına göre erken ve geç evre olmak üzere gruplara ayırarak LBP, sCD14 ve BDNF gen ekspresyon düzeylerini karşılaştırdık. Beşten az geçirilmiş atak öyküsü olan erken evre BB hastalarında, 5 ila 10 arası geçirilmiş atak öyküsü olan BB hastalarına göre LBP, sCD14 ve BDNF gen ekspresyon düzeylerini anlamlı yüksek bulduk. Erken evre hastalarda BDNF gen ekpresyon düzeylerinin daha yüksek çıkması bu grupta nöroprogresyonun daha az olduğunu düşündürmektedir. Literatürde BB hastalarında evreleme yapılarak bakteriyel translokasyon belirteçleri olan LBP ve sCD14 düzeylerinin değerlendirildiği araştırma bulunmamaktadır. Bizim araştırmamız BB hastalarında atak sayısı ile bakteriyel translokasyon varlığının şiddetlendiğini göstermesi açısından önem taşımaktadır.

Bipolar bozuklukta HPA aksında anormalliklerin olduğu ve bunun patofizyolojiye katkısının olduğu düşünülmektedir (31). Girshkin ve ark. (210) meta-analizlerinde BB hastalarının sabah alınan kanlarında kortizol düzeylerinde hafif düzeyde artış saptamışlardır. BB ötimik hastalarda da kortizol düzeylerinin normalden yüksek saptanması HPA aksındaki anormalliklerin hastalığa özgü olabileceğini düşündürmektedir. BB hastalarının bazal adrenokortikotropik hormon düzeyleri kontrollerden yüksek bulunmuştur (211). BB hastalarının bazal CRH düzeylerinin değerlendirildiği araştırmalarda çelişkili sonuçlar ortaya çıkmıştır.Berrettinive ark. (212) araştırmalarında BB ötimik hastalarla kontrol grubu arasında CRH düzeyleri açısından anlamlı farklılık saptamamışlardır. Monfrim ve ark. (213) ise CRH düzeylerini BB hastalarında kontrol grubuna göre düşük saptamışlardır. Murri ve ark. (211) meta-analizlerinde BB’de HPA aksında anormalliklerin olduğunu ve bu anormalliklerin ötimik dönemlerde de saptanabildiğini belirtmişlerdir. Cohrs ve ark. (214) 2006 yılında yayımladıkları araştırmalarında atipik antipsikotiklerin CRH düzeylerini azalttığını belirtmişlerdir. Araştırmamızda BB ötimik grupla kontroller arasında CRH gen ekspresyonu