GEREÇ VE YÖNTEMLER
İSTATİSTİKSEL ANALİZ
İstatistiksel değerlendirme, 10240642 seri numaralı SPSS 21 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları tek örnek Kolmogorov Smirnov testi ile bakıldıktan sonra normal dağılım gösterenler için gruplar arası kıyaslamalarda bağımsız gruplarda t testi ve normal dağılıma uymayan verilerin değerlendirilmesinde gruplar arası kıyaslamalarda Mann Whitney U testi kullanıldı.
Niteliksel verilerde Pearson χ2 testi, Fisher’s Kesin χ2 testi ve Kolmogorov Smirnov iki örnek testi kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler olarak Median (Min-Max) değerleri ve
28
aritmetik ortalama ± standart sapma verildi. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p<0.05 olarak seçildi.
29
BULGULAR
Çalışma grubu Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği’nde açık kalp cerrahisi operasyonu yapılan 78 hastadan oluşmaktaydı.
Çalışmaya alınan toplam 78 hastanın % 62,8’i (n=49) erkek, % 37,2’si (n=29) kadın ve tüm hastaların yaş ortalaması 61,82 (26-80) idi. Trombositopeni görülme sıklığı %33,05 (n=39) olup trombositopeni grubundaki hastaların trombosit sayıları 100.000-150.000/mm3 (n=30), 50.000- 100.000/mm3 (n=7) ve <50.000/mm3 (n=2) idi.
Preoperatif özellikler ve demografik veriler incelendiğinde her iki grupta cinsiyet, yaş, kilo, diyabetes mellitus, hipertansiyon, serebrovasküler hastalık, periferik arter hastalığı, kronik böbrek yetmezliği, hiperlipidemi varlığı, son 6 ay ve 1 yıl içerisinde herhangi bir sebeple hastaneye başvurmuş olmak, sigara içiciliği ve Euroscore hesaplaması açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (Tablo 4-15).
Tablo 4. Çalışma grubunun cinsiyet dağılımı
Kontrol Sayı %
TP
Sayı % p Cinsiyet (K/E) (sayı %) Kadın 14 (35,9) 15 ( 38,5) 0,815*
Erkek 25 (64,1) 24 (61,5)
TP: Trombositopeni.
30 Tablo 5. Çalışma grubunun yaş dağılımı
Kontrol(n=39) A.Ort ± SS TP (n=39) A.Ort ± SS p Yaş 60,49 ±9,9 63,15 ±12,6 0,304* TP: Trombositopeni.
*: Bağımsız gruplarda t testi.
Tablo 6. Çalışma grubunun kilo dağılımı Kontrol (n=39) A.Ort ± SS TP (n=39) A.Ort ± SS p Kilo (kg) 75, 23±10,17 71,31 ±10,80 0,103* TP: Trombositopeni.
*: Bağımsız gruplarda t testi.
Tablo 7. Çalışma grubunda diyabetes mellitus varlığının karşılaştırılması Kontrol Sayı % TP Sayı % p DM Var 13 (33,3) 11 (28,2) 0,624* Yok 26 (66,7) 28 (71,8)
DM: Diyabetes mellitus, TP: Trombositopeni.
*: Pearson Ki-Kare testi
Tablo 8. Çalışma grubunda hipertansiyon varlığının karşılaştırılması Kontrol Sayı % TP Sayı % p HT Var 25 ( 64,1) 28 (71,8) 0,467* Yok 14 (35,9) 11 (28,2) HT: Hipertansiyon, TP: Trombositopeni.
*: Pearson Ki-Kare testi
Tablo 9. Çalışma grubunda serebrovasküler hastalık varlığının karşılaştırılması Kontrol Sayı % TP Sayı % p SVH Var 4 (10,3) 3 (7,7) 1,000 * Yok 35 (89,7) 36 (92,3)
SVH: Serebrovasküler hastalık, TP: Trombositopeni.
31
Tablo 10. Çalışma grubunda periferik arter hastalığı varlığının karşılaştırılması Kontrol Sayı % TP Sayı % p PAH Var 4 (10,3) 3 (7,7) 1,000 * Yok 35 (89,7) 36 (92,3)
PAH:Periferik arter hastalığı, TP: Trombositopeni.
*: Fisher’s kesin ki-kare testi.
Tablo 11. Çalışma grubunda kronik böbrek yetmezliği varlığının karşılaştırılması Kontrol Sayı % TP Sayı % p KBY Var 2 (5,1) 0 (0,0) 0,494* Yok 37 (94,6) 39 (100,0)
KBY: Kronik böbrek yetmezliği, TP: Trombositopeni.
*: Fisher’s kesin ki-kare testi.
Tablo 12. Çalışma grubunda hiperlipidemi varlığının karşılaştırılması Kontrol Sayı % TP Sayı % p HL Var 23( 59,0) 24 (61,5) 0,817* Yok 16 (41,0) 15 (38,5) HL: Hiperlipidemi, TP: Trombositopeni.
*: Pearson ki-kare testi.
Tablo 13. Çalışma grubunun 6 ay ve 1 yıl önce hastane başvurusu öyküsü olmasının karşılaştırılması
Hastane başvurusu Kontrol
Sayı % TP Sayı % p Son 6 ay içerisinde Var 5 (12,8) 5 (12,8) 1,000* Yok 34 (87,2) 34 (87,2) Son 1 yıl içerisinde Var 4 (10,3) 2 (5,1) 0,675** Yok 35 (89,7) 37 (94,9) TP: Trombositopeni.
*: Pearson ki-kare testi. **: Fisher’s kesin ki-kare testi.
Tablo 14. Çalışma grubundaki sigara içiciliğinin karşılaştırılması Kontrol Sayı % TP Sayı % p Sigara Var 21( 53,8) 23 (59,0) 0,648 Yok 18 (46,2) 16 (41,0) TP: Trombositopeni.
32
Tablo 15. Çalışma grubunun preoperatif hesaplanan Euroscore dağılımı Kontrol Sayı % TP Sayı % p Euroscore Düşük 22 (56,4) 24 (61,5) 1,000* Orta 13(33,3) 10 (25,6) Yüksek 4 (10,3) 5 (12,8) TP: Trombositopeni.
*: Kolmogorov-Smirnov iki örnek testi .
Hastalara uygulanan tüm operasyon çeşitleri aşağıdaki tabloda verilmiştir (Tablo 16). Çalışma grubundaki 50 hastaya izole koroner bypass operasyonu uygulandı (%64,1). Tüm hastalar içerisinde asendan aort cerrahisi yapılan 4 hastanın tümü (Bental veya asendan aortaya greft interpozisyonu) trombositopeni grubunda yer almaktaydı.
Tablo 16. Çalışma grubuna uygulanan operasyon çeşitlerinin dağılımı Kontrol Sayı % TP Sayı % Total Sayı %
İzole koroner bypass 26 (66,7) 24 (61,5) 50 (64,1)
Koroner bypass (beating heart) 2 (5,1) 1 (2,6) 3 (3,8)
Koroner bypass (redo) 1 (2,6) 1 (2,6) 2 (2,6)
AVR 4 (10,3) 1 (2,6) 5 (6,4)
Koroner bypass + AVR 2 (5,1) 2 (5,1) 4 (5,1)
Koroner bypass + MVR 2 (5,1) 4 (10,3) 6 (7,7)
MVR + Triküspit Annuloplastisi 1 (2,6) 0 (0,0) 1 (1,3) Koroner Bypass + Karotis Cerrahisi 1 ( 2,6) 0 (0,0) 1 (1,3)
Bental 0 (0,0) 2 (5,1) 2 (2,6)
Asendan Aortaya Greft
İnterpozisyonu + AVR + Koroner Bypass
0 (0,0) 2 (5,1) 2 (2,6)
Miksoma Çıkartılması + Mitral Kapak
Tamiri 0 (0,0) 1 (2,6) 1 (1,3)
Koroner Bypass+ VSR tamiri 0 (0,0) 1 (2,6) 1 (1,3)
AVR: Aortik kapak replasmanı, MVR: Mitral kapak replasmanı, VSR: Ventriküler septal rüptür, TP:
Trombositopeni.
33
Preoperatif kronik atriyal fibrilasyonu olan hastalara operasyon sırasında unipolar veya bipolar radyofrekans ablasyon uygulandı. Her iki grupta ablasyon uygulanması açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (Tablo 17).
Tablo 17. Çalışma grubunda eş zamanlı ablasyon uygulanan hasta sayısının dağılımı Kontrol Sayı % TP Sayı % p Ablasyon Var 1 (2,6) 2 (5,1) 1,000* Yok 38 (97,4) 37 (94,9) TP: Trombositopeni.
*: Fisher’s kesin ki-kare testi.
İki gruptaki KPB süresi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmasa da (p=0,052) trombositopeni grubunda sayısal olarak daha fazlaydı. Kros klemp süresi trombositopeni grubunda anlamlı olarak fazlaydı (p=0,034) ( Tablo 18,19) (Şekil 3).
Tablo 18. Çalışma grubunun kardiyopulmoner bypass sürelerinin karşılaştırılması Kontrol (n=39) A.ort ± ss Ort ( Min-Maks) TP (n=39) A.ort ± ss Ort ( Min-Maks) p KPB süresi (dakika) 92,46± 26,48 92 (48-152) 112,58± 43,39 102 (32- 196) 0,052*
KPB: Kardiyopulmoner bypass,TP: Trombositopeni.
*: Mann- Whitney U testi.
Tablo 19. Çalışma grubunun kros-klemp sürelerinin karşılaştırılması Kontrol (n=39) A.Ort ± SS Ort ( Min-Maks) TP (n=39) A.Ort ± SS Ort ( Min-Maks) p Kros-klemp süresi (dakika) 50,59± 19,37 45 (18-89) 66,08±31,29 54,5 (20-135) 0,034* TP: Trombositopeni.
34
Şekil 3. Çalışma grubunun kardiyopulmoner bypass ve kros-klemp sürelerinin karşılaştırılması
Her iki gruptaki hastalarda uygulanan kardiyopleji miktarı, heparin ve protamin dozu, intraoperatif soğuma sıcaklığı ve toplam operasyon süresi arasında anlamlı fark saptanmadı. Bununla birlikte trombositopeni grubunda ortalama kardiyopleji miktarı, heparin ve protamin dozunun sayısal olarak daha yüksek, soğuma sıcaklığının ise daha düşük değerlerde olduğu saptandı (Tablo 20) (Şekil 4-7).
35
Tablo 20. Çalışma grubunun bazı peroperatif değerlerinin karşılaştırılması Kontrol (n=39) A.Ort ± SS Ort (Min-Maks) TP (n=39) A.Ort ± SS Ort (Min-Maks) p Kardiyopleji (ml) 1458,11 ± 363,91 1400 (900-2300) 1669,74 ± 493,27 1675 (900-2700) 0,086* Operasyon süresi (saat) 4,22 ± 0,75
4 ( 3-6) 4,45 ± 0,87 4( 3-6) 0,223* Heparin (mg) 222,44± 23,50 225 (200-250) 230,13± 29,34 250 ( 200-300) 0,274* Protamin (mg) 357,69 ± 46,64 400 (300-400) 366,67 ± 71,94 400 ( 200-600) 0,596* Soğuma sıcaklığı (°C) 35,05 ± 0,57 35 (34-36) 34,84 ±0,89 35 (32-36) 0,524* TP: Trombositopeni.
*: Mann- Whitney U testi.
36
Şekil 5. Çalışma grubunun operasyon sürelerinin karşılaştırılması
Şekil 6. Çalışma grubuna uygulanan heparin ve protamin miktarlarının karşılaştırılması
37
Şekil 7. Çalışma grubunun operasyon sırasında hipotermi derecelerinin karşılaştırılması
Kardiyopulmoner bypass sırasında hemofiltrasyon uygulanması açısından iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0,238) (Tablo 21).
Tablo 21. Çalışma grubunda intraoperatif hemofiltrasyon uygulanan hasta sayısının dağılımı Kontrol Sayı % TP Sayı % p İntraoperatif Hemofiltrasyon Var 9 (23,1) 5 (12,8) 0,238* Yok 30 (76,9) 34 (87,2) TP: Trombositopeni.
*: Pearson ki-kare testi
Hastaların tüm drenler çekilene kadar olan toplam drenaj miktarları karşılaştırıldığında drenaj miktarı trombositopeni grubunda istatistiksel olarak daha fazladır (p=0,002) (Tablo 22).
38
Tablo 22. Çalışma grubundaki hastaların drenaj miktarlarının karşılaştırılması Kontrol (n=39) A.Ort ± SS Ort ( Min-Maks) TP (n=39) A.Ort ± SS Ort ( Min-Maks) p Drenaj (ml) 744,87 ± 319,65 725 (300-1825) 1216, 03 ± 843, 03 975 (375- 3925) 0,002* TP: Trombositopeni.
*: Mann- Whitney U testi.
Ameliyat sırasında ve sonrasında replase edilen kan ürünü miktarı incelendiğinde her iki grupta da en çok kullanılan kan ürünü taze donmuş plazmaydı. Bununla birlikte her iki gruptaki kan transfüzyonları karşılaştırıldığında trombositopeni grubunda taze donmuş plazma kullanımı kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazlaydı (p=0,001) (Tablo 23) (Şekil 8).
Tablo 23. Çalışma grubundaki hastaların kan transfüzyon dağılımı Kontrol (n=39) Ort ( Min-Maks) TP (n=39) Ort ( Min-Maks) p Ameliyatta Kullanılan ES (ünite) 1(0-2) 1 (0-4) 0,199* Ameliyatta Kullanılan TDP (ünite) 2(0-2) 2 ( 1-6) 0,176* Ameliyatta Kullanılan TK (ünite) 0(0-2) 0 (0-4) 0,985* Toplam ES (ünite) 3( 1-6) 4 (0-12) 0,172* Toplam TDP (ünite) 4 (2-10) 6 (2-20) 0,001* Toplam TK (ünite) 0 (0-4) 2 (0-4) 0,386* *Mann-Whitney U testi.
39
Şekil 8. Çalışma grubundaki hastaların kan transfüzyon dağılımı
Hastaların postoperatif 12, 24 ve 48. saatteki SOFA skorlaması hesaplandı. Buna göre her iki grupta 12. saatte anlamlı fark saptanmazken, 24. ve 48. saatte hesaplanan SOFA skorları trombositopeni grubunda anlamlı olarak daha fazlaydı (p=0,001) (Tablo 24) (Şekil 9).
Tablo 24. Çalışma grubunun postoperatif SOFA skoru değerlerinin dağılımı Kontrol (n=39) Ort ( Min-Maks) TP (n=39) Ort ( Min-Maks) p SOFA (12. saat) 1 (0-6) 2 (0-9) 0,137* SOFA (24. saat) 1 (0-4) 1 (0-8) 0,001* SOFA (48. saat) 0 (0-4) 1 (0-10) 0,001* TP: Trombositopeni. *Mann-Whitney U testi.
40
Şekil 9. Çalışma grubunun postoperatif SOFA skoru değerlerinin dağılımı
Postoperatif dönemde yoğun bakım ünitesinde normal vücut sıcaklığına (36 °C ve üzeri) gelinceye kadar ki dönem hipotermide kalış süresi ve olarak değerlendirildi. Hipotermi süresi kontrol grubunda ve trombositopeni grubunda sırasıyla 210 ve 190 dakika (p= 0,257), entübasyon süreleri ise her iki grupta ortalama 6,5 saatti (p=0,706) ve istatistiksel olarak anlamlı değildi (Tablo 25) (Şekil 10,11).
Tablo 25. Çalışma grubunun postoperatif hipotermide kalış ve entübasyon sürelerinin karşılaştırılması Kontrol (n=39) A.Ort ± SS Ort ( Min-Maks) TP (n=39) A.Ort ± SS Ort ( Min-Maks) p
Hipotermi süresi (dakika) 213,72 ± 109,27 210 ( 60-660)
185,38 ± 74,31
190 (45-390) 0,257* Entübasyon süresi (saat) 7,33 ± 3,34
6,5 ( 4-20)
8,59 ± 5,83
6,5 ( 3-26) 0,706*
TP: Trombositopeni.
41
Şekil 10. Çalışma grubunun postoperatif hipotermide kalış sürelerinin karşılaştırılması
42
Postoperatif hastalarda normal sinüs ritmi dışındaki önemli ritim bozuklukları atriyal ve ventriküler fibrilasyon olarak gruplandırıldı. Postoperatif dönemde bu ritim bozukluklarının görülme sıklığında her iki grupta istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi (Tablo 26).
Tablo 26. Çalışma grubunda postoperatif aritmi gelişmesine göre hasta sayısının dağılımı Kontrol Sayı % TP Sayı % P Aritmi Yok 33 (84,6) 32 (82,1) 1,000* AF 5 (12,8) 7 (17,9) VF 1 (2,6) 0 (0,0)
AF: Atriyal fibrilasyon, VF: Ventriküler fibrilasyon, TP: Trombositopeni.
*: Kolmogorov-Smirnov iki örnek testi.
Postoperatif dönemdeki venöz ve arteryel tromboembolik olaylar değerlendirildiğinde 1 hastada derin ven trombozu, 1 hastada pulmoner tromboemboli, 1 hastada serebrovasküler hastalık ve 1 hastada periferik arteryel emboli geliştiği görüldü. Bu hastaların tümü trombositopeni grubundaydı (Tablo 27) (Şekil 12).
Tablo 27. Çalışma grubunda postoperatif tromboemboli gelişimine göre hasta sayısının dağılımı Kontrol Sayı % TP Sayı % p Tromboz Var 0 (0,0) 4 (10,3) 0,115* Yok 39 (100,0) 35 (89,7) TP: Trombositopeni.
43
Şekil 12. Çalışma grubunda postoperatif tromboemboli gelişimine göre hasta sayısının dağılımı
Postoperatif mortalite gelişen hasta sayısı 6 oldu. Mortalite açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakla birlikte (p=0,200) mortalite gelişen hastaların %83’ü TP grubunda idi (Tablo 28) (Şekil 13).
Tablo 28. Çalışma grubunda postoperatif mortalite dağılımı Kontrol Sayı % TP Sayı % p Mortalite Var 1 (2,6) 5 (12,8) 0,200* Yok 38 (97,4) 34 (87,2) TP: Trombositopeni.
44
Şekil 13. Çalışma grubunda postoperatif mortalite dağılımı
Postoperatif aşırı drenaj nedeniyle 5 hasta revizyona alındı. Revizyon sayısı her iki grupta istatistiksel olarak anlamlı fark yaratmamaktaydı bununla birlikte revizyona alınan hastaların % 80’i TP grubundaydı (Tablo 29) (Şekil 14).
Tablo 29. Çalışma grubunda postoperatif revizyona alınan hasta sayısının dağılımı Kontrol Sayı % TP Sayı % p Revizyon Var 1 (2,6) 4 (10,3) 0,358* Yok 38 (97,4) 35 (89,7) TP: Trombositopeni.
45
Şekil 14. Çalışma grubunda postoperatif revizyona alınan hasta sayısının dağılımı
Tüm hastalarda akciğer, böbrek ve karaciğer disfonksiyonu değerlendirildiğinde en sık akciğer fonksiyon bozukluğu geliştiği görüldü. Trombositopeni grubundaysa akciğer ve böbrek fonksiyonlarındaki bozulma kontrol grubuna göre anlamlı olarak fazlaydı (sırasıyla p=0,006; p=0,038) (Tablo 30).
Tablo 30. Çalışma grubunda hasta sayısının postoperatif organ disfonksiyonu gelişimine göre dağılımı
Kontrol Sayı %
TP
Sayı % p Akciğer Fonksiyonlarında bozulma Var 6 (15,4) 17 (43,6) 0,006*
Yok 33 (84,6) 22 (56,4)
Böbrek Fonksiyonlarında Bozulma Var 6 (15,4) 14 (35,9) 0,038* Yok 33 (84,6) 25 (64,1)
Karaciğer Fonksiyonlarında Bozulma Var 3 (7,7) 6 (15,4) 0,481** Yok 36 (92,3) 33 (84,6)
TP: Trombositopeni.
*: Pearson ki-kare testi.
46
Antibiyoterapi çeşidi her iki grupta istatistiksel olarak anlamlı fark oluşturmamaktaydı (p=0,250). Bununla birlikte kolimisin ve seftriakson kullanan tüm hastalar trombositopeni grubundaydı (Tablo 31).
Tablo 31. Çalışma grubunda postoperatif uygulanan antibiyoterapi çeşidine göre hastaların dağılımı Kontrol Sayı % TP Sayı % p Sefazolin 13 (33,3) 22 (56,4) 0,250* Ampisilin-sulbaktam 21 (53,8) 6 (15,4) Piperasilin-tazobaktam 2 (5,1) 3 (7,7) Meronem 1 (2,6) 2 (5,1) Kolimisin 0 (0,0) 4 (10,3) Seftriakson 0 (0,0) 2 (5,1)
Enfektif Endokardit Profilaksisi 2 (5,1) 0 (0,0)
TP: Trombositopeni.
*Kolmogorov- Smirnov-2 örnek testi.
Postoperatif dönemde enfeksiyon çeşitleri ayrı ayrı değerlendirildiğinde her iki grup arasında anlamlı bir fark olmamakla birlikte tüm enfeksiyonların görülme sıklığı bir arada incelendiğinde trombositopeni grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı orandadaha fazla enfeksiyon görüldüğü saptandı (p=0,005) (Tablo 32,33) (Şekil 15).
Tablo 32. Çalışma grubunda postoperatif enfeksiyon gelişen hasta sayısının enfeksiyon çeşidine göre dağılımı
Kontrol Sayı % TP Sayı % p Yok 36 (92,3) 26 (66,7) 0,154* Ateş yüksekliği 1 (2,6) 4 (10,3) Pnömoni 2 (5,1) 7 (17,9) Kanda üreme 0 (0,0) 1 (2,6) Mediastinit 0 (0,0) 1 (2,6) TP: Trombositopeni.
47
Tablo 33. Postoperatif enfeksiyon gelişen hasta sayısının dağılımı
Enfeksiyon Kontrol Sayı % TP Sayı % p Var 3 (7,7) 13 (33,3) 0,005* Yok 36 (92,3) 26 (66,7) TP: Trombositopeni.
*: Pearson ki-kare testi.
Şekil 15. Postoperatif enfeksiyon gelişen hasta sayısının dağılımı
Her iki grubun hastane ve yoğun bakım yatış süreleri karşılaştırıldığında trombositopeni grubunda hastane ve yoğun bakım yatış sürelerinin istatistiksel olarak anlamlı şekilde uzamış olduğu görüldü (Tablo 34) (Şekil 16).
Tablo 34. Çalışma grubunun hastane yatış ve yoğun bakımda yatış sürelerine ilişkin dağılımı (gün)
TP: Trombositopeni.
*: Pearson ki-kare testi.
Normal (n=39) A.Ort ± SS Ort (Min_maks) Hasta(n=39) A.Ort ± SS Ort (Min_maks) p Hastane yatış süresi (gün) 7,85 ±2,671
7 ( 5-21)
11,18±6,727
9 ( 2-34) 0,006* YBÜ yatış süresi (gün) 2,08± 0,480
2 ( 1-4)
2,85 ± 2,159
48
Şekil 16. Çalışma grubunun hastane yatış ve yoğun bakımda yatış sürelerine ilişkin dağılımı (gün)
Çalışmaya dahil edilen hastaların verileri Ek 3’te verilmiştir.
49
TARTIŞMA
Kritik yoğun bakım hastalarında (medikal + cerrahi) ciddi TP (trombosit sayısı <50.000/mm3) %6,3 oranında görülmektedir. Yapılan çalışmalarda ciddi TP gelişen hastalarda hiperlipidemi, neoplazm, son 6 ay içerisinde kemoterapi, radyoterapi alma öyküsü, antiaritmik ilaç kullanımı ve son bir yılda hastaneye başvurmuş olma öyküsü anlamlı olarak fazla görülmüştür (3). Çalışmamızda biz de hastaların bazı preoperatif özelliklerini değerlendirdik. Preoperatif özellikler ve demografik veriler incelendiğinde her iki grupta cinsiyet, yaş, kilo, diyabetes mellitus, hipertansiyon, serebrovasküler hastalık, periferik arter hastalığı, kronik böbrek yetmezliği, hiperlipidemi varlığı, son 6 ay ve 1 yıl içerisinde herhangi bir sebeple hastaneye başvurmuş olmak, sigara içiciliği ve Euroscore hesaplaması açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.
Klinikte uyguladığımız Euroscore değeri preoperatif olarak hesaplanmaktadır ve çalışmamızda yer alan trombositopeni ve kontrol grubundaki hastaların aldığı skorlar arasında anlamlı fark bulunmamaktadır. Günümüzde kalp cerrahisi hastalarının postoperatif özelliklerinin değerlendirildiği CASUS gibi skorlama sistemleri geliştirilmektedir. Bununla birlikte klinikte yoğun bakım ünitelerinde sıkça ve kolaylıkla uygulanmakta olan SOFA skorlaması özel bir uyarlama ihtiyacı olmaksızın kardiyak cerrahi hastalarında postoperatif morbidite ciddiyetini belirlemede kullanılabilir. Trombosit sayısı SOFA skorlamasının altı parametresinden biri olan koagülasyon sisteminin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Bu model postoperatif mortalite riski artmış hastaları da belirler. Postoperatif ilk gün kardiyovasküler skor diğer sistemlere göre en yüksek değeri ve en yüksek rölatif mortalite riskini taşır ve 1-6. gün arası artan organ yetmezliği mortalite ile ilişkilidir (50). SOFA skoru
50
kardiyak cerrahi sonrası yaşlı hastalar gibi özel bir popülasyonda bile kullanılabilecek prognostik bir sistemdir (58). Çalışmamızda bu nedenle hastalarımızın prognozunu değerlendirmek amacıyla SOFA skorlamasını kullandık. Hastalarımızın 12, 24 ve 48. saatteki SOFA skorlarını hesapladık. Çalışma grupları arasında SOFA skorunda 12. saatte anlamlı fark olmamakla birlikte 24. ve 48. saatlerdeki skorlar trombositopeni grubunda anlamlı olarak fazlaydı. Prognostik bir skorlama sistemi olan SOFA skorlamasının iki grup arasında 12. saatte değil 24. ve 48. saatte anlamlı olarak faklı olması trombositopeninin aslında bu skorlamayla parallelik gösterse de ancak skorlamadaki diğer organ sitemleri de etkilendiği zaman prognozda bozulma geliştiğini göstermektedir.
Yapılan bir çalışmada yüksek SOFA skoru olan, hastane ve yoğun bakımda kalış süresi uzayan hastalarda panrezistan acinetobacter infeksiyonu açısından dikkatli olunması gerektiği belirtilmiştir (59). Sepsis aynı zamanda yoğun bakım hastalarında da trombositopeninin en önemli nedenidir (60). Çünkü kronik hastalıklar hem hemostazı hem de immün sistemi bozarak fizyolojik ve patofizyolojik yanıtlara yol açar. Kompleks cerrahi ve travma sonrası hastalarda trombositopeni ve postoperatif kanama riski vardır. Postoperatif kalp cerrahisi hastalarında sepsis, KPB ve İABP kullanımında artmış trombosit kullanımı nedeniyle trombositopeni görülmektedir (61). Dilüsyon ve HİT de bu faktörler arasında sayılabilir (62). Çalışmamızda yer alan hastalara yapılan operasyonlar incelendiğinde diğer operasyonlara göre daha komplike bir cerrahi olan asendan aort cerrahisi yapılan tüm hastalarda (n=4) trombositopeni geliştiği görülmüştür. Bu durumun bu hastalardaki uzamış KPB süresi, artmış kan transfüzyonuna bağlı komplikasyonlar ve artmış dilüsyonel koagülopati nedeniyle olabileceği düşünülmektedir. Fazla kan transfüzyonu koagülasyon faktörlerini ve trombositleri dilüe eder. Bu durum dilüsyonel koagülopati olarak açıklanmaktadır. Cerrahi hastalarında kan transfüzyonunun artmış postoperatif morbidite ve mortalite ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (61).
Kardiyak cerrahide yaşam kurtaran etkinliğine ek olarak eritrosit süspansiyonlarının transfüzyonu, oksijen gereksinimi ve sunumu arasındaki dengenin kritik ölçüde hematokrite bağlı olduğu durumlarda yarar sağlamaktadır. Ne yazık ki, transfüzyonun sağlayacağı bu yararlı etkilerin karşısında, transfüzyonun enfeksiyöz ve nonenfeksiyöz riskleri durmaktadır. Transfüzyona eşlik eden enfeksiyöz komplikasyonların transfüzyon öncesinde saptanmasına yönelik tekniklerin gelişmiş olması nedeniyle günümüzde artık, Amerika Birleşik Devletleri’nde transfüzyondan kaynaklanan ölümlerin büyük kısmından nonenfeksiyöz komplikasyonlar sorumlu tutulmaktadır. Örneğin, transfüzyonla ilişkili akut akciğer hasarı,
51
transfüzyona bağlı dolaşım yüklenmesi ve hemolitik transfüzyon reaksiyonları, transfüzyona bağlı ölümlerde ilk üç sırada yer alan komplikasyonlardır (63). Transfüzyonla ilişkili olarak TACO(transfusion associated circulatory overload), TRALI (transfusion-related acute lung injury) ve TRIM (transfusion-related immunomodulation) durumları tarif edilmiştir. TRIM’de transfüzyon sonrası immün sistem down regülasyonuna bağlı bakteriyel infeksiyon insidansı artar. Donör beyazkürelerinin kanda azaltılması bu durumu azaltabilir. Tüm bu nedenlerden dolayı kardiyak cerrahi hastalarında kan koruma teknikleri kılavuzu oluşturulmuştur (61). İngiltere’de yapılan çok merkezli gözlemsel bir çalışmada en düşük trombosit sayısı >50.000/mm3üzerindeyken ve herhangi bir kanama bulgusu yokken bile trombosit transfüzyonu yapıldığı ortaya konmuştur. Bu nedenle kanıt bazlı trombosit kullanımının geliştirilmesi gerektiği düşünülmektedir (64). Genellikle trombositler >50.000 /mm3
ise anlamlı kanama görülmez. Trombosit sayısı >20.000/ mm3
ise spontan kanama beklenmez (1, 2, 3, 36). Bununla birlikte kardiyak cerrahide dilüsyonel olarak gelişen trombositopeniye ek olarak, KPB süresi 2 saati aştığında trombositlerin fonksiyonlarında bozulma beklenmelidir. Bir trombositkonsantresi, trombosit sayısını yaklaşık 10.000/mm3 artırır. Cerrahi kanamayı önlemek için bu sayının 50.000/mm3’in üzerine çıkması gerektiğinden erişkinlerde 4-6
trombosit konsantresine gereksinim duyulur. Günümüzde, aynı donörden alınan kanın trombositlerinin özel bir cihaz yardımı ile tutulup kanın geri kalan elemanlarının donöre geri verilmesinden ibaret olan plazmaferez yöntemi daha sık kullanılmakta ve böylece donör sayısının azaltılması sağlanmaktadır (63).
Cerrahlar ve anestezistler için transfüzyon kararını vermede en sık kullanılan laboratuvar tetkiklerinin başında hemoglobin ve hematokrit düzeyleri gelmektedir. Bu konudaki ilk yayında Mayo Klinik’ten Adams ve Lundy, transfüzyon için “10/30” kuralını önermekteydi. Buna göre Hb 10 g/dl’ın, hematokrit de %30’un altına düştüğünde kan trans- füzyonu için endikasyon doğmaktaydı. Günümüzde klasik 10/30 kuralından oldukça uzaklaşmış kılavuzlar, öneriler ile karşılaşmaktayız. Kalp cerrahisinde kan ve kan ürünlerinin kullanım sıklığı çok fazladır. Kardiyak cerrahide koagülopatilerin ve aneminin düzeltilmesi ile kanamanın azaltılması ve sonuçta kanın oksijen taşıma kapasitesinin arttırılması için sık olarak kan ve kan ürünleri kullanılmaktadır. Bu durumu azaltmak için kardiyak cerrahi öncesinde mevcut aneminin düzeltilmesi, trombosit karşıtı ilaçların kesilmesi, antikoagülasyonun geri döndürülmesi ve otojenik transfüzyon stratejilerine başvurulması seçenekler arasındadır. Olabilirse anemi ve antikoagülasyonun düzeltilmesi için kan ve kan ürünleri kullanılmamalıdır. Anemiyi düzeltmek için hemoglobini yükseltecek ilaçların
52
kullanılması ve kanama riskini azaltmak için cerrahi kanamanın azaltılmasına özen gösterilmesi daha doğru olabilir. İntraoperatif dönemde ise transfüzyon endikasyonu için bazı protokol veya algoritmaların kullanılması, transfüzyon kararının birden fazla kişiden oluşan bir ekip tarafından verilmesi, tromboelastografi gibi hemostatik fonksiyonu değerlendiren monitörizasyon yöntemlerinin kullanımı, farmakolojik bazı ilaçlar ile perioperatif kanamanın azaltılması, minimal invaziv cerrahi tekniklerin, daha küçük hacimli bypass devrelerinin ve hücre kazanımı (cell salvage) tekniklerinin kullanılması kardiyak cerrahide kan ve kan ürünleri kullanımını azaltabilir (63).
Toraks cerrahları ve kardiyovasküler anestezistler derneğinin (The Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists) eritrosit ve plazma transfüzyonuna ilişkin önerileri vardır. Bununla birlikte hastanın intravasküler volüm durumu (taşikardi, hipotansiyon ve oligüri), pulmoner ve kardiyak tablosu, serebrovasküler durumu, aneminin kronikliği, hastanın semptomları, potansiyel kan kaybı, cerrahinin büyüklüğü ve tekrar kanama olasılığı transfüzyon kararını etkileyecek majör faktörler arasındadır (63).
Prognozda daha önemli yer tutan trombositopeninin derinliğinden çok trombosit tüketimine neden olan fizyolojik prosestir. Trombositler inflamatuvar yanıtta yer almaktadır. Nükleusu olmamasına rağmen saldığı proinflamatuvar mediatörler inflamatuvar ve prokoagülan proseslere katkı sağlar. Trombin ve aktive olmuş diğer koagülasyon faktörleri lökositlerin üzerindeki reseptörleri aktive ederek inflamatuvar yanıt oluşturur. Bu durum vasküler endoteli stimüle eder. Bu enflamasyon fibrin formasyon ile mikroorganizmaların yaralanma alanında kalmasını sağlar. Enflamasyon koagülasyonu tetiklediği için sepsis/SİRS’teki hastalarda orta trombositopeniden fulminan DİK’e (intravasküler pıhtılaşma ve aktif kanama) varan bir tablo görülebilir. Antikoagülan yolakların downregülasyonu bu hastalarda önemlidir. En önemli antikoagülan olan antitrombin ve protein C’nin aktivitesinin