Kardiyovasküler cerrahi yoğun bakım ünitesinde postoperatif gelişen trombositopeninin erken dönem sonuçlar üzerine etkisi

1

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

KALP VE DAMAR CERRAHİSİ

ANABİLİM DALI

Tez Yöneticisi Prof. Dr. Turan EGE

KARDİYOVASKÜLER CERRAHİ YOĞUN BAKIM

ÜNİTESİNDE POSTOPERATİF GELİŞEN

TROMBOSİTOPENİNİN ERKEN DÖNEM SONUÇLAR

ÜZERİNE ETKİSİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Gülen Sezer ALPTEKİN ERKUL

2

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimimi artırmamda büyük destek ve yardımlarını gördüğüm, bana cerrahi sanatını öğreten ve yanlarında yetişmiş olmaktan gurur duyduğum çok değerli hocalarım; tez danışmanım sayın Prof. Dr. Turan EGE’ye, sayın Prof. Dr. Suat CANBAZ’a, sayın Prof. Dr. Hasan SUNAR’a, sayın Yrd. Doç. Dr. Serhat HÜSEYİN’e, sayın Yrd. Doç. Dr. Volkan YÜKSEL’e, sayın Prof. Dr. Enver DURAN’a, sayın merhum Prof. Dr. Mütasım SÜNGÜN’e, tezimin istatistik çalışmalarında büyük yardımı olan Biyoistatistik Anabilim Dalı öğretim üyesi sayın Yrd. Doç. Dr. F. Nesrin TURAN’a,

Görevim süresince varlıklarıyla bana güven veren ve bir aile gibi hissettiren hemşire, personel ve asistan doktor arkadaşlarıma

Sonsuz destek ve sevgileri için aileme ve eşim Sinan ERKUL’a teşekkür ederim.

3

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

GENEL BİLGİLER

KALP CERRAHİSİNE GİRİŞ ... 3

KARDİYOPULMONER BYPASS VE SİSTEMİK İNFLAMATUVAR YANIT ... 8

HEMOSTAZ VE TROMBOSİTLER ... 11

TROMBOSİTOPENİ ... 14

POSTOPERATİF YOĞUN BAKIM TAKİBİ VE KANAMA KONTROLÜ ... 19

YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE KULLANILAN SKORLAMA SİSTEMLERİ ... 21

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIŞMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

4

SİMGELER VE KISALTMALAR

ACC : American College of Cardiology ADP : Adenozindifosfat

AF : Atriyal fibrilasyon

AHA : American Heart Association AMP : Adenozinmonofosfat

APACHE : Acute Physiology and Chronic Health Evalution ARDS : Akut Respiratuvar Distress Sendromu

ATP : Adenozintrifosfat

AVR : Aortik Kapak Replasmanı “Aortic Valve Replacement” CVP : Central venous pressure

DİK : Dissemine intravasküler koagülopati ELISA : Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay HES : Hydroxyethyl starch, hidroksietil nişasta HİT : Heparinle indüklenen trombositopeni İTP : İmmün/idyopatik trombositopenik purpura İVİG : İntravenöz immunoglobulin

KABG : Koroner arter bypass greft KPB : Kardiyopulmoner bypass

LAD : Left anterior descending (artery) LODS : Logistic Organ Dysfunction Score MODS : Multiple organ dysfunction syndrome

5 MPM : Mortality Prediction Model

NYHA : New York Heart Association PF- 4 : Platelet Faktör 4

PTFE : Politetraflouroetilen

ROC : Receiver operating characteristic SAPS II : Simplified Acute Physiology Score

SOFA : Sequential organ failure assesment, sepsis releated organ failure assessment, sepsise bağlı organ yetmezliği değerlendirmesi

TNF-α : Tümör Nekroz Faktör Alfa TP : Trombositopeni

TTP : Trombotik trombositopenik purpura TXA2 : Tromboksan A2

1

GİRİŞ VE AMAÇ

Kardiyak cerrahi sırasında uygulanan yüksek dozda heparin ve kardiyopulmoner bypassın etkileri ile trombositlerin sayısında azalma ve fonksiyonlarında bozulma meydana geldiği bilinmektedir. Trombositler vücudumuzdaki pıhtılaşma başta olmak üzere pek çok sistemik yanıtta rol oynayan kan hücreleridir. Bu hücreler platelet hücreleri olarak da adlandırılır. Trombositopeni, trombosit sayısındaki azalma anlamına gelir ve 150,000/mm3_’in

altında trombosit sayısı olarak tanımlanır. Trombositopeni pek çok nedenle meydana gelmekle birlikte sık görülen bir koagülasyon bozukluğudur ve kritik durumdaki hastalarda sık tanımlanan bir komplikasyondur (1-3).

Kritik hastalarda trombositopeni hemodilüsyona, dissemine intravasküler koagülopatide olduğu gibi artmış tüketime, immün mekanizmalardaki gibi artmış yıkıma, ayrıca azalmış yapım ve artmış dağılım gibi çeşitli etyolojik nedenlere bağlı olabilir. Bu nedenler arasında HİT %5 oranında görülürken sepsis temel etyolojik nedenlerden biridir ve DİK ile birliktelik gösterir. Sonuçta bu hastalarda kanamaya eğilim artar (2).

Trombositopeni yüksek riskli cerrahi hastalarda postoperatif dönemde %35 gibi yüksek rakamlara ulaşırken özellikle kardiyak cerrahi hastalarında bu değer %65’e kadar çıkabilmektedir. Kardiyak cerrahi hastalarında kullanılan antikoagülan ve antiagregan ajanlar trombositopeni gelişme riskini artırmakta ve bu hücrelerin fonksiyonlarını bozmaktadır (2).

Hastanın platelet fonksiyonları iyiyse platelet sayısının 50-100.000/mm3 arasında olması hemostaz için yeterli olmakta ve cerrahi geçirmeyen hastalarda bu değer 10.000/mm3’in altına düşene kadar genellikle spontan kanama beklenmemektedir. Ancak cerrahi geçirmiş hastalarda kanama daha yüksek trombosit değerlerinde de görülebilmektedir.

2

Platelet fonksiyonlarının genellikle bozuk olduğu kardiyak cerrahi hastalarında ise yeterli hemostaz için trombosit sayısının 100.000/mm3’in üzerinde olması gerektiği düşünülmektedir (4).

Yoğun bakım ünitelerinde hastaların prognostik olarak değerlendirilmesinde kullanılan pek çok skorlama sisteminde (SOFA, MODS, 4Ts vb.) koagülasyon sisteminin bir parçası olan trombositlerin sayısı önemli bir değerdir. Trombositopeninin yoğun bakım ünitelerinde prognostik bir marker olduğu ve sepsis ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (1-3). Trombositopeninin yalnızca kalp damar cerrahisi yoğun bakım ünitesinde yatan hastalardaki etkilerinin incelendiği az sayıdaki çalışmadan pek çoğu HİT ile ilişkili etyolojiye yönelik araştırmalardan oluşmaktadır. Açık kalp cerrahisi sonrası yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların diğer yoğun bakım ünitelerindeki medikal ve cerrahi hastalara göre birtakım farklılıkları vardır. Operasyon sırasında yüksek doz antikoagülan uygulanmış olması, yüksek riskli cerrahi işlem geçirmiş olmaları, kardiyopulmoner bypassın etkileri, çoklu kan transfüzyonları nedeniyle inflamatuvar proseslere yatkınlıkları, diğer cerrahi geçirmiş hastalara göre daha yüksek trombosit sayıları ile yeterli hemostazın sağlanabilmesi ve hemodinamik olarak stabil olmamaları bu farklılıkların bir kısmıdır.

Bu çalışmamızda kardiyak cerrahi geçirmiş hastalarda postoperatif trombositopeninin erken dönem mortalite ve morbiditelerle (kanama, tromboz, sepsis, enfeksiyon, pnömoni, multiorgan yetmezliği vb.) ilişkisinin ortaya konması amaçlanmaktadır. Bu araştırmanın trombositopeni konusunda daha homojen bir grup olan kardiyak cerrahi geçirmiş hastaları hedefleyen bir araştırma olması planlanmıştır. Trombositopeninin kardiyak cerrahi hastalarındaki etkileri ve hastanın klinik tablosuyla ilişkisi incelenerek trombositopeninin prognostik bir belirleyici olarak önemi değerlendirilmiştir.

3

GENEL BİLGİLER

KALP CERRAHİSİNE GİRİŞ

Ondokuzuncu yüzyılın ortalarında anestezinin bir bilim dalı olarak doğuşu ve yirminci yüzyılda kardiyoloji alanındaki ilerlemeler kalp cerrahisinin gelişiminde önemli rol oynamıştır. Ondokuzuncu yüzyılda kalbe yapılan cerrahi müdahaleler kardiyak yaralanmalar nedeniyle yapılan sütürasyon işlemlerinden oluşmaktaydı. Jay Mc Lean tarafından 1953’te heparinin bulunması ve John Gibbon’ın kalp akciğer makinesini geliştirerek bir atrial septal defekt olgusunu opere etmesi kalp cerrahisi için dönüm noktası oldu (5). John Kirklin 1955 yılında kalp akciğer makinesi kullanarak açık kalp ameliyatlarında bu metodu yerleştirdi (6). Ülkemizde 1960 tarihinde kalp akciğer makinesi ile yapılan ilk açık kalp ameliyatı M. Tekdoğan tarafından uygulanmış ve 1962 yılından itibaren A. Aytaç ve M. Tekdoğan tarafından ilk seri halindeki kalp akciğer makineli açık kalp ameliyatlarına başarıyla başlanmıştır (6).

Günümüzde kalp cerrahisi ülkemizde de dünyadaki gelişmeleri yakalamıştır ve kliniğimizde yapılan bu operasyonların bazıları kısaca aşağıda özetlenmiştir.

Koroner Arter Bypass Cerrahisi

Koroner arter bypass cerrahisinin potansiyel hedefleri iskemiyi engellemek, anginal semptomları geçirmek, yaşam süresini uzatmak, gelişebilecek miyokard infarktüsüne engel olmak, sol ventrikül fonksiyonlarını korumak ve kişinin egzersiz toleransını artırmak olarak özetlenebilir (7). En kapsamlı ve sürekli güncellenen AHA ve ACC kılavuzlarında belirlenen KABG operasyonu endikasyonlarına bakıldığında miyokard revaskülarizasyonunun

4

endikasyonları anatomik kriterlere dayanmaktadır. Bu kriterler sol ana koroner arter hastalığı, çok damar koroner arter hastalığı ve proksimal LAD’yi içeren iki damar hastalığı (Darlık kural olarak kesit alanı %70 veya anjiyografide %50’den fazla olmalıdır) olarak belirtilmektedir (8). Standartuygulama median sternotomiyi takiben kardiyopulmoner bypass altında yapılan koroner revaskülarizasyondur. Günümüzde uygun vakalarda kalp akciğer makinesi olmaksızın çalışan kalpte koroner bypass operasyonu uygulanabilmektedir. Ülkemizde E. Duran ve arkadaşları tarafından 1993’te ilk defa atan kalpte koroner bypass (LİMA-LAD) uygulanmıştır (6). Median sternotomi dışındaki alternatif insizyonlar parsiyel sternotomi, sağ ve sol minitorakotomidir. Uygun vakalarda minimal invazif yöntemler ve robotik cerrahi ile koroner bypass operasyonu yapılabilmektedir. Koroner revaskülarizasyonda arteryel ve venöz kondiütler greft olarak kullanılabilir. Venöz kondiüt olarak büyük, küçük safen ve sefalik venler, arteryel kondiüt olarak internal torasik arter (sol ön inen koroner arter için tercih edilecekse sol internal torasik arter), radial arter, gastroepiploik arter, inferior epigastrik arter kullanılabilir. Bununla birlikte pediküllü greftler arasında sol internal torasik arter kullanımı altın standarttır (8).

Aort Kapak Cerrahisi

Sol ventrikül çıkım yolu darlıkları subvalvüler, valvüler, supravalvüler olarak sınıflandırılır. Erişkin hastaların % 95’inden fazlasında valvüler aort darlığı görülür. Valvüler aort darlığı romatizmal ve non-romatizmal olarak ayrılır. Non-romatizmal aort darlığı konjenital ve dejeneratif olarak ikiye ayrılır. Aort darlığında cerrahi endikasyonu ve zamanlamayı belirleyen en önemli faktör hastanın semptomatolojisidir. Semptomatik olan, asemptomatik bile olsa egzersize hipotansiyon yanıtı, sol ventrikül sistolik disfonksiyonu veya sol ventrikül hipertrofisi olan ve kapak alanı 0,7 cm2’nin altında olan ciddi aort stenozu olgularında ani ölüm riski yüksektir ve operasyon endikedir. Koroner bypass cerrahisine girecek hastalardan orta-ileri aort darlığı olanlarda da cerrahi endikasyon vardır (9).

Aort yetmezliğinde ise geniş bir etyoloji vardır. Romatizmal hastalık, enfektif endokardit, hipertansiyona bağlı gelişen miksoid dejenerasyonun yanısıra asendan aort dilatasyonu veya diseksiyon aort kapak yetmezliğine neden olabilir. Anülo-aortik ektaziye yol açan hastalıklar arasında Marfan Sendromu, Ehler-Danlos sendromu, osteogenesis imperfekta gibi bağ doku hastalıkları, SLE ve RA gibi romatizmal hastalıklar ve sifilitik aortit sayılabilir. Cerrahi kararında en önemli nokta sol ventrikül fonksiyonları, hastanın semptomatolojisi, koroner bypass cerrahisi geçirecek olması ve asendan aortayı tutan hastalıklardır (9).

5

İzole aort kapak hastalıklarında uygulanabilecek cerrahi teknikler, hastaların büyük kısmında uygulanan aort kapak replasman operasyonu (mekanik kapak veya biyoprotez ile) veya aort kapak rekonstriksiyonudur (9).

Asendan Aort Cerrahisi

Asendan aortada anevrizma deyimi 1.5 katlık genişlemeyi ifade eder. Anevrizmaya bağlı en önemli ölüm sebebi rüptürdür. Asendan aorta normal çapı ortalama 3.7 cm’nin altındadır (10).

Proksimal aort anevrizmalarında semptom varlığı, 5.5 cm ve üzeri çap (Marfan sendromlu asemptomatik olgularda 5.0 cm ve üzeri çap), sakküler anevrizma, hızlı çap artışı, anevrizma kaynaklı distal embolizasyon, anevrizma zemininde gelişen endokardit, çap küçük (4.5-5.5 cm) ancak operabl aort yetmezliği mevcut ise, çap küçük (orta derecede dilate assendan aort) ancak operable biküspid aort kapak nedeni ile aort kapak replasmanı yapılacaksa aort cerrahisi endikedir (10).

Günümüzde dilate asendan aortanın cerrahi tedavisinde seçilebilecek birçok teknik bulunmaktadır. Bu teknikler separe aort kapak ve assenden aorta replasmanından, kompozit greft replasmanına, bu tekniğin modifikasyonlarına ve pulmoner otogreft ameliyatı ve aort kapağı koruyucu aort kökü ameliyatlarına kadar değişmektedir (10).

Mitral Kapak Cerrahisi

Mitral kapak tabanları fibröz anulusta yer alan ve serbest kenarları karşılıklı koaptasyon sağlayarak sol atrium ile sol ventrikül arasında geçişi düzenleyen iki yapraktan oluşur. Mitral kapak hastalıklarında en önemli neden romatizmal ateştir. Enfeksiyöz hastalıklar, dejeneratif hastalıklar, konjenital ve bağ dokusu hastalıkları da mitral kapak hastalığına neden olabilir (11).

Mitral kapak alanının (normal değeri 4-6 cm2

dir) daralması mitral darlık olarak adlandırılır. Mitral kapak açıklığı 1-2 cm2

olan ağır olgularda kesin cerrahi endikasyon vardır. Kapak açıklığı 2-4 cm2

olan orta mitral darlık olgularında ise klinik önemlidir. NYHA sınıf III- IV olan olgularda, tromboemboli öyküsü olanlarda, pulmoner hipertansiyonu, epizodik pulmoner ödemi olan ve atriyal fibrilasyona girmiş mitral stenoz olgularında cerrahi endikasyon vardır (11).

Mitral yetmezlikte endokardit ve akut iskemik mitral regürjitasyon cerrahi endikasyonlardandır. NYHA sınıf III- IV olgularda cerrahi tedavi birinci seçenek olmalıdır.

6

Sol ventrikül fonksiyonları bu hastalarda önemlidir ve miyokardiyal hasar ağırsa cerrahi mortalite yükselmektedir. Mitral kapak cerrahisinde çeşitli tamir prosedürleri, ring anuloplasti yöntemleri, kapak replasmanı uygulamaları yapılmaktadır. Mitral tamir dejeneratif hastalıkta tercih edilmesi gereken tedavi biçimiyken ülkemizde sık görülen romatizmal hastalıkta bu her zaman mümkün olmaz (12).

Triküspit Yetersizliğinde Cerrahi Tedavi

Triküspit yetersizliklerinin önemli bir kısmı fonksiyonel yetmezlik olup organik yetmezlikten daha sık görülmektedir. Mitral kapak patolojisi bulunan hastaların %10-50’sinde triküspid kapak etkilenmektedir. Triküspid yetmezliğinde en çok kabul gören cerrahi yöntem anuloplastidir. Cerrahiye giden ileri triküspid yetmezliği ve pulmoner hipertansiyonu olan mitral kapak hastalıklarında anuloplasti ACC/AHA kılavuzlarına göre sınıf I endikasyondur (13).

İnfektif Endokarditte Cerrahi Tedavi

İnfektif endokardit kalbin endokardiyal yüzeyinin bakteriyel, viral veya fungal infeksiyonu olarak tanımlanır. Nativ veya prostetik kapak endokarditi olarak sınıflanabilir. İnfektif endokardit şüphesinde tanıda modifiye Duke kriterlerinden yararlanılır. İnfektif endokardit en sık aort ve mitral kapağı tutar bununla birlikte aort kapak tutulumu mitral kapağa göre daha sıktır. Ekokardiyografi önemli bir tanı yöntemidir. Transözofageal ekokardiyografinin vejetasyonlardaki sensitivitesi %95, spesifitesi %98’e kadar çıkmaktadır. İnfektif endokarditte en sık kardiyak komplikasyon konjestif kalp yetersizliği gelişimidir ve bu hastalarda en önemli cerrahi endikasyondur. Bu durumda hemodinamik instabilite gelişmeden müdahale etmek mortaliteyi azaltmak açısından önemlidir. Miyokardiyal abse gelişimi de korkulan komplikasyonlardandır. İnfektif endokardit sırasında embolik nörolojik komplikasyonların gelişmesi mortaliteyi artırmaktadır. Vejetasyon embolisini önlemek için erken dönemde yapılacak cerrahi önemlidir. Bununla birlikte infektif endokardit seyrinde yeni nörolojik olaylar oluştuğunda postoperatif nörolojik tablonun bozulma riski oldukça yüksektir. Maksimal antibiyoterapiye rağmen kontrol edilemeyen infeksiyonu olan hastalarda medikal ve cerrahi tedavinin kombine edilmesinin mortaliteyi düşürdüğü gözlenmiştir. Cerrahinin başarısını belirleyen en önemli faktör infekte dokularda rezidü bırakmadan yapılan debridmandır. Tercih edilen cerrahi kapakların eksize edilmesi ve kapak replasmanıdır.

7

Atriyoventriküler kapaklarda anüler yayılımın olmadığı hasta gruplarında vejetasyonun rezeke edilip perikardiyal yama ile tamir edilmesi başarılı sonuçlar vermektedir (14).

Aritmi Cerrahisi

Günümüzde AF dışındaki artimilerin tedavisi büyük ölçüde medikal ve perkütan tekniklerle gerçekleştirilmektedir. AF en sık rastlanan aritmidir, mortaliteyi ve inme riskini artırmaktadır. AF ile ilişkili inmeler AF ilişkili olmayanlara oranla daha fatal seyretmektedir. Farmakolojik tedavilerin AF’yi sinüs ritmine döndürmedeki etkinliği düşüktür. Heart Rhythm Society’nin yönergesine göre: “Başka bir nedenle kalp cerrahisi yapılan atriyal fibrilasyonlu hastalarda eğer ek işlemin riski azsa, kabul edilebilir bir başarı şansı varsa ve deneyimli bir cerrah tarafından yapılıyorsa AF ablasyon işlemi eş zamanlı olarak yapılabilir” denmektedir. Maze III operasyonu atriyal fibrilasyon kaynağı olan atriyumdaki makro re-entrylerin yapılan insizyonlarla hapsedilmesi esasına dayanır. Değişik enerji kaynaklarıyla bu ileti bloklarını oluşturma fikri sonucunda kriyo, radyofrekans, mikrodalga lazer, ultrason gibi yöntemler kullanıma girmiştir (15).

Miksoma Cerrahisi

Kardiyak miksomalar erişkinlerde en sık rastlanan iyi huylu kardiyak tümörlerdir (16,17). Tanı hastaların tamamına yakınında ekokardiyografi ile konur. Miksomatöz kitlenin büyüklüğü hastada var olan semptomlar ile doğrudan ilişkilidir (16). Miksomaların %80’i sol atriumda, %7-20’si sağ atriyumda, %10’u hem sağ hem sol atriyumda yerleşir (17). Sağ atriyal miksomalar sola göre daha solid yapıda olup daha geniş tabanla oturur (16). Klinik semptomlar arasında intrakardiyak kitle etkisi ile konjestif kalp yetmezliğine neden olmaları akut semptomların en sık nedenidir. Mitral ve triküspit kapak darlığı ve yetmezliğine neden olarak senkop ve ani kalp ölümüne neden olabilirler. Sistemik emboliler hastaların %30-40’ında görülür ve bunların yarısı santral sinir sistemini etkilemektedir. Ateş, kilo kaybı, miyalji, artralji gibi sistemik bulgular ve hemolize bağlı anemi diğer bulgular arasındadır (17). Miksomanın tedavisi cerrahidir ve geciktirilmemelidir. Geniş bir tabanla ve etrafında sağlam bir doku ile miksomanın cerrahi eksizyonu uzun dönemde mükemmel sonuçlar verir. Cerrahi teknikte aorta bikaval kanülasyon ile KPB altında kardiyak arrest sağlanır. Sol atriyal miksomalarda interatriyal septumdan eksplorasyon sağlanarak miksoma dokusu sağlam doku ile birlikte rezeke edilir. Oluşan defekt primer, perikard yama veya PTFE yama ile tamir edilir (17).

8

Sağ atriyal miksomalarda sağ atriyal oblik kesi ile sağ atriyum eksplorasyonu sağlanarak miksoma dokusunun sağlam doku ile rezeksiyonu ve defektin uygun şekilde tamiri önerilmektedir ve kitlenin lokalizasyonu nedeniyle farklı kanülasyon teknikleri göz önünde bulundurulabilir (18).

Konjenital Kalp Cerrahisi

Neonat ve infantların kardiyovasküler sistemleri hücresel, biyokimyasal ve fizyolojik olarak erişkinden farklı olduğundan kardiyopulmoner bypass uygulamaları da farklıdır (19). Cerrahi onarımın tipi ve zamanlaması hastanın yaşına, anatomik defektin özelliğine ve cerrahın deneyimine bağlıdır (20). Konjenital kalp hastalıklarının tedavisinde günümüzde öncelikle total düzeltme ameliyatları tercih edilmekte ise de bu her zaman en uygun tedavi yöntemi olmamakta ve paliyatif cerrahi prosedürler halen önemini korumaktadır. Paliyatif cerrahi işlemler pulmoner kan akımını artırmaya yönelik aortopulmoner şantlar, pulmoner kan akımını azaltmaya yönelik pulmoner banding, birbirinden bağımsız iki kapalı dolaşım sisteminin olduğu durumlarda satüre ve ansatüre kan karışımının desteklendiği atriyal septektomi prosedürleri ve ventrikül yükünün azaltılmasına yönelik kava pulmoner şantlar (Glenn şantı) olarak sayılabilir (21).

Bununla birlikte neonatal dönemde acil kalp cerrahisi gerektiren çeşitli patolojiler pulmoner atrezi, büyük damar transpozisyonu, konjenital aort darlığı, interrupted arkus aorta, aortik atrezi ve hipoplastik sol kalp, geniş patent duktus arteriozus varlığı, aort koarktasyonu, total pulmoner venöz dönüş anomalisi, tek ventrikül- triküspid atrezisi, trunkus arteriozus ve pulmoner kapak stenozudur (22).

KARDİYOPULMONER BYPASS VE SİSTEMİK İNFLAMATUVAR YANIT Cerrahi görüşün sağlanması ve cerrahi tekniklerin başarıyla uygulanabilmesi için sahanın kansız ve hareketsiz olması gerekir. Kalp ve akciğer devre dışı bırakıldığında kalbin pompalama ve akciğerlerin solunum fonksiyonlarını geçici olarak yerine getiren cihaza kalp akciğer makinesi denir, dolaşımın bu makineyle sürdürüldüğü duruma ekstrakorporeal dolaşım, işleme ise kardiyopulmoner bypass denir ve günümüzde kardiyovasküler patolojilerin cerrahi tamirinde kullanılan ve çoğu zaman alternatifi olmayan bir yöntemdir. KPB sırasında kan, venöz kanüller ile kalpten veya büyük venlerden toplanır. Ayrıca cerrahi sahadaki kan emici bir sistem ile aspire edilir. Venöz kanüller ve emici sistemlerden gelen kan venöz rezervuarda toplanır (23,24).

9

Kan venöz kanül aracılığıyla membran oksijenatör/ısı değişim ünitesinin bir parçası olan venöz rezervuara drene edilir. Venöz kan pompa yardımıyla ısı değiştiriciden ve sonra oksijenatörden geçer. Arteriyelize olmuş olan kan oksijenatörü terk eder ve bir filtreden geçerek sıklıkla asendan aortaya yerleştirilen arter kanülüne ulaşır. Vent ve aspiratör sistemlerinden gelen kan kardiyotomi rezervuarına ulaşır ve venöz rezervuar öncesi bir filtreden geçer. Kardiyopleji sistemi de arteryel hattan çıkan kanın kardiyoplejik solüsyon eklendikten sonra bir ısı değiştiriciden geçirilerek antegrad veya retrograd yolla verilmesi ile sistemde yer almaktadır. Oksijenatördeki gaz ve ısı değiştiricinin suyu bağımsız kaynaklardan sağlanmaktadır (Şekil 1) (25).

Şekil 1. Kardiyopulmoner bypass devresi (25)

Eskiden kullanımı daha kolay ve daha ucuz olan bubble oksijenatör kullanılırken, günümüzde en çok membran oksijenatör kullanılmaktadır. Her iki tip oksijenatörün de eritrosit, lökosit ve trombositlere etkisi bulunmaktadır. Membran oksijenatörde kanın

10

membranla teması sabittir ve travmanın çoğu kanın membranla ilk temasında meydana gelir. Bubble oksijenatörde sürekli gaz yüzeyin kan ile teması ve kan-gaz ara yüzeyinin değişimi mevcuttur. Bu nedenle üç saati aşan uzamış perfüzyonda membran oksijenatördeki travma daha az olmaktadır (23, 24).

Suction sistemi hemolize, partikül embolisine, yağ ve gaz mikroembolilerine yol açabilir. Bu sistem trombosit hasarına ve kaybına yol açan en önemli faktördür. Aspire edilen kan miktarı ile hasara uğrayan trombosit miktarı orantılıdır. Aspirasyon içeriğindeki kan hava karışımı türbülans yaratarak kan hücrelerinde travmaya ve aktivasyona yol açar. Roller pompalarda pompa ile rezervuar arasında devamlı kan olması ve şiddetli emici güç bu travmayı artırmaktadır. Kontrollü aspiratör sistemlerde ise kanama zamanındaki uzama daha azdır. Ancak bunlar da kardiyotomi rezervuarında pozitif basınç meydana getirerek sistemik hava embolilerine yol açmaktadır (23,24).

Vent sistemi hem ventrikülün kan ile doluşunun yol açtığı subendokardiyal iskemiyi hem pulmoner venöz dönüşün artarak akciğer hasarına yol açmasını önlemektedir ancak bu sistem için de temel sorun hemolize yol açmasıdır (23,24).

Kardiyopulmoner bypass sonrası birtakım inflamatuvar olaylar gerçekleşmektedir. Kanın fizyolojik olmayan yüzeylerle teması, cerrahi travma, çeşitli organlarda oluşan iskemi-reperfüzyon ve vücut sıcaklığındaki değişikliklerin sonucunda bu inflamatuvar yanıt meydana gelmektedir. Sonuçta pulmoner, renal, gastrointestinal ve santral sinir sistemi fonksiyonlarında bozulmalar, miyokardiyal disfonksiyon, koagülopati, vazokonstriksiyon, interstisyel sıvı miktarında artış, hemoliz, ateş, enfeksiyona karşı duyarlılığın artması, lökositoz gibi patolojik olaylar gerçekleşmektedir. Bu patolojik tablo sistemik inflamatuvar yanıt sendromu olarak da adlandırılmaktadır (26).

Bu inflamasyonda rol oynayan birtakım hücresel ve hümoral komponentler mevcuttur. Hümoral komponentler kompleman, sitokinler, serbest oksijen radikalleri, endotoksin ve pıhtılaşma sistemidir. Bu mediatörlerden TxA2,makrofaj ve trombosit kaynaklı bir faktördür.

Bu faktör trombosit agregasyonunu güçlendirir, vazokonstriksiyon ve trombozise neden olur. Hücresel komponentler ise eritrositler, nötrofiller, damar endoteli ve trombositlerdir. Böylece KPB trombosit sayısında ve fonksiyonlarında geçici bozulmalara neden olduğundan postoperatif hemostazı da etkilemektedir. Trombositlerin direkt aktivasyonu aktive ve hasarlı trombositlerin granüllerinden ADP salınımına neden olur. ADP ve tromboksan daha sonra çevredeki trombositlere etki ile onları da aktive eder ve bu yeni aktiflenmiş trombositler de yapışkanlıkları sayesinde başlangıçta aktiflenmiş trombositlere yapışır (26, 27).

11

Trombositler, trombotik etkileri dışında kemotaktik fonksiyonlarıyla da inflamatuvar cevapta kritik rol oynarlar. Adezyon sonrası aktive olmuş trombositler, hem salgıladıkları kemotaktik faktörlerle direkt olarak etki ederler hem de bağlandıkları hücrelerin (endotel/ lökosit) kemotaktik özelliklerini değiştirerek etki ederler (28).

Kardiyopulmoner bypassın oluşturduğu bu inflamatuvar etkiden korunmak için birtakım antiinflamatuvar stratejiler vardır. Antiinflamatuvar özelikleri nedeniyle kullanılan bazı ilaçlar kortikosteroidler, aprotinin, östrojen, adenozin, antisitokin monoklonal antikorlar, sodyum nitroprusid, fosfodiesteraz inhibitörleri, amiodarone, amlodipin, ketamin ve antiokasidanlardır (E ve C vitamini, allopurinol). İnflamatuvar yanıtı azaltmak için yapılabilecek bazı teknik modifikasyonlar ise heparin kaplı dolaşım, ultrafiltrasyon, ekstrakorporeal dolaşımda arteriel hatta lökosit yakalayan filtre konulması, normotermik KPB uygulanması ve off-pump cerrahi uygulamalarıdır. Bununla birlikte sistemik inflamatuvar yanıt multifaktöriyel etkenlerle oluştuğundan tek bir tedavi protokolünden çok bu yöntemlerin kombine uygulanması gerekmektedir (26).

HEMOSTAZ VE TROMBOSİTLER

Hemostaz kan kaybının önlenmesi demektir. Hemostaz aşağıda sırasıyla belirtilen bir dizi olay sonucu gerçekleşir.

1) Damar spazmı

2) Trombosit tıkacı oluşumu

3) Kanın koagülasyonu sonucu kan pıhtısı oluşması

4) Fibröz dokunun pıhtı içine doğru büyümesiyle damardaki deliğin kalıcı olarak kapatılması (27).

Pıhtılaşma; damar duvarı ve çevresindeki dokuların travmaya uğramasıyla doku faktörünün açığa çıkması sonucu aktive olan ekstrensek yol ve kanın kendisinin travmaya uğraması veya kanın travmatize damar duvarındaki kollajenle teması sonucu aktive olan intrensek yolla oluşur. Pıhtının retraksiyonunda trombositler önemli rol oynar. Sitoplazmalarındaki kontraktil proteinler ve kalsiyum iyonlarının depolarından salınımı ile aktive olan kasılma işlemi sayesinde pıhtı büzüşür ve yırtılan kan damarlarının uçları birbirine doğru çekilir, böylece trombositler hemostazın son aşamasına katılıyor olabilirler (27).

Trombositler yuvarlak ya da oval, 1-4 mikron çapında küçük disklerdir. Kemik iliğindeki megakaryositler genellikle kana geçtikten sonra pulmoner kapillerlerden geçmeye çalışırken parçalanarak trombositleri oluştururlar. Nükleusları yoktur ve çoğalamazlar. Yarı

12

ömürleri dolaşımda 8-10 gündür. Yaşam süreleri sona erdiğinde dolaşımdan makrofajlar tarafından temizlenirler. Trombositlerin yarısından fazlası kanın dalakta sıkı trabeküler ağ yapısından geçmesi sırasında makrofajlar tarafından tutularak kandan uzaklaştırılır (27).

Sitoplazmalarında kasılmalarını sağlayan aktin, myozin ve trombastenin denilen kontraktil proteinler, kalsiyum iyonlarını depolayan endoplazmik retikulum ve golgi apereyi kalıntıları, lokal hormonlar olan prostoglandinleri sentezleyen enzim sistemleri, fibrin stabilize edici faktör, endotel, damar düz kas hücreleri ve fibroblastların çoğalma ve büyümelerini sağlayan büyüme faktörünü içerirler. Hücre membranında glikoprotein ve fosfolipidler bulunur. Glikoproteinler trombosit reaksiyonlarına neden olan adeziv moleküler yapıdaki reseptörlerdir. Trombositler glikoproteinler aracılığıyla fibrinojen, fibronektin, subendotelyal kollajen ve Von Willebrand faktöre bağlanabilir. Damar çeperinde bir lezyon, trombositlerin lezyonlu bölgeye adezyonu, granüllerin salgılanması ve trombosit kümelenmesi (agregasyonu) mekanizmalarını başlatmaktadır. Yoğun granüller yüksek konsantrasyonda ADP, ATP, serotonin ve kalsiyum içermektedir. Bunların salgılanması trombosit agregasyonunu artırır (27).

Hemostatik Sistem Üzerine Etkili İlaçlar

Trombozların ve embolilerin farmakolojik tedavisinde günümüzde kullanılan antitrombotik ilaçlar trombositlerin fonksiyonlarını inhibe eden ilaçlar (antitrombositer), antikoagülanlar ve fibrinolitik ilaçlardır. Arteryel trombozlarda trombositlerin rolü, venöz trombozlardan daha önemlidir. Venöz trombozlar genellikle fibrin filamentleri içinde tutulan eritrositlerden kaynaklanmasına karşın, arteryel trombozlar trombosit kümeleri, eritrosit ve lökosit içermektedir. Bu nedenle antikoagülan ilaçlar venöz trombozların, trombosit inhibitörleri (antiagreganlar) arteryel trombozların önlenmesinde daha etkili olmaktadır (29).

Trombosit fonksiyonunun en güçlü inhibitörlerinden biri siklik AMP konsantrasyonunu artıran ilaçlardır. Agregasyon, salgılama, yüzeydeki şekil değişmeleri ve adezyonu inhibe ederler. Membranda adenilat siklazı aktive eden prostoglandinler (prostasiklin v.b.) tüm trombosit işlevlerinin inhibitörü ve vazodilatördür. İloprostun trombosit agregasyonunu inhibe edici etkisi prostasikline benzer. Siklik AMP hidrolizini engelleyen fosfodiesteraz enzim inhibitörleri trombosit agregasyonunu ve salgılanmasını inhibe eder, intrasellüler Ca2+ düzeyindeki artışı engeller. Silastazol yeni kuşak fosfodiesteraz 3 inhibitörlerindendir (29).

13

NSAİ ilaçlar araşidonik asit metabolizmasını inhibe ederek etki gösterir. Aspirin siklooksijenazı irreversibl asetilasyonla inhibe ederek trombositlerde TxA2 sentezini bloke

eder. Trombositlerin nükleusu olmadığından yeni enzim sentezleyemezler ve sonuçta trombositer agregasyonun inhibisyonu, hücrenin yaşam süresinin 7-10 günü boyunca devam eder. Aspirin endotel hücrelerinde prostasiklin sentezini bloke etmektedir. Bununla birlikte damar endoteli siklooksijenaz enzimini tekrar sentezleyebildiğinden bu etkisi TxA2 sentezi

üzerine olan etkisine göre çok daha kısadır ve trombositlerin siklooksijenaz enzimine duyarlılığı endotelinkinden daha fazladır. Sonuçta trombositer antiagregan tipte bir etki ortaya çıkmaktadır (29).

Tienopiridin grubu olan tiklopidin ve klopidogrel, ADP tarafından indüklenen primer trombosit agregasyonunu ADP’nin trombositlerdeki reseptörüne bağlanmasını nonkompetitif ve irreversibl olarak engelleyerek inhibe ederler. Trombositlerin kendi aralarındaki agregasyonun temel basamağı Gp IIb-IIIa ile fibrinojen bağıdır. GpIIb-IIIa inhibitörlerinden bazıları absiksimab ve tirofibandır (29).

Kalsiyum trombositlerde önemli role sahiptir. Verapamil kalsiyumun neden olduğu ADP salınımını azaltarak diltiazem ise intrasellüler kalsiyum düzeyinde değişiklikler yaparak trombosit agregasyonunu inhibe eder. Diltiazem düşük doz aspirin ile birlikte kullanıldığında trombosit agregasyonunu efektif bir şekilde inhibe etmektedir (29).

Antikoagülan ajanlardan heparin antitrombin III’e bağlanarak trombin, faktör Xa, faktör IXa inhibisyonunu artırarak etki göstermektedir. Heparinin trombositler üzerine hafif agregan etkisi vardır. Düşük molekül ağırlıklı heparinlerin ise Faktör Xa üzerine etkileri trombin üzerine olan etkilerinden daha fazladır. Klinikte en sık kullanılan oral antikoagülanlar olan kümarinler (varfarin v.b.) K vitamininin hidrokinon şekline dönüşümünü bloke eder. K vitamini-hidrokinon hepatositlerde koagülasyon faktörlerinin prekürsörlerinin biyolojik olarak aktif faktörlere dönüşümünde gereklidir. Hidroksikümarinlerin uygulanması Faktör II, VII, IX, X’un plazma konsantrasyonunun düşmesine yol açar. En güçlü agreganlardan birisi olan trombinin (Faktör IIa) oluşumu, oral antikoagülanlar (K antivitaminler) ve heparin kullanımıyla önlenmektedir (29).

Hemostatik ajan olarak kullanılan antifibrinolitik ilaçların bir kısmı aprotinin, ɛ aminokaproik asit ve traneksamik asittir. Aprotinin plazmin, plazminojen, kallikrein, tripsin ve kimotripsin inhibitörüdür. Aprotininin fibrinolizi azaltmasının yanısıra trombosit glikoprotein reseptör Ib’nin korunması veya plazminin neden olduğu trombosit defektinin önlenmesi yoluyla da hemostatik mekanizmaya etkilidr. ɛ aminokaproik asit ve traneksamik

14

asit plazminojenin lizin kısmına bağlanarak fibrinolizi inhibe eder. Yapılan bir meta analizde lizin analoglarının postoperatif kanamayı, cerrahi eksplorasyon sıklığını ve kan transfüzyon ihtiyacını azalttıkları gösterilmiştir. Perioperatif komplikasyon riskini artırmamışlardır. Ancak aprotininin son yıllarda diğer lizin analoglarına göre mortaliteyi artırdığı gösterilmiştir. Bu nedenle daha çok lizin analogları kullanılmaktadır (30).

TROMBOSİTOPENİ

Trombositopeni trombosit sayısındaki azalma anlamına gelir ve 150,000/mm3’in altında trombosit sayısı veya önceki ölçüme göre %50’nin üzerinde azalma olarak tanımlanır (1-3,31).

Trombositopeni, medikal yoğun bakım ünitelerinde % 20, cerrahi yoğun bakım ünitelerinde % 35, travma yoğun bakım ünitelerinde % 45 oranında görülür. Cerrahi kanama görülmesi için trombosit sayısının 50.000/mm3_{’in altında olması gerekmektedir (31).}

Karaciğer ve böbrekten salınan trombopoietin megakaryosit sayısının artmasını ve trombositlere dönüşmesini sağlar. Trombopoietin reseptörü kemik iliğindeki hematopoietik kök hücreler üzerinde mevcuttur. Trombopoietin plazma konsantrasyonu değişkendir ve olgun trombositler tarafından dolaşımdan temizlenir. Eksojen trombositler de trombopoietinin dolaşımdan temizlenmesinde etkindir (31).

Proplateletlerin (trombosit öncülleri) kemik iliğinden salındıktan sonra akciğerden geçerken plateletlere dönüştüğü düşünülmektedir. Trombositlerin bu son dönüşümünün akciğerlere bağımlı olduğu düşünüldüğünde respiratuvar yetmezlikle ilişkili yüksek trombositopeni insidansı şaşırtıcı değildir (31).

Trombositopeniyi değerlendirmede medikasyonlar, transfüzyon öyküsü, enfeksiyon semptomları, karaciğer hastalığı semptom ve öyküsü değerlendirilmelidir. Düşük trombosit sayısı EDTA’lı hemogram tüpünde kan örneği tekrarı veya heparinli ya da sitratlı tüpte yeni bir kan örneği değerlendirilmesi ile teyit edilmelidir (31).

Yoğun Bakım Ünitesinde trombositopeni gelişimine neden olan ortak durumlar ve etyolojiler arasında ilaç etkileri, sepsis ve hipotermi sayılabilir. Trombositopeninin oluşumunda dört mekanizmadan bahsedilebilir. Bunlar aşırı tüketim, artmış yıkım, azalmış yapım ve sekestrasyondur. Aşırı tüketim, kanamaya bağlı kayıp ve dissemine intravasküler koagulopatidir. Kanamaya bağlı kayıp sonrası masif kan transfüzyonu yapılan hastalarda kan dilüe olur. Bu nedenle 6 ünite eritrosit süspansiyonu için bir adet aferez trombosit

15

süspansiyonu transfüzyonu önerilmektedir. DİK’te ise kanda serbestçe dolaşan trombin daha fazla trombosit aktivasyonuna neden olmaktadır (31).

Yaygın Damar İçi Pıhtılaşma Sendromu olarak da adlandırılan bu durum sıklıkla vücutta büyük miktarda travmaya uğramış veya ölü dokulardan yüksek düzeyde doku faktörünün kana serbestlenmesi sonucu gelişir. Bu durum özellikle septisemik şokta dolaşımdaki bakteri veya bakteri toksinlerinin, başlıca endotoksinlerin pıhtılaşma mekanizmalarını aktive etmeleri nedeniyle gelişir. Küçük periferik damarların tıkanması dokulara oksijen ve diğer besin maddelerinin taşınmasını büyük ölçüde azaltır ve bu durum şok tablosunu daha da ağırlaştırır (32).

Yaygın damar içi pıhtılaşma sendromu, damar içinde izlenen yaygın fibrin birikimlerine bağlı tromboembolik olaylar ve iskemiye bağlı çoklu organ yetersizliği ile birlikte tüketim koagulopatisine bağlı kanamaların eş zamanlı izlenebildiği bir durumdur. Akut yaygın damar içi pıhtılaşma sendromunda klinik olarak kanama, kronik formda ise trombotik olaylar daha ön planda kendini gösterebilmektedir. Altta yatan hastalık nedeni ile salınan proinflamatuar sitokinlerin (özellikle; TNF ve IL-6) patogenezde önemli rolü olduğu bilinmektedir (Tablo 1) (32).

Tablo1. Yaygın damar içi pıhtılaşma sendromunun sık izlenen klinik bulguları (32)

Kanama

(tüketim-plazmin oluşumu)

Tromboz (trombin oluşumu)

Şok

(sitokin ve kinin oluşumu)

Kendiliğinden oluşan morluklar

Peteşi

Gastrointestinal kanama Pulmoner kanama Venöz girişim yerleri ve cerrahi kesi alanlarından kanama

Kafa içi kanama

Böbrek yetersizliği Koma Karaciğer yetersizliği Solunum yetersizliği Deri nekrozu Gangren Venöz tromboemboli Taşikardi Hipotansiyon Ödem

16

Hastaların sıklıkla kanamasının nedeni çok miktarda pıhtılaşma faktörlerinin yaygın pıhtılaşma ile ortamdan uzaklaştırılması ve kalan kanın normal hemostazı sağlamaya yetmeyecek kadar az miktarda prokoagülan maddenin ortamda kalmasıdır (27).

Artmış yıkım ise HİT ve İTP gibi immün hadiselerde meydana gelir (31). Literatürde İTP olan hastalarda orta trombositopeni ile (>50.000/ mm3

) konvansiyonel tedaviler (transfüzyon, ivig) ve preoperatif splenektomi ile uzamış hastane yatışı olmaksızın KABG operasyonunun başarı ile uygulanabildiği gösterilmiştir (33).

Heparin ilişkili trombositopeni (HİT Tip 1) non-immün bir hadise olup heparinle temastan ortalama 24-72 saat sonra ortaya çıkmakta, trombosit sayısında %5-15 arasında bir düşüşe neden olmakta ve genellikle bu trombosit sayısı 100.000/mm3_{’in üzerinde olmaktadır.}

Bu tipte ortamda antikor yoktur (34,35).

Heparinle indüklenen trombositopenide (HİT Tip 2) ise ortamda heparin ve trombositlerden salınmış olan PF4’e karşı Ig G yapısında antikorlar vardır. Bu kompleksler trombositlere bağlanarak trombositlerin aşırı aktivasyonuna ve agregasyonuna daha fazla PF4 ve prokoagülan maddelerin salınımına neden olan bir kaskada neden olur. Antikorlar heparinle karşılaştıktan ortalama 5-15 gün sonra üretilir ve heparin yokluğunda 3-6 ay arasında kanda dolaşmaya devam eder (Şekil 2) (34,35).

Bu antikorlara karşı immün hafıza sözkonusu değildir. Bu durumda oluşacak tehlikeli bir immün yanıt kanda hala antikorlar varken ikinci doz heparin uygulamasından kaynaklanmaktadır. Bu durum daha önce heparinle indüklenen trombositopeni tanısı olan hastalarda eğer enzim immun assay yöntemiyle kanda antikor olmadığı gösterilirse yalnıza KPB öncesi tek doz heparin vermek suretiyle heparin antikoagülasyonu altında güvenle elektif kalp cerrahisi yapılabilmesine olanak sağlar (34,35).

Kardiyopulmoner bypass sırasında yüksek dozlarda verilen heparin sonrası hastaların %50’sinde antikorlar oluşmaktadır. Bununla birlikte hastaların yalnızca %2’sinde heparinle indüklenen trombositopeni ve %1’inde trombozlarla seyreden heparinle indüklenen trombositopeni görülmektedir. En erken bulgusu trombosit sayısında heparin temasından 5-15 gün sonra %50’den fazla düşüş veya trombosit sayısının 150.000/mm3_{’in altına düşmesidir}

(34,35).

Antikorların kandaki varlığı serotonin salınım testi ve enzim immun assay yöntemleriyle tespit edilebilir. Ancak heparinle indüklenen trombositopeni klinik bir tanıdır ve şüphelenildiği anda heparin kesilmelidir. Derin ven trombozu, ekstremite iskemisi,

17

myokard enfarktüsü gibi trombotik hadiseler öncelikli olmak üzere nadiren kanama da görülebilir (34).

Klinik değerlendirmede HİT ayrımında faydalanılan 4Ts skorlamasında 6 ve üzeri skorlar yüksek tromboz riski ve hastane mortalitesi ile ilşkilidir (2).

Tedavide heparinin kesilmesi heparin dışı antikoagülanlarla antikoagülasyon, kandaki heparinin tamamen temizlendiği düşünülüyor ve cerrahi olmayan kanama mevcutsa trombosit transfüzyonu verilmesini içermektedir (34,35).

Şekil 2. Heparinle indüklenen trombositopeni patogenezi (34)

Azalmış yapım kemoterapi, bazı viral enfeksiyonlar ve kronik alkol alımının direkt toksik etki ile B12 eksikliğine yol açması nedeniyle gelişmektedir (31).

Trombositlerin sekestrasyonu ise siroz, portal hipertansiyon, polsitemia vera, konjestif kalp yetmezliği ve enfeksiyon nedeniyle splenomegali gelişmesi durumunda dalakta birikimi ile sonuçlanan mekanizmadır. Dalakta trombosit birikimi bu durumda %33’ten %90’a kadar çıkabilir. Bununla birlikte bu durumda trombositler ihtiyaç halinde normal dolaşıma karıştığından kanama beklenmez (31).

18

Yoğun bakım hastalarında trombositopeni için ortak durum ve etyolojiler arasında ilaç etkileri, sepsis ve hipotermi yer almaktadır (31).

Trombositlerin sayısı da etyolojiyi belirlemede önemlidir. Büyük cerrahi prosedürler sonrası, kan transfüzyonu ve çeşitli enfeksiyonlarda hafif-orta seviyede trombositopeni görülürken, ilaç ilişkili ve DİK’te görülen trombositopenilerde 20.000/mm3_{’in altında}

trombosit değerleri görülebilmektedir (36).

Piperasilin kullanan hastalarda β-laktam antibiyotikleri kullananlara göre daha fazla trombositopeni görülmektedir. Linezolid kullanan hastalarda ise trombositopeni için risk fakörleri arasında böbrek yetersizliği ve son dönem böbrek hastalığı yer almaktadır. Histamin reseptör antagonistleri de trombositopeni için risk faktörü olup ranitidine için bu konuda kısıtlı sayıda makale bulunmaktadır (31).

Septik şoktaki hastaların %50’den fazlasında trombositopeni gelişmekte ve bu durumun sepsisin başlangıcındaki ilk 24 saatte trombosit aktivasyonunun artışına bağlı olduğu düşünülmektedir. İn vitro çalışmalar trombositlerin düşük sıcaklıklarda (24°C, 32°C, 35°C) 37°C’dekine göre shear strese karşı aşırı duyarlı olduğunu göstermektedir. Sonuç olarak bu durum trombosit agregasyonu ve tüketimine neden olmaktadır. Orta sistemik hipotermi kardiak arrest kaynaklı resüsitasyon sonrası nörolojik iyileşmeyi artırmak için son on yılda gittikçe artarak uygalanmaktadır. Terapötik hipotermi uygulamasında çeşitli kliniklerde farklı protokoller izlenmekle birlikte en sık eksternal soğutma cihazı ile hastanın sıcaklığının 24 saatten uzun bir süre 32- 34 °C’ye düşürülmesi sonrasında hastanın pasif (>8 saat) ısınması yöntemini içerir. Trombositopeni için bağımsız risk faktörleri olan pnömoni ve sepsisin de terapötik hipotermi ile ilişkili komplikasyonlar olduğu bilinmektedir. Düşük trombosit ve kanamanın terapötik hipotermi ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Neonatal soğuk hasarında ve ekstrakorporeal dolaşım ile açık kalp cerrahisi sonrası bu durum tanımlanmıştır. Soğuk ilişkili trombosit agregasyonunun yanısıra ikinci bir geri dönüşümsüz trombosit agregasyonu ısınma sırasında tanımlanmıştır. Bu hipotez ısınma sırasında ölen infantlarda masif pulmoner hemoraji ve diğer katastrofik kanama komplikasyonlarını açıklayabilmektedir (31).

Trombositopeninin tedavisi trombosit sayısı, kanama diyatezi ve etyolojiye yönelik olmalıdır. Enfeksiyon varlığında enfeksiyonun kontrolü, ilaç ilişkili tombositopenide ilacın kesilmesi, terapötik hipotermide, alkol kötüye kullanımında ve splenomegali varlığında destek tedavi, kan ürünlerinin masif transfüzyonunda her 6 ünite eritrosit süspansiyonu için 1 ünite trombosit transfüzyonu önerilmektedir (31).

19

POSTOPERATİF YOĞUN BAKIM TAKİBİ VE KANAMA KONTROLÜ

Kardiyopulmoner bypass kullanılarak kardiyak cerrahi uygulanan çoğu hastada erken postoperatif süreç tipik patofizyolojik düzensizliklerle karakterizedir. Operasyon sırasında uygulanan KBP ve kardiyopleji sistemik inflamatuvar cevap ve miyokardiyal depresyona neden olur (37).

Operasyon sırasındaki postoperatif bakımın ilk kritik fazı, cerrahi prosedürün bitimiyle başlar. Erken postoperatif dönemde klinik yaklaşım ve sonucu optimize edebilmek için dikkatli monitörizasyon gereklidir (37).

Hastalar yoğun bakım ünitesine geldiklerinde genellikle hafif hipotermik ve tamamıyla anestezi altındadır ve ventilatör ihtiyaçları vardır. KPB’yi sonlandırmak için gereken inotrop destek ihtiyacı hasarlanan kalp kendine gelene kadar 6-8 saat devam edebilir. Hemodilüsyon nedeniyle artmış idrar çıkışı vardır. Bununla birlikte intravasküler sıvı uygulamasına devam etmek gerekir. Bu sırada hipokalemi kontrol altına alınmalıdır (38). Kalp cerrahisinde hemoraji en önemli komplikasyonlardandır. Postoperatif mediastinal kanama hastada kalp yetmezliği, aritmi, enfeksiyon gelişimine yol açabileceği gibi postoperatif mortaliteye de neden olabilir (39).

Preoperatif dönemde hastanın kanama profiliklinik ve laboratuvar testleriyle değerlendirilmelidir. Klinik olarak hastanın daha önce küçük operasyonlar sonrası kan transfüzyon ihtiyacı, dental girişim sonrası durdurulamayan kanama öyküsü, aspirin ve NSAİ ilaç kullanımı, kanamaya eğilim ve aile öyküsü sorgulanmalıdır. Fizik muayanede peteşi, hepatik hastalık, malnütrisyon, malabsorbsiyon, alkolizm bulguları değerlendirilmelidir. Rutin laboratuvar testlerinde trombosit sayısı ( normal değeri 150.000- 400.000/mm3

), aPTT, PTZ değerlerine bakılmalıdır (40).

Kardiyopulmoner bypass sırasındaki hemostatik sistem anormallikleri hemodilüsyon, aktivasyon ve tüketim başlıkları altında üç grupta incelenebilir. KPB prime volümü, kardiyopleji volümü ve cell salvage sisteminin aşırı kullanılmasına (trombosit ve koagülasyon faktörlerinin kaybı ile) bağlı olarak hemodilüsyon, faktör XIIa ve kallikrein aracılığıyla temas aktivasyonu, doku hasarı ve perikardiyal kanamaya bağlı olarak fibrinolitik sistem aktivasyonu, inflamasyon, trombin ve plazmin oluşumu sonucu trombosit ve koagülasyon faktörlerinin tüketimi gerçekleşir. Plazmin, trombosit yüzey reseptörü glikoprotein Ib destrüksiyonuna ve IIb/ IIIa reseptörlerinin zarar görmesine neden olur (39-40).

Postoperatif mediastinal kanama nedenleri anastomoz hatları, kondiütlerin yan dalları, yumuşak ve kemik dokular ile yapışık yüzeyler gibi çeşitli cerrahi kanama alanlarına bağlı

20

olabileceği gibi koagülopati sonucu da görülebilir. Koagülopati gelişimi operasyon ve KPB’den kaynaklanan bazı faktörler nedeniyle olabilir. Off-pump cerrahi sırasında da mevcut olan ciddi kan kaybı sonrası cell saver kullanılarak yapılan kan transfüzyonu, sistemik heparinizasyon faktörlerinin yanısıra temas aktivasyonuna yol açarak ve hemodilüsyonla KPB’nin kendisi de koagülopatiye yol açabilir. Ayrıca off-pump cerrahi sırasında hastanın ısısı düşme eğilimindedir. Rezidüel veya rebound heparin etkisi özellikle protamin bittikten sonra cell saver ve pompa kanının hastaya geri verilmesi sonucu özellikle obez hastalarda görülebilir. Akut koroner sendromlu ve antitrombosit ajan kullanımı olan hastalarda KPB sırasında trombosit alfa granüllerinin serbestleşmesi ve sonucunda membran reseptörlerinde meydana gelen değişiklikler, KPB süresinin uzaması ve hipotermi trombosit disfonksiyonunu artırmaktadır. Ortamdaki plazmin trombosit disfonksiyonuna yol açmaktadır. İnatçı kanamalar da koagülasyon faktörlerini ve trombositleri azaltarak pıhtılaşma bozuklukları oluşturur (39,40).

Sonuç olarak açık kalp cerrahisi trombositlerin aktive olmasına, sayısının ve fonksiyonunun azalmasına ve post operatif kanama zamanının uzamasına neden olur. Trombositopeni postoperatif kanamanın major nedenlerinden biridir. KPB sonunda trombosit miktarı genelde 100.000/ mm3’in üzerinde olup preoperatif değerin %30-50’si arasında azalma göstermektedir. Kanama zamanı prebypass değerin yaklaşık iki katına çıksa da ortalama 4-12 saat sonra normal değerine döner. Postoperatif kanama ile KPB süresi ve hipoterminin derecesi arasında bir korelasyon vardır. KPB sırasında oluşan trombosit ve lökosit agregatlarının oluşumunun KPB süresi ile direkt ilişkisi vardır. Bu nedenle KPB süresini uzatacak gereksiz işlemlerden kaçınılmalı ve bypass esnasında hasta yeterince ısıtılmalıdır. Cerrahi dışındaki kanama bozuklukları kan, kan ürünleri ve farmakolojik ajanlarla tedavi edilmelidir. Kanama varsa trombosit sayısı 100.000/mm3 üzerinde olsa dahi trombosit süspansiyonu verilmelidir. Bununla birlikte transfüze edilen kanda vazoaktif sitokinler bulunur, aktarılan hemoglobin dolaşımdaki oksijen ile düşük etkileşim halinde olduğundan solunumsal yetmezliğe, gecikmiş ekstübasyona, sağ ventrikül yetmezliğine, transfüzyon reaksiyonlarına ve viral hastalıkların geçişine neden olabilir. Kan transfüzyonu inflamasyonu tetikleyen mediatörleri ve sitokinleri içerir ki bunlar bağışıklık sistemini baskılar, yara enfeksiyonu, sepsis, solunum yetmezliği, böbrek disfonksiyonu riski içerir. Transfüzyonun enfeksiyon ve renal disfonksiyon riskini, aynı zamanda operatif ve uzun dönem mortaliteyi artırdığı bilinmektedir. (39,40).

21

Kan filtelerinin kullanımı kanın mikroagregatlarının uzaklaştırılmasında faydalıdır. Bu nedenle tüm kan transfüzyonlarında en az 170 µm por açıklığı olan kan filtreleri kullanılmalıdır (40).

YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE KULLANILAN SKORLAMA SİSTEMLERİ Yoğun bakım skorlama sistemleri; hastalıktan iyileşmeyi tahmin etmek, hastalığın ciddiyetini ve organ disfonksiyonunun derecesini belirlemek, uygulanan tedavileri değerlendirmek, klinik araştırmalara katılacak hastaları standardize etmek ve yoğun bakım ünitelerinin performansını karşılaştırmak için yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu amaçla hastaya spesifik günlük ölçümlerden sağlanan hasta verileri kullanılmaktadır. Skorlama sistemleri; hastalık ciddiyetini değerlendirerek mortaliteyi tahmin eden "prognostik skorlama sistemleri" ve morbiditeyi değerlendiren "organ yetmezliği skorlama sistemleri" olmak üzere iki esas kısımdan oluşur. Aynı zamanda, skorlama sistemleriyle belirlenen organ yetmezliğinin derecesi ile mortalite arasında da iyi bir korelasyon vardır (Tablo 2) (41).

Tablo 2. Prognostik ve organ yetmezliğini değerlendiren skorlama sistemlerinin karşılaştırılması (41)

Prognostik

(APACHE II, SAPS II, MPM)

Organ Yetmezliği (MODS, LODS, SOFA) Amaç Mortalite beklentisini değerlendirir. Morbiditeyi tanımlar.

Uygulama Kolaylığı Karmaşık Basit

Zamanlama Yatışta ya da ilk 24 saat içinde Tekrar ölçülebilir. Hastalık Süreci Organ fonksiyonunu

değerlendirmez

Organ disfonksiyonunu belirler.

APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evalution, SAPS II: Simplified Acute Physiology Score, MPM: Mortality Prediction Model, MODS : Multiple organ dysfunction syndrome, LODS: Logistic Organ

Dysfunction Score, SOFA: Sepsise bağlı organ yetmezliği değerlendirmesi.

Prognostik skorlama sistemlerinde trombosit sayısı bir değişken olarak yer almamaktadır ve çoğu kardiyovasküler hastalarda uygulanamaz. Organ yetmezliğini değerlendiren skorlama sistemlerinde (MODS, LODS, SOFA) ise altı organ sisteminden biri olarak kabul edilen koagülasyon sistemi trombosit sayısı ile değerlendirilmektedir. Organ yetmezliği skorlama sistemleri kolayca elde edilebilir, basit, objektif değişkenler içerir. Bu üç

22

sistem arasındaki esas fark kardiyovasküler disfonksiyonun değerlendirilmesinde seçilen yöntemlerin farklı olmasıdır (41).

Sepsise Bağlı Organ Yetmezliği Değerlendirmesi (SOFA) -1996

Avrupa Yoğun Bakım Derneği tarafından sepsise bağlı organ yetmezliğinin derecesini tanımlamak için 1996 yılında geliştirilmiştir. Ancak sepsise bağlı olmayan organ disfonksiyonlu hastalarda da geçerliliği belirlendiğinden, "ardışık organ yetmezliği değerlendirmesi" olarak yeniden adlandırılmıştır.Altı organ sistemi (solunum, kardiyovasküler, santral sinir sistemi, renal, koagülasyon ve karaciğer), toplam skor 6-24 arasında olacak şekilde 1 ile 4 puan arasında değerlendirilir.Skor önceki 24 saat içindeki en kötü değere göre verilir.Ölçülmeyen değer varsa en yakın ölçüm değerine göre puanlanır. SOFA skoru ≥ 3 olması o sistem için organ yetmezliği olarak tanımlanır (Tablo 3) (42).

Tablo 3. SOFA Skorlaması (42)

1* 2 3 4 Solunum PaO2/FiO2 ≤ 400 MV var/yok ≤ 300 MV var/ yok ≤ 200 ve MV var ≤ 100 MV var Kardiyovasküler Hipotansiyon OAB <70 mmHg Dopamin ≤ 5 ve dobutamin** Dopamin >5 ya da Adrenalin ≤0,1 ya da Noradrenalin ≤ 0,1** Dopamin≥ 15 ya da Adrenalin >0,1 ya da Noradrenalin >0,1** Karaciğer Bilirübin mg/dL 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 >12 Koagülasyon Trombosit 103/mm3 <150 <100 <50 <20 Böbrek Kreatinin mg/dL ya da idrar debisi 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 Debi ≤ 500 mL/gün >5 Debi ≤ 200 mL/gün Nörolojik GKS 13-14 10-12 6-9 <6

MV: Mekanik ventilasyon, OAB: Ortalama arter basıncı, GKS: Glasgow koma skoru.

*Bu sınırın ötesindeki değerler 0 puan alır.

**En az 1 saat µg/kg/dakika dozunda verilmiş olmalı.

SOFA skoru kardiyovasküler sistem disfonksiyonunu değerlendirmede kan basıncı yanında hastanın adrenerjik ilaç infüzyonu alıp almadığını da göz önünde bulundurur (42).

MODS ve SOFA skorları izlem skorudur. Önemli bir sorun tüm verilerin her gün tekrar ölçülmeyebileceğidir. Bu durumda bir önceki günün değeri kullanılabileceği gibi, daha doğru bir yaklaşım; arada eksik olan ölçümlerin bir önceki ve bir sonraki ölçümün ortalaması alınarak bulunmasıdır.Bu noktada organ disfonksiyonunu değerlendiren skorlarda, her bir

23

organ sistemi için puanın ayrı ayrı değerlendirilebileceği, bu yolla hasta temelinde morbiditeye yönelik daha anlamlı değerlendirmeler yapılabileceği vurgulanmalıdır. Mortalite beklentisi hesaplanmıyor olmakla birlikte bu skorlar da mortalite ile iyi bir korelasyon gösterirler (42).

Günümüzde ideal özellikte bir skorlama sistemi bulunmamaktadır. Kalp cerrahisi hastalarında kullanılan QMMI Score (Quality Measurement and Management Initiative) , System 97 (Predictive score for acquired adult heart surgery), EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation), Parsonnet score (Predictive score for acquired adult heart surgery : Additive and Logistic Regression models), ONTARIO skorları preoperatif veya operatif değişkenlerin kullanıldığı skorlamalardır ve postoperatif yoğun bakımdaki değişkenler bu skorlamalarda yer almamaktadır (43-49). Ceriani ve arkadaşları 2003 yılında SOFA skorlamasının kardiyak cerrahi hastalarına hiçbir modifikasyona gerek duymadan uygulanabilirliğini bildirmiştir. SOFA her organa tek tek uygulanabildiği gibi skorların toplamı her gün hasaplanarak da değerlendirilebilir (50). CASUS (Cardiac Surgery Score) ise 2006 yılında postoperatif kalp cerrahisi hastalarına uygulandı. Bu skorlama 6007 hastada kardiyovasküler renal, hepatik, pulmoner sistemler, koagülasyon sistemi, santral sinir sistemi değerlendirilerek elde edilen veriler ile hesaplandı. CASUS ve SOFA’nın karşılaştırıldığı bir çalışmada iki skorlamanın da kalp cerrahisinde güvenilir birer mortalite tahmincisi olduğu saptanmıştır. Bununla birlikte CASUS’un ROC eğrisi SOFA’ya göre tüm günlerde daha doğru yaşam ve ölüm sonuçları vermiştir (51-57).

24

GEREÇ VE YÖNTEMLER

TÜTF-GOKAEK 2013/21 protokol numaralı bu çalışma Trakya Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’nun 30.01.2013 tarihli toplantısında onayı alındıktan sonra (Ek 1). Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı’nda gerçekleştirildi. Çalışmada 14 Şubat -14 Ağustos 2013 tarihleri arasındaki 6 ay içerisinde açık kalp cerrahisi yapılan 118 hastadan 78 hasta kesitsel olarak incelendi. Bu süre içerisinde yoğun bakım takibi sırasında trombositopeni gelişen 39 hasta ile kontrol grubunu oluşturmak üzere takiplerde trombositopeni gelişmeyen hastalardan randomize olarak seçilen 39 hasta çalışmaya dahil edildi.

Preoperatif trombositopeni, gebelik ve 18 yaş altında olmak çalışmaya dahil edilmeme kriterleri olarak belirlendi.

Tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alındı (Ek 2).

ANESTEZİ

Tüm hastalara yapılan operasyon çeşidine göre uygun anestezi protokolü uygulandı. Premedikasyonda 10 mg morfin hidroklorür (Galen, İstanbul, Türkiye) ve 10 mg diazepam (Deva, İstanbul, Türkiye) intramüsküler olarak uygulandı. Kapak operasyonu uygulanacak hastalarda premedikasyonda morfin kullanılmadı. Anestezi indüksiyonu 1 mg/kg % 2 lidokain (Adeka, İstanbul, Türkiye), 2μg/kg fentanil (VEM, İstanbul, Türkiye) ve 0.6 mg/kg rokuronyum (MSD, Hollanda) ile sağlandı. Tüm olgular manuel olarak (% 100 O2) solutuldu, tam kas gevşemesi takip edilerek entübe edildi ve end-tidal karbondioksit basıncı 35-40 mmHg (Oksijen akım oranı %45, tidal volüm: 6-10 mL/kg, frekans:10-12/dk) olacak şekilde

25

mekanik ventilatöre (Drager Evita, Lubeck, Almanya) bağlandı. Anestezi idamesi hemodinamik duruma göre sevofluran (Abbott, Illionis, Amerika Birleşik Devletleri) inhalasyonu ve 0,1-0,3 mg/kg rokuronyum ile sağlandı. Hastaların rutin monitörizasyonunda EKG, pulse oksimetri, rektal ısı probu ve foley idrar sondası kullanıldı. Arter kan gazı takibi ve sistemik arteriyel basınç monitorizasyonu radial veya brakial artere (20 G , Bıçakçılar, İstanbul, Türkiye) yerleştirilerek invaziv olarak sağlandı.İki adet periferik damar yoluna (16 G, Bıçakçılar, İstanbul, Türkiye) ek olarak juguler veya femoral venden üç yollu santral katater (7 F, Sentia, Ayra Medikal, İstanbul, Türkiye) yerleştirilmesiyle CVP ölçümleri ve sıvı tedavisi sağlandı. Pulmoner basınç monitorizasyonu için uygun hastalarda pulmoner artere Swan –Ganz katateri (7,5 F, Abbott, Illionis, Amerika Birleşik Devletleri) yerleştirildi.

KARDİYOPULMONER BYPASS VE MİYOKARDİYAL KORUMA

Kardiyopulmoner bypass uygulanarak opere edilen hastalarda KPBdevresinde roller pompa, açık tip venöz rezervuarve membran oksijenatör (Nipro, Osaka, Japonya) kullanıldı. Uygun vakalarda çalışan kalpte off-pump cerrahi yapıldı.

Kardiyopulmoner bypass sırasında hiperpotasemisi olan, idrar çıkışı olmayan hastalarda ve son dönem kronik böbrek yetersizliği olan hastalardahemofiltrasyon yapıldı. Prime sıvısı 1500 ml ringer laktat, 100 ml mannitol ve 50 ml bikarbonat, 1 cc heparin (Nevparin, Mustafa Nevzat, İstanbul, Türkiye) ve tek doz profilaktik antibiyotik ile hazırlandı. Normotermi veya hafif hipotermi (34-36 °C) uygulanarak ve 2,4 L/dk/m2 non-pulsatil pompa akımı sağlandı.

Kardiyopulmoner bypass boyunca, hematokrit % 22-25 arasında tutuldu ve ortalama arter basıncı 50-70 mmHg arasında sabitlenmeye çalışıldı. Antikoagülasyon, KPB’ nin başlamasından hemen önce 3mg/kg dozda anfraksiyone heparin heparin (Nevparin, Mustafa Nevzat, İstanbul, Türkiye) ile yapıldı. Antikoagülasyon değerlendirilmesi Hemochron marka cihaz ile aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı (Activated Clotting Time, ACT) ölçülerek yapıldı. Aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı 400 saniyenin üzerinde olacak şekilde gerektiğinde ek doz heparin uygulandı. Klempajın ardından potasyumdan zengin ve 4:1 kan-kristaloid oranı ile kombine edilmiş antegrad kan kardiyoplejisi 10 ml/kg dozunda verilerek kardiak arrest sağlandı. Kardiyopleji 20 dakikalık aralıklarla tekrarlandı. KPB’ın sonlandırılmasında her bir 100 IU heparin dozu için 1,3 mg protamin (Onko, İstanbul, Türkiye) kullanılarak nötralize edildi. Hematokrit düzeyinin KPB boyunca % 20 ve postoperatif periyotta % 25’ten az olması durumunda kan transfüzyonu uygulandı.

26 CERRAHİ TEKNİK

Tüm olgularda median sternotomi yapıldı. Off-pump cerrahi dışındaki tüm olgularda kardiyopulmoner bypass uygulandı.

Asendan aorta ve sağ atriyal kanülasyon (mitral kapak hastalarında bikaval kanülasyon) yapıldı.

Koroner bypass yapılan hastalarda greft olarak sol ön inen arterin revaskülarizasyonunda öncelikli olarak sol internal mammaryan arter, diğer koroner damarların revaskülarizasyonunda safen ven tercih edildi. KPB kullanılan tüm olgularda distal anastomozlar kros klemp altında, proksimal anastomozlar side klemp altında yapıldı.

Mitral kapak cerrahisi yapılan olgularda mitral kapak interatriyal oluğun posteriorundan yapılan oblik kesi ile sol atriyum açılarak, triküspit kapak cerrahisi yapılan olgularda eksplorasyon sağ atriyuma yapılan oblik kesi ile ve aort kapak cerrahisi yapılan hastalarda ekplorasyon asendan aort proksimaline yapılan transvers aortotomi insizyonu ile yapıldı. Aort ve mitral kapak cerrahisi yapılan hastalarda sağ pulmoner ven vent edildi.

Asendan aort cerrahisi yapılan olgularda sağ aksiller arteryel kanülasyon yapılarak distal anastomoz sırasında serebral perfüzyon sağlandı.

POSTOPERATİF YOĞUN BAKIM TAKİBİ

Postoperatif tüm hastalar entübe halde yoğun bakım ünitesine alındı. Hastaların tamamına EKG mönitorizasyonu, arteryel tansiyon, santral venöz basınç, pulse oksimetre, idrar çıkışı, drenaj, rektal ısı ve kan gazı takibi yapıldı. Sıvı tedavisinde kristaloidler ve kan ürünleri (tam kan, eritrosit süspansiyonu, taze donmuş plazma, aferez/ random trombosit süspansiyonu) kullanıldı.

Postoperatif kas gücü yerine gelen, rektal sıcaklık ölçümü 36 °C üzerinde olan, drenajı < 200ml/saat olan, hemodinamik olarak stabil ve PaO2 / FiO2> 400 üzerinde olan hastalar

ekstübe edildi.

Ekstübe edilen hastalar postoperatif birinci günde mobilize edildi ve oral beslenme başlandı. Solunum fizyoterapisi ve mukolitik tedavi tüm hastalara uygulandı.

Off-pump koroner bypass cerrahisi sonrası en az bir, diğer cerrahilerden sonra en az iki gün yoğun bakım takibi yapıldı. Koroner bypass cerrahisi yapılan olgularda postoperatif birinci günde asetilsalisilik asit 300 mg p.o antiagregan ve enoksaparin 1 mg/kg s.c. antikoagülan tedavi başlandı. Kapak cerrahisi yapılan olgularda postoperatif birinci günde

27

enoksaparin 1 mg/kg s.c. ve ikinci günde varfarin p.o. antikoagülan tedavi verildi. Protrombin profil takibi yapılarak varfarin dozu ayarlandı.

İnfektif endokardit nedeniyle opere edilen hastaların antibiyoterapisi kültür antibiyogram sonucuna göre düzenlendi. Bunun dışındaki olgularda rutin uygulamada profilakside intravenöz sefazolin sodyum veya ampisilin sulbaktam antibiyoterapisi uygulandı. Klinik takibi sırasında ateş, beyaz küre, C-reaktif protein yüksekliği ve herhangi bir enfeksiyon gelişen veya β-laktam alerjisi olan hastalara uygun antibiyoterapi düzenlendi.

Her hasta bireysel olarak değerlendirilerek β-blokör, antihipertansif, antiartimik, bronkodilatör ve diüretik tedavileri düzenlendi. Yüklenme bulgusu olan ve diüretik tedaviye yanıt vermeyen, dirençli hiperpotasemisi ve metabolik asidozu olan hastalara kontinü veno-venöz hemodiyafiltrasyon uygulandı.

ÇALIŞMANIN TASARIMI

Kliniğimizde 6 aylık bir dönemde açık kalp cerrahisi yapılan hastalarda trombositopeni ve sonuçları araştırıldı. Postoperatif 12. saat, 36.saat ve 60.saatte alınan rutin kan testlerinde en az iki kez trombosit değeri 150.000/mm3

altında olan 39 hasta trombositopeni grubunu oluşturdu. Belirlenen saatlerde bakılan kan tahlillerinde trombosit sayısı normal olan hastalar arasından randomize olarak seçilen 39 hasta kontrol grubunu oluşturdu. Tüm hastaların preoperatif demografik verileri, operatif özellikleri ve postoperatif özellikleri, klinik muayeneleri ve yoğun bakım çizelgelerindeki veriler kaydedildi. Her iki gruptaki veriler karşılaştırılarak trombositopeninin ilişkili olduğu durumlar ile erken dönem (hastane yatışı sırasında) mortalite, morbidite (pnömoni, sepsis, enfeksiyon, kanama, tromboz, organ yetmezliği vb.), yoğun bakım ve hastane yatış süresi gibi çalışmanın sonlanım noktaları üzerine etkisi ve prognostik bir marker olarak önemi araştırıldı.

İSTATİSTİKSEL ANALİZ

İstatistiksel değerlendirme, 10240642 seri numaralı SPSS 21 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları tek örnek Kolmogorov Smirnov testi ile bakıldıktan sonra normal dağılım gösterenler için gruplar arası kıyaslamalarda bağımsız gruplarda t testi ve normal dağılıma uymayan verilerin değerlendirilmesinde gruplar arası kıyaslamalarda Mann Whitney U testi kullanıldı.

Niteliksel verilerde Pearson χ2 testi, Fisher’s Kesin χ2 testi ve Kolmogorov Smirnov iki örnek testi kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler olarak Median (Min-Max) değerleri ve

28

aritmetik ortalama ± standart sapma verildi. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p<0.05 olarak seçildi.

29

BULGULAR

Çalışma grubu Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği’nde açık kalp cerrahisi operasyonu yapılan 78 hastadan oluşmaktaydı.

Çalışmaya alınan toplam 78 hastanın % 62,8’i (n=49) erkek, % 37,2’si (n=29) kadın ve tüm hastaların yaş ortalaması 61,82 (26-80) idi. Trombositopeni görülme sıklığı %33,05 (n=39) olup trombositopeni grubundaki hastaların trombosit sayıları 100.000-150.000/mm3 (n=30), 50.000- 100.000/mm3 (n=7) ve <50.000/mm3 (n=2) idi.

Preoperatif özellikler ve demografik veriler incelendiğinde her iki grupta cinsiyet, yaş, kilo, diyabetes mellitus, hipertansiyon, serebrovasküler hastalık, periferik arter hastalığı, kronik böbrek yetmezliği, hiperlipidemi varlığı, son 6 ay ve 1 yıl içerisinde herhangi bir sebeple hastaneye başvurmuş olmak, sigara içiciliği ve Euroscore hesaplaması açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (Tablo 4-15).

Tablo 4. Çalışma grubunun cinsiyet dağılımı

Kontrol Sayı %

TP

Sayı % p Cinsiyet (K/E) (sayı %) Kadın 14 (35,9) 15 ( 38,5) 0,815*

Erkek 25 (64,1) 24 (61,5)

TP: Trombositopeni.